Серединний нерв пензля. Нервова система рук та кистей. Вивчення провідності нерва

Причини формування деформації кисті у разі пошкодження нервів.

Пошкодження периферичних нервів верхньої кінцівки, крім порушення чутливості та вегетативно-трофічних функцій, призводять до порушень рухів у зв'язку з млявим паралічем м'язів, що іннервуються моторними гілками даних нервів. Незважаючи на відновлене нерви, рухові порушення можуть залишитися стійкими і бути причиною виникнення нейрогенних деформацій і контрактур пальців кисті.

Протягом 4-6 місяців у власних м'язах кисті починається денерваційний процес із заміщенням міофібрил жировою волокнистою сполучною тканиною. Втрачається здатність м'язів до реіннервації, незважаючи на відновлення периферичних нервових стволів із застосуванням ретельної мікрохірургічної техніки. За даними провідних фахівців, незворотними залишаються зміни як у м'язах, так і в периферичних нервах. У м'язах людини після пошкодження сухожиль і нервів вже до 4-16-го дня виявлено атрофію, гомогенізацію, фрагментацію, зменшення числа мітохондрій, різке зниження вмісту глікогену. Кінцеві моторні платівки атрофічні, у рухових нейронах відзначено типову валерівську дегенерацію.

При стійкому пошкодженні променевого нерварозвивається параліч м'язів розгиначів кисті та пальців. Відсутнє активне розгинання кисті, пальців і відведення 1 пальця. Пензель висить у положенні згинання, неможливе активне розгинання пальців кисті.

Серединний нерв із дистальної третини передпліччя здійснює рухову іннервацію I-II червоподібних м'язів, а також м'язів протиставляючої, короткої відвідної та поверхневої головки короткого згинача I пальця. Власні м'язи кисті у зв'язку з денервацією швидко піддаються атрофії та фіброзу. У зв'язку з цим рухові порушення у 70-75% випадків залишаються стійкими, стають причиною формування нейрогенних деформацій кисті та пальців.

Червоподібні м'язи здійснюють згинання та променеве відведення проксимальних фаланг II-III пальців і беруть участь у розгинанні у міжфалангових суглобах. При паралічі I-II червоподібних м'язів втрачаються активне згинання та променеве відведення проксимальних та розгинання середніх та дистальних фаланг II-III пальців. Розвивається гіперекстензія проксимальних фаланг II та частково III пальця.

При паралічі групи м'язів тенара, що іннервуються серединним нервом, порушується дуже важлива функція – протиставлення першого пальця. Цей рух I пальця здійснюється дев'ятьма м'язами.

Кожен м'яз тенара, що іннервується серединним нервом, відтворює властиву їй функцію. Коротка відводить здійснює долонне відведення I пальця з помірним згинанням основної та розгинанням дистальної фаланг. Короткий згинач згинає, 1 проксимальну п'ястну кістку і розгинає дистальну фалангу I пальця. М'яз, що протиставляє I палець, виробляє долонну стабілізацію, згинання та пронацію I п'ясткової кістки, беручи участь у протиставленні I пальця II-V пальцям.

При стійкому пошкодженні серединного нерва функція цих м'язів втрачається та розвивається нейрогенна деформація п'ястково-фалангового суглоба з обмеженням долонного відведення на 50-60%. I палець у положенні супінації знаходиться в одній площині по відношенню до кисті при обмеженні променевого приведення на 40-50%. Порушено пронацію та протиставлення I пальця. Обмежений кульовий захоплення, він відбувається бічною поверхнею пальця. Циліндричне захоплення частково компенсується довгими згиначами та розгиначами пальців. На 30-40% знижується сила щипкового захвату. У зв'язку з паралічем І-ІІ червоподібних м'язів виникає гіперекстензія ІІ-ІІІ проксимальних фаланг, страждають точні види захоплення кінчиками пальців. Порушується не лише функція, а й форма кисті.

Ліктьовий нерв з дистальної третини передпліччя інервує 14 власних м'язів кисті:

глибоку голівку короткого згинача і приводить м'язи I пальця;

відводить, що протиставляє м'язи і короткий згинач V пальця;

всі міжкісткові м'язи;

III-IV червоподібні м'язи.

Дія міжкісткових м'язів надзвичайно різноманітна: у п'ястково-фалангових суглобах вони здійснюють променеве та ліктьове відведення відповідних пальців. Тильні міжкісткові м'язи згинають проксимальні фаланги. Долонні міжкісткові м'язи сприяють розгину проксимальних фаланг. III і IV червоподібні м'язи, починаючись від сухожилля глибоких згиначів III-IV-V пальців, на рівні головок п'ястних кісток переходять на тил проксимальної фаланги і вплітаються в розгинальний сухожильний апарат відповідних пальців. Вони згинають проксимальні фаланги, і навіть при скороченні тягнуть дистально глибокі згиначі пальців, розслаблюючи їх, цим сприяють розгинання дистальних фаланг пальців.

Міжкісткові та червоподібні м'язи пензля є свого роду регуляторами функції довгих згиначів та розгиначів пальців, стабілізуючи та врівноважуючи їх функцію.

Таким чином, при стійкому пошкодженні ліктьового нерва розвиваються такі компоненти деформації та обмеження функції кисті та пальців:

розвивається атрофія ліктьового краю кисті;

розвиваються атрофія та западіння міжп'ясткових проміжків з наступним фіброзом та стяжкою поперечного склепіння кисті;

втрачається скорочувальна активність міжкісткових м'язів, припиняється їх роль як згиначів проксимальних та розгиначів середніх та дистальних фаланг пальців;

параліч III-IV червоподібних м'язів супроводжується втратою функції активного згинання проксимальних фаланг та розгинання у міжфалангових суглобах III-IV-V пальців.

порушується приведення, згинання та пронація I пальця, згинання, приведення та протиставлення V пальця;

обмежується згинання, ліктьове та променеве відведення проксимальних фаланг, розгинання середніх та дистальних фаланг IV-V та частково III пальців.

При тривалому перебуванні кисті у хибному положенні виникають вторинні фіброгічні зміни в тканинах кисті. Вони формують стійку кігтеподібну деформацію, переважно ліктьової половини кисті з супінацією I пальця, гіперекстензією проксимальних фаланг III-IV-V пальців, згинальною установкою середніх та дистальних IV-V та частково III пальців; надлишковим відведенням V пальця.

Ліктьовий згинач пензля

При стійкому пошкодженні серединного і ліктьового нервів вимикаються з функції всі власні м'язи кисті, втрачається свого роду пульт управління координацією рухів пальців. Виникає гіперекстензійно-флексійна деформація кисті. Поздовжнє склепіння деформується, поперечне склепіння стає плоским, зникає опоненція I пальця. Розвиваються перерозгинання проксимальних фаланг, згинальна контрактура міжфалангових суглобах. Порушуються основні види захоплення: щипковий, кульовий, міжпальцевий, площинний.

Відновлювальні операції при стійкому пошкодженні променевого нерва

При паралічах м'язів розгиначів пальців та кисті, обумовлених стійким ушкодженням променевого нерва, виробляють різні варіантим'язово-сухожильних транспозицій. S.Bunnell запропонував свій варіант переміщення м'язів – сухожилля ліктьового згинача кисті – на розгиначів III-V пальців; променевого згиначакисті - на розгиначів I-II пальців. І. Матєв та співавт. вважають ефективною транспозицію круглого пронатора на променевий розгинач кисті, ліктьового згинача – на загальний розгинач пальців, довгою долонного м'яза- На короткий розгинач і відводить м'язи I пальця.

А.М.Волкова застосовує операцію з Ю.Ю.Джанелідзе. З розрізу по тильній поверхні передпліччя до променево-зап'ясткового суглоба оголюють сухожилля загального розгинача II-V пальців та довгого розгинача I пальця.

З двох паралельних розрізів по ліктьовому та променевому краях дистальної третини передпліччя з долонної поверхні оголюють та відсікають від місця прикріплення сухожилля ліктьового та променевого згиначів кисті та переводять їх через підшкірні канали на тильну поверхню передпліччя. Обидві рани на долонній поверхні передпліччя зашивають.

Виділяють сухожилля довгого розгинача I пальця після розтину третього кістково-фіброзного каналу. Кисті та пальцям надають положення розгинання.

Локтьовий згинач пензля проводять під сухожиллями загального розгинача пальців і зшивають пліч-о-пліч з сухожиллям довгого розгинача великого пальця в положенні максимального розгинання. Усі сухожилля розгиначів II-V пальців зшивають із сухожиллям променевого згинача пензля.

Після зашивання рани кисть та пальці фіксують гіпсовою пов'язкою у положенні максимального розгинання на 5-6 тижнів. Описані операції здебільшого забезпечують позитивний функціональний результат.

Відновлювальні операції при стійкому ушкодженні серединного нерва. На сьогодні всі способи реконструктивних операцій на кисті при стійкому паралічі ліктьового та серединного нервів ділять на:

стабілізуючі;

динамічні.

При стабілізуючих операціях створюють функціонально вигідне становище пальцям захоплення предметів. При динамічних операціях відновлюють активну функцію з допомогою м'язово-сухожильної транспозиції функціонально повноцінних м'язів.

Однією із причин порушення хапальної функції при паралічі власних м'язів кисті є порушення опозиції I пальця. Для стабілізації I пальця у становищі опозиції багато авторів виробляли артродез п'ястно-зап'ясткового суглоба. Синостоз I-II п'ясткових кісток за допомогою кісткового трансплантата-розпірки в положенні опозиції виконували Ch.Thompson, Б.Бойчев та співавт., Р.Е.Райє.

Думка про стабілізуючі операції неоднозначна. Нині їх застосовують дуже рідко – лише за відсутності умов м'язово-сухожильних транспозицій.

Відомі понад 40 способів відновлення активної опозиції I пальця кисті при паралічі м'язів тенара. S.Bunnell виробляв транспозицію подовженого сухожилля ліктьового згинача кисті через блок з фіксацією до основи проксимальної фаланги I пальця. Схожий метод, тільки з використанням сухожилля поверхневого згинача IV пальця, пропонували C.Thompson та W.Blauth, застосовували різні варіанти м'язово-сухожильної транспозиції для відновлення опозиції I пальця. Е.Панева-Холевич пересаджувала подовжене сухожилля променевого згинача кисті, В.Соок, L.Schneider, J.Zweig, С.А.Голобородько переміщали сухожилля розгинача V пальця. K.Tsuge виробляв транспозицію довгого променевого розгинача пензля.

При стійкому пошкодженні ліктьового і серединного нервів як страждає опозиція I пальця, а й розвивається кігтеподібна деформація всіх пальців кисті. E.Zancolli вважає, що при паралічі міжкісткових та червоподібних м'язів порушується стабілізація п'ястково-фалангових суглобів. У зв'язку з цим розгиначі перерозгинають проксимальні фаланги II-V пальців і втрачають здатність до розгинання середніх та дистальних фаланг. На цій підставі він розробив операцію зі стабілізації проксимальних фалангів II-V пальців. Суть операції по Zancolli полягає в капсулопласгіці: укорочують долонну капсулу п'ястно-фалангових суглобів шляхом викроювання клаптя та фіксації його з укороченням та згинанням проксимальної фаланги. Проте сам автор, а також інші хірурги відзначили рецидив деформації у 50% випадків.

Для відновлення опозиції I пальця запропоновано таку методику операції. З розрізів по ліктьовому та променевому краях передпліччя виділяють і відсікають від місць прикріплення сухожилля променевого та ліктьового згиначів кисті. Дистальний кінець сухожилля променевого згинача кисті прошивають внутрішньоствольним швом. Сухожилля ліктьового згинача пензля подовжують шляхом поздовжнього розщеплення, дистальний кінець прошивають аналогічно. З розрізу по тильно-променевій поверхні оголюють I п'ясткову кістку. Через підшкірні тунелі до I п'ясткової кістки проводять сухожилля променевого та ліктьового згиначів кисті. Фіксують сухожилля променевого згинача пензля до верхньої третини п'ястної кістки, а сухожилля ліктьового згинача кисті - до проксимальної фаланг I пальця.

Деякі хірурги віддають перевагу операції, суть якої полягає в тому, що сухожилля довгого згиначаІ пальця розщеплюють навпіл. Ліктьову частину залишають на місці, а променеву – переміщають на тильно-ульнарну поверхню основної фаланги I пальця.

Відновлювальні операції при стійкому ушкодженні ліктьового нерва. Як вже згадувалося, основні скарги при пошкодженні ліктьового нерва хворі пред'являють на кігтеподібну деформацію ліктьової половини кисті, що перешкоджає розкриттю долоні для захоплення. Описано різні способиоперативного лікування кігтеподібного пензля, проте перевагу віддають операціям динамічного характеру, що відновлює активне згинання проксимальних фаланг пальців. Найбільш ефективні у функціональному відношенні два способи м'язово-сухожильної транспозиції поверхневого згинача із середньої фаланги на проксимальну.

При першому способі відсікають обидві ніжки сухожилля поверхневого згинача місця прикріплення до середньої фаланги. Сухожилля витягують з фіброзно-апоневротичного каналу і розщеплюють уздовж дві половини. Одну ніжку прошивають і проводять через кістковий канал у середній третині проксимальної фаланги. Середню фалангу розгинають, а проксимальну фалангу виводять із гіперекстензії натягом сухожилля поверхневого згинача до положення згинання до кута 20°. Обидві ніжки поверхневого згинача зшивають.

При другому способі на рівні IV-V п'ястково-фалангових суглобів оголюють проксимальну частину кільцеподібної зв'язки і поперечно розсікають. Відсікають ніжки сухожилля поверхневого згинача та у вигляді петлі охоплюють ними проксимальну частину фіброзного кільця. Після натягу та згинання проксимальної фаланги до кута 20° дистальний кінець сухожилля пришивають до того ж сухожилля.

Застосування описаних методів динамічних операцій забезпечує відновлення поздовжнього склепіння кисті, ангінного диференційованого згинання проксимальних фаланг IV-V пальців, усунення згинальної контрактури середніх та дистальних фаланг.

Враховуючи дефіцит приведення I пальця для стабільного силового захоплення, доцільною є наступна методика м'язово-сухожильної транспозиції. З поздовжнього розрізу по ліктьовому краю дистальної третини передпліччя виділяють, мобілізують і відсікають від місця прикріплення сухожилля згинача ліктьового кисті. Останнє подовжують шляхом поздовжнього розсічення та через підшкірний тунель проводять до проксимальної фаланги I пальця. З розрізу по нейтрально-променевої лінії на рівні п'ястно-фалангового суглоба виробляють через кріплення сухожилля ліктьового згинача кисті до проксимальної фаланги в положенні приведення і пронації I пальця. Таким чином, функція ліктьового згинача пензля забезпечує стабільність та силу захоплення, виправляється гіперекстензія проксимальної фаланги.

Для усунення надмірного мимовільного відведення V пальця можливе відсікання сухожилля його розгинача від місця прикріплення. Описані методи операцій, спрямовані не тільки на усунення надлишкового відведення, але і на відновлення активного приведення V пальця до IV. Операція полягає у відсіканні сухожилля розгинача V пальця і ​​фіксації його до сухожильного розгинального апоневрозу V пальця з променевої сторони.

Перераховані оперативні втручання дозволяють зробити ефективну корекцію всіх компонентів деформації кисті при стійкому ушкодженні ліктьового нерва.

Відновлення чутливості при застарілих ушкодженнях нервів кисті. Особливістю застарілих ушкоджень загальних і власних пальцевих долонних нервів є наростання діастазу між кінцями нервового стовбура і формування невроми на проксимальному відрізку нерва. У зв'язку з цим часто доводиться виготовляти пластику нервів кисті.

Якщо число пошкоджених нервів значно, то доцільно по можливості виконувати пластику максимальної кількості нервів з використанням трансплантатів одного з литкових нервів. При невеликій кількості пошкоджених нервів можна уникнути використання донорської області, не створюючи, в такий спосіб, додаткових рубців. У цих випадках як трансплантати можуть бути використані власні нерви кисті, що іннервують менш значущі у функціональному відношенні зони. Також для цього можна використовувати нерви тильної поверхні кисті. Нарешті, при глибоких дефектах тканин дефекти нервів кисті можуть бути заміщені нервовим стволом, взятим у складі пересадженого в дефект вільного комплексу тканин.

Другим варіантом відновлення чутливості в функціонально важливих зонах кисті є пересадка острівцевих клаптів, що іннервуються, з недомінуючої поверхні пальця. Виділення можливе у двох варіантах: на широкому шкірному підставі або на судинно-нервової ніжці. Одним з клаптів, що іннервуються, пересаджуються на долонну поверхню I пальця, є трансплантат з тильно-променевої поверхні II пальця, кровопостачається з I тильної артерії зап'ястя, до складу якого включають поверхневу гілку променевого нерва.

Для відновлення повноцінного чутливого шкірного покриву кисті можуть бути використані різні джерела донорських комплексів тканин, що включають гілки нервів. Одним з найбільш підходящих для кисті трансплантатів є клапті, що харчуються з басейну 1-ї тильної плеснової артерії. Реіннервація тканин здійснюється за рахунок глибокої гілки малогомілкового нерва, який зшивають з чутливим нервом кисті.

Описані методи оперативного лікування забезпечують непоганий функціональний ефект при застарілих ушкодженнях нервів кисті в дітей віком.

В іннервації кисті беруть участь серединний, ліктьовий та променевий нерви. Тильний бік кисті іннервують гілки лікувального та ліктьового, долонну – серединного та ліктьового нервів.

Локтьовий нерв у середній чи нижній третині передпліччя ділиться на тильну та долонну гілки. Тильна гілка проходить між ліктьовою кісткою і сухожиллям ліктьового згинача пензля і, огинаючи головку ліктьової кістки, переходить на тильну поверхню пензля, де іннервує V, IV пальці та прилеглу до них сторону III пальця.

Долонна гілка ділиться на дві частини:поверхневу та глибоку. Поверхнева іннервує шкіру гіпотенара m.palmares brevis. Кінцеві три гілки поверхневої частини нерва nn.digitales palmares proprii проходять з-під долонного апоневрозу через відповідні комісуріальні отвори до V пальця та ліктьової поверхні IV пальця та іннервують їх шкіру.

Глибока долонна гілка спільно з ліктьовою артерією проходить під долонним апоневрозом між m.flexor та adductor digiti minimi, огинають гачок os hamatum, йде у бік променевої кістки між сухожиллями глибокого згинача пальців і міжкістковими м'язами.

Відходять від глибокої гілки нерви іннервують м'язи тенару, третю - четверту червоподібні і міжкісткові м'язи, глибоку частину короткого згинача I пальця, м'яз, що приводить I палець, Променевий нерв в області epicondilus lateralis humeri ділиться на поверхневу і глибоку гілку.

Поверхнева гілка проходить на тильну поверхню пензля, де іннервує шкіру променевого краю кисті, I пальця до основи нігтьової пластинки, шкіру II пальця та променевого краю III пальця до середньої фаланги.

Глибока гілка променевого нерва ділиться на свої кінцеві гілки між поверхневими та глибокими м'язами. задньої поверхніпередпліччя.

М'язові гілки нерва іннервують м'язи розгиначів кисті та пальців. Серединний нерв йде між поверхневим та глибоким згиначами пальців, проходить на кисть через зап'ястковий канал, під долонним апоневрозом по передній поверхні сухожилля поверхневого згинача пальців.

Власні пальцеві та долонні нерви іннервують шкіру долонної поверхні I - III пальців та променеву поверхню IV пальця. Крім того, від цих нервів до середніх і нігтьових фалангів II - IV пальців відходять тильні шкірні гілочки.

М'язові гілки іннервують червоподібні м'язи, поверхневу частину mflexor pollicis brevis, m.abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis. Велике значеннямає точне уявлення топографії м'язових гілок серединного нерва, тому що при пошкодженні останніх порушується важлива функція м'язів піднесення I пальця.

Серединний нерв на пензлі проектується біля проксимального краю шкірної складки, що відокремлює область тенара від середньої долонної частини. Так звана «заборонена зона», де розташовується перша найважливіша м'язова гілка серединного нерва, визначається між трьома умовними лініями.

Першу лінію проводять від радіального краю дистальної шкірної складки зап'ястя до ліктьового краю шкірної складки основи V пальця, другу лінію проводять від суглобової щілини, утвореної першою п'ястною та великою багатокутною кісткою до третього міжпальцевого проміжку. Третя лінія проводиться від першого п'ястно-фалангового суглоба горизонтально ліктьовій стороні долоні.

Дистальна основа «забороненої зони» утворює пряма, проведена від місця перетину першої та третьої ліній до другої, щоб кути між цією прямою та другою та третьою лініями були рівними. Під час операцій на пензлі необхідно бути особливо уважними у цій зоні.

«Посібник з гнійної хірургії»,
В.І.Стручков, В.К.Гостищов,

Кисть людини, або дистальна частина верхньої кінцівки, має особливе значення. За допомогою рук і дрібної моторики, рух всіх пальців, люди пізнають світ і взаємодіють з ним. Пензель та пальці – головні інструменти у будь-якій роботі. Зниження їх функціональності багато в чому призводить до зменшення працездатності, обмеження можливостей людини.

Суглоби та кістки кисті руки

Анатомія кисті руки людини відрізняється наявністю невеликих кісток, що зчленовуються суглобами. різного типу. Виділяють три складові кисті: зап'ястя, п'ясткова частина, фаланги пальців. Зап'ястям у простому побуті називають променево-зап'ястковий суглоб, але з анатомічної точки зору це проксимальна частина кисті. Вона складається з 8 кісточок, розташованих у два ряди.

Перший проксимальний ряд складається із трьох кісток, з'єднаних нерухомими суглобами. До нього збоку зовнішнього боку примикає горохоподібна кісточка, що дісталася людині від далеких предків і служить посилення м'язової сили(Одна з сесамоподібних кісток). Кісткова поверхня першого ряду, звернена до передпліччя кісток, утворює єдину суглобову поверхню для з'єднання з променевою кісткою.

Кістки кисті руки

Другий ряд кісток представлений чотирма кістками, які дистально з'єднуються з п'ясткою. Зап'ясткова частина формою нагадує невеликий човник, де долонна поверхня – її увігнута частина. Простір між кістками заповнений суглобовим хрящем, сполучною тканиною, нервами та кровоносними судинами. Рухи у самому зап'ясті та переміщення його кісточок один щодо одного майже неможливі. Але завдяки наявності суглоба між зап'ястковою частиною та променевою кісткою людина може обертати пензлем, наводити її та відводити.

П'ясткова частина складається з п'яти трубчастих кісточок. Їхня проксимальна частина з'єднана із зап'ястям нерухомими суглобами, а дистальна – з проксимальними фалангами пальців рухомими суглобами. Пястно-фалангові суглоби – це кулясті суглоби. Вони дають можливість здійснюватися згинання та розгинання та обертальним рухам.

Суглоб великого пальця має сідлоподібну форму і забезпечує лише розгинання та згинання. Кожен палець представлений трьома фалангами, що з'єднуються у вигляді рухливих блокоподібних суглобів. Вони здійснюють згинання та розгинання пальців. Усі суглоби пензля мають міцні суглобові капсули. Іноді вона капсула може поєднувати 2-3 суглоби. Для зміцнення кістково-суглобового каркасу існує зв'язковий апарат.

Зв'язки кисті руки

Суглоби кисті руки людини утримуються та захищаються цілим комплексом зв'язок. Вони мають підвищену еластичність і в той же час міцність завдяки дуже щільним волокнам із сполучної тканини. Їхня функція – забезпечити рухи в суглобах не більше фізіологічної норми, уберегти їх від травм. У випадках докладання підвищеного фізичного зусилля (падіння, підйом ваг) зв'язки кисті все ж таки можуть піддаватися розтягуванню, випадки розриву дуже рідкісні.

Зв'язковий апарат пензля представлений численними зв'язками: міжсуглобовими, тильними, долонними, колатеральними. Долонна частина кисті перекрита утримувачем згиначів. Вона утворює єдиний канал, у якому проходять сухожилля м'язи-згинача пальців. Долонні зв'язки йдуть у різних напрямках, створюючи товстий фіброзний шар, тильних зв'язок менше.

Пястно-фалангові та міжфалангові суглоби укріплені бічними колатеральними зв'язками, а також мають додаткові на долонній поверхні. Зв'язка-утримувач згиначів на долоні та утримувач розгиначів на тильній стороні беруть участь у створенні фіброзних піхв для цих м'язів. Завдяки їм та синовіальним просторам сухожилля захищені від зовнішніх впливів.

М'язи кисті руки

Вивчаючи анатомію кисті руки людини, не можна не звернути увагу на досконалість устрою її м'язового апарату. Усі дрібні та точні рухи пальців були б неможливі без узгодженої роботи всіх кистьових м'язів. Всі вони розташовані лише на долоні, на тильній стороні проходить сухожилка розгинача. За розташуванням м'язів кисті можна розділити на три групи: м'язи великого пальця, середня групата малого пальця.

Середня група представлена ​​міжкістковими м'язами, що з'єднують кістки п'ясткової частини, і червоподібними, які кріпляться до фалангів. Зводять і розводять пальці міжкісткові м'язи, а червоподібні згинають їх у п'ястно-фалангових суглобах. М'язова групавеликого пальця становить так званий тенар, піднесення великого пальця. Вони його згинають і розгинають, відводять та наводять.

Гіпотенар, або підвищення малого пальця (мізинця) знаходиться з іншого боку долоні. М'язова група малого пальця його протиставляє, відводить та наводить, згинає та розгинає. Рухи кисті у променево-зап'ястковому суглобі забезпечуються м'язами, що знаходяться на передпліччі, за рахунок прикріплення їх сухожиль на кістках кисті.

Кровопостачання та іннервація кисті руки

Кістки та суглоби, м'язи та зв'язки кисті буквально пронизані кровоносними судинами. Кровопостачання розвинене дуже добре, за рахунок чого забезпечується висока диференціація рухів та швидка регенерація тканин. З передпліччя до кисті підходять дві артерії, ліктьова та променева, і, пройшовши в спеціальних каналах через променево-зап'ястковий суглоб, виявляються між м'язами та кістками кисті. Тут між ними утворюється анастомоз (сполука) у вигляді глибокої та поверхневої дуги.

Від дуг до пальців відходять дрібніші артерії, кожен палець кровопостачається чотирма судинами. Ці артерії між собою з'єднуються, утворюючи мережу. Такий розгалужений тип судин допомагає при травмах, коли при ураженні будь-якої гілки кровопостачання пальців страждає незначно.

Локтьовий, променевий і серединний нерви, проходячи через всі елементи кисті, закінчуються на подушечках пальців величезною кількістю рецепторів. Їх функція – забезпечення тактильної, температурної та больової чутливості.

Злагоджена та гармонійна робота кисті руки можлива лише за збереженої функціональності всіх її складових частин. Здорова кистьнеобхідна для повноцінного життя людини, збереження її працездатності.

ЕНЦИКЛОПЕДІЯ МЕДИЦИНИ

АНАТОМІЧНИМ АТЛАС

Середні та ліктьові нерви

Серединний нерв іннервує м'язи передпліччя, що забезпечують згинання та пронацію кисті. Локтьовий нерв проходить позаду ліктьового суглобаде його можна відчути при постукуванні по внутрішньому виростку плечової кістки, і іннервує деякі малі м'язи кисті.

Нерви верхньої кінцівки (вид спереду)

Серединний нерв верхньої кінцівки виходить із плечового сплетення і прямує вниз до центру ліктьового суглоба. Він є головним нервом передньої частини передпліччя, де розташовані м'язи, що забезпечують згинання та пронацію кисті.

При переході на область пензля серединний нерв тягнеться у складі карпального каналу (каналу зап'ястя). Кінцеві гілки серединного нерва іннервують деякі з малих м'язів кисті, а також шкіру великого пальця і ​​кількох пальців, що примикають.

Локтьовий нерв Локтьовий нерв проходить вздовж плечової кістки у напрямку до ліктьового суглоба і огинає його позаду внутрішнього надвиростка плечової кістки, де його можна легко промацати під шкірою. Він віддає гілки для постачання ліктя, двох м'язів передпліччя і шкіри, що покриває їх, після чого переходить на кисть. На кисті ліктьовий нерв поділяється на глибоку та поверхневу гілки.

Пошкодження середнього нерва Серединний нерв може бути пошкоджений в результаті перелому нижньої частини плечової кістки або здавлений внаслідок набряку м'язових сухожиль всередині зап'ясткового каналу (карпальний тунельний синдром). При травмі серединного нерва пацієнт не може здійснити захоплення предмета великим та рештою пальців, оскільки нерв відповідає за рухливість м'язів тенара (піднесення великого пальця).

Локтьовий нерв особливо вразливий у місці проходження позаду медіального надвиростка плечової кістки. При придушенні нерва до кістки, що підлягає, з'являється почуття оніміння в кисті. Тяжка травма нерва може викликати втрату чутливості, параліч і гіпотрофію м'язів, що ним інервуються.

При пошкодженні ліктьового нерва може розвинутися атрофія першого тильного міжкісткового м'яза (на тильній поверхні великого пальця). На знімку внизу область атрофованого м'яза обведена кружком.

На цьому зображенні зрізу руки (вигляд спереду) показаний хід ліктьового, серединного та м'язово-шкірного нервів.

Цю ділянку можна легко промацати під шкірою.

Плечова кістка

Кістка верхньої частини руки.

М'язово- шкірний нерв

Цей нерв іннервує м'язи та шкіру руки; він захищений м'язами по всій довжині, що оберігає його від ушкоджень.

Серединний нерв

Іннервує м'язи-згиначі на передній поверхні передпліччя, а також м'язи тильного боку кисті та перших двох пальців руки; забезпечує чутливість долонної поверхні трьох із половиною пальців із боку великого пальця.

(< ; Локтевой нерв

Іннервує область ліктьового суглоба та деякі м'язи-згиначі передпліччя; поблизу ліктя лежить поверхнево під шкірою, та її роздратування викликає почуття поколювання в кисті. Нерв можна промацати позаду внутрішнього надвиростка плечової кістки.

Гілка ліктьового нерва

Іннервує багато власних м'язів кисті, а також забезпечує чутливість долонної та тильної поверхні півтора пальців з боку мізинця.

А Позначена маркером ділянка на пензлі відповідає області шкіри, що іннервується ліктьовим нервом. Променевий і серединні нерви постачають решту пензля.

Плечове сплетення, plexus brachialis, утворено передніми гілками спинномозкових нервівС5-С8 та, частково, Th1. Воно розташовується в області шиї в міжсходовому проміжку. У цьому місці плечове сплетення представлене верхнім стволом, truncus superior, середнім стволом, truncus medius, і нижнім стволом, truncus inferior, від яких відходять короткі гілки до м'язів плечового пояса. Стовбури плечового сплетення з короткими гілками, що відходять від них, становлять надключичну частину, pars supraclaviculars, плечового сплетення.

У надключичній ділянці стовбури плечового сплетення починають ділитися, обмінюватися між собою пучками волокон і зрештою формують три пучки. Ці пучки разом з подключичною артерією і веною проникають через отвір, обмежений I рубом, ключицею і верхнім краєм лопатки в пахву. Пучки оточують з трьох сторін пахвову артерію і відповідно до свого положення носять назву: медіальний пучок, fasciculus medialis, латеральний пучок, fasciculus lateralis, і задній пучок, fasciculus posterior. Частини пучків, розташовані нижче ключиці, складають підключичну частину, pars infraclavicularis, плечове сплетення. Вони мають довжину 1,5-5 см і потім поділяються на довгі гілки (нерви), що іннервують вільну верхню кінцівку.

Гілки надключичної частини плечового сплетення йдуть до м'язів плечового пояса і, отже, містять переважно рухові волокна. Крім того, в них проходять аферентні волокна від пропріоцепторів цих м'язів та симпатичні волокна до судин.

1. Дорсальний нерв лопатки, n. dorsalis scapulae, що починається від передньої гілки V шийного нерва (С5), виходить між початком передньої та середньої сходових м'язів, лягає на передню поверхню м'яза, що піднімає лопатку, і потім прямує назад разом з низхідною гілкою поперечної артерії шиї. Інервує mm. levator scapulae, rhomboideus major et minor.

2. Довгий грудний нерв n. thoracicus longus починається від передніх гілок V-VII шийних нервів(С5-С7), спускається позаду плечового сплетення на бічну поверхню грудної клітки. Іннервує m. serratus anterior.

3. Підключичний нерв n. subclavius ​​починається від передньої гілки n. spinalis С5, тонкий нерв, проходить спочатку по передньому сходовому м'язі, а потім спереду a. subclavia. Іннервує m. subclavius.

4. Надлопатковий нерв n. suprascapular, що починається від верхнього стовбура, містить волокна від передніх гілок nn. spinales С5-С7, прямує в надключичну область, а потім через incisura scapulae потрапляє в ямку. Іннервує m. supraspinatus, m. infraspinatus та капсулу плечового суглоба.

5. Латеральний та медіальний грудні нерви nn. pectorales lateralis et medialis, починаються від латерального та медіального пучків плечового сплетення, містять волокна від передніх гілок nn. spinales С5-Th1 проходять позаду ключиці, прободають ключично-грудну фасцію та розгалужуються. Медіальний нерв іннервує m. pectoralis major, латеральний – m. pectoralis minor.

6. Підлопатковий нерв n. subscapulars, що починається від заднього пучка плечового сплетення, містить волокна від передніх гілок nn. spinales С5-С8, огинає задній сходовий м'яз і в області латерального кута лопатки проникає в підлопаткову ямку. Іннервує тm. subscapulars, teres major.

7. Грудоспинний нерв n. thoracodorsal, що починається від заднього пучка, містить волокна від передніх гілок nn. spinales С7-С8, спускається вздовж латерального краю лопатки. Іннервує m. latissimus dorsi et m. serratus anterior.

Гілки підключичної частини плечового сплетення. З медіального пучка походять медіальний шкірний нерв плеча, медіальний шкірний нерв передпліччя, ліктьовий нерв і медіальний корінець серединного нерва. З латерального пучка беруть початок м'язово-шкірний нерв та латеральний корінець серединного нерва. Із заднього пучка починаються пахвовий та променевий нерви.

1. Медіальний шкірний нерв плеча, n. cutaneus brachii medialis, містить чутливі та симпатичні нервові волокна від передніх гілок nn. spinales С8-Th1,. Спочатку він супроводжує плечову артерію одним стовбуром, а потім ділиться на 2-3 гілки, які прободають власну фасцію плеча та іннервують шкіру та підшкірну жирову клітковину медіальної поверхні плеча. В основі пахвової ямкимедіальний шкірний нерв плеча віддає 1-2 гілки, які з'єднуються з латеральними шкірними гілками II-III міжреберних нервів, у результаті утворюються міжреберно-плечові нерви, nn. intercostobrachiales. Вони іннервують шкіру пахвової ямки.

2. Медіальний шкірний нерв передпліччя n. cutaneus antebrachii medialis, містить чутливі та симпатичні волокна від передніх гілок nn. spinales С8-Th1. Спочатку супроводжує плечову артерію, на середині плеча разом із v. basilica пробує власну фасцію плеча і ділиться на передню та ліктьову гілки, ramus anterior et ramus ulnaris, які спускаються на передпліччя. Іннервує шкіру та підшкірну жирову клітковину передньої та медіальної поверхні передпліччя.

3. Локтьовий нерв n. ulnaris, змішаний, містить волокна від передніх гілок nn. spinales С7-Тh1 До середини плеча проходить поряд з плечовою артерією, потім відхиляється медіально і назад, прободає медіальну міжм'язову перегородкуі лягає у sulcus cubitalis posterior medialis. З цієї борозни він вступає в canalis ulnaris, далі переходить на передпліччя в sulcus ulnaris, де супроводжує однойменні артерію та вени. На плечі гілок немає. На передпліччя ліктьовий нерв віддає м'язові гілки, rr. musculares, які іннервують m. flexor carpi ulnaris та медіальну частину m. flexor digitorum profundus. Крім того, від нього відходять тонкі гілки до капсули ліктьового суглоба.

У нижній третині передпліччя від ліктьового нерва починається тильна гілка, r. dorsalis n. ulnaris, яка йде на задню поверхню передпліччя між ліктьовим згиначем кисті та ліктьовою кісткою. Прободаючи власну фасцію передпліччя на рівні головки ліктьової кістки, ця гілка ділиться на 5 тильних пальцевих нервів, nn. digitales dorsales, які іннервують шкіру V, IV та ліктьової сторони III пальців. Слід зазначити, що на III та IV пальцях іннервація шкіри ліктьовим нервом здійснюється лише до рівня середніх фаланг.

На долонну поверхню кисті ліктьовий нерв віддає долонну гілку, r. palmaris n. ulnaris, яка розташовується попереду від retinaculum flexorum. Основний стовбур ліктьового нерва проходить у canalis carpi ulnaris і ділиться на поверхневу та глибоку гілки. Поверхнева гілка, r. superficialis, іннервує m. palmaris brevis, віддає власний долонний пальцевий нерв, n. digitalis palmaris proprius, до шкіри медіальної поверхні V пальця та загальний долонний пальцевий нерв, n. digitalis palmaris communis, який ділиться на два власні долонні пальцеві нерви, що іннервують шкіру латеральної поверхні V пальця і ​​медіальної поверхні IV пальця.

Глибока гілка ліктьового нерва проникає через canalis hamomuscularis та іннервує всі м'язи гіпотенара (m. flexor digiti minimi brevis, m. abductor digiti minimi, m. opponeus digiti minimi), усі mm. interossei, мм. lumbricales III і IV, m. adductorpollicis, глибоку голівку m. flexor pollicis brevis. Крім того, глибока гілка бере участь в іннервації суглобів кисті.

4. Серединний нерв n. medianus, змішаний, формується з двох корінців (від медіального та латерального пучків плечового сплетення), які з'єднуються на передній поверхні пахвової або плечової артерій, містить волокна від передніх гілок nn. spinales С6-Th1,. В області плеча нерв проходить поруч із плечовою артерією в sulcus bicipitalis medialis і гілок не віддає. У ліктьовій ямці він проходить під апоневрозом m. biceps brachii, де віддає гілки до ліктьового суглоба. Потім пронизує m. pronator teres і лягає у sulcus medianus. На передпліччя серединний нерв віддає численні м'язові гілки, якими іннервує м'язи передньої групи передпліччя (згиначі), крім m. flexor carpi ulnaris та медіальної частини m. flexor digitorum profundus (ці м'язи іннервує n. ulnaris), а також m. brachioradialis (іннервує n. radialis).

Найбільшою гілкою n. medianus на передпліччі є передній міжкістковий нерв, n. interosseus anterior, що розташовується на передній поверхні передньої міжкісткової перетинки. Він віддає гілки до глибоким м'язампередньої поверхні передпліччя і до променево-зап'ясткового суглоба.

У нижній третині передпліччя від n. medianus починається долонна гілка серединного нерва, n. palmaris n. mediani, яка іннервує шкіру в області променево-зап'ясткового суглоба, середини долоні та піднесення великого пальця.

На долонну поверхню кисті серединний нерв проходить через canalis carpi разом із сухожиллями згиначів пальців і під долонним апоневрозом ділиться на кінцеві гілки – м'язові та шкірні. М'язові гілки іннервують м'язи підвищення великого пальця (m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis, поверхневу головку m. flexor pollicis brevis), а також mm. lumbricales I, II. Кінцевими шкірними гілками є три загальні долонні пальцеві нерви, nn. digitales palmares communes. Ці нерви розташовуються під поверхневою долонною (артеріальною) дугою у відповідних міжпальцевих проміжках. N. digitalis palmaris communis I ділиться на 3 власних долонних пальцевих нерви, nn. digitales palmares proprii, два з яких йдуть до великого пальця, а третій до латеральної поверхні вказівного пальця. Nn. digitales palmares communes II, III поділяються кожен на два власні долонні пальцеві нерви, що йдуть до шкіри звернених один до одного поверхонь II, III і IV пальців, а також до шкіри тильної поверхні дистальної та середньої фаланг II і III пальців.

5. М'язово-шкірний нерв n. musculocutaneus, змішаний, починається від латерального пучка плечового сплетення, містить волокна від передніх гілок nn. spinales С5-С8. Після відходження нерв прямує латерально і вниз, пронизує m. coracobrachialis, що проходить між задньою поверхнею m. biceps brachii та передньою поверхнею m. brachialis і лягає у sulcus bicipitalis lateralis. У нижньому відділі цієї борозни від нього відходять гілки до капсули ліктьового суглоба. В ділянці плеча n. musculocutaneus іннервує всі м'язи передньої груnnи (згиначі), віддаючи до них м'язові гілки, rr. musculares. У нижній третині плеча n. musculocutaneus прободає власну фасцію плеча і спускається на передпліччя у вигляді латерального шкірного нерва передпліччя, n. cutaneus antebrachii lateralis. Цей нерв іннервує шкіру та підшкірну жирову клітковину передньо-латеральної поверхні передпліччя.

6. Пахвовий нерв, n. axillaris, змішаний, починається від заднього пучка плечового сплетення, містить волокна від передніх гілок nn. spinales С5-С8. Після відходження нерв проходить по передній поверхні m. subscapulars і разом з a. circumflexa humeri posterior проникає через foramen quadrilaterum, огинаючи хірургічну шийку плечової кістки. Далі він поділяється на гілки та іннервує m. deltoideus, m. teres minor та капсулу плечового суглоба. Одна з гілок в. axillaris - верхній латеральний шкірний нерв плеча, n. cutaneus brachii lateralis superior, виходить з-під заднього краю m. deltoideus та іннервує шкіру задньо-латеральної області плеча у верхньому відділі.

7. Променевий нерв n. radialis, змішаний, починається від заднього пучка плечового сплетення, містить волокна від передніх гілок nn. spinales С5-С8. У межах верхньої третини плеча нерв розташовується в sulcus bicipitalis medialis за a. brachialis, а потім разом з глибокою артерією плеча в каналі humeromuscularis. Через нижній отвір canalis humeromuscularis променевий нерв проникає в sulcus cubitalis anterior lateralis, у глибині якої ділиться на поверхневу та глибоку гілки.

На плечі n. radialis іннервує м'язи задньої груnnи (розгиначі) та капсулу плечового суглоба. Ще в пахвовій порожнині від нього відходить задній шкірний нерв плеча, n. cutaneus brachii posterior, що пронизує довгу головку m. triceps brachii, власну фасцію плеча та іннервує шкіру та підшкірну жирову клітковину задньо-латеральної поверхні плеча.

У canalis humeromuscularis від n. radialis відходить задній шкірний нерв передпліччя, n. cutaneus antebrachii posterior, який прободає власну фасцію плеча вище латерального надвиростка та іннервує шкіру задньої поверхні плеча, області ліктьового суглоба та передпліччя.

Поверхнева гілка променевого нерва, n. superficialis n. radialis, на передпліччі лежить у променевій борозні назовні від променевої артерії. У нижній третині передпліччя вона переходить на тильну поверхню і розташовується між плечопроменевим м'язом і променевою кісткою. На 4-5 см вище шиловидного відростка променевої кістки ця гілка прободає власну фасцію передпліччя, віддає гілки до основи великого пальця і ​​поділяється на 5 тильних пальцевих нервів, nn. digitales dorsales. Два з цих нервів іннервують шкіру великого пальця, три інших розгалужуються у шкірі II та латеральної поверхні III пальців. Причому останні три нерви досягають лише рівня середніх фаланг, середні та дистальні фаланги цих пальців іннервують серединний нерв.

Глибока гілка променевого нерва, n. profundus n. radialis, з передньої латеральної ліктьової борозни проникає в canalis supinatorius, огинає шийку променевої кістки і виходить на задню поверхню передпліччя. Вона іннервує всі м'язи задньої поверхні передпліччя (розгиначі) та плече-променевий м'яз. Кінцевою гілкою n. profundus є задній міжкістковий нерв, n. interosseus posterior, який супроводжує задню міжкісткову артерію та віддає гілки до глибоких м'язів задньої групи передпліччя.