Верхній поперековий трикутник Грюнфельда Лесгафта. Універсальні можливості м'язів спини. Глибокі м'язи поперекової області. Поянічний чотирикутник. Ромб Лесгафта-Грюнфельда. Глибокий шар поперекової області

Топографія поперекової ділянки і заочеревинного простору.

1. Що є межами поперекової області?

а) XII ребро;

б) прикордонна лінія таза;

в) гребінь клубової кістки;

г) продовження донизу середній пахвовій лінії.

2. Чим обмежена порожнина живота?

а) парієтальним листком очеревини;

б) внутрішньочеревної фасцією;

в) великим і малим сальником;

г) заочеревинної фасцією.

3. Які елементи утворюють поперековий трикутник?

в) найширший м'яз спини;

г) клубової гребінь.

4. Які елементи утворюють боку ромба Лесгафта - Грюнфельда?

а) зовнішній косий м'яз живота;

б) внутрішня косий м'яз живота;

в) поперечний м'яз живота;

г) м'яз-розгинач спини.

5. Яке практичне значення мають поперековий трикутник Пті і ромб Лесгафта - Грюнфельда?

а) місця виходу гриж;

б) місця виходу гнійників з заочеревинного простору;

в) місця для виконання доступів до органів заочеревинного

простору;

г) місця для виконання пункцій і блокад.

6.Що є передній і задній межами заочеревинного простору?

а) парієтальних очеревина;

б) внутрибрюшная фасція;

в) м'язи поперекової області;

г) фасція Тольдта.

7. Які шари клітковини розрізняють в заочеревинному просторі?

а) приниркова;

6) міжм'язова;

в) околомочеточніковая;

г) околоободочная.

8. З'єднується безпосередньо приниркова клітковина з околомочеточніковой клітковиною?

а) так, з'єднується безпосередньо у всіх випадках;

б) ні, не з'єднується;

в) з'єднується дуже часто;

г) з'єднується вкрай рідко.

9. В якому напрямку відкритий кут, утворений поздовжніми осями обох нирок?

б) догори;

в) латерально;

г) медіальний.

10.Через який отвір відбувається перехід з грудної порожнини в заочеревинного простору симпатичного стовбура?

а) через отвір нижньої порожнистої вени;

в) через щілину в латеральної частини ніжки поперекової частини діафрагми;

г) через стравохідний отвір.

11. На які групи поділяються гілки черевної аорти?

а) на латеральні і медіальні;

б) на верхні і нижні;

в) на передні і задні;

г) на пристінкові і вісцеральні.

12.Через який отвір діафрагми грудну протоку переходить з заочеревинного простору в грудну порожнину?

а) через стравохідний отвір;

б) через аортальний отвір;

в) через отвір нижньої порожнистої вени;

г) через сухожильний центр.

13. Як називається розширення в початковій частині грудної протоки?

а) cisterna chyli;

б) цистерна Грубер;

в) цистерна Н. І. Пирогова;

г) цистерна В. Н. Шовкуненка.

14. Грудну протоку формується зазвичай шляхом злиття:

а) правого і лівого поперекових стовбурів;

б) диафрагмального стовбура;

в) кишкового стовбура;

г) тазового стовбура.

15. Який нерв прилягає до черевного відділу сечоводу?

а) клубово-паховий;

б) стегнової-статевого;

в) клубово-подчревной;

г) стегновий.

16. Чим характеризуються доступи до нирки за Бергманом-Ізраель або Федорову?

а) це внебрюшінние доступи;

б) це черезочеревинний доступи;

в) при цих доступи обов'язково резецируется XII ребро;

г) це змінні доступи.

17. До якого відділу нирки частіше підходить додаткова артерія?

а) верхнього полюса;

б) передній поверхні;

в) нижнього полюса;

г) зовнішньому краю.

18. На якому рівні слід перев'язувати сечовід при нефректомії?

а) як можна ближче до балії;

б) як можна ближче до сечового міхура;

в) на середині довжини між ниркою і сечовим міхуром;

г) відступивши не менше 5 см від нижнього кінця нирки.

19. Де знаходиться точка вкола голки при виконанні паранефральной блокади?

а) по середині нижнього краю XII ребра;

б) на кордоні зовнішньої 1/3 і внутрішніх 2/3 нижнього краю XII ребра;

в) в кутку між XII ребром і зовнішнім краєм м'язи, випрямляє

хребет;

г) в точці найбільшої хворобливості в поперековій області.

20. Що є критерієм потрапляння кінця голки в околопочечную клітковину при паранефральній блокаді?

а) поява крові в шприці;

б) поява «негативного меніска» рідини в канюле голки;

в) відчуття «провалу»;

г) поява вираженого опору просуванню голки.

21. Що проходить через поперековий чотирикутник (чотирикутник Лесгафта-Грюнфельда, tetragonum lumbale)?

a) клубово - паховий (N. Ilioinguinalis)і клубово-подчревной (П.

iliohipogastricus)нерви;

б) поверхнева артерія , огинає клубову кістку (A. Circumflexa

ilium superficialis);

в) нижня діафрагмальна артерія (A. Phrenica inferior);

г) подреберние артерія, вена і нерв (A. V. Etп. subcostalis).

22. Куди може перейти запалення при ураженні забрюшинного клетчаточного простору (textus cellulosus retroperitonealis)?

a) в печінкову сумку;

б) в сальникову сумку;

в) в позадіпрямокішечноепространство;

г) в клітковину поддиафрагмального простору.

23. Яке клетчаточное простір обмежують листки ниркової фасцин?

а) околоободочную клітковину (Paracolon)і жіровуюкапсулу нирки;

б) забрюшинное клетчаточное простір (Textus cellulosus

retroperitonealis);

в) жирову капсулу нирки забрюшинное клетчаточное простір

(Textus cellulosus retroperitonealis);

г) жирову капсулу нирки і околомочеточніковую клітковину

(Parauretericum).

24. Куди переходить ниркова фасція (fascia renalis)?

a) вплітається в піхву великих судин;

б) втрачається в клітковині поддиафрагмального простору;

в) втрачається в клітковині малого таза;

г) в клітковину.

5.Що розташоване попереду започечной фасції (fascia retrorenalis)?

a) нирки, надниркові залози і сечоводи;

б) нирка, аорта і наднирники;

в) лімфатичні вузли, грудної проток і наднирники;

г) висхідна ободова і низхідна ободова кишки.

26. Назвіть оболонки нирки:

a) забрюшинное клетчаточное простір (Textus cellulosus

retroperitonealis);

б) фіброзна капсула (Capsula fibrosa renis);

в) жирова капсула (Capsula adiposa renis);

г) околоободочная клітковина (Paracolon).

27.Що розташоване ззаду від нирок?

a) поперекова частина діафрагми;

б) квадратна м'яз попереку;

в) поперечний м'яз живота;

г) тіла l iii -l iv.

28. Що прилягає з боку черевної порожнини до правої нирки?

a) печеньінісходящая частина дванадцятипалої кишки;

б) висхідна ободова кишка;

в) лівий вигин ободової кишки;

г) горизонтальна частина дванадцятипалої кишки.

9. Що прилягає з боку черевної порожнини до лівій нирці?

а) шлунок і хвіст підшлункової залози;

б) тіло підшлункової залози і висхідна частина дванадцятипалої

в) селезінка, лівий вигин ободової кишки і пристінкова очеревина ле

вого бокового каналу;

г) печінка і тіло підшлункової залози.

30.Куди впадають ниркові вени?

а) в ворітну вену;

б) в нижню порожнисту вену;

в) в верхню брижових вену (V. Mesenterica inferior);

г) в верхню порожнисту вену.

31.Що прилягає до правого надпочечнику?

б) діафрагма;

в) головка підшлункової залози;

г) нижня порожниста вена.

32.Що прилягає до лівого надпочечнику?

а) хвіст підшлункової залози;

б) селезінкової судини;

в) діафрагма і шлунок;

г) великий сальник.

33.Скільки звужень у сечоводу?

г) чотири.

34. Де знаходиться проекція сечоводу на передню черевну стінку?

a.) по зовнішньому краю прямого м'яза живота;

б) по внутрішньому краю прямого м'яза живота;

в) параректальних;

г) на 2 см назовні від латерального краю прямого м'яза живота (M.

rectus abdominis).

35. Які судини перетинає сечовід в області прикордонної лінії (linea terminalis)?

a) праву загальну клубову артерію (А. Iliаса communis dextra);

б) праву зовнішню клубову артерію (А. Iliаса extema dextra);

в) ліву загальну клубову артерію (А. Iliаса communis sinistra);

г) ліву зовнішню клубову артерію (A. Iliaса extema sinistra).

36.Що лежить кпереди від черевної аорти?

a) підшлункова залоза;

б) права нирковавена;

в) корінь брижі тонкої кишки;

г) ліва ниркова вена.

37.Де лежить чревного сплетіння?

a) оточує черевний стовбур (Truncus coeliacus);

б) оточує аорту;

в) на задній поверхні аорти;

г) на передній поверхні грудних хребців.

38.Де проходить стегновий нерв (n. Femoralis)?

a) в товщі великого поперекового м'яза і квадратної м'язи

попереку;

б) між клубової (M. Iliacus)і великий поперекової (M. Psoas

major)м'язами;

(M. Psoas major et

г) між квадратної м'язом попереку (M. Quadratus lumborum)і біль

шої поперекової м'язом (m. psoas major).

39. Де проходить стегнової-статевого нерв (n. Genitofemoralis)?

a) прободает фасцію і лежить на передній поверхні великий

поперекового м'яза (Т. Psoas major);

б) на задній поверхні великого поперекового м'яза (M. Psoas major);

в) між великою і малою поперековими м'язами (M. Psoas major et

г) між поперекової фасцією (Fascia psoatis)і очеревиною.

40. Вкажіть, на рівні якого ребра від латерального краю м'язи, випрямляє хребет, починається розріз по Федорову?

а) кут XI ребра;

б) середина XI ребра;

в) середина XII ребра;

г) вільний край XII ребра.

а) передню;

б) задню.

42. Вкажіть, яка судина перетинає кінцевий відділ пристеночной частини сечоводу поблизу бокової стінки таза у жінок?

а) внутрішня клубова артерія;

в) уретральна артерія;

г) маткова артерія.

43. Від якої судини відходять артерії до верхнього відділу сечоводу?

а) верхня прямокишкова артерія;

б) ниркова артерія;

в) Яічковая (яєчникова) артерія;

г) загальна клубова артерія.

44. Від яких судин відходять артерії до середнього відділу сечоводу?

а) ниркова артерія;

б) Яічковая (яєчникова) артерія;

в) черевна аорта;

г) внутрішня клубова артерія.

45. Яка послідовність виділення нирки з жирової тканини при нефректомії?

а) верхній полюс, передня поверхня, нижній полюс, задня поверх

б) задня поверхня, верхній полюс, передня поверхня, нижній

в) задня поверхня, нижній полюс, передня поверхня, верхній

г) передня поверхня, верхній полюс, задня поверхня, нижній

46. До чого фіксують нирку при нефроптоз і який капсулою?

а) до поперекових хребців фіброзної капсули нирки;

б) до 12 ребру усіма капсулами нирки;

в) до 12 ребру фіброзної капсули нирки;

г) до 12 ребру фасциями нирки.

47. Вкажіть, які анатомічні утворення служать орієнтирами при здійсненні доступу до сечоводу по Пирогову?

а) зовнішній косий м'яз живота;

б) пахова зв'язка;

в) пірамідальна м'яз;

г) лобкова кістка.

48. При ушивання розрізу стінки сечоводу захоплюється в шов слизова чи ні?

49. Чому не можна виділяти сечовід на великій відстані?

а) це призведе до перегину сечоводу і порушення відтоку сечі;

б) це призведе до стенозу сечоводу;

в) це призводить до порушення його кровопостачання, що викличе некроз

сечоводу.

Правильні відповіді (тема № 5)

1 - а, в, г; 2 - б; 3 - а, в, г; 4 - б, г; 5 - а, б; 6 - а, б; 7 - а, в, г; 8 - а; 9 - а; 10 - в; 11 - г; 12 - б; 13 - а; 14 - а, в; 15 - б; 16 - а; 17 - в; 18 - г; 19 - в; 20 - б, в; 21 - г; 22 - в, г; 23 - г; 24 - а, б, в; 25 - а; 26 - б, в; 27 - а, б, в; 28 - а, б; 29 - а, в; 30 - б; 31 - а, б, г; 32 - а, б, в; 33 - в; 34 - а; 35 - б, в; 36 - а, в, г; 37 - а; 38 - б; 39 - а; 40 - в; 41 - б; 42 - в, г; 43 - б; 44 - в, г; 45 - в; 46 - в; 47 - б, г; 48 - б; 49 - в.

Тема № 6

Топографія і операції на органах малого таза

1. Якими елементами обмежений таз як частина тіла людини?

а) тазовими кістками;

б) хрестцем;

в) куприком;

г) стегновими кістками.

2. Яка площину розділяє великий і малий таз?

а) площину на рівні прикордонної лінії;

б) площина, що проходить через нижній край лобкового симфізу;

в) площину, яка перетинає сідничні горби;

г) площина, проведена через клубової гребінь.

3. Які м'язи утворюють діафрагму таза?

а) m. сoccygeus;

б) m. levator ani;

в) m. transversus perinei profundus;

г) m. transversus perinei superficialis.

4. Яку артерію перетинає правий сечовід при переході в тазовий відділ?

а) внутрішню клубову;

б) загальну клубову;

в) зовнішню клубову;

г) копчиковую.

5. Яку артерію перетинає сечовід в околоматочная простанстве?

а) внутрішню клубову;

б) маткову;

в) яїчниковую;

г) зовнішню клубову.

6. На які відділи поділяються клетчаточние простору таза?

а) на поверхневі і глибокі;

б) на пристінкові і вісцеральні;

в) на передній і задній;

г) на латеральні і медіальні.

7. Які клетчаточние простору можна виділити в підочеревинній поверсі тазу?

а) позаділобковая (предпузирного) клетчаточное;

б) околопузирное;

в) позадіпрямокішечное;

г) пристеночное клетчаточное.

8. Чи слід захоплювати слизову оболонку при накладенні швів на стінку сечового міхура?

а) так, захоплюється обов'язково;

б) захоплюється ні в якому разі;

в) слизова оболонка включається в шов тільки при значній

велічііне дефекту стінки сечового міхура;

г) слизова не захоплював в шов тільки при ліквідації дефектів,

локалізуються у верхівки сечового міхура.

