Anatómia prsných nervov. Krvné zásobenie a inervácia hrudníka

Hrudná aorta- aorta thoracica - prechádza pod chrbticou medzi mediastinálnymi listami. Napravo od nej prechádza hrudný lymfatický kanál a pravá azygos žila (u mäsožravcov, prežúvavcov, koní a niekedy u ošípaných). Prasa a prežúvavce majú vľavo azygos žilu na ľavej strane.

Hrudná časť aorty sa nachádza v zadnom mediastíne a susedí s chrbticou

Odchádzajú z nej vnútorné (viscerálne) a parietálne (parietálne) vetvy. K viscerálnym vetvám patria bronchiálne - zásobujú krvou pľúcny parenchým, steny priedušnice a priedušiek; pažerák - dať krv na steny pažeráka; mediastinálne - zásobujú krvou orgány mediastína a perikardiálne - dávajú krv zadnému perikardu.

Parietálne vetvy hrudnej aorty sú horné bránicové tepny - napájajú horný povrch bránice; zadné medzirebrové tepny - prekrvujú medzirebrové svaly, priame brušné svaly, kožu prsníka, mliečnu žľazu, kožné a chrbtové svaly, miechu.

Rozvetvenie z hrudnej aorty: 1) párové medzirebrové tepny, začínajúce od 4.-5. páru rebier po posledné rebro; 2) bronchiálna artéria; 3) pažeráková tepna a kôň má tiež spárovanú bránicovú kraniálnu tepnu.

Medzirebrové tepny- aa. intercostales dorsales sú typické segmentové cievy. Každý z nich nasleduje ventrálne v cievnej drážke rebra pozdĺž jeho kaudálneho okraja, sprevádzaný medzirebrovým nervom a rovnomennou žilou. V oblasti rebrovej chrupavky interkostálna artéria anastomózuje so zodpovedajúcimi ventrálnymi interkostálnymi artériami vybiehajúcimi z internej hrudnej artérie a jej vetiev. Z každej medzirebrovej tepny odchádzajú: a) miechová vetva - r. spinalis - vstupuje cez medzistavcové foramen do miechového kanála, kde sa podieľa na tvorbe ventrálnej spinálnej artérie; b) dorzálna vetva - r. dorsalis - ide do extenzorov chrbta a do kože; c) kožné vetvy - rr. cutanei lateralis et medialis – v koži sú zjednotené a hrudná stena.

Bronchoezofageálny kmeň-- a. bronchoesophagea - delí sa na bronchiálnu vetvu - r. bronchialis, ktorá ide do priedušiek a anastomózy s vetvami pľúcnice, a pažeráková vetva - r. pažerák - Vidličky v stene pažeráka.

Bronchiálna tepna- a. bronchiálna - prúdi do žily azygos vpravo a do azygos alebo medzirebrových žíl vľavo. Mnoho malých bronchiálnych žíl sa odvádza do pľúcnych žíl.

Ezofageálne vetvy- rr. esophagei, rozvetvené do pažeráka, dávajú vetvy do perikardiálneho vaku (r. pericardiaci), mediastína (r. mediasti-nalis) a u koňa dávajú kraniálnu bráničnú tepnu - a. phrenica cranialis..

Diafragmatické vetvy- rr. phrenici - rozvetvujú sa pri nohách bránice.

Žily hrudnej steny. Z dorzálnych častí hrudnej steny a prvých dvoch bedrových segmentov dochádza k odtoku venóznej krvi cez medzistavcové žily – vv. intervertebrales, ktoré prechádzajú medzistavcovým otvorom a spájajú vonkajší a vnútorný vertebrálny žilový pletenec - plexus vertebralis, internus et externus. Dorzálne vetvy opúšťajú vonkajší vertebrálny plexus - rr. dorsales spájajúce sa s príslušnými dorzálnymi interkostálnymi žilami - vv. intercostales dorsales, odvádzanie venóznej krvi z medzirebrových priestorov. Medzirebrové žily začínajúce od 5. segmentu ústia do pravej (u mäsožravcov, prežúvavcov, koní a niekedy aj u ošípaných) alebo doľava (u prežúvavcov a ošípaných) nepárovej dutej žily - v. azigos dextra et sinistra, ktorý pochádza z prvých dvoch bedrových žíl - vv. lumbales I a II, prechádza pod chrbticou pozdĺž dorzolaterálneho okraja hrudnej aorty a oblúka aorty a na úrovni 4.-5. hrudného segmentu ústi buď do prednej dutej žily (pravá azygos), alebo priamo do koronárny sínus - sinus coronarius (ľavá azygos žila).

Medzirebrové žily II (mäsožravé, prežúvavce), III - IV (prasa), II - V vpravo a II - VI vľavo (kôň), sú spojené do najvyššej medzirebrovej žily - v. lntercostalis suprema, pričom interkostálne I sú kombinované s alebo s dorzálnou lopatkou - v. scapularis dorsalis (mäsožravce), alebo s hlbokým krkom - v. cervicalis profunda (prasa, kôň), ktoré následne prúdia do pobrežnej žily – v. costocervicalis. U mäsožravcov III a IV sú medzirebrové a u ošípaných a prežúvavcov I sú medzirebrové; okrem toho tvoria hrudnú vertebrálnu žilu - v. vertebralis thoracica, ktorý prebieha dorzálne od krku rebra a vlieva sa do hlbokej hrudnej žily.

Z ventrálnych častí hrudníka a čiastočne brušnej steny sa odvádza venózna krv pozdĺž povrchového kraniálneho epigastriu - v. epigastrica cranialis superficialis - a ventrálne medzirebrové žily - vv. intercostales ventrales, ktoré po spojení tvoria vnútornú hrudnú žilu – v. thoracica interna, ktorá ústi do dutej lebečnej žily. Vo svojom priebehu odoberá vetvy z bránice (v. Musculophrenica), mediastína (vv. Mediastinales), srdcovej košele a bránice (v. Peri-cardiacophrenica), perforujúcich žíl - vv. perforantes, vychádzajúce z vonkajšieho povrchu hrudnej kosti z prsných svalov a hrudnej kosti, a žily týmusovej žľazy (w. thymicae).

Z kože laterálnej plochy hrudnej steny a prsných svalov prúdi žilová krv cez povrchové a laterálne hrudné žily – v. thoracica superficialis et v. thoracica lateralis, ktorá sa spája do vonkajšieho hrudníka - v. thoracica externa, ústia do axilárnej žily - v. axillaris.

Prsné nervy- nn. thoracici (Th) - u každého živočíšneho druhu počet zodpovedá počtu hrudných segmentov. Každý nerv vydáva bielu spojovaciu vetvu so sympatickým kmeňom a po prijatí 1-2 sivých spojovacích vetiev je rozdelený na dorzálne a ventrálne vetvy.

Chrbtové vetvy idú do chrbtových svalov chrbtice, do dorzálneho zubatého inhalátora, kosoštvorcového svalu a do kože. Ventrálne vetvy sú tzv medzirebrové nervy- nn. intercostales, ktoré sprevádzajú rovnomenné tepny a žily v pobrežných ryhách, s výnimkou posledného hrudného nervu, ktorý smeruje len do brušnej steny (n. costoabdominalis).

Bočné vetvy medzirebrových nervov sa rozvetvujú na podkožné svaly a kožu hrudníka a brušnej steny. Tvoria sa vetvy medzirebrového nervu II - III, ktoré sa spájajú s vetvami laterálneho hrudníka, ktoré sa tiahnu od brachiálneho plexu medzirebrový brachiálny nerv- n. costobrachialis, rozvetvený do podkožného svalu a kože lopatky a oblasti ramena.

Mediálne vetvy medzirebrových nervov prechádzajú pod pleurou, inervujú medzirebrové svaly, ako aj priečne prsné a čiastočne brušné svaly.

14.1. HRANICE A OBLASTI PRSNÍKOV

Prsník - vrchná časť kmeň, ktorého horná hranica prebieha pozdĺž okraja jugulárneho zárezu hrudnej kosti, kľúčnej kosti a ďalej pozdĺž línie akromioklavikulárnych kĺbov k vrcholu tŕňového výbežku VII krčného stavca. Dolná hranica prebieha od základne xiphoidálneho výbežku hrudnej kosti pozdĺž okrajov rebrových oblúkov, predných koncov XI a XII rebier a ďalej pozdĺž spodného okraja XII rebier k tŕňovému výbežku XII hrudného stavca. . V hrudníku sa rozlišuje hrudná stena a hrudná dutina.

Na hrudnej stene (vpredu a vzadu) sa rozlišujú tieto topografické a anatomické oblasti (obr.14.1):

Predsternálna oblasť alebo predná stredná oblasť hrudníka;

Oblasť hrudníka alebo predná horná oblasť hrudníka;

Podhrudná oblasť alebo predná spodná oblasť hrudníka;

Vertebrálna oblasť alebo zadná stredná oblasť hrudníka;

Oblasť lopatky alebo zadná horná oblasť hrudníka;

Subscapularis alebo zadná dolná oblasť hrudníka. Posledné tri oblasti v medzinár anatomická terminológia odkazujú na oblasti chrbta.

Hrudná dutina je vnútorný priestor hrudníka, ohraničený vnútrohrudnou fasciou, ktorá lemuje hrudník a bránicu. Obsahuje mediastinum, dve pleurálne dutiny, pravé a ľavé pľúca.

Kostným základom je hrudný kôš, tvorený hrudnou kosťou, 12 pármi rebier a hrudnou chrbticou.

Ryža. 14.1. Oblasti prsníkov:

1 - predsternálna oblasť; 2 - pravá oblasť hrudníka; 3 - oblasť ľavej časti hrudníka; 4 - pravá oblasť hrudníka; 5 - oblasť ľavej časti hrudníka; 6 - vertebrálna oblasť; 7 - oblasť ľavej lopatky; 8 - pravá oblasť lopatky; 9 - ľavá subskapulárna oblasť; 10 - pravá subskapulárna oblasť

14.2. HRUDNÁ STENA

14.2.1. Predsternálna oblasť alebo predná stredná oblasť hrudníka

Hranicepredsternálna oblasť (regio presternalis) zodpovedá hraniciam výbežku hrudnej kosti.

Vonkajšie pamiatky: rukoväť hrudnej kosti, telo hrudnej kosti, sternálny uhol, xiphoidný výbežok hrudnej kosti, jugulárny zárez rukoväte hrudnej kosti.

Vrstvy.Koža je tenká, nehybná, inervovaná vetvami supraklavikulárnych nervov. Subkutánne tukové tkanivo nie je exprimované, obsahuje safény, tepny a nervy. Povrchová fascia zrastá spolu s vlastnou fasciou, ktorá má charakter hustej aponeurotickej platničky, navarenej na perioste hrudnej kosti.

Tepny, žily, nervy, lymfatické uzliny. Vnútorná hrudná tepna prebieha pozdĺž okraja hrudnej kosti a je umiestnená na zadnom povrchu rebrovej chrupavky. Anastomózuje s medzirebrovými tepnami, sprevádzané žilami s rovnakým názvom. Pozdĺž priebehu vnútorných hrudných ciev v medzirebrových priestoroch sú peristernálne lymfatické uzliny.

14.2.2. Oblasť hrudníka alebo predná horná časť hrudníka

Hraniceoblasť hrudníka (regio pectoralis): horný - dolný okraj kľúčnej kosti, spodný - okraj rebra III, mediálny - okraj hrudnej kosti, bočný - predný okraj deltového svalu.

Vonkajšie pamiatky: kľúčna kosť, rebrá, medzirebrové priestory, korakoidný výbežok lopatky, vonkajší okraj m. pectoralis major, podkľúčová jamka, predný okraj deltového svalu, delto-prsný sulcus.

Vrstvy(obr.14.2). Koža je tenká, pohyblivá, odoberaná v záhybe, kožné doplnky: pot, mazové žľazy, vlasové folikuly. Inerváciu kože vykonávajú vetvy supraklavikulárnych nervov (vetvy cervikálneho plexu), kožné vetvy prvého alebo tretieho interkostálneho nervu. Podkožné tkanivo je slabo exprimované, obsahuje dobre definovanú žilovú sieť (vv. Perforantes), tepny vyživujúce kožu (aa. Perforantes) a supraklavikulárne nervy z cervikálneho plexu, ako aj predné a bočné vetvy medzirebrových nervov . Povrchová fascia obsahuje vlákna m. platyzma. Vnútornú fasciu prsníka predstavuje tenká platnička, ktorá laterálne prechádza do axilárnej fascie a na vrchu sa spája s povrchovou vrstvou vlastnej fascie krku. Fascia pokrýva veľký prsný sval, predný pílovitý... Pri klesaní vnútorná fascia hrudníka prechádza do vnútornej fascie brucha.

Veľký prsný sval predstavuje prvú svalovú vrstvu. Ďalšou vrstvou je hlboká fascia hrudníka alebo klavovo-hrudná fascia (pripojená ku korakoidnému výbežku lopatky, kľúčnej kosti a horných rebier), ktorá tvorí vagínu pre podklíčkové a prsné svaly (druhá vrstva svalov ), vagína pre axilárne cievy, kmene brachiálneho plexu v oblasti kľúčnej kosti a korakoidného výbežku, reprezentované hustou doskou; na dolnom okraji veľkého prsného svalu sa spája s vlastnou fasciou hrudníka.

V tejto oblasti sa rozlišujú dva bunkové priestory. Priestor povrchového subpektorálneho tkaniva sa nachádza medzi veľkým prsným svalom a klavikothorakálnou fasciou, najvýraznejšie pri kľúčnej kosti, komunikuje s vláknom podpazušie... Hlboké subpektorálne bunkové tkanivo sa nachádza medzi zadným povrchom pectoralis minor a hlbokým listom klavikulárno-pektorálnej fascie.

Ryža. 14.2.Vrstvy hrudnej oblasti na sagitálnom reze: 1 - koža; 2 - podkožné tkanivo; 3 - povrchová fascia; 4 - mliečna žľaza; 5 - vlastná fascia hrudníka; 6 - veľký prsný sval; 7 - medzihrudný bunkový priestor; 8 - klavikulárno-pektorálna fascia; 9 - podkľúčový sval; 10 - malý prsný sval; 11 - subpektorálny bunkový priestor; 12 - vonkajší medzirebrový sval; 13 - vnútorný medzirebrový sval; 14 - intratorakálna fascia; 15 - prepleurálne tkanivo; 16 - parietálna pleura

Tepny, žily a nervy. Vetvy laterálnych hrudných, medzirebrových, vnútorných hrudných a hrudno-akromiálnych artérií. Tepny sprevádzajú žily s rovnakým názvom. Svaly sú inervované vetvami z laterálnych a mediálnych prsných nervov a svalovými vetvami brachiálneho plexu.

Lymfodrenáž v hrudníku, axilárnych a peristernálnych lymfatických uzlinách.

14.2.3. Interkostálna topografia

Medzirebrový priestor - priestor medzi susednými rebrami, ohraničený zvonku hrudnou fasciou, zvnútra - zvnútra

tuhá fascia; obsahuje

vonkajšie a vnútorné medzirebrové svaly a medzirebrový neurovaskulárny zväzok (obr. 14.3).

Vonkajšie medzirebrové svaly vypĺňajú medzirebrový priestor od zadnej časti chrbtice po pobrežné chrupavky vpredu, od pobrežnej chrupavky po hrudnú kosť prebieha aponeuróza, smer svalových vlákien je šikmo zhora nadol a dopredu. Vnútorné medzirebrové svaly prebiehajú od rohov rebier k hrudnej kosti. Svalové vlákna majú opačný smer – zdola nahor a dozadu. Medzi vonkajšími a vnútornými medzirebrovými svalmi je vlákno, v ktorom ležia medzirebrové cievy a nervy. Medzirebrové cievy a nervy prebiehajú pozdĺž dolného okraja rebra od rebrového uhla k strednej axilárnej línii v rebrovej ryhe, potom neurovaskulárny zväzok nie je chránený rebrom. Najvyššia poloha je obsadená medzirebrovou žilou, pod ňou leží tepna a ešte nižšia - medzirebrový nerv. Vzhľadom na polohu neurovaskulárneho zväzku by sa mala pleurálna punkcia vykonať v siedmom až ôsmom medzirebrovom priestore,

Ryža. 14.3.Interkostálna topografia:

I - rebro; 2 - interkostálna žila; 3 - interkostálna artéria; 4 - medzirebrový nerv; 5 - vnútorný medzirebrový sval; 6 - vonkajší medzirebrový sval; 7 - pľúca; 8 - viscerálna pleura; 9 - parietálna pleura; 10 - pleurálna dutina;

II - intratorakálna fascia; 12 - vlastná fascia prsníka; 13 - pílovitý predný sval

di stredná axilárna línia, priamo na hornom okraji spodného rebra.

Za vnútorným medzirebrovým svalom je malá vrstva voľného tkaniva, potom - intratorakálna fascia, prepleurálne tkanivo a parietálna pleura.

Charakteristiky anatomickej štruktúry a topografie medzirebrových priestorov majú veľký klinický význam, pretože sú miestom na vykonávanie pleurálnej punkcie a torakotómie (otvorenie hrudnej dutiny) počas pľúcnych operácií.

14.3. KLINICKÁ ANATÓMIA PRSNÍKA

Prsná žľaza sa nachádza u žien na úrovni rebier III-VII medzi parasternálnymi a prednými axilárnymi líniami. Svojou štruktúrou je mliečna žľaza komplexnou alveolárnou žľazou. Skladá sa z 15-20 lalokov, obklopených a oddelených výbežkami povrchovej fascie, ktorá zhora fixuje žľazu ku kľúčnej kosti pomocou podporného väziva. Lobuly žľazy sú umiestnené radiálne, vylučovacie kanály smerujú radiálne k bradavke, kde končia v otvoroch, ktoré tvoria predbežnú expanziu vo forme ampuliek. V oblasti mliečnej žľazy je niekoľko vrstiev vlákna: medzi kožou a povrchovou fasciou, medzi vrstvami povrchovej fascie, medzi zadnou vrstvou povrchovej fascie a vlastnou hrudnou fasciou. S hlboké vrstvyželezná koža je zviazaná pevnými väzivovými priehradkami.

Krvné zásobeniePrsná žľaza pochádza z troch zdrojov: z vnútorných hrudných, laterálnych hrudných a medzirebrových tepien.

Venózny odtokz povrchových častí žľazy ide do podkožnej žilovej siete a ďalej do axilárnej žily, z tkaniva žľazy - do hlbokých žíl, ktoré sprevádzajú vyššie uvedené tepny.

Inervácia.Koža v oblasti mliečnej žľazy je inervovaná vetvami supraklavikulárnych nervov (vetvy cervikálneho plexu), laterálnymi vetvami druhého až šiesteho interkostálneho nervu. Inervácia tkaniva žľazy sa uskutočňuje vetvami prvého až piateho medzirebrového nervu, supraklavikulárnych (z cervikálneho plexu), predných hrudných nervov (z brachiálneho plexu), ako aj vláknami sympatických nervov, ktoré sa dostávajú do žľazy cez krvných ciev.

Lymfatické drenážne dráhy (Obrázok 14.4). Lymfatické cievy a regionálne lymfatické uzliny prsníka majú klinický význam, predovšetkým ako dráha metastáz rakoviny prsníka. V žľaze sa rozlišujú dve lymfatické siete - povrchové a hlboké, navzájom úzko spojené. Odvádzacie lymfatické cievy z laterálnej časti žľazy smerujú do axilárnej

Ryža. 14.4.Lymfodrenážne cesty z mliečnej žľazy (od: Peterson B.E. et al., 1987):

I - retrosternálne lymfatické uzliny; 2 - peri-sternálne lymfatické uzliny; 3 - medzihrudné lymfatické uzliny (Rotter); 4 - lymfatické cievy do uzlín epigastrