Де у людини пахвова ямка. Пахвова западина. А. Ключично-грудний трикутник

Топографія верхньої кінцівки. Топографія пахвової області (regio axillaris), або пахвової ямки (fossa axillaris)

При відведенні руки ясно виявляється пахвова область. Межі її(При відведеній руці) спереду - нижній край m. pectoralis major, ззаду - нижній край m. latissimus dorsi та m. teres major, медіально - умовна лінія, що з'єднує краї зазначених м'язів на грудній клітці, зовні - лінія, що з'єднує ті ж краї на внутрішній поверхні плеча.

Після зняття фасції, що утворює разом зі шкірою дно пахвової ямки, відкривається пахвова порожнина, cavitas axillaris. Стінки пахвової порожнини: передня -mm. pectorales major et minor, ззаду - mm. latissimus dorsi, teres major et subscapularis, медіальна - mm. serratus anterior, латеральна-плечова кістка з покривають її m. коракобракіяліс і коротка головка m. biceps brachii.

донизу пахвова порожнина відкривається отвором, а вгору звужується і повідомляється з областю шиї. Порожнина заповнена жировою клітковиною, в якій закладені нерви, судини та лімфатичні вузли.

Для більш точного опису топографії судин і нервів передню стінку пахвової порожнини ділять на 3 трикутники, які розташовані послідовно один під одним. Найвищий утворений ключицею і верхнім краєм m. pectoralis minor - trigonum clavipectorale.

Середній відповідає m. pectoralis minor - trigonum pectorale. Нижній обмежується нижнім краєм m. pectoralis minor, нижнім краєм m. pectoralis major та m. deltoideus - trigonum subpectorale.

• 
  передньої шкірної складкою, що покриває край великого грудного м'яза;
• 
  задньої шкірної складкою, що покриває найширший м'яз спини.

Мал. 1. Шкірний рельєф пахвової ямки:

1 - пахвова ямка, 2 - край великого грудного м'яза, 3 - край найширшого м'яза;

Пахвова порожнина,cavum axillar e – це міжм'язовий простір, що відкривається після видалення з пахвової ямки шкіри, фасції і жирової клітковини (рис. 2). Порожнина має пірамідальну форму і в ній виділяються:

• 
  чотири стінки: передня, задня, медіальна та латеральна;
• 
  два отвори: верхня апертура та нижня апертура

Мал. 2. Пахвова порожнина (А), її верхня (Б) та нижня (В) апертури (виділені чорно-білим пунктиром). Вид спереду.

1 – передній зубчастий м'яз (медіальна стінка пахвової порожнини); 7 – двоголовий м'язплеча (обидві м'язи утворюють латеральну стінку порожнини), 8 – триголовий м'яз плеча, 9 – найширший м'яз спини

Нижня апертура пахвової порожниниобмежена:

• 
  спереду – краєм великого грудного м'яза;
• 
  ззаду - краєм найширшого м'яза спини;
• 
  медіально - умовною лінією, що з'єднує краю великої грудної та найширшої м'язів по лінії III ребра;
• 
  латерально - дзьобоплечовим м'язом і плечовою кісткою;
• 
  знизу - закривається пахвової фасції

Верхня апертура пахвової порожниниобмежена:

• 
  знизу – 1-м ребром;
• 
  зверху – ключицею;
• 
  ззаду – верхнім краєм лопатки.

Через верхню апертуру в пахву западину проходять судини і нерви: пахвова артерія і вена і стовбури плечового сплетення.

1.2. Стінки підпашної порожнини
Медіальна стінка утворюється:

• 
  переднім зубчастим м'язом

Латеральна стінка утворюється:

• 
  дзьобоплечовим м'язом
• 
  двоголовим м'язом плеча;

Задня стінка утворюється:

• 
  найширшому м'язій спини;
• 
  великим круглим м'язом;
• 
  підлопатковим м'язом;

Передня стінка(див. рис. 3, на якому представлений сагітальний зріз, проведений через зовнішню третину ключиці) утворюється:

• 
  великим грудним м'язом,
• 
  малим грудним м'язом,
• 
  глибоким листком грудної фасції.

Мал. 3. Сагітальний зріз пахвової порожнини

А – передня стінка порожнини, Б – задня стінка
1 – ключиця, 2 – ключично-грудна фасція, 3 – малий грудний м'яз, 4 – великий грудний м'яз, 5 – пахвовий фасція, 6 – широка м'яз спини, 7 – великий круглий м'яз, 8 – малий круглий м'яз, 9 – пишний м'яз, , 10 - підлопатковий м'яз, 11 - надостний м'яз, 12 - судинно-нервовий пучок пахвової западини, 13 - трапецієподібний м'яз

1.3. ОКРЕМОВІ ТОПОГРАФОАНАТОМІЧНІ ОСВІТИ НА СТІНКАХ ПОДМІШКОВОЇ ПОРОЖНИНИ
На передній стінці пахвової порожнинивиділяються три трикутники, що мають відношення до топографії судин і нервів: ключично-грудної, грудної та підгрудної трикутники (рис. 4).

Ці трикутники обмежені:

А. Ключично-грудний трикутник:

• 
  Зверху – ключицею
• 
  Знизу – верхнім краєм малого грудного м'яза;

• 
  Зверху - верхнім краєм малого грудного м'яза
• 
  Знизу – нижнім краєм малого грудного м'яза (відповідає контурам цього м'яза);

У . Підгрудний трикутник:

• 
  Зверху – нижнім краєм малого грудного м'яза
• 
  Знизу – нижнім краєм великого грудного м'яза.

Мал. 4. Трикутники передньої стінки пахвової западини. А – ключично-грудний трикутник, Б – грудний трикутник, В – підгрудний трикутник

1 – великий грудний м'яз (розкрита), 2 – ключиця, 3 – малий грудний м'яз

Голенопідколінний канал,canalis cruropopliteus(Рис. 31, 32), розташовується в задній області гомілки. Він має передню та задню стінки, а також три отвори: верхнє (вхідне), переднє та нижнє (вихідне).
Верхній отвіробмежено:

• 
  Спереду – підколінним м'язом;
• 
  Ззаду – сухожильною дугою камбаловидного м'яза;

П середній отвір(Рис. 33): розташовується в міжкістковій мембрані на рівні головки малогомілкової кістки;
Нижній отвір:

• 
  Знаходиться лише на рівні початку Ахіллова сухожилля;
• 
  Представлено щілиною між сухожиллям та глибокими м'язами.

Стінки каналу утворюються:

• 
  З
  Мал. 33. Передній отвір гомілопідколінного каналу

  1 - передній отвір, 2 - підколінний м'яз, 3 - голівка малогомілкової кістки, 4 - камбаловидний м'яз (відрізаний), 5 - задній великогомілковий м'яз
  

  переди – заднім великогомілковим м'язом і довгим згиначем великого пальця;
• 
  Ззаду – камбаловидним м'язом.

Нижній м'язово-малогомілковий каналвідгалужується від гомілкопідколінного каналу і прямує латерально - вниз. Стінки каналу утворюються:

• 
  Спереду - малогомілкової кісткою;
• 
  Ззаду – довгим згиначем великого пальця стопи.

Мал. 34. Проекція ходу верхнього м'язово-малогомілкового каналу (позначена пунктиром).

А. вид збоку:

1 – верхній отвір каналу, 2 – головка малогомілкової кістки, 3 – довгий малогомілковий м'яз, 4 – нижній отвір каналу, 5 – короткий малогомілковий м'яз, 6 – передній великогомілковий м'яз, 7 – довгий розгинач пальців;

Б. Вигляд спереду:

1 – верхній отвір каналу, 2 – довгий малогомілковий м'яз, 3 – нижній отвір каналу, 4 – короткий малогомілковий м'яз, 5 – довгий розгинач пальців, 6 – передній великогомілковий м'яз.

Канал починається верхнім отвором по лінії початку довгого малогомілкового м'яза від малогомілкової кістки (рис. 35).

З тінки каналу утворюються:

• 
  Зсередини – латеральною поверхнею малогомілкової кістки;
• 
  Зовні – довгим малогомілковим м'язом.

Нижній отвір каналу знаходиться між довгим малогомілковим м'язом і довгим розгиначемпальці.

Через канал проходить поверхневий малогомілковий нерв.

Мал. 35. Верхній отвір верхнього м'язово-малогомілкового каналу (виділено білим пунктиром)

1 – головка малогомілкової кістки, 2 – довгий малогомілковий м'яз, 3 – отвір каналу, 4 – камбаловидний м'яз (відрізаний)

Пахвова ямка. fossa axillaris, являє собою поглиблення між латеральною поверхнею стінки грудної клітки та медіальною поверхнею плеча. При максимальному відведенні плеча заглиблення добре виражене. Якщо видалити шкіру, що покриває ямку, розташовану під нею фасцію і пухку жирову клітковину, то виявиться значна пахвова порожнина, cavum axillare, що наближається за формою до чотиристоронньої піраміди, вершиною зверненої догори, а основою - вниз. Основа піраміди одночасно є нижньою апертурою пахвової порожнини. В області вершини утворюється верхня апертура пахвової порожнини.

Розрізняють чотири стінки, що обмежують пахву ямку: медіальну, латеральну, передню та задню. Медіальна стінка утворена m. serratus anterior, латеральна-m. coracobrachialis і caput breve m. bicipitis brachii, передня – mm. pectorales, major et minor, задня стінка – m. subscapularis, m. teres major та latissimus dorsi. При відведеній руці добре видно ще два отвори пахвової ямки, утворені при проходженні довгої головки триголового м'яза між великим і малим круглими м'язами. Внутрішній край довгої головки зовні, мала кругла м'яз зверху і великий кругла м'яз знизу обмежують тристоронній отвір (foramen trilaterum).

Латеральніша за довгу головку триголового м'яза розташовується чотиристоронній отвір (foramen quadrilaterum), де внутрішньою стороноює зовнішня поверхня довгої головки триголового м'яза, верхньої - m. teres minor, якщо розглядати ззаду, або m. subscapularis, якщо розглядати спереду, нижньої - m. teres major та зовнішньою стороною -

1. Пахвова область (Regio axallaris). Пахвова ямка (fossa axillaris). Зовнішні орієнтири пахвової ямки (області). Межі пахвової області. Проекція пахвового судинно-нервового пучка.
2. Топографія пахвового судинно-нервового пучка. Топографія серединного нерва (n. medianus), променевого нерва (n. radialis), пахвового нерва (n. axillaris) у пахвовій ділянці (ямці).
3. Топографія пахвової артерії. Гілки пахвової артерії. Лімфатичні вузли пахвової ямки. Пахвові лімфатичні вузли.
4. Зв'язок клітковини пахвової ямки із сусідніми областями. Отвори пахвової ямки (області). Повідомлення пахвової ямки (області).

Шкіра пахвової ямки (області) тонка, має волосяний покрив, обмежений межами області, містить безліч потових, сальних та апокринних залоз, при запаленні яких можуть розвинутися фурункули та гідраденіт. Підшкірна жирова клітковина виражена слабо і розташовується шарами між тонкими пластинками поверхневої фасції. У підшкірній клітковині розташовуються шкірні гілки нервів плеча та поверхневі лімфатичні вузли. Відтік від них здійснюється в глибокі лімфатичні вузли по лімфатичних судинах, що відводять, що прободають власну фасцію.

Поверхнева фасція пахвової ямки (області)розвинена слабо.

Власна фасція пахвової ямки (області), fascia axillaris, в центрі області тонка, в ній помітні вузькі щілини, через які проходять дрібні кровоносні та лімфатичні судини та нерви до шкіри. У меж області пахвова фасція більш щільна і вільно переходить спереду в грудну фасцію, fascia pectoralis, ззаду - в попереково-грудну фасцію, fascia thoracolumbalis, латерально - у фасцію плеча, fascia brachii, і медіально - у власну грудну фасцію, fasciat передній зубчастий м'яз. До внутрішньої поверхні пахвової фасції вздовж краю m. pectoralis major прикріплюється зв'язка, що підвішує пахвову фасцію, lig. suspensorium axillae, зв'язка Жерді - похідне fascia clavipectoralis, розглянутої в розділі про підключичну область. Зв'язування підтягує власну фасцію догори, завдяки чому пахвова область має форму ямки.

Підфасційні утворення пахвової ямки (області)

Кліткове простір пахвової ямкирозташований під fascia axillaris. У ньому розташовуються добре виражена жирова клітковина, пахвовий судинно-нервовий пучок, а також кілька груп лімфатичних вузлів.

Як і всяке клітинний простір, пахвичне обмежене рядом фасцій і м'язів, що лежать під ними.

За формою це чотиригранна піраміда, основою якої є fascia axillaris, а верхівка лежить у середини ключиці, між нею та I ребром. Чотири грані піраміди ( стінки пахвової ямки, не плутати з кордонами!) утворені:
- передня стінка пахвової ямки- f. clavipectoralis з ув'язненим у ній малим грудним м'язом;
- медіальна стінка пахвової ямки- f. thoracica, що покриває грудну стінкуі передній зубчастий м'яз;
- латеральна стінка пахвової ямки- f. brachii, що покриває m. коракобракіяліс і коротка голівка m. biceps brachii до місця їх прикріплення до клювоподібного відростка;
- задня стінка пахвової ямки- f. m. subscapularis і широким плоским сухожиллям т. latissimus dorsi.

До складу передньої стінки пахвової ямкив цілому входить також великий грудний м'яз. Як зазначалося, в ключично-грудной фасції є отвір, що пропускає гілки a. thoracoacromialis та v. cephalica.

Уздовж медіальної стінки пахвової ямкипо зубцях передньої зубчастого м'яза m. serratus anterior, або м'язи Боксера зверху вниз йдуть a. thoracica lateralis (з a. axillaris) і кілька назад від неї - n. thoracicus longus, або нерв Белла (з надключичної частини плечового сплетення).

У нижній третині латеральної стінки пахвової ямкивздовж m. coracobrachialis проходить пахвовий судинно-нервовий пучок. Його фасціальний футляр пов'язаний тут із фасціальним футляром м'яза. Вважається, що у внутрішнього краю клювовидно-плечового м'яза (зовнішній орієнтир) можна притиснути до плечової кістки пахвову артерію. Однак м'яз можна досить легко виявити тільки у хуцощових і фізично добре розвинених людей, тому тимчасову зупинку кровотечі шляхом пальцевого притискання частіше здійснюють, користуючись проекційною лінією.

Задня стінка пахвової ямки пахвової ямкипредставлена ​​сухожилля найширшого м'яза спини і тісно примикає до нього зверху підлопатковим м'язом. На передній поверхні m. subscapularis у косому напрямку проходять nn. subscapularis et thoracodorsalis.

Сухожилля найширшого м'язаспини завжди добре визначається та є важливим внутрішнім орієнтиром. З його допомогою легко знайти два отвори в задній стінці пахвової ямки: чотиристоронній та тристоронній. Ці отвори пов'язують пахву ямкуз дельтоподібною та лопатковою областями. З боку лопатки вони розглянуті вище. З боку пахвової ямки краю вони інші (рис. 3.9).

Краї чотиристороннього отвору:
нижній край чотиристороннього отвору
верхній край чотиристороннього отвору
латеральний край чотиристороннього отвору- хірургічна шийка плечової кістки,
медіальний край чотиристороннього отвору- лежаче глибше сухожилля довгої головки m. triceps brachii.

Краї тристороннього отвору:
нижній край тристороннього отвору- верхній край сухожилля m. latissimus dorsi,
верхній край тристороннього отвору- нижній край m. subscapularis,
латеральний край тристороннього отвору- Сухожилля m. triceps brachii.

Кордоном області спереду є нижній край великого грудного м'яза, ззаду - нижній край m. latissimus dorsi та m. teres major, медіально-лінія, що з'єднує краї цих м'язів на грудній клітці, латерально-лінія, що з'єднує краї зазначених м'язів на внутрішній поверхні плеча.

Шкіра тонка, вкрита волоссям і містить безліч потових та сальних залоз. Підшкірна клітковина розділена фіброзними перемичками на окремі осередки. Поверхнева фасція має жирові прошарки. Власна фасція області (f. axillaris) біля країв підкрильцевої западини досить щільна і в центральній частині має велику кількість отворів - lamina cribrosa fasciae axillaris (В. В. Кован, Т. І. Анікіна). Через цю витончену ділянку фасції проходять численні судинні та нервові гілки. За своєю фасцією відкривається пахвова (підкрильцева) щілинна западина. При відведеній верхній кінцівці вона формою нагадує чотиригранну піраміду з вершиною, розташованої біля основи клювовидного відростка лопатки (рис. 165). Тут западина повідомляється з надключичною ямкою отвором, обмеженим ключицею з m. subclavius, I ребром і клювоподібним відростком лопатки. Через цей отвір у пахву западину проникає судинно-нервовий пучок руки, що складається з a. axillaris (продовження підключичної артерії), v. axillaris (вище ключиці отримує назву підключичної) та pl. brachialis (зі спинномозкових корінців С5-С8 та D1). Основа пахвової западини звернена назовні і вниз. Стінки її становлять: передню - m. pectoralis major et minor, медіальну – бічна поверхня грудної клітки (до IV ребра), покрита m. serratus anterior, латеральну – плечова кістка з m. coraco-brachialis та коротка головка двоголового м'яза плеча, задню - mm. subscapularis, teres major, latissimus dorsi.

Мал. 165. Пахвова западина.
1 – ключиця; 2 - великий грудний м'яз; 3 – міжреберні м'язи; 4 - малий грудний м'яз; 5 – a. thoracica lateralis та n. thoracicus longus; 6 - передній зубчастий м'яз; 7 - найширший м'яз спини; 8 - триголовий м'яз плеча; 9 – n. cutaneus brachii medialis; 10 – n. ulnaris; 11 – n. medianus; 12 – n. musculocutaneus; 13 - коротка головка двоголового м'яза плеча: 14 - дзьобоплечовий м'яз; 15 - дельтоподібний м'яз; А - топографія отворів задньої стінки западини: 16 - підлопатковий м'яз; 17 - foramen trilaterum; 18 - довга головка триголового м'яза плеча; 19 - коротка головка двоголового м'яза плеча: 20 - великий круглий м'яз; 21 - дзьобоплечовий м'яз; 22 - foramen guadrilaterum; В – стовбури плечового сплетення; I – зовнішній; II – задній; III – внутрішній; 1 – n. radialis; 2 – n. ulnaris; 3 – n. cutaneus antibrachii medialis; 4 – n. cutaneus brachii medialis; 5 – n. medianus; 6 – n. musculocutaneus; 7 – n. axillaris.

Розрізняють три відділи западини відповідно до її передньої стінки: 1) trigonum clavipectorale – від ключиці до верхнього краю малого грудного м'яза; 2) trigonum pectorale – відповідає положенню малого грудного м'яза;

На задній стінці пахвової западини є два отвори - for. trilaterum та for. quadrilaterum; трикутний отвір утворено mm. subscapularis, teres minor зверху, m. teres major знизу та довгою головкою m. triceps brachii зовні. Квадратний отвір (чотиристоронній) лежить назовні і обмежений зверху mm. subscapularis, teres minor, знизу - m. teres major, зсередини – довгою головкою m. triceps brachii, зовні – хірургічною шийкою плечової кістки.

Пахвова западина виконана великою кількістю жирової клітковини, в якій розташовані судинно-нервовий пучок верхньої кінцівки та регіонарні лімфатичні вузли. Гнійні затіки з цього простору проникають у піддельтоподібну клітковину, під клювоподібний відросток лопатки та до головки плечової кістки; у клітковину під найширший м'яз спини; у щілину між підлопатковим і переднім зубчастим м'язом; у клітковину субпекторального простору; у надключичну область (В. Ф. Войно-Ясенецький).

Судинно-нервовий пучок лежить біля внутрішнього краю m. соracobrachialis; розташування його елементів різних рівнях по-різному. У trigonum clavipectorale найбільше кпереду, нижче і частково прикриваючи пахвову артерію лежить v. axillaris, кзади і вище від неї - a. axillaris. Ще вище і від артерії розташовується єдиним комплексом pl. brachialis. У цьому відділі пахвова артерія віддає a. thoracica suprema, що розгалужується в першому міжребер'ї, і a. thoracoacromialis. Остання дає гілки до дельтоподібного м'яза, плечовому суглобу, малий та великий грудним м'язам. У trigonum pectorale пахвова вена зберігає своє передненижнє положення. Кзади і вище розташовується пахвова артерія. Плечове сплетення ділиться на зовнішній (fasciculus lateralis), задній (fasciculus posterior) та внутрішній (fasciculus medialis) пучки, які й належать до пахвової артерії з відповідних сторін. Від пахвової артерії тут відходить a. thoracica lateralis, що забезпечує кров'ю малу грудну та передню зубчасту м'язи, а також молочну залозу. У trigonum subpectorale пахвова вена лежить нижче підкрильцевої артерії.

З пучків плечового сплетення виникають нерви для верхньої кінцівки, які оточують артерію з усіх боків. Спереду пахву артерію прикриває m. medianus (з медіального та латерального пучків). Назовні лежить m. musculocutaneus (з латерального пучка), який, прободаючи m. Коракобрачіаліс, йде в передню групу м'язів плеча. Усередині від артерії розташовуються n. ulnaris, n. cutaneus brachii medialis та n. cutaneus antibrachii medialis (з медіального пучка). Позаду артерії знаходяться n. radialis та n. axillaris (із заднього пучка). У цьому відділі пахвова артерія віддає свою найпотужнішу гілку - a. subscapularis, і навіть аа. circumflexa humeri anterior et posterior. Дистальніше нижнього краю найширшого м'яза спини підкрильцева артерія вже отримує назву плечової артерії (a. brachialis). З a. subscapularis виникають a. thoracodorsalis, що йде до m. latissimus dorsi, та a. circumflexa scapulae, яка проникає в лопаткову область через for. trilaterum. A. circumflexa humeri anterior оточує спереду хірургічну шийку плечової кістки, віддаючи гілки плечового суглоба, двоголового м'яза плеча. A. circumflexa humeri posterior прямує назад, проходить разом з подкрыльцовым нервом через for. quadrilaterum, кровопостачаючи плечовий» суглоб і дельтоподібний м'яз. Усі артеріальні гілки супроводжуються однойменними венами, що впадають у v. axillaris. Під ключицею, в межах trigonum deltoideo-pectorale, пахву вену вливається v. cephalica.

N. axillaris, проходячи через чотиристоронній отвір і обійшовши ззаду хірургічну шийку плечової кістки, віддає гілки до дельтоподібного і малого круглого м'язів, плечового суглоба, а також до зовнішньої поверхні плеча (n. cutaneus brachii lateralis).

Крім нервів, що входять до складу головного судинно-нервового пучка, вздовж стінки пахвової западини йдуть нерви надключичної частини плечового сплетення: n. thoracicus longus до переднього зубчастого м'яза, n. subclavius ​​до однойменного м'яза, n. thoracodorsalis до найширшого м'яза спини, n. subscapularis до підлопаткового м'яза.

Лімфатичні судини пахвової області мають 15-20 вузлів. Частина з них розташовується поверхнево, в шарі підшкірної жирової клітковини, інші - в глибині підкрильцевої ямки по ходу кровоносних судин. Передня група вузлів знаходиться на зовнішній поверхні переднього зубчастого м'яза по ходу a. et v. thoracica lateralis і приймає лімфу з передньобічних відділів грудної клітки та молочної залози. Задня група вузлів розташовується в задньому відділі підкрильцевої западини по ходу a. et v. subscapularis і отримує лімфу із задніх відділів грудної клітки та плеча. Зовнішня група вузлів залягає на зовнішній стінці пахвової ямки, під час пахвової вени і приймає лімфатичні судини верхньої кінцівки. З пахвових лімфатичних вузлів лімфа відтікає в підключичні та надключичні лімфатичні вузли.