9. Які умови дотримуються при відновленні цілості сечоводу за допомогою анастомозу «кінець в кінець»?

а) слизова оболонка в шов не включається;

б) кінці сечоводу иссекаются під кутом 45º;

в) для накладення швів застосовується кетгут;

г) шов накладається на всю товщу стінки сечоводу.

10. В якій частині сечоводу найчастіше застряють сечові камені?

а) в місцях звужень;

б) в місцях розширень;

в) в будь-якому місці сечоводу.

11. На якому рівні проходить сечовід в широкій зв'язці матки?

а) у верхній частині зв'язки;

б) на середині висоти зв'язки;

в) на межі верхньої і середньої третин висоти зв'язки;

г) в основі широкої зв'язки матки.

12.Через якийсь канал проходить кругла зв'язка матки?

а) через запірательний канал;

б) через стегновий канал;

в) через паховий канал;

г) через пудендальная канал (канал Алькокка).

13. Які елементи утворюють стінки сідничного-прямокишково ямки?

а) м'яз, що піднімає задній прохід;

б) седалищная кістка;

в) клубова кістка;

г) шкіра промежини.

14. Скільки відділів має околопрямокишечной клітковина?

а) один відділ;

б) два відділи - правий і лівий;

в) чотири відділи (передній і задній, правий і лівий);

г) три відділи (передній правий, передній лівий і задній).

15. Як повинна проводитися голка при пункції Дугласова простору через задню частинусклепіння піхви?

а) в сагітальній площині;

б) строго горизонтально;

в) від низу до верху;

г) зверху вниз.

16. Які гілки відносяться до основних вісцеральним гілкам внутрішньої клубової артерії?

а) нижні сечоміхуреві артерії;

б) маткові артерії;

в) середні ректальні артерії;

г) запірательние артерії.

17. Які судини відносяться до парієтальних гілкам внутрішньої клубової артерії?

а) середні ректальні артерії;

б) латеральна крижова артерія;

в) верхня сіднична артерія;

г) нижня сідничний артерія.

18. Які операції виконуються зазвичай при водянці яєчка?

а) по Вассерманом;

б) за Бергманом;

в) по Бассини;

г) по Винкельману.

19. На які групи діляться вени таза?

а) на передні і задні;

б) на парієтальні і вісцеральні;

в) на поверхневі і глибокі;

г) на зовнішні і внутрішні.

20. Якими особливостями характеризуються вени таза?

а) великим калібром;

б) виразністю клапанного апарату;

в) фіксацією стінок вени до стінок таза;

г) великою кількістю анастомозів з іншими венами таза і венами

прилеглих областей.

21. На якому рівні при злитті загальних клубових вен утворюється нижня порожниста вена?

а) на рівні мису;

б) на рівні IV-V поперекових хребців;

в) на рівні III поперекового хребця;

г) на середині довжини крижів.

22. Яке поглиблення є найглибшим відділом черевної порожнини?

а) міхурово-маткове;

б) прямокишково-маточне.

23. Які оперативні доступи застосовуються при операції простатектомії з приводу аденоми передміхурової залози?

24. Яка операція з приводу операбельного раку прямої кишки виконується при локалізації пухлини нижче 6 см від анального отвору?

а) черевно-анальна резекція з низведення сигмовидної кишки;

б) сігмостоми;

в) передня резекція з накладенням анастомозу кінець в кінець;

г) черевно-промежинна екстирпація.

25. Яка операція з приводу операбельного раку прямої кишки виконується при локалізації пухлини вище 12 см від анального отвору?

а) передня резекція або резекція ректо-сігмоідной відділу з

наложенііем анастомозу кінець в кінець;

б) черевно-промежинна екстирпація;

в) черевно-анальна резекція з низведення сигмовидної кишки;

г) сігмостоми.

26. Який вид операції гемороідектоміі найбільш поширений?

а) по Мартинову;

б) по Винкельману;

в) по Міллігану-Моргану;

г) по Габріелю.

27. Які групи лімфатичних вузлів виділяють в малому тазу?

а) по ходу зовнішньої і внутрішньої клубової артерій;

б) по ходу внутрішньої клубової артерії;

в) по ходу загальної і зовнішньої клубової артерії;

г) на передній поверхні крижів.

28. З якою метою і за якими показниками може здійснюватися цистотомія?

а) видалення сторонніх тіл, сечових каменів;

б) для пункції черевної порожнини через задню стінку сечового

в) як оперативний доступ про операції простатектомії;

г) з метою евакуації сечі при неможливості катетеризації

мочеіспуcкательного каналу, тоді операція завершується цистостомія.

29. Вкажіть м'язи, що покривають стінки малого таза.

a) грушоподібна м'яз (Т. Piriformis);

б) наружнаязапірательная (Т. Obturatprius extemus)і грушоподібної

(Т.piriformis)м'язи;

в) внутренняязапірательная м'яз (Т. Obturatorius internus);

г) внутрішня запирательная (Т. Obturatorius internus)і верхня

близнецовая (Т. Gemelus superior)м'язи.

30. Чим утворені велике і мале сідничні отвори?

a) крестцрво-остистой і крижово-бугорной зв'язками (Lig.

sacrospinale et lig. sacrotuberale);

б) лобково-крижової і крижово-остистий зв'язками (Lig. Pubosacrale

et lig. Sacrospinale ;.

в) сідничного-стегнової зв'язкою (Lig. Ischiofemorale);

г) великий сідничної вирізкою (Incisura ischiadica major).

31. Де починається грушоподібна м'яз (m. Piriformis)?

a) від крил клубової кістки (Аlа ossis ilii);

б) від передньої поверхні крижів (Facies pelvina);

в) від дугоподібної лінії клубової кістки (Linea arcuata ossis ilii);

г ) від межвертельной лінії (Linea intertrochanterica).

32. Де починається м'яз, що піднімає задній прохід (m. Levator ani)?

a) від брюшно-промежностной фасції;

б) від сухожильной дуги фасції таза;

в) від крил клубової кістки;

г) від великого сідничного вирізки.

33.Де відкриваються протоки бартолінових залоз?

a) на внутрішній поверхні малих статевих губ;

б) на внутрішній поверхні великих статевих губ;

в) напередодні піхви;

г) в області клітора.

34.Що проходить через сечостатеву діафрагму у жінок?

a) сечовипускальний канал; б) влагаліше і анальний канал;

в) піхву;

г) внутрішня статева артерія.

35.Продовженням чого є фасція таза?

a) запирательной фасції;

б) вісцеральної фасції живота;

в) апоневроза зовнішнього косого м'яза живота;

г) піхви і анального канал.

36.Що знаходиться в порожнині тазу спереду від прямокишково-міхурово перегородки (у чоловіків)?

a) сечовий міхур, передміхурова залоза, насінні бульбашки і

ампули сeмявиносящіх проток;

б) сечовий міхур, передміхурова залоза, насінні бульбашки і

сім'явивіднупротоку;

в) передміхурова залоза, пряма Кіша і сечовід;

г) насінні бульбашки, сечовий міхур і передміхурова залоза.

37.Що знаходиться в порожнині тазу позаду від прямокншечно-маткової перегородки (у жінок)?

a) матка і пряма кишка;

б) пряма кишка;

в) задній звід піхви, піхвова частина шийки матки і пряма

г) мочевойпузирь і пряма кишка.

38. Скільки поверхів виділяють в порожнини малого таза?

39. Які межі черевної порожнини таза?

а) вхід в малий таз і очеревина;

б) тазовий фасція і вхід в малий таз;

в) гребінь клубової кістки, лонное зчленування і очеревина;

г) фасція, що покриває м'яз, що піднімає задній прохід, і

40.Через яку м'яз проходить піхву?

а) через м'яз, що піднімає задній прохід;

б) через глибоку поперечну м'яз промежини;

в) через копчиковую м'яз;

г) через поверхневу поперечну м'яз промежини.

41. Які судини і нерви розташовані в подбрюшинной порожнини таза?

а) внутренняяподвздошная артерія з її гілками;

б) зовнішня клубова артерія;

в) крестцовое сплетінняз нервами;

г) чревноесплетеніе.

42. Де розташована підшкірна порожнину таза?

а) междудіафрагмой таза і очеревиною;

б) між очеревиною і входом в малий таз;

в) междудіафрагмой таза і шкірою;

г) між поверхневою і глибокою поперечними м'язами

промежини і шкірою.

43. Як розташовані але відношенню до внутрішньої клубової артерії однойменні вени?

a) наперед від артерії;

б) досередини від артерії;

в) назад від артерії;

г) назовні від артерії.

44.

a) на нижній близнецовой м'язі;

б) на внутрішній поверхні крижів;

в на грушоподібної м'язі;

г) на крилах клубової кістки.

45. Через яку освіту проходить верхній сідничний нерв (n. Gluteus superior)?

a) через запирательное отвір (Foramen obturatorium);

б) через подгрушевідное отвір (Foramen infrapiriforme);

в) через надгрушевідное отвір (Foramen suprapiriforme);

г) через велику сідничний отвір (Foramen ischiadicum major).

46. Де розташоване крестцовое сплетіння?

а) досередини від передніх крижових отворів;

б) спереду від передніх крижових отворів;

в) назовні від передніх крестцовихотверстій;

г) на дорсальнойповерхності крижів.

47. Скільки відділів виділяють в матковій трубі?

a) не має відділів;

г) чотири.

48. Скільки основних зв'язок у яєчника?

в) не має зв'язок;

49. Де розташовані яєчники в мaлом тазу?

a) в області біфуркації загальної клубової артерії;

б) в області клубової ямки;

в) у бахромок маткових труб;

г) на передній поверхні широкої зв'язки матки.

50. З яких корінців утворюється крестцовое сплетіння?

a) 4-5 поперекових, 1-3 крижових;

б) 3-5 поперекових, 1-2 крижових;

в) v поперекового, 1-3 крижових;

г) 1-4 крижових.

51. Що розташоване спереду від прямої кишки у жінок?

a) задня стінка піхви;

б) задній звід піхви;

в) тіло матки;

г) задня стінка шийки матки.

52. Що прилягає до сечового міхура у жінок?

a) ззаду - піхву, тіло і дно матки;

б) спереду - лобковий симфіз;

в) зверху - очеревина;

г) з боків - куприкова м'яз.

53.Скільки клітинних просторів розташоване попереду сечового міхура?

в) немає клітинних просторів;

54. Що розташоване в позадіпрямокішечном клетчаточном просторі?

a) верхня і нижня крижові артерії;

б) венозний сплетіння;

в) симпатичні нерви;

г) внутрішні клубові судини.

55. Де розташоване параметральной простір?

a) збоку від шийки матки і між листками широкої зв'язки матки;

б) між листками широкої зв'язки матки;

в) між матковими трубами і бічною стінкою малого таза;

г) навколо шийки матки.

56. Скільки артерій кровоснабжает пряму кишку?

57. Скільки відділів виділяють в прямій кишці?

a) три (надампулярная частина, ампула і задній канал);

б) два (тазовий і промежинна);

в) не має відділів;

г) три (відповідно вигинів).

58. Що лежить спереду від прямої кишки у чоловіків?

а) сечовий міхур, сечівник іпростата;

б) задній звід піхви і сечовий міхур;

в) передміхурова залоза, сечовий міхур, ампули сім'явивідних

проток, насіннєві бульбашки і сечоводи;

г) сечовипускальний канал і сечовий міхур.

59. Що проходить в підвішують зв'язці яєчка?

а) маткова артерія;

б) яєчникові артерія і вена;

в) верхня сечоміхуреві артерія;

г) яєчникова артерія і маткова вена.

60. За рахунок чого здійснюється вегетативна іннервація прямої кишки?

а) за рахунок верхнього ректального сплетення;

б) за рахунок правого подчревного нерва;

в) за рахунок лівого подчревного нерва;

г) за рахунок крижового сплетення.

61. Вкажіть кордону промежини;

а) передня - нижні гілки лонних і сідничних кісток;

б) зовнішня - сідничні горби;

в) задня - куприк і крижі;

г) верхня - крила клубової кістки.

62. Що розташоване в поверхневих відділах промежини?

а) бульбоуретральние залози;

б) зовнішній сфінктер заднього проходу і поверхнева поперечна

м'яз промежини;

в) спинні вена і нерв статевого члена;

г) сідничного-пещеристая і цибулинна-губчаста м'язи.

63. Куди відбувається лимфоотток від поверхневих відділів промежини?

а) в лімфатичні вузли по ходу внутрішньої статевої артерії;

б) в запірательние лімфатичні вузли;

в) в пахові лімфатичні вузли;

г) в лімфатичні вузли крижової області.

64. Де проходить головна зв'язка матки?

a) по ходу яєчникової артерії;

б) уздовж маткових судин;

в) в брижі маткових труб;

г) в брижі яєчника.

65. Де розташований сухожильний центр промежини?

a) але лобково-крижової лінії;

б) на середині лінії, що з'єднує сідничні горби;

в) між прямою кишкою і сечовим міхуром;

г) між сечівником і піхвою.

66. Які освіти прикріплюються до сухожильно центру промежини?

a) спереду - цибулинна-пещеристая м'яз;

б) ззаду - внутрішній сфінктер заднього проходу;

в) з боків - поверхнева поперечний м'яз промежини;

г) зверху - черевно-промежинна апоневроз.

67. Куди відкриваються бульбоуретральние залози?

a.) в пешерістую внелуковічние частина сечівника;

б) в перетинчасту частина сечівника;

в) в проксимальний відділ губчастої частини сечівника;

г) в передміхурову частину сечівника.

68. Що проходить в статевому каналі?

a) верхня прямокишкова артерія;

б) сідничний нерв;

в) внутрішні статеві артерія, вена і статевої нерв;

г) запірательний нерв.

69. Які кавернозні тіла розрізняють в статевому члені?

a.) два печеристих тіла;

б) запалі тіло;

в) губчасте тіло;

г) два губчастих і одне пещеристое тіла.

70. За рахунок чого утворюється цибулина статевого члена?

a) за рахунок переднього відділу губчастого тіла статевого члена;

б) за рахунок заднього відділу пещеристого тіла статевого члена;

в) за рахунок заднього відділу губчастого тіла статевого члена;

г) за рахунок переднього відділу пещеристого тіла статевого члена.

71.Де проходить глибока дорсальная вена статевого члена?

a) між шкірою і фасцією статевого члена;

б) між білковою оболонкою і запалими тілами;

в) між фасцією і білковою оболонкою;

г) між запалими тілами.

72. Скільки відділів виділяють в сечівнику у чоловіків?

б) чотири;

73. Що відкривається в передміхурову частину сечівника?

a) семявибрасивающій протоку;

б) семявиносящіе протоки;

в) передміхурова залоза;

г) семявиносящіе і семявибрасивающіе протоки.

74.Скільки звужень і розширень виділяють в чоловічому сечівнику?

a) три звуження і два розширення;

б) два звуження і одне розширення;

в) три звуження і три розширення;

г) не має звужень і розширень.

75. Скільки викривлень виділяють в чоловічому сечівнику?

г) чотири.

76. Які показання до дренування предпузирного простору?

a) сечові затекло;

б) камені сечового міхура;

в) флегмонапредпузирной клітковини, що розвинулася в результаті

поранення сечового міхура;

г) перитоніт.

77. Назвіть етапи цистотомії:

a) попереднє перетин вен;

б) прокол стінки сечового міхура між лігатурами;

в) поздовжній розріз м'язової стінки;

г) розсічення слизової оболонки.

78. Які показання до проколу сечового міхура?

a) неможливість катетеризації сечового міхура;

б) гнійний цистит;

в) камені сечового міхура;

г) пошкодження прямої кишки.

79. Виберіть визначення варикоцеле:

а) розширення вен прямої кишки;

б) розширення вен яєчка;

в) звуження і стеноз вен сім'яного канатика;

г) розширення вен сім'яного канатика.

80. Каною розріз слизової оболонки проводять при субмукозной геморроідектоміі по Міллігану-Моргану?

а) елипсовидною з розтином слизової оболонки в центрі;

б) овальний;

в) напівкруглий;

г) кругової.

81. Які форми геморою виділяють?

а) зовнішній і комбінований;

б) зовнішній, внутрішній і комбінований;

в) косою, прямий і змішаний;

г) змішаний, нижній і верхній.

Правильні відповіді (тема № 6)

1 - а, б, в; 2 - а; 3 - а, б; 4 в; 5 - б; 6 - б; 7 - а, б, в, г; 8 - б; 9 - а, б; 10 - а; 11 - г; 12 - в; 13 - а, г; 14 - в; 15 - а, б; 16 - а, б, в; 17 - б, в, г; 18 - б, г; 19 - б; 20 - а, г; 21 - б; 22 - б; 23 - а, в, г; 24 - г; 25 - а; 26 - в; 27 - б, в, г; 28 - а, в, г; 29 - а, в; 30 - а, г; 31 - б; 32 - б; 33 - а; 34 - а, в; 35 - а, б; 36 - а; 37 - б; 38 - в; 39 - а; 40 - б; 41 - а, в; 42 - в; 43 - в; 44 - в; 45 - в; 46 - в; 47 - г; 48 - б; 49 - а; 50 - а; 51 - а, б, г; 52 - а, б, в; 53 - б; 54 - а, б, в; 55 - а; 56 - г; 57 - б; 58 - в; 59 - б; 60 - а, б, в; 61 - а, б, в; 62 - б, г; 63 - в; 64 - б; 65 - б; 66 - а, в, г; 67 - в; 68 - в; 69 - а, в; 70 - в; 71 - в; 72 - в; 73 - а, в; 74 - в; 75 - б; 76 - а, в; 77 - в, г; 78 - а; 79 - г; 80 - а; 81 - б.

Тема № 7

Топографія верхньої та нижньої кінцівок

1. Якими м'язами утворена передня стінка пахвовій западини?

а) великого грудного і підключичної м'язами;

б) великого грудного і малої грудної м'язами;

в) малої грудної і медіальної поверхнею плечової кістки;

г) довгою головкою двоголового м'яза плеча і малої грудним м'язом.

2. Чим утворена латеральна стінка чотиристороннього отвори?

а) довгою головкою триголового м'яза плеча;

б) хірургічної шийкою плечової кістки;

в) малої круглим м'язом;

г) подлопаточной м'язом.

3. Як розташовується пахвова вена по відношенню до відповідної артерії протягом пахвовій області?

а) вена лежить кпереди і медіально;

б) вена лежить кпереди і латерально;

в) вена лежить кпереди;

г) вена лежить вкінці.

4. Як розташовуються пучки плечового сплетення по відношенню до пахвовій артерії в tr. pectorale?

а) спереду, ззаду і латерально;

б) спереду, ззаду і медіально;

в) латерально, медіально і ззаду;

г) тільки спереду і ззаду.

5. як формується серединний нервв пахвовій западині?

а) з латерального пучка плечового сплетення;

б) з медіального пучка плечового сплетення;

в) з елементів латерального і медіального пучків;

г) з елементів латерального і заднього пучків.

6. З якого пучка плечового сплетення формується променевої нерв?

а) з латерального;

б) з медіального;

в) з заднього і медіального;

г) з заднього.

7. Як формується пахвовий нерв в пахвовій області?

а) з латерального пучка;

б) з медіального пучка;

в) з заднього пучка;

г) з заднього і латерального пучків.

8. Як формується м'язово-шкірний нерв в пахвовій області?

а) з медіального пучка;

б) з латерального пучка;

в) з заднього пучка;

г) з латерального і медіального пучків.

9. Де можна визначити пульсацію плечової артерії?

а) у зовнішнього краю двоголового м'яза плеча;

б) у місця прикріплення до плечової кістки дельтовидного мьшци;

в) у внутрішнього краю дельтоподібного м'язи;

г) на середині медіальної поверхні плеча.

10. Як розташовується серединний нерв по відношенню до плечової артерії у верхній третині плеча?

а) спереду;

в) латерально;

г) медіальний.

11. Як проходить серединний нерв по відношенню до плечової ар

Початок: остистийвідросток другого шийного хребця.

Прикріплення: поперечні відростки атланта.

Прямі м'язи:

Велика задня пряма м'яз голови (m. Rectus capitis posterior major)

Початок: остистийвідросток другого шийного хребця.

Мала задня пряма м'яз голови (m. Rectus capitis posterior minor)

Початок: задній горбок атланта.

Прикріплення: нижня вийная лінія.

☼ Функція: для всіх аутохтонних (власних) м'язів:

• Випрямляють тулуб (m. Erector spinae скорочується як при разгібаніі так і при згібаніі хребетного стовпа, забезпечуючи плавність руху).

• При скороченні на одній стороні нахиляють хребетний стовп в свою сторону.
• Косі пучки виробляють обертання хребетного стовпа.
• Верхні відділи (ближче до черепа) беруть участь в русі голови.
• Беруть участь в дихальних рухах (поперекова частина m. Iliocostalis опускає ребра, тоді як шийний відділїх піднімає).

Топографічні освіти і фасції спини

Розрізняють поверхневу і власну фасції спини:

Поверхнева фасція спини (fascia dorsi superficialis)покриває поверхню m. trapezius і m. latissimus dorsi, є продовженням загальної поверхневої фасції тіла.

Власна фасція спини(fascia dorsi propria)складається з двох листків. Один листок покриває поверхневі м'язи і розвинений слабо, інший покриває глибокі м'язи і розвинений добре, особливо в області m. erector spinae, гденосіт назву грудопоперековий фасції (fascia thoracolumbalis). Охоплюючи m. erector spinae з двох сторін грудопоперекового фасція ділиться на два листка: поверхневий (задній) і глибокий (передній).

поверхневий листок(Задній) Відділяє m. erector spinae від поверхневих м'язів.

Починається від остистих відростків грудних і поперекових хребців (з якими зростається), а також від надостістая зв'язки (ligamentum supraspinale).

Прикріплюється внизу до серединному крижовому гребеню.

глибокий листок(Передній) покриває передню поверхню m. erector spinae:

Починається від поперечних відростків виключно поперекових хребців.

Прикріплюється внизу до гребеня клубової кістки.

За латерального краю m. erector spinae в поперековій області поверхневий і глибокий листки зливаються і кріпляться до кутів ребер. Глибокі аутохтонние м'язи (m. Erector spinae) виявляються в замкнутому кістково-фіброзному піхву (футлярі).

М'язи поверхневого шару спини m. trapezius, m. latissimus dorsi, m. rhomboideus а також зовнішній косий мишцажівота створюють міцний поверхневий м'язовий каркас, що складається з трьох шарів м'язів, але, перетинаючись відносно один одного, залишаються «двошаровими» «слабкі місця» - це місця можливого утворення гриж.

Аускультаціонний трикутник

Його кордону:

нижня- по верхньому краюm. latissimus dorsi;

латеральна- по нижньому краю m. rhomboideus majori;

медійна- нижній крайm. trapezius.

2. Поперековий трикутник(Трикутник Петі) -

Його кордону:

нижня- клубової гребінь;

латеральна- задній край m. obliquus abdominis externus;

медійна- передній край m. latissimus dorsi

Трикутник Грюнфельда-Лесгафта

Його кордону:

медійна- m. erector spinaei.

верхня- нижній край m. serratus posterior inferior, клубової гребінь; нижньо-латеральна- край m. obliquus abdominis internus;

тестові завдання

У робочому зошиті напишіть номер питання і одну правильну відповідь (наприклад - 1 - Г, 2 - А):

M. trapezius. Все вірно, крім

A - плоска, трикутної форми, займає верхню частину спини і задню область шиї;

Б - верхні пучки прикріплюються до задньої поверхні зовнішньої третини ключиці, середні - до акромиону, нижні до лопатки ості;

В - при фіксованому хребті згинає плече в плечовому суглобі;

Г - верхні пучки м'яза піднімають лопатку, при укріпленої лопатці і двосторонньому скороченні нахиляють голову назад, при односторонньому скороченні повертають обличчя в протилежну сторону.

ГЛАВА 9 ділянці нирок і заочеревинного простору, REGIO LUMBALIS ET SPATIUM RETROPERITONEALE

ГЛАВА 9 ділянці нирок і заочеревинного простору, REGIO LUMBALIS ET SPATIUM RETROPERITONEALE

Поперекову область і її шари аж до парієтальної фасції живота, fascia abdominis parietalis,можна розглядати як задню стінку живота. Багато з її складових є загальними для задньої і передньо стінки живота.

Глибше парієтальної фасції розташовується заочеревинного простору, spatium retroperitoneale,частина порожнини живота, обмежена спереду парієтальної очеревиною.

Поперековій ділянці, REGIO LUMBALIS

зовнішніми орієнтирамиобласті є остисті відростки двох нижніх грудних і всіх поперекових хребців, XII ребра, гребені клубових кісток. Над горизонтальною лінією, що з'єднує вищі точки гребенів клубових кісток, прощупується верхівка остистого відростка IV поперекового хребця.

У проміжок між IV і Vостістимі відростками вводять голку при спинно-мозкових пункціях.

Остистийвідросток IV хребця є орієнтиром для визначення остистих відростків вище-і нижележащих хребців.

Задня серединна лінія тіла (лінія остистих відростків) ділить область на дві симетричні половини.

Межі поперекової області.Верхня - XII ребро; нижня - гребінь клубової кістки і відповідна половина крижів; латеральна - задня пахвова лінія або відповідна їй вертикальна лінія від кінця XI ребра до подвздошному гребеню; медійна - задня серединна лінія тіла (лінія остистих відростків).

В межах області розрізняють медіальний відділ, в якому лежать хребет і м'яз, що випрямляє хребет, m. erector spinae,і латеральний, де розташовуються широкі м'язи живота.

Тут виділяють нижній поперековий трикутник, trigonum lumbale inferius,і верхній поперековий трикутник (чотирикутник), trigonum (tetragonum) lumbale superius.

шкірапотовщена, малорухливі.

підшкірний шарвгорі розвинений слабо. Поверхнева фасція добре виражена і віддає глибоку фасциальні платівку, яка розділяє підшкірну клітковину на поверхневий і глибокий шари. У нижньому відділі області глибокий шар підшкірної клітковини носить назву попереково-сідничної жирової подушки.

Власна фасція,має в цій області назву попереково-грудної фасції, fascia thoracolumbalis,добре виражена і утворює футляри для м'язів, що входять в поперекову область. Як і на передній стінці живота, м'язи поперекової області утворюють три шари.

Перший м'язовий шарпід власною фасцією поперекової області складають два м'язи: m. latissimus dorsiі

M. latissimus dorsiпочинається від задньої поверхні крижів і прилеглої до нього частини клубового гребеня, остистих відростків поперекових хребців і шести нижніх грудних хребців і прикріплюється до crista tuberculi minoris humeri.Її м'язові пучки йдуть від низу до верху і ззаду наперед.

M. obliquus externus abdominisпочинається від попереково-грудної фасції і восьми нижніх ребер, чергуючись м'язовими пучками з передньої зубчастої м'язом. М'язові пучки зовнішнього косого м'яза живота йдуть зверху вниз і ззаду наперед, прикріплений до гребеня клубової кістки на протязі її передніх двох третин. Передній край найширшого м'яза спини не підходить до них впритул, тому над задньою третю гребеня клубової кістки утворюється трикутної форми простір, або нижній поперековий трикутник, trigonum lumbale inferius(Трикутник Петі, або Пті) (див. Рис. 9.1).

трикутник обмежений спередузаднім краєм зовнішнього косого м'яза, ззаду- переднім краєм найширшого м'яза спини, знизу- гребенем клубової кістки. Дно нижнього поперекового трикутника утворює внутрішня косий м'яз живота, розташована

Мал. 9.1. М'язові шари поперекової області:

1-m. erector spinae; 2 - m. obliquus externus abdominis; 3 - trigonum lumbale inferius; 4 - m. gluteus medius; 5 - m. obliquus internus abdominis; 6 - aponeurosis m. transversus abdominis (дно верхнього поперекового трикутника); 7 - a., N. intercostalis; 8 - costa XII; 9 - mm. intercostales; 10 - m. serratus posterior inferior; 11 - m. trapezius; 12 - fascia thoracolumbalis; 13 - m. latissimus dorsi

у другому м'язовому шарі. Через відсутність в цьому місці однієї з м'язів поперековий трикутник є « слабким місцем»Поперекової області, куди іноді виходять поперекові грижі і можуть проникати гнійники з заочеревиннійклітковини.

Другим м'язовим шаромпоперекової області є медіально m. erector spinae,латерально вгорі - внизу - m. obliquus internus abdominis.

М'яз, що випрямляє хребет, m. erector spinae,лежить в жолобі, утвореному остистими і поперечними відростками хребців, і укладена в щільне апоневротического піхву, утворене задньої (поверхневої) і середньої пластинками пояснічногрудной фасції.

Нижня задній зубчастий м'яз, m. serratus posterior inferior,і внутрішня косий м'яз живота складають латеральний відділ другого м'язового шару поперекової області. Хід пучків обох м'язів майже збігається, вони йдуть знизу вгору і зсередини назовні. Перша з них, починаючись від fascia thoracolumbalisв області остистих відростків двох нижніх грудних і двох верхніх поперекових хребців, закінчується широкими зубцями на нижніх краях останніх чотирьох ребер, друга своїми задніми пучками прикріплюється до трьох нижнім ребрах наперед від зубчастої. Обидві м'язи не стикаються краями, внаслідок чого між ними утворюється простір трьох чотирикутної форми, відоме як верхній поперековий трикутник (чотирикутник), trigonum (tetragonum) lumbale superius(Ромб Лесгафта-Грюнфельда). Його сторонами є зверху XII ребро і нижній край нижньої зубчастої м'язи, медіально- латеральний край розгинача хребта, латерально і знизу- задній край внутрішнього косого м'яза живота. З поверхні трикутник прикривають m. latissimus dorsiі m. obliquus externus abdominis.Дном трикутника є fascia thoracolumbalisі апоневроз m. transversus abdominis.

Через апоневроз проходять підреберній судини і нерв, в зв'язку з чим по їх ходу і супроводжує клітковині в міжм'язову клітковину поперекової області можуть проникати гнійники.

Третій м'язовий шарпоперекової області утворюють медіально m. quadratus lumborumі mm. psoas major et minor,а латерально - поперечний м'яз живота, m. transversus abdominis.Її початковий відділ пов'язаний з fascia thoracolumbalisі має вигляд щільного апоневроза протяжністю від XII ребра до клубового гребеня. Кінцевий відділ у прямого м'яза живота також переходить в апоневроз, який бере участь в утворенні піхви прямого м'яза живота (см. Рис. 9.2).

наступний шар- париетальная фасція живота, fascia abdominis parietalis(частина fascia endoabdominalis),яка покриває глибоку поверхню поперечної м'язиживота і називається тут fascia

18

Мал. 9.2. М'язи попереку:

1 - cavum articulare; 2 - fibrocartilago intervertebralis vertebrae lumbalis III et IV; 3 - m. psoas minor; 4 - m. psoas major; 5 - processus transversus vertebrae lumbalis IV; 6 - fascia psoatica; 7 - m. quadratus lumborum; 8 - fascia transversalis; 9 - m. transversus abdominis; 10 - m. obliquus internus abdominis; 11 - m. obliquus externus abdominis; 12 - m. latissimus dorsi; 13 - tela subcutanea; 14 - місце відходження m. transversus abdominis; 15 - середній листок fascia thoracolumbalis; 16 - задній листок fascia thoracolumbalis; 17 - fascia superficialis; 18 - m. erector spinae; 19 - processus spinosus vertebrae lumbalis IV

transversalis,а з медіальної боку утворює футляри для m. quadratus lumborumі mm. psoas majoret minor,називаючись відповідно fascia quadrataі fascia psoatis.

Клітковина, укладена в фасциальном футлярі m. psoas major, може служити шляхом поширення натічних абсцесів, що розвиваються при туберкульозному ураженні поперекових хребців. По ходу поперекового м'яза через м'язову лакуну гній може спуститися на передневнутреннюю поверхню стегна.

Заочеревинномупросторі, SPATIUM RETROPERITONEALE

Заочеревинного простору розташоване в глибині порожнини живота - між парієтальної фасцією живота (ззаду і з боків) і парієтальної очеревиною задньої стінки очеревинної порожнини (спереду). У ньому розташовуються органи, не покриті очеревиною (нирки з сечоводами, наднирники) і ділянки органів, вкриті очеревиною лише частково (підшлункова залоза, дванадцятипала кишка), а також магістральні судини (аорта, нижня порожниста вена), що віддають гілки для кровопостачання всіх органів, лежать як забрюшинно, так і внутрішньочеревно. Разом з ними йдуть нерви і лімфатичні судини і ланцюжки лімфатичних вузлів.

Заочеревинного простору виходить за межі поперекової області в результаті переходу його клітковини в підребер'я і клубові ямки.

Стінки заочеревинного простору

Верхня- поперековий і реберна частини діафрагми, вкриті парієтальної фасцією живота, до lig. coronarium hepatisправоруч і lig. phrenicosplenicumзліва.

Задня та бокові- хребетний стовп і м'язи поперекової області, покриті fascia abdominis parietalis (endoabdominalis).

передня- парієтальних очеревина задньої стінки очеревинної порожнини. В освіті передньої стінки беруть участь також вісцеральні фасції забрюшинно лежать органів: підшлункової залози, висхідного і низхідного відділів ободової кишки (див. Рис. 9.3).

Нижньої стінки як такої немає. Умовної нижньою межею вважається площина, проведена через linea terminalis,відокремлює заочеревинного простору від малого таза.

Простір між цими стінками ділиться на передній і задній відділи заочеревинної фасцією, fascia extraperitonealis abdominis,розташованої у фронтальній площині (паралельно парієтальної фасції і парієтальноїочеревині). Вона починається на рівні задніх пахвових ліній, де очеревина з бічної стінки живота переходить на задню. У цьому місці очеревина і париетальная фасція зростаються і утворюють фасціальний вузол, від якого і починається заочеревинна фасція, котра направляється потім у медіальну сторону. На своєму шляху до серединної лінії fascia extraperitonealis

Мал. 9.3.Шари поперекової області на сагиттальном зрізі (схема): 1 - costa XI; 2 - fascia thoracolumbalis; 3 - fascia endoabdominalis; 4 - m. quadratus lumborum; 5 - fascia retrorenalis; 6 - m. erector spinae; 7 - lamina profunda f. thoracolumbalis; 8 - spatium retroperitoneale; 9 - fascia iliaca; 10 - m. iliacus; 11 - a., V. iliaca communis; 12 - processus vermiformis; 13 - fascia precaecalis (Toldt); 14 - paracolon; 15 - paraureter; 16 - paranephron; 17 - peritoneum; 18 - fascia prerenalis; 19 - ren; 20 - glandula suprarenalis; 21 - hepar; 22 - fascia diaphragmatica; 23 - diaphragma; 24 - fascia endothoracica

у зовнішніх країв нирок ділиться на два добре виражених листка, що охоплюють нирки спереду і ззаду. Передній листок називається «предпочечная фасція», fascia prerenalis,а задній - «позадіпочечная», fascia retrorenalis(Рис. 9.4).

У внутрішній поверхні нирки обидва листка знову з'єднуються і прямують ще більш медіально, беручи участь в утворенні фасциальнихфутлярів аорти і її гілок і нижньої порожнистої вени. Вгорі футляр аорти міцно пов'язаний з фасцією діафрагми, футляр вени - з tunica fibrosaпечінки. Внизу фасціальний футляр нижньої порожнистої вени міцно зрощені з окістям тіла V поперекового хребця.

Крім нирок, для яких предпочечная і позадіпочечная фасції утворюють фасциальні капсулу, fascia renalis(Її часто називають зовнішньої капсулою нирки), ці листки вгорі утворюють фасціальний футляр для надниркових залоз. нижче нирок fascia prerenalis

Мал. 9.4. Фасції і клітковина поперекової області на горизонтальному зрізі (червоний пунктир - черевна фасція, fascia extraperitoneal): 1 - fascia propria; 2 - m. obliquus externus abdominis; 3 m. obliquus internus abdominis; 4 - m. transversus abdominis; 5 - fascia endoabdominalis; 6 - peritoneum; 7 - aorta abdominalis; 8 - mesenterium; 9-v. cava inferior; 10 - fascia retrocolica; 11 - sulcus paracolicus; 12 - paracolon; 13 - ureter; 14 - ren; 15 - m. quadratus lumborum; 16 - m. latissimus dorsi; 17 - m. erector spinae; 18 - fascia retrorenalis; 19 - paranephron; 20 - fascia prerenalis

і fascia retrorenalisпроходять відповідно спереду і позаду сечоводів, оточуючи їх у вигляді футляра аж до linea terminalis,де сечоводи переходять в порожнину малого таза.

Наперед від заочеревинної фасції розташовуються задній листок парієтальної очеревини і ділянки органів, що лежать Мезо екстраперітонеально (дванадцятипала кишка, висхідна і спадна ободової кишки і підшлункова залоза). Задню поверхню цих органів покривають вісцеральні фасциальні листки, краще виражені позаду висхідній і низхідній частин ободової кишки.

Ці листки називаються позадіободочний фасцією, fascia retrocolica,або фасцією Тольдта. Частина цієї фасції позаду сліпої кишки називається предслепоободочнокішечная фасція - fascia precaecocolica(Мембрана Джексона). зовні fascia retrocolicaправоруч і ліворуч зрощена з парієтальної очеревиною в місцях її переходу з задньої стінки очеревинної порожнини на висхідну і спадну частини ободової кишки (бічні борозни (канали) нижнього поверху очеревинної порожнини). З медіальної сторони позадіободочний фасція пов'язана з фасціальними футлярами судин заочеревинного простору і з фасціальними листками, які покривають підшлункову залозу і дванадцятипалу кишку.

Між перерахованими фасціальними листками в заочеревинному просторі виділяють три шари клітковини:власне забрюшинную, околопочечную і околокішечной (див. рис. 9.3, 9.4).

Перший шар заочеревиннійклітковини(Інакше - власне заочеревинна клітковина, textus cellulosus retroperitonealis),розташований слідом за парієтальної фасцією ( при доступі ззаду, Через всі шари поперекової області). спередувін обмежений fascia extraperitoneal,ззаду - fascia abdominis parietalis,вгорі- зрощенням поперекової частини fascia abdominis parietalisз діафрагмальної на рівні XII ребра.

Запалення цієї ділянки клітковини називається внебрюшінним піддіафрагмальним абсцесом.

внизузаочеревинна клітковина вільно переходить в клітковину малого тазу. З медіальної стороницей шар обмежений зрощенням fascia extraperitonealisз фасціальними футлярами черевної аорти, нижньої порожнистої вени і клубово-поперекового м'яза. латеральновласне заочеревинна клітковина обмежена зрощенням парієтальної очеревини з fascia abdominis parietalisі fascia extraperitonealis.

У заочеревинної клітковині нерідко скупчуються значні за обсягом гематоми при пошкодженні судин заочеревинного простору.

Другий шар заочеревиннійклітковини, Або околопочечное жирове тіло, corpus adiposum pararenale,розташовується між fascia retrorenalisі fascia prerenalis(Розщеплена заочеревинна фасція). Цей шар ділиться на три відділи: верхній - фасциально-клетчаточного футляр наднирника, середній - жирова капсула нирки, capsula adiposa renis(Паранефрон), і нижній - фасциально-клетчаточного футляр сечоводу (парауретеріум). Фасциально-клетчаточного футляр наднирника ізольований від клітковини нирки, а внизу приниркова клітковина пов'язана з околомочеточніковой клітковиною.

Околопочечное жирове тіло, corpus adiposum pararenale,являє собою ізольовану від сусідніх клітинних просторів пухку жирову клітковину, що охоплює нирку з усіх боків і розташовується між фасциальной і фіброзної капсулами нирки. Її товщина індивідуально різна, але вона найбільше біля воріт і нижнього кінця (полюса) нирки. Нижче нирки фасциальні листки пов'язані між собою сполучнотканинними перемичками і у вигляді гамака підтримують нирку.

Околомочеточніковая клітковина, paraureterium,укладена між fascia preuretericaі fascia retroureterica,вгорі пов'язана з приниркової, а внизу слід по ходу сечоводу на всій його довжині аж до малого таза.

Третій шар заочеревиннійклітковинирозташовується позаду висхідній і низхідній частин ободової кишки і називається околоободочной клітковиною, paracolon.ззадуцей шар обмежує fascia extraperitoneal,а спереду - fascia retrocolica,покриває ззаду висхідну (або спадну) ободочную кишку, і парієтальних очеревина (дно) бічної борозни (каналу) спереду. Товщина клітковини в цьому просторі може досягати 1-2 см. вгорі paracolonзакінчується біля кореня mesocolon transversum,внизув клубових ямках справа - у сліпої кишки, зліва - біля кореня брижі сигмоподібної кишки. латеральнооколоободочная клітковина доходить до місця з'єднання парієтальної очеревини з забрюшинной фасцією, медіально- до кореня брижі тонкої кишки, дещо не доходячи до серединної лінії.

У околоободочной клітковині розташовуються нерви, кровоносні судини, лімфатичні судини і вузли, які стосуються товстій кишці.

Черевна частина аорти, pars abdominalis aortae

Черевна частина низхідній аорти розташована забрюшинно, зліва від серединної лінії на передній поверхні поперекового відділу хребта, покритої fascia prevertebralis(Частина парієтальної фасції живота). Вона проходить від hiatus aorticusдіафрагми до рівня IV-V поперекових хребців, де ділиться на праву і ліву загальні клубові артерії. Довжина черевної аорти дорівнює в середньому 13-14 см. На всьому протязі аорта укладена в добре виражений фасціальний футляр, утворений за рахунок заочеревинної фасції.

Синтопия.Вгорі і спередудо аорти прилягають підшлункова залоза, висхідна частина duodenum,нижче- верхня частина кореня брижі тонкої кишки. уздовж лівого краюаорти розташовані поперековий відділ лівого симпатичного стовбура і межбрижеечное сплетіння, справа- нижня порожниста вена.

У клітковині уздовж черевної аорти розташовуються парієтальні ліві поперекові лімфатичні вузли (латеральні аортальні, предаортальние, постаортальние) і проміжні поперекові лімфатичні вузли.

Черевна частина аорти на всьому протязі оточена гілками черевного аортального сплетення і гангліями, що входять до його складу.

Від черевної аорти відходять пристінкові і вісцеральні гілки (рис. 9.5).

Пристінкові (парієтальні) гілки.

Нижні діафрагмальні артерії, аа. phrenicae inferiores dextra et sinistra,відходять від передньої поверхні початкового відділу черевної аорти відразу по її виході з hiatus aorticusі направляються по нижній поверхні діафрагми вгору, вперед і в сторони.

поперекові артерії, аа. lumbales,парні, числом чотири відходять від задньої поверхні аорти протягом перших чотирьох поперекових хребців і проникають в щілини, утворені тілами хребців і початковими пучками поперекової м'язи, кровоснабжая нижні відділи переднебоковой стінки живота, поперекову область і спинний мозок.

Серединна крижова артерія, a. sacralis mediana,- тонкий посудина, починається на рівні V поперекового хребця від задньої поверхні

Мал. 9.5. Гілки черевної аорти:

1 - diaphragma; 2 - v. cava inferior; 3 - aa. suprarenales superiores; 4 - a. gastrica sinistra; 5 - a. hepatica communis; 6 - gl. suprarenalis dextra; 7 - a. suprarenalis media; 8 - a. suprarenalis inferior; 9 - a. renalis dextra; 10 - aorta abdominalis; 11 - aa. lumbales; 12 - a. iliaca communis dextra; 13 - a. iliolumbalis; 14 - a. iliaca interna sinistra; 15 - a. iliaca externa sinistra; 16 - a. sacralis mediana; 17 - m. psoas major; 18 - m. quadratus lumborum; 19 - a. mesenterica inferior; 20 - ureter; 21 - aa. testiculares dextra et sinistra; 22 - ren; 23 - a. renalis sinistra; 24 - a. mesenterica superior; 25 - gl. suprarenalis sinistra; 26 - a. splenica; 27 - truncus coeliacus; 28 - a. phrenica inferior sinistra; 29 - oesophagus; 30 - a. phrenica inferior dextra; 31 - vv. hepaticae

аорти у місця її ділення на загальні клубові артерії, спускається по середині тазової поверхні крижів до куприка, забезпечуючи кров'ю m. iliopsoas,крижі і куприк.

вісцеральніпарні і непарні гілки черевної аорти зазвичай відходять в такому порядку: 1) truncus coeliacus; 2) аа. suprarenales mediae; 3) a. mesenterica superior; 4) аа. renales; 5) аа. testiculares (ovaricae); 6) a. mesenterica inferior.

черевний стовбур, truncus meliacus,відходить від передньої поверхні аорти коротким стволом на рівні нижнього краю XII грудного або верхнього краю I поперекового хребця між внутрішніми ніжками діафрагми. Він проектується негайно донизу від верхівки мечоподібного відростка по серединній лінії. У верхнього краю тіла підшлункової залози черевний стовбур ділиться на три гілки: аа. gastrica sinistra, hepatica communis et splenica (lienalis). Iruncus meliacusоточений гілками сонячного сплетіння. Спереду його прикриває парієтальних очеревина, яка утворює задню стінку сальникової сумки.

Середня надпочечниковая артерія, a. suprarenalis media,парна, відходить від бічної поверхні аорти дещо нижче відходження черевного стовбура і направляється до надпочечнику.

Верхня брижова артерія, a. mesenterica superior,починається від передньої поверхні аорти на рівні тіла I поперекового хребця, позаду підшлункової залози. Потім вона виходить з-під нижнього краю шийки підшлункової залози і лягає на передню поверхню висхідної частини дванадцятипалої кишки, віддаючи гілки до підшлункової залози і дванадцятипалій кишці. далі a. mesenterica superiorвступає в проміжок між листками кореня брижі тонкої кишки і розгалужується, кровоснабжая тонку кишку і праву половину ободової кишки.

ниркові артерії, аа. renales.обидві аа. renalesпочинаються зазвичай на одному рівні - I поперекового хребця або хряща між I і II поперекових хребців; рівень їх відходження проектується на передню стінку живота приблизно на 5 см донизу від мечоподібного відростка. Від ниркових артерій починаються нижні надниркові артерії.

Артерії яєчка (яєчника), аа. testiculares (аа. ovaricae),парні, відходять від передньої поверхні черевної аорти тонкими стовбурами трохи нижче ниркових артерій. Вони йдуть позаду парієтальної очеревини, що становить дно мезентеріальних синусів, перетинаючи спередуна своєму шляху спочатку сечоводи, а потім зовнішні клубові артерії. У чоловіків вони у глибокого пахового кільця входять до складу сім'яного канатика і через паховий канал направляються

до яєчка, у жінок - через зв'язку, підвішуючу яєчник, йдуть до яєчників і маткових трубах.

Нижня брижова артерія, a. mesenterica inferior,відходить від переднелевой поверхні нижньої третини черевної аорти на рівні нижнього краю III поперекового хребця, йде забрюшинно позаду лівого мезентериального синуса і кровоснабжает ліву половину ободової кишки через a. colica sinistra, aa. sigmoideaeі a. rectalis superior.

біфуркація аорти- її поділ на загальні клубові артерії - знаходиться зазвичай на рівні IV-V поперекового хребця.

Загальні клубові артерії, аа. iliacae communes,направляються вниз і латерально, розходячись під кутом від 30 до 60 °. Довжина загальних клубових артерій в середньому становить 5-7 см. Права загальна клубова артерія довше лівої на 1-2 см. Вона проходить кпереди від загальної клубової вени. У крижово-клубового зчленування а. iliaca communisділиться на зовнішню і внутрішню клубові артерії.

Зовнішня клубова артерія, a. iliaca externa,є безпосереднім продовженням загальної клубової артерії відразу після відходження внутрішньої клубової артерії. Від цього місця вона направляється по верхньому краю linea terminalis(Верхній межі малого таза) до медіальної половині пахової зв'язки і проходить під нею через судинну лакуну, lacuna vasorum,на стегно, де вже називається стегнової артерією. А. iliaca externaвіддає нижню надчревную артерію, a. epigastrica inferior,і глибоку артерію, навколишнє клубову кістку, a. circumflexa ilium profunda.

Внутрішня клубова артерія, a. iliaca interna,відокремившись від загальної клубової, спускається забрюшинно по заднелатеральной стінці малого таза до великого сідничного отвору, де ділиться на передню і задню гілки.

Оклюзуюче поразкуаорти, клубовихартерій і їх гілок найчастіше викликає атеросклероз. Сукупністьвиникають при цьому клінічних проявів, таких, як стомлюваність нижніх кінцівок, відчуття похолодання стоп, парестезії, називається синдромом Леріша.Одне з серйозних проявів оклюзії аорти та клубових артерій - імпотенція, пов'язана з хронічною недостатністю кровопостачання спинного мозку та ішемією органів таза.

Нижня порожниста вена, v. cava inferior

Нижня порожниста вена починається забрюшинно на рівні IV- V поперекових хребців з злиття двох спільних клубових вен. Це місце прикрите правої загальної клубової артерією. Далі від місця свого початку нижня порожниста вена піднімається вгору, спереду і праворуч від хребта у напрямку до печінки і власним отвору в діафрагмі.

Синтопия.кпередивід нижньої порожнистої вени знаходяться парієтальних очеревина правого брижових синуса, корінь брижі тонкої кишки з проходять в ньому верхніми брижових судинами, горизонтальна (нижня) частина дванадцятипалої кишки, головка підшлункової залози, воротная вена, задненижней поверхню печінки. Нижню порожнисту вену у її початку перетинає спереду a. iliaca communis dextra,а вище - a. testicularis dextra (a. ovarica).

злівавід нижньої порожнистої вени майже на всьому протязі лежить аорта.

справанижня порожниста вена примикає до поперекової м'язі, правому сечоводу, медіальний краях правої нирки і правого наднирника. Вище вена лежить в вирізці заднього краю печінки, паренхіма якої оточує вену з трьох сторін. Далі нижня порожниста вена вступає в грудну порожнину через foramen venae cavaeв діафрагмі (рис. 9.6).

позадунижньої порожнистої вени проходять права ниркова артерія і праві поперекові артерії. Ззаду і праворучзнаходиться поперековий відділ правого симпатичного стовбура.

У нижню порожнисту вену забрюшинно впадають наступні вісцеральні і парієтальні вени.

Парієтальні вени: _

1. поперекові вени, vv. lumbales,по чотири з кожної сторони.

2. Нижня діафрагмальна вена, v. phrenica inferior,парна, впадає в нижню порожнисту вену над печінкою.

Вісцеральні вени:

1. Права Яічковая (яєчникова) вена, v. testicularis (ovarica) dextra,впадає безпосередньо в нижню порожнисту вену, ліва- в ліву ниркову вену.

2. ниркові вени, vv. renales,впадають в нижню порожнисту вену майже під прямим кутом на рівні міжхребцевого хряща I і

Мал. 9.6.Нижня порожниста вена:

1 - vv. hepaticae; 2 - v. phrenica inferior; 3 - oesophagus; 4 - v. suprarenalis; 5 - v. renalis; 6 - v. testicularis sinistra; 7 - aorta abdominalis; 8 - ureter sinister; 9 - v. iliaca communis sinistra; 10 - v. sacralis lateralis; 11 - v. sacralis mediana; 12 - v. iliaca interna; 13 - v. epigastrica inferior; 14 - ductus deferens; 15 - v. lumbalis ascendens; 16 - v. lumbalis III; 17 - v. testicularis dextra; 18 - v. renalis dextra; 19 - v. cava inferior

II поперекових хребців. Ліва вена впадає зазвичай трохи вище правого.

3. надниркових вени, vv. suprarenales (vv. centrales),парні. Безпосередньо в нижню порожнисту вену впадає права надниркова вена, а ліва - в ліву ниркову вену.

4. печінкові вени, vv. hepaticae,впадають в нижню порожнисту вену по виході з паренхіми печінки, протягом заднього краю печінки, майже у отвори нижньої порожнистої вени в діафрагмі.

У заочеревинномупросторі розташовуються також вени, що не впадають в нижню порожнисту вену. Це непарна вена, v. azygos,і полунепарную вена, v. hemiazygos.Вони починаються від висхідних поперекових вен, vv. lumbales ascendens,і піднімаються по передньо поверхні тіл поперекових хребців, проникаючи через діафрагму в грудну порожнину. При цьому v. azygosпроходить латерально від правої ніжки діафрагми, а v. hemiazygos- зліва від лівої ніжки.

Висхідні поперекові вени утворюються по сторонам від хребта з вертикальних венозних анастомозів поперекових вен між собою. Внизу вони анастомозируют з клубово-поперековими або загальними клубовими венами.

Таким чином, вени, що входять в систему непарної і напівнепарної вен, є каво-кавальнимианастомозами, так як непарна вена впадає у верхню порожнисту вену, а її витоки - в нижню порожнисту вену.

При тромбозах в системі клубових вен частіше (85%) поразка буває на лівій стороні через стискання лівої загальної клубової вени загальної та внутрішньої клубовими артеріями, які лежать поверхностнее. У жінок цьому сприяє також тривале здавлення вен вагітною маткою.

При тривалій іммобілізації хворих (після травми, з приводу збереження вагітності і т.д.) тромб швидко росте в проксимальному напрямку, досягаючи ділянок нижньої порожнистої вени з незміненим ендотелієм, тому «хвіст» тромбу до стінки вени не фіксований, флотируются. Це часто веде до його відриву, потрапляння з потоком крові в праве передсердя, правий шлуночок і подальшої тромбоемболії легеневих артерій.

Нерви заочеревинного простору Гілки поперекового сплетення

Поперекове сплетіння, plexus lumbalis,так само як і інші, розміщені вище сплетення (Pl. Cervicalis, pl. Brachialis, pl. Thoracicus),утворюється спинно-мозковими корінцями, що виходять з міжхребцевих отворів. Нерви, що утворюються з цих корінців, іннервують м'язи і шкіру поперекової області, передненижних областей живота, промежини, стегна.

Між квадратної м'язом попереку і її фасцією проходять nn. iliohypogastricusі ilioinguinalis.Трохи нижче, під fascia iliaca,проходить n. cutaneus femoris lateralis.З щілини між m. iliacusі m. psoasвиходить n. femoralis.По передній поверхні m. psoas majorпроходить n. genitofemoralis,який прободает фасцію цього м'яза і ділиться на r amus femoralisі ramus genitalis.Далі ці гілки йдуть в заочеревинному просторі поруч з мочеточником, перетинаючи його ззаду.

Вісцеральні (вегетативні) сплетення і вузли

У заочеревинномупросторі формуються потужні вісцеральні (вегетативні) нервові сплетення, що іннервують органи заочеревинного простору і органи очеревинної порожнини. У них вплітаються гілки поперекової частини симпатичного стовбура, великий і малий внутренностние нерви (від грудної частини симпатичного стовбура), задні блукаючі стовбури, гілки правого діафрагмального нерва.

Truncus sympathicus переходить з грудної порожнини в заочеревинного простору між середньою і зовнішньою ніжками діафрагми. Поперековий, або черевної, відділ симпатичного стовбура складається з чотирьох, іноді з трьох вузлів. Симпатичні стовбури в поперековому відділі розташовані на більш близькій відстані один від іншого, ніж в грудній порожнині, так що вузли лежать на передньо поверхні поперекових хребців вздовж медіального краю m. psoas major,прикриті парієтальної фасцією.

Вісцеральні гілки, поперекові внутренностние нерви, nn. splanchnici lumbales,числом 2-10 відходять від поперекових вузлів і вступають в сплетення, розташовані навколо черевної аорти, з'єднуючись з однойменними гілками протилежної сторони.

У поперекової області правий симпатичний стовбурзазвичай повністю або частково прикритий нижньої порожнистої веною і рідко лежить назовні від неї.

Лівий симпатичний стовбурнайчастіше розташовується на 0,6 1,5 см латеральніше черевної аорти або йде уздовж її латерального краю.

Ниркові артерії, а зліва, крім того, і нижня брижова артерія розташовуються наперед від симпатичних стовбурів. Поперекові артерії зазвичай розташовуються позаду них, а поперекові вени, особливо 3-тя і 4-я, - частіше спереду. На рівні V поперекового хребця спереду від симпатичних стовбурів проходять загальні клубові артерії і вени.

Уздовж аорти від діафрагми до linea terminalisрозташовується брюшное аортальне сплетення,plexus aorticus abdominalis.До його складу входять: 1) чревного сплетіння; 2) верхнє брижове сплетіння; 3) межбрижеечное сплетіння; 4) нижня брижове сплетіння; 5) подвздошное сплетіння; 6) верхнє підчеревне сплетіння. Як видно з цього переліку, вісцеральні сплетення розташовуються уздовж аорти і її вісцеральних гілок (рис. 9.7).

чревного сплетіння, plexus meliacus,є найбільшим і найважливішим вісцеральним (вегетативним) нервовим плетивом, лежачим в заочеревинному просторі (часто його називають «сонячним сплетінням» через безліч вхідних і вихідних гілок). Це саме верхнє околоаортальние сплетіння заочеревинного простору. Чревного сплетіння розташовується на рівні XII грудного хребця на передній поверхні аорти, по боках від черевного стовбура. вгорісплетіння обмежена діафрагмою, внизу- нирковими артеріями, з боків- залозами, а спереду- підшлунковою залозою (цим пояснюються нестерпні болі при пухлинах і запаленні залози) і прикрите парієтальної очеревиною задньої стінки сальникової сумки вище pancreas.

До складу plexus meliacusвходять два чревного вузла (правий і лівий), ganglia meliaca,два аортопочечних, ganglia aorticorenalia,і непарний верхній брижових вузол, ganglion mesentericum superius.

Від чревного вузлів відходять кілька груп гілок. По ходу гілок аорти вони направляються до органів, утворюючи периваскулярні сплетення. До них відносяться: диафрагмальное сплетіння, печёноч- ве, селезінкової, шлункові, панкреатичне, надниркової, нирковий, Сечоводо сплетення.

Мал. 9.7.Нерви заочеревинного простору:

1 - a. phrenica inferior; 2 - plexus phrenicus і ganglion phrenicum; 3 - plexus coeliacus і ganglia coeliaca; 4 - truncus vagalis posterior; 5 - truncus vagalis anterior; 6 - oesophagus; 7 - gangl. mesentericum superius і plexus mesentericus superior; 8 - o6ni? стовбур n. iliohypogastricus і n. ilioinguinalis; 9 - n. iliohypogastricus; 10 - plexus aorticus abdominalis; 11 - n. ilioinguinalis; 12 - aa. і vv. lumbales; 13 - gangl. mesentericum inferius і plexus mesentericus inferior; 14 - a. lumbalis; 15 - a. iliolumbalis; 16 - n. cutaneus femoris lateralis; 17 - m. iliacus; 18 - n. femoralis; 19 - a. і v. iliacae externae; 20 - n. obturatorius і a. obturatoria; 21 - plexus hypogastricus superior; 22 - a. iliaca interna; 23 - r. genitalis n. genitofemoralis; 24 - truncus sympathicus 25 - n. femoralis; 26 - r. femoralis n. genitofemoralis; 27 - m. psoas major; 28 - n. cutaneus femoris lateralis; 29 - a. iliolumbalis; 30 - n. genitofemoralis; 31 - m. psoas minor; 32 - a. lumbalis; 33 - n. iliohypogastricus; 34 - n. subcostalis; 35 - gangl. aorticorenale; 36 - a. renalis і plexus renalis; 37 - plexus suprarenalis; 38 - glandula suprarenalis; 39 - diaphragma

гілками черевного аортального сплетеннянижче чревного утворені сплетення, які супроводжують яєчкові (яєчникові) артерії.

Гілки черевного аортального сплетення, а також верхнього брижових вісцерального (вегетативного) вузлапо ходу верхньої брижової артерії формують верхнє брижове сплетіння, plexus mesentericus superior,іннервує ділянки кишечника, постачається кров'ю цієї артерією, а також підшлункову залозу.

Частина черевного аортального сплетення між верхньою і нижньою брижових артеріями називається межбрижеечним сплетінням, plexus intermesentericus.

Від нижнього брижових вузла і гілок межбрижеечного сплетення починається нижнє брижове сплетіння, plexus mesentericus inferior,що йде по ходу однойменної артерії. Воно іннервує ліву частину поперечної ободової, спадну і сигмовидную ободової кишки. по ходу a. rectalis superiorформується plexus rectalis superior.

У біфуркації аорти з черевного аортального сплетення утворюються два клубових сплетення, plexus iliacus.

У верхньої межі малого таза, нижче біфуркації аорти, на рівні V поперекового хребця у промонторіума утворюється верхнє підчеревне сплетіння, plexus hypogastricus superior (n. presacralis),котре надає велику частину гілок до органів малого таза і на з'єднання з розташованим в порожнині малого таза нижнім подчревного сплетінням.

За рахунок еферентноїсимпатичноїіннервації здійснюються уповільнення перистальтики шлунка, кишок і жовчного міхура, звуження просвіту кровоносних судин і пригнічення секреції залоз. Уповільнення перистальтики викликається також тим, що симпатичні нерви викликають активне скорочення сфінктерів: sphincter pylori, сфінктерів кишечника і ін.

парасимпатичніволокна в сплетення черевної порожнини вступають у вигляді гілок блукаючого нерва. Разом з симпатичними і вісцеросенсорную нервовими волокнами вони утворюють змішані вегетативні сплетення, Що іннервують майже всі органи і судини заочеревинного простору і очеревинної порожнини. Парасимпатична іннервація низхідної ободової кишки, а також всіх органів малого таза здійснюється парасімпатіческі-

ми тазовими внутренностних нервами, nn. splanchnici pelvini,відходять від крижового відділуспинного мозку.

Функцією еферентної парасимпатичної іннервації є посилення перистальтики шлунка, розслаблення сфінктера воротаря, посилення перистальтики кишок і жовчного міхура.

Крім еферентних парасимпатичних і симпатичних волокон, у всіх вегетативних сплетеннях черевної порожнини і таза присутні аферентнічутливі (вісцеросенсорную) нервові волокна, що йдуть від внутрішніх органів.

За симпатичним волокнам, зокрема, передається почуття болю від цих органів, а від шлунка - почуття нудоти і голоду.

Лімфатична система заочеревинного простору

У лімфатичну систему заочеревинного простору входять регіональні лімфатичні вузли, судини і великі лімфатичні колектори, що дають початок грудного (лимфатическому) протоку, ductus thoracicus.

У цю систему лімфа збирається від нижніх кінцівок, органів малого таза, заочеревинного простору і органів очеревинної порожнини. Від них лімфа спочатку потрапляє в вісцеральні регіональні вузли, розташовані, як правило, по ходу артерій, які кровопостачають органи. З вісцеральних вузлів лімфа потрапляє в парієтальні вузли заочеревинного простору (див. Рис. 9.8).

Основними лімфатичними колекторами є парієнтальніліві і праві поперековівузли.

До групи лівих поперекових вузлів входять латеральні аортальні, предаортальние і постаортальние вузли, т. Е. Вузли, що лежать уздовж аорти. Праві поперекові вузли лежать навколо нижньої порожнистої вени (латеральні кавальние, предкавальние і посткавальние). Праві і ліві еферентні лімфатичні судини позаду черевної аорти і нижньої порожнистої вени утворюють правий і лівий поперекові (лімфатичні) стовбури, trunci lumbales dexter et sinister.Ці стовбури, об'єднуючись, утворюють грудну протоку,ductus thoracicus.

Рівень освіти грудної протоки у дорослих найчастіше коливається від середини XII грудного хребця до верхнього краю II поперекового хребця.

Мал. 9.8.Лімфатична система заочеревинного простору: 1 - vesica fellea; 2 - nodi lymphoidei hepatici; 3 - nodi lymphoidei coeliaci; 4 - diaphragma; 5 - splen; 6 - a. splenica; 7 - nodi lymphoidei pancreaticolienales; 8 - truncus coeliacus; 9 - pancreas; 10 - nodi lymphoidei mesenterici; 11 - nodi lymphoidei interaortocavales; 12 - nodi lymphoidei lumbales; 13 - a. et v. ovaricae; 14 - nodi lymphoidei iliaci interni; 15 - nodi lymphoidei iliaci; 16 - tuba uterina; 17 - uterus; 18 - vesica urinaria; 19 - a. et v. iliacae externae; 20 - a. et v. iliacae internae; 21 - m. iliacus; 22 - m. psoas major; 23 - nodi lymphoidei mesenterici inferiores; 24 - ureter; 25 - nodi lymphoidei lumbales; 26 - ren; 27 - a. et v. renales; 28 - glandula suprarenalis; 29 - v. cava inferior; 30 - hepar

Розширення нижньої (початковій) частини грудної протоки називається цистерною молочного соку, cisterna chyli.Цистерна є приблизно у 3/4 дорослих людей. З заочеревинного простору грудну протоку піднімається в грудну порожнину через аортальний отвір діафрагми, розташовуючись уздовж задньої стінки аорти. Зазвичай цистерна грудного лімфатичного протоку розташовується у правій ніжки поперекової частини діафрагми і зростається з нею. Скорочення діафрагми сприяють просуванню лімфи вгору по протоку.

нирки, renes

Нирки розташовуються у верхньому відділі заочеревинного простору по обидва боки хребта. По відношенню до задньої черевної стінки нирки лежать в поперековій області. По відношенню до очеревини вони лежать екстраперітонеально.

На передню стінку живота нирки проектуються в підреберній областях, частково в надчеревній; права нирка нижнім кінцем може досягати правої бічної області.

Права нирка, як правило, розташовується нижче лівої, найчастіше на 1,5-2 см.

Нирка має бобовидную форму. У нирці розрізняють верхній і нижній кінці (полюси), передню і задню поверхні, зовнішній (опуклий) і внутрішній (увігнутий) краю. Медіальний край звернений не тільки медіально, а й кілька вниз і вперед. Середня увігнута частина медіального краю містить ниркові ворота, hilum renak,через які входять ниркові артерії і нерви і виходять вена і сечовід. Вертикальний розмір нирки - 10-12 см, поперечний - 6-8 см, товщина - 3-5 см. Опуклий край нирки звернений назад і назовні, він відстоїть на 9-13 см від серединної лінії. Поздовжні осі нирок утворюють гострий кут, відкритий донизу, т. Е. Верхніми полюсами нирки зближуються (конвергируют), а нижніми - розходяться (дивергируют).

Нирка оточена трьома оболонками, з яких фіброзна капсула, capsula fibrosa,прилягає до паренхімі органу; за нею йде жирова клітковина, яку в клінічній практиці частіше називають paranephron.Її обмежує жирова капсула, capsula adiposa.Самою зовнішньої оболонкою є fascia renalis(Gerota "s; її ж описав Zuckerkandl), утворена заочеревинної фасцією, fascia extraperitoneal.

Скелетотопія.верхній кінецьлівої нирки розташований на рівні верхнього краю XI ребра, правою - на рівні одинадцятого межреберья.

вороталівої нирки лежать на рівні XII ребра, правою - нижче XII ребра. передня проекціяниркових воріт, «передня ниркова точка», визначається в кутку між зовнішнім краєм прямого м'яза живота і реберної дугою, т. е. справазбігається з проекційною точкою жовчного міхура.

Нижній кінецьлівої нирки розташовується по лінії, що з'єднує нижні точки Х ребер, правою - на 1,5-2 см нижче.

З боку поперекової областінирки проектуються на рівні XII грудного, I і II (іноді і III) поперекових хребців, причому зовнішній край нирок відстоїть від серединної лінії приблизно на 10 см (рис. 9.9).

Ворота нирки проектуються на рівні тіла I поперекового хребця (або хряща між I і II поперекових хребців).

Задня проекція ниркових воріт, «задня ниркова точка», визначається в кутку між зовнішнім краєм м'язи, випрямляє хребет, і XII ребром.

Тиск в передній і задній точках при пальпації у випадках ураження ниркової балії зазвичай викликає різкий біль.

У воротах нирки лежать оточені жировою клітковиною ниркова артерія, вена, гілки ниркового нервового сплетення, лімфатичні судини і вузли, балія, що переходить донизу в сечовід. Всі перераховані освіти складають так звану ниркову ніжку.

В ниркової ніжці найбільш переднє і верхнє положення займає нирковавена, трохи нижче і ззаду розташовується ниркова артерія, найбільш низько і вкінці лежить таз з початком сечоводу. Інакше кажучи, і спереду назад, і зверху вниз елементи ниркової ніжки розташовуються в однаковому порядку (для запам'ятовування: Відень, Артерія, Балія - ​​Валя).

Синтопия.Нирки стикаються з багатьма органами очеревинної порожнини і заочеревинного простору, але не прямо, а за допомогою своїх оболонок, фасциально-клітинних прошарків, а спереду, крім того, і очеревини.

позадунирки, за fascia retrorenalisі fascia abdominis parietalis,розташовані поперековий відділ діафрагми, квадратна м'яз поясні-

Мал. 9.9. Скелетотопія нирки ззаду:

1 - v. cava inferior; 2 - extremitas superior; 3 - a. renalis dextra; 4 - v. renalis dextra; 5 - ren dexter; 6 - hylum renale; 7 - pelvis renalis; 8 - extremitas inferior; 9 - ureter dexter; 10 - ureter sinister; 11 - margo medialis; 12 - margo lateralis; 13 - ren sinister; 14 - aorta abdominalis

ци, апоневроз поперечної м'язи живота і зсередини - поперековий м'яз. За ділянкою нирки, лежачим вище XII ребра, знаходиться плевральний реберно-діафрагмальний синус.

Над кожною ниркою зверху і кілька кпереди і медіальновід її верхнього кінця в фасциальной капсулі лежить наднирник, gl. suprarenalis,приєднуючись своєї задневерхней поверхнею до діафрагми.

передняповерхню правої ниркиу верхній третині або половині покрита очеревиною, що зв'язує нирку з печінкою (Lig. Hepatorenale),і прилягає верхнім кінцем до вісцеральної поверхні правої частки печінки. Нижче до переднелатеральной поверхні нирки прилягає flexura coli dextra,до переднемедиальной поверхні (біля воріт) - pars descendens duodeni.Нижній відділ передньої поверхні нирки підходить до очеревині правого брижових синуса.

Перераховані відділи цих органів відокремлені від нирки fascia prerenalisі рихлою клітковиною.

передняповерхню лівої ниркивгорі, де вона прилягає до шлунка, і нижче mesocolon transversum,де вона прилягає до лівого брижових синусу, а через нього до петель тонкої кишки, покрита очеревиною. Наперед від середніх відділів лівої нирки розташовуються хвіст підшлункової залози, селезінкової судини і flexura coli sinistra,а до латеральним відділам нирки нижче її середини прилягає спадна ободова кишка; вище до ділянки лівої нирки, покритому очеревиною, прилягає facies renalisселезінки (Lig. Splenorenale).

Медиально, з боку воріт обох нирок, знаходяться тіла XII грудного і I і II поперекових хребців з медіальними ділянками починаються тут ніжок діафрагми. Ворота лівої нирки прилягають до аорти, а правою - до нижньої порожнистої вени (рис. 9.10).

Нирку фіксують ниркові фасції, навколишнє жирова клітковина, судини ниркової ніжки і внутрішньочеревний тиск.

Ниркові артерії,аа. renales,відходять від бічних стінок черевної аорти нижче верхньої брижової артерії на рівні I-II поперекових хребців і йдуть до воріт нирок. A. renalis dextra проходить позадунижньої порожнистої вени і низхідній частині дванадцятипалої кишки, вона довша лівою. Довжина правої ниркової артерії дорівнює 5-6 см, лівої - 3-4 см. Середній діаметр артерій дорівнює 5,5 мм.

наперед від лівої ниркової артеріїрозташовується хвіст підшлункової залози. В цьому місці а. renalis sinistraможе розташовуватися близько до селезінкової артерії, що проходить забрюшинно вздовж верхнього краю хвоста підшлункової залози.

Від обох ниркових артерій відходять вгору тонкі аа. suprarenales inferiores,а вниз - rr. ureterici.

Біля воріт нирки a. renalis ділиться зазвичай на дві гілки: більшу передню і задню, ramus anterior et ramus posterior.Розгалужуючись в нирковій паренхімі, ці гілки утворюють дві судинні системи: перед- і позаділоханочную.

Мал. 9.10. нирки:

I - vv. hepaticae; 2 - oesophagus; 3 - a. phrenica inferior sinistra; 4 - gl. suprarenalis sinistra; 5 - ren sinister; 6 - a. suprarenalis sinistra; 7 - v. suprarenalis sinistra; 8-v. renalis sinistra; 9 - a. renalis sinistra; 10 - ureter sinister;

II - v. testicularis sinistra; 12 - n. genitofemoralis; 13 - a. testicularis sinistra; 14 - a., V. testicularis dextra; 15 - n. cutaneus femoris lateralis; 16 - n. ilioinguinalis; 17 - n. iliohypogastricus; 18 - ureter dexter; 19 - a. mesenterica superior; 20 - v. renalis dextra; 21 - truncus coeliacus; 22 - ren dexter; 23 - gl. suprarenalis dextra; 24 - diaphragma

Усередині нирки виділяють п'ять ниркових сегментів: верхній, передневерхній, передньонижні, нижній і задній. До кожного з них підходить однойменна артерія. Передня гілка ниркової артерії кровоснабжает чотири сегменти, віддаючи a. segmenti superioris, a. segmenti anterioris superioris, a. segmenti anterioris inferiorisі a. segmenti

inferioris.Задня гілка ниркової артерії віддає тільки артерію заднього сегмента, a. segmentiposterioris,і rr. ureterici.

На поверхню нирки сегменти проектуються приблизно наступним чином. Верхній і нижній сегменти займають кінці нирки, відмежовуючись лініями, що йдуть від верхнього і нижнього кутів воріт нирки до її латерального краю. Передневерхній і передньонижні сегменти займають передню частину нирки. Кордон між ними йде поперечно через середину переднього краю воріт нирки. Задній сегмент займає задній відділ нирки між верхівковим і нижнім сегментом (рис. 9.11).

Сегментарні артерії нирки не анастомозируют один з одним, що дозволяє виробляти сегментарну резекцію нирок. Розгалуження чашок ниркової балії узгоджуються з артеріальними сегментами.

Досить часто до одного з кінців (зазвичай нижнього) нирки підходить додаткова ниркова артерія, що вимагає особливої ​​ретельності при перев'язці судин під час нефректомії.

Ниркові вени,vv. renales, Впадають в нижню порожнисту вену. Права, природно, коротше, вона зазвичай впадає нижче лівої.

Мал. 9.11. Сегменти нирки (схема):

I - задня поверхня лівої нирки; II - передня поверхня лівої нирки; 1 - segmentum posretius; 2 - segmentum anterius superius; 3 - segmentum anterius inferius; 4 - segmentum inferius; 5 - segmentum superius

У ниркові вени впадає частина вен надниркових залоз. Ліва ниркова вена до свого впадання в v. cava inferiorспереду перетинає аорту. У неї майже під прямим кутом впадає ліва Яічковая (яєчникова) вена, v. testicularis (ovarica) sinistra.

Через це умови для відтоку по лівій v. testicularis гірше, ніж

для правої, яка впадає в нижню порожнисту вену під гострим кутом.

У зв'язку з цим в лівій вені частіше виникає застій крові, який

може привести до так званого варикоцеле - розширення вен

сім'яного канатика.Притоки ниркових вен анастомозируют з венами портальної системи, утворюючи портокавальние анастомозиз гілками селезінкової вени, вен шлунка, верхньої та нижньої брижових вен.

Ліва ниркова і селезінкова вени розташовуються поруч один з одним, що дає можливість створення штучного портокавального анастомозу - спленоренальний анастомозу.

лімфатичні судиниз паренхіми і фіброзної капсули нирки направляються до воріт нирки, де зливаються між собою і йдуть далі в складі ниркової ніжки до регіонарних лімфатичних вузлів: поперековим, аортальним і кавальним, звідки лімфа відтікає в cysterna chyli.

іннерваціянирок здійснюється нирковим нервовим сплетінням, plexus renalis,яке утворюють гілки чревного сплетення, n. splanchnicus minor,і нирково-аортальний вузол. У нирку гілки сплетення проникають у вигляді периваскулярних нервових сплетінь. З ниркового сплетення відходять гілки до сечоводу і надпочечнику.

наднирники, glandulae suprarenales

Наднирники - органи внутрішньої секреції, плоскі парні залози, розташовані забрюшинно у верхнемедіального поверхні верхніх кінців нирок з боків від хребетного стовпа на рівні XI-XII грудних хребців. Наднирник має передню, задню і ниркову поверхні, верхній і медіальний краю.

Обидва надниркової проектуються на передню стінку живота в надчеревній області, причому невелика частина кожного з них знаходиться в межах відповідного підребер'я. Вони укладені в фасциальні капсули, утворені за рахунок листків f. extraperitonealis,і задніми поверхнями прилягають до поперековому відділу діафрагми.

Синтопия.До правомунадпочечнику знизуприлягає верхній кінець нирки, спереду- внебрюшінние поверхню печінки і іноді pars superior duodeni.його медіальний крайзвернений до нижньої порожнистої вени. задняповерхню надниркової залози прилягає до поперекової частини діафрагми (рис. 9.12).

лівийнаднирник прилягає до верхнемедіального поверхні верхнього кінця лівої нирки. позадунадниркової залози розташовується діафрагма, спереду- парієтальних очеревина електронні сумки і шлунок, спереду і знизу- підшлункова залоза і селезінкової судини. медіальний крайнадниркової сопрі-

Мал. 9.12.наднирники:

I - vv. hepaticae; 2 - truncus coeliacus; 3 - gl. suprarenalis sinistra; 4 - ren sinister; 5 - diaphragma; 6 - v. suprarenalis sinistra; 7 - v. renalis sinistra; 8 - a. renalis sinistra; 9 - a. testicularis sinistra; 10 - v. testicularis sinistra;

II - v. testicularis dextra; 12 - ren dexter; 13 - v. renalis dextra; 14 - a. mesenterica superior; 15 - gl. suprarenalis dextra; 16 - v. suprarenalis dextra

стосується з лівим напівмісячним вузлом чревного сплетення і черевною аортою.

артеріальний кровопостачаннякожного наднирника здійснюється верхньої, середньої і нижньої надниркових артерій, аа. suprarenales superior, media et inferior,з яких верхня є гілкою нижньої діафрагмальної артерії, середня - гілкою черевної аорти, нижня - першої гілкою ниркової артерії.

венозний відтіквідбувається по v. suprarenalis (v. centralis),виходить з воріт надниркової залози, розташованих на його передній поверхні. Ліва надниркова вена впадає в ліву ниркову, права - в нижню порожнисту або в праву ниркову вену.

іннерваціяздійснюється від надниркових сплетінь, які формуються гілками чревного, ниркових, діафрагмальних і черевного аортального сплетінь, а також гілками чревного і блукаючих нервів.

Надниркових сплетення займають проміжне положення між чревного сплетінням і залозами і віддають до останніх до 35-40 гілок.

відтік лімфинаправлений до лімфатичних вузлів, розташованих уздовж черевної аорти і нижньої порожнистої вени.

Сечовід, ureteres

сечовід (Ureter)являє собою гладком'язових порожнисту кілька сплюснуту трубку завдовжки 26-31 см, яка з'єднує ниркову балію з сечовим міхуром. Він складається з трьох частин: одна розташована в заочеревинному просторі, pars abdominalis,друга - в подбрюшинной клітковині малого таза, pars pelvina,і третя, найменша, лежить в стінці сечового міхура, pars intramuralis.

сечовід має три звуження.верхнєзнаходиться у його початку, біля виходу з миски. Тут його діаметр становить 2-4 мм. середнєзвуження (до 4-6 мм) розташовується в місці перетину мочеточником клубових судин і прикордонної лінії. Нижня(До 2,5 4 мм) - безпосередньо над місцем прориву сечоводом стінки сечового міхура.

У місцях звужень найчастіше відбувається затримка відходять з балії сечових каменів.

Між сужениями розташовані розширення: верхнє до 8-12 мм в діаметрі, нижнє - до 6 мм.

Проекції.На передню стінку живота сечовід проектується в пупкової і лобкової областях, по зовнішньому краю прямого м'яза живота. Задня проекція сечоводу, т. Е. Проекція його на поперекову область, відповідає вертикальній лінії, що з'єднує кінці поперечних відростків поперекових хребців.

Сечовід, як і нирка, оточений листками заочеревинної фасції, fascia extraperitonealis,і клітковиною, paraureterium,розташованої між ними. На всьому протязі сечовід лежить забрюшинно.

Синтопия.Йдучи вниз, у напрямку зовні всередину, сечовід перетинає велику поперекову м'яз і n. genitofemoralis.

Цією близькістю до нерву пояснюється іррадіація болів в пахову область, мошонку і статевий член у чоловіків і у великі статеві губи у жінок при проходженні каменю через сечовід.

правийсечовід розташовується між нижньої порожнистої веною зсередини і caecumі colon ascendensзовні, а лівий- між черевною аортою зсередини і colon descendensзовні.

Спереду від правогосечоводу розташовуються: pars descendens duodeni,парієтальних очеревина правого брижових синуса, a.і v. testicularis (ovarica), а.і v. ileocolicaeі radix mesenteriiз розташованими біля них лімфатичними вузлами.

Спереду від лівогосечоводу лежать численні гілки а.і v. mesentericae inferiores, a.і v. testicularis (ovarica),брижа сигмоподібної кишки, а вище неї - парієтальних очеревина лівого брижових синуса.

Сечовід пов'язані з парієтальної очеревиною досить міцно, в результаті чого при відшаруванні очеревини сечовід завжди залишається на її задній поверхні.

При переході в малий таз правий сечовід зазвичай перетинає а.і v. iliacae externae,лівий - а.і v. iliacae communes.Контури сечоводу на цьому його відрізку іноді добре видно через очеревину (рис. 9.13).

Сечовід у верхній третині кровопостачаютьгілки ниркової артерії, в середньої - гілки a. testicularis (ovarica).Венозна кров відтікає по однойменних з артеріями венах.

відтік лімфинаправлений до регіонарних лімфатичних вузлів нирки і далі до аортальним і кавальним вузлів.

іннерваціячеревного відділу сечоводів здійснюється від plexus renalis,тазового - від plexus hypogastricus.

Мал. 9.13. Сечовід в заочеревинному просторі:

1 - ren dexter; 2 - a. renalis dextra; 3 - v. renalis dextra; 4 - ureter dexter; 5 - a., V. testicularis; 6 - a. iliaca communis; 7 - a. iliaca interna; 8 - a., V. iliaca externa; 9 - контур сечоводу під очеревиною (тазовий відділ); 10 - a. mesenterica inferior; 11 - n. genitofemoralis; 12 - v. testicularis sinistra; 13 - a. mesenterica superior; 14 - v. renalis sinistra; 15 - v. suprarenalis; 16 - a. suprarenalis; 17 - truncus coeliacus

ОПЕРАЦІЇ НА ОРГАНАХ

ЗАОЧЕРЕВИННОГО ПРОСТОРУ

Паранефральній блокада.Показання: ниркова і печінкова колька, шок при важких травмах живота і нижніх кінцівок. Положення хворого на здоровому боці на валику. Після звичайної анестезії шкіри довгу (10-12 см) голку вколюють в вершині кута, утвореного XII ребром і зовнішнім краєм м'язи, випрямляє хребет, перпендикулярно поверхні тіла. Безперервно нагнітаючи 0,25% розчин новокаїну, голку просувають до відчуття проникнення її кінця через ретроренальную фасцію в паранефральні клетчаточное простір. При попаданні голки в околопочечную клітковину опір надходженню новокаїну в голку зникає. При відсутності в шприці крові і сечі при потягивании поршня в околопочечную клітковину вводять 60-80 мл підігрітого до температури тіла 0,25% розчину новокаїну. Блокаду виробляють з обох сторін.

Ускладненнями при проведенні паранефральной новокаїнової блокади можуть бути потрапляння голки в нирку, пошкодження судин нирки, пошкодження висхідній або низхідній ободової кишки.

У зв'язку з частотою цих ускладнень необхідні дуже строгі показання до паранефральной блокаді.

Хірургічні доступи до органів заочеревинного простору. Доступи до нирок і сечоводу.Доступи до нирки або сечоводу з боку поперекової області називають люмботомія. Найбільш часто застосовують доступ за Федоровим і Бергман- ну-Ізраель (рис. 9.14). Доступ до сечоводу в середній третині виробляють з розрізу Пирогова.

Розріз Федорова.Шкірний розріз починають від вершини кута, утвореного XII ребром і м'язом, що випрямляє хребет, на відстані 7-8 см від остистих відростків, і ведуть косо і донизу, а потім у напрямку

Мал. 9.14. Люмботомія (схематично):

1 - за Федоровим; 2 - по Бергман- ну-Ізраель

до пупка. Якщо нирка розташована занадто високо або якщо потрібно більший простір, то розріз можна зрушити краниально в одинадцяти міжребер'ї.

Розріз Бергманна.Шкіру і глубжележащие шари розсікають по бісектрисі кута, утвореного XII ребром і зовнішнім краєм м'язи, випрямляє хребет. На відміну від розрізу по Федорову, цей розріз закінчують у передньої верхньої ості клубової кістки на 2 поперечних пальці вище неї. При необхідності розріз можна продовжити донизу паралельно пахової зв'язці (Спосіб Ізраеля)або подовжити вгору до XI ребра.

Розріз по Пирогову.Шкіру і інші шари розсікають від точки, що лежить на 3-4 см вище передньої верхньої клубової ості і розріз ведуть паралельно пахової зв'язці до зовнішнього краю прямого м'яза живота. Очеревину відсувають досередини і догори; сечовід оголюють до місця його впадання в сечовий міхур.

Передній трансперітонеальний доступчастіше використовують при операціях на сечоводі, хоча його можна використовувати і при пораненнях або пухлинах нирок або наднирників. Розріз шкіри і м'яких тканин проводять або паралельно реберної дузі, або трансректально. При поєднаних пораненнях органів очеревинної порожнини і заочеревинного простору виконують серединну подовжню лапаротомию.

Операції на нирках і сечоводах

Поранення нирки.Поранення нирок не особливо часті. Закриті пошкодження виникають під впливом зовнішнього зусилля на поперекову область, спину або черевну стінку в надчеревній області під час аварій, при травмах в процесі виробництва і занять спортом. Проникаючі пошкодження, колоті і вогнепальні поранення рідкісні і, як правило, бувають поєднаними.

Невеликі пошкодження нирки у формі контузії, тріщини або гематоми, що не прорвали фіброзну капсулу, заживають при консервативному лікуванні.

Поранення середньої тяжкості: більш глибока тріщина паренхіми з розривом капсули і кровотечею в паранефральную клітковину.

Важке пошкодження нирки: відрив частини нирки, множинні глибокі тріщини, іноді призводять навіть до розтрощених нирки, перерва судинної ніжки - необхідна негайна оперативна

ревізія. Екстрена операція показана при будь-якому важкому пошкодженні нирки.

Хірургічне лікування при пораненнях середньої тяжкості включає в себе люмботоміческій доступ, зупинку кровотечі, ревізію нирки і ушивання тріщин нирки з використанням матрацних або П-подібних швів (рис. 9.15).

При важких ушкодженнях нирки намагаються обмежитися органосохраняющей операцією - резекцієюнирки (рис. 9.16) і тільки при дуже великому ураженні проводять видалення нирки - нефректомію.

При ознаках ішемії або розтрощення нирки перед резекцією знаходять в воротах ниркові судини, перев'язують пошкоджену гілку, на основний стовбур ниркової артерії і вени накладають судинні затиски.

Розтрощені краю тканини в решти нирки видаляють скальпелем. Кровоточать судини в поверхні розрізу обколюють тонкими кетгутовимі швами. Краї балії або шийки чашечки на глибині вшивають тонким швом. Краї паренхіми зрізають вкосую, щоб домогтися взаємного прилягання при зближенні, і вшивають паренхіматозними матрацними швами в два ряди. Околопочечное простір дренують тонкої дренажною трубкою.

перед проведенням нефректоміїнеобхідно переконатися в цілості функції другої нирки. Операцію частіше виконують з косого

Мал. 9.15.НаложеніеП-подібних швів на рану нирки

поперекового доступу по Федорову або Бергманн.

Після розтину позадіпочечной фасції нирку вивіхівают в рану. Оголюють судинну ніжку нирки, виділяють в ній артерію і вену. Сечовід намагаються виділити по можливості більше вниз. Під кожен нирковий посудину на голці Дешана або дисектор підводять по дві міцні шовкові лігатури на відстані 1 см одна від одної. Спочатку перев'язують ниркову артерію в місці, розташованому ближче до хребта. При перев'язці ниркової вени дотримуються особливу обережність, щоб

Мал. 9.16.Етапи резекції нирки при глибокому пошкодженні

Не захоплення в лігатуру стінку нижньої порожнистої вени. Перев'язавши потім судини у нирки або наклавши на них затискач Федорова, судини перетинають. На сечовід накладають затиск наскільки можна дистальніше миски, а нижче затиску - міцну лігатуру. Між ними сечовід перетинають і видаляють нирку. Культ сечоводу занурюють в м'які тканини. Після ретельного гемостазу до ложу нирки підводять гумовий дренаж.

операції на надниркових залозахвиробляються частіше при пухлинних ураженнях.

трансплантація ниркинабула найбільшого поширення серед операцій з трансплантації життєво важливих органів. В даний час визначені практично всі технічні моменти і вирішені питання трансплантаційної несумісність. Найбільш важким завданням є пошук відповідного донора.

Найчастіше нирку (від родича або трупний) пересаджують в клубову ямку, анастомозируя ниркові судини з клубових судинами. Короткий відрізок сечоводу імплантують в сечовий міхур. Можлива і ортотопіческая пересадка органу - на

місце видаленої власної нирки реципієнта. Набагато рідше нирку пересаджують на стегно.

Розрізи для розтину флегмони заочеревинного простору.при

гнійних захворюваннях клітковини заочеревинного простору єдиним способом лікування є хірургічний з широким розкриттям ураженої області. Як і при гнійних захворюваннях інших областей, проведення оперативного доступу часто стає оперативним прийомом.

При гнійному ураженні приниркової клітковини (паранефрите) у випадках з чітко встановленим діагнозом використовують доступ за Федоровим або Бергманн. Якщо поразка вийшло за межі околопочечной клітковини, використовують більш широкий доступ по Бергманн-Ізраель.

Гнійне ураження околоободочной клітковини (параколіт) дренируют вертикальним розрізом від передньої верхньої клубової ості до реберної дуги (паралельно зовнішньому краю прямого м'яза живота). Під час здійснення доступу особливо важливо не пошкодити очеревину околоободочной борозни або мезентериального синуса.

У всіх випадках після доступу і обробки гнійника в його порожнини залишають дренажну трубку з бічними отворами, яку фіксують до краю шкірного розрізу.

Грижі мечоподібного відросткаутворюються при наявності дефектів в ньому. Через щілини і отвори в мечевидном відростку можуть випинатися як предбрю-шинні ліпоми, так і справжні грижі. Діагноз можна поставити на підставі виявленого ущільнення в області мечоподібного відростка, наявності дефекту в мечевидном відростку і даних рентгенографії мечевидного відростка.

Лікування: хірургічне. Видаляють грижовий мішок і резецируют мечоподібний відросток.

Грижі півмісяцевої (спігеліевой) лініїлокалізуються по лінії, що з'єднує пупок з верхньої передньої остю клубової кістки у місця переходу м'язових волокон внутрішнього косого і поперечного м'язів живота в сухожильно розтягнення.

Лікування: хірургічне. При невеликих грижах грижові ворота закривають пошарово шляхом накладення швів; при великих грижах після зшивання м'язів необхідно створити дубликатуру апоневроза.

поперекові грижі. Слабкими зонами поперекової області-.є трикутник Петі і проміжок Лесгафта - Грюнфельда. Трикутник Петі утворений бічним краєм широкого м'яза спини, заднім краєм зовнішнього косого м'яза живота; підставою трикутника є гребінець клубової кістки. Проміжок Лесгафта - Грюнфельда знаходиться між внутрішньою косою м'язом живота спереду і знизу, поздовжніми м'язами хребта і квадратної м'язом з середини, нижньої зубчастої м'язом і XII ребром зверху. Проміжок має вигляд чотирикутника. Дном цього проміжку є апоневроз поперечної м'язи живота. Через ці проміжки можуть виходити поперекові грижі. За етіології вони бувають вродженими, набутими (травматичними і мимовільними). Діагностика цих гриж не важко. Лікування: хірургічне.

запірательние грижівиходять через дефекти запирательной мембрани запирательного отвори. Найчастіше зустрічаються у жінок в літньому віці. Це можна пояснити великим розміром запирательного отвори і більш вираженим нахилом таза у жінок. Грижовоговипинання розташовується на передній поверхні стегна. Однак бувають інтерстиціальні запірательние грижі, коли видимого на око випинання немає. Такі грижі розпізнаються тільки при ущемле- "ванні під час операції.

Лікування: хірургічне.

промежинні грижі(Передні і задні). Передня промежностная грижа у жінок починається з міхурово-маточного поглиблення очеревини і виходить у велику статеву губу в центральній її частині. Задня промежностная грижа починається у чоловіків з міхурово-ректального поглиблення очеревини, у жінок з матково-ректального поглиблення, проходить ззаду від межседаліщной лінії через щілини в м'язі, що піднімає задній прохід, і виходить в клітковину сідничного-прямокишково западини. Задня промежностная грижа, виходячи в підшкірну клітковину, розташовується або спереду, або позаду анального отвору. Промежинні грижі частіше спостерігаються у жінок. Вмістом грижового мішка бувають сечовий міхур, жіночі статеві органи. При діагностиці промежинних гриж істотне значення має локалізація грижовоговипинання. Передню промежностную грижу у жінок необхідно диференціювати з пахової грижі, яка також відбуває о велику статеву губу. Допомагає діагностиці пальцеве дослідження через піхву, грижовоговипинання промежностной грижі можна промацати між піхвою і сідничної кісткою.

Сідничні грижі,можуть виходити через велике чи мале сідничні отвори. Грижовоговипинання розташоване під великий сідничної м'язом, Іноді виходить з-під її нижнього краю. Грижовоговипинання знаходиться в тісному контакті з сідничного нерва, тому болю можуть віддавати по ходу нерва. Сідничні грижі частіше спостерігаються у жінок в зв'язку з більшою шириною жіночого таза. Вмістом грижі може бути тонка кишка, великий сальник. Лікування: хірургічне.

Д. Н. Лубоцкій

22.1. Загальна характеристика

Гр а н і ц и поперекової області становлять: зверху - XII ребро, знизу - клубової гребінь, медіально - лінія остистих відростків, латерально - вертикальна лінія від кінця XI ребра до подвздошному гребеню (лінія Лесгафта), відповідна середньої пахвовій лінії.

Розташоване в глибині поперекової області заочеревинного простору є частиною порожнини живота. По протягу воно значно перевершує поперекову область, т. К. Подовжується за рахунок клітинних просторів, розташованих в подреберьях і клубових ямках.

22.2. шари

Покривні шари відрізняються тим, що в нижньому відділі області є додатковий (глибокий) шар підшкірної клітковини, укладеної між поверхневою і власною фасцією і носить назву попереково-сідничної жирової подушки.

Власна фасція спини покриває у вигляді тонкої плівки широкий м'яз спини і зовнішню косу м'яз живота.

22.2.1. М'язи медіального відділу

У медіальному відділі поперекової області під покривами і власної фасцією лежить поверхневий листок fascia thoracolumbalis (fascia lumbodorsalis - BNA) (рис. 22.1).

Глибше фасції розташовується m. erector spinae (m. sacrospinalis - BNA). М'яз лежить в жолобі, утвореному остистими і поперечними відростками хребців, а також початковими відрізками ребер, укладена в щільне піхву, складене поверхневим і глибоким листками fascia thoracolumbalis. Наперед від глибокого листка цієї фасції, т. Е. Глибше нього, розташовується квадратна м'яз попереку (m. Quadratus lumborum), а спереду від неї і ближче до хребта - велика поперековий м'яз (m. Psoas major) (див. Рис. 23.2 та 23.5).

22.2.2. М'язи латерального відділу

Перший м'язовий шар складають дві м'язи: mm. latissimus dorsi obliquus abdo-minis. M. obliquus externus abdominis є як би безпосереднім продовженням m. latissimus dorsi, але в той час як волокна широкого м'яза спини йдуть знизу вгору і ззаду наперед, волокна зовнішнього косого м'яза живота йдуть зверху вниз і ззаду наперед (див. рис. 22.1).

Поблизу подвздошного гребеня краю широкої м'язи спини і зовнішньої косою м'язи живота іноді розходяться, і тоді утворюється трикутної форми простий-

Мал. 22.1. Шари поперекової області:

1 - т. trapezius; 2, 18-т. latissimus dorsi; 3 - m. serratus posterior inferior; 4 - XI ребро; 5 - m. inter-costalis externus; 6- m. intercostalis internus; 7- XII ребро; 8- апоневроз m. transversus abdominis (дно чотирикутника Лесгафта-Грюнфельда); 9 - п. intercostalis XI; 10 - а. і п. intercostalis XII (а. і п. subcostalis - BNA); 11 - m. obliquus internus abdominis; 12, 16- m. obliquus externus abdominis; 13 - m. gluteus maximus; 14 - m. gluteus medius, покритий власної фасцією; 15- m. obliquus internus abdominis (дно трикутника Петі); 17- fascia thoracolumbalis (fascia lumbodorsalis - BNA)

ранство - trigonum lumbale (трикутник Петі, або Пті), підставою якого є клубової гребінь, а дном - внутрішня косий м'яз живота (см. рис. 22.1). Практичне значення його полягає в тому, що сюди можуть проникати гнійники заочеревиннійклітковини і в дуже рідкісних випадках в цьому місці виходять поперекові грижі (рис. 22.2).

Наступним шаром літерального відділу області є другою м'язовий шар, який складають дві м'язи: вгорі - m. serratus posterior inferior, донизу - т. obliquus internus abdominis. Хід волокон обох м'язів майже збігається; волокна йдуть від низу до верху і всередині назовні (див. рис. 22.1). Обидві м'язи - нижня зубчаста і внутрішня коса - не супроводжуються зверненими один до одного краями, внаслідок чого між ними утворюється простір трикутної або чотирикутної форми, відоме під назвою spatium lumbale, інакше - трикутник або ромб Лесгафта-Грюнфельда (див. Рис. 22.1). Сторонами трикутника є: зверху - нижній край нижньої зубчастої м'язи, знизу - задній (вільне володіння) край внутрішнього косого, медіально-латеральний край розгинача спини. Іноді зверху в його утворенні бере участь XII ребро, тоді простір має чотирикутну форму. Дно цього проміжку утворюється апоневрозом поперечної м'язи живота. З поверхні трикутник Лесгафта-Грюнфельда прикритий тільки широкої м'язом спини і покривами, представляючи внаслідок цього самий податливий ділянку задньої черевної стінки. Сюди нерідко виходять гнійники заочеревиннійклітковини. Появі їх сприяє те, що в апоневрозе попереч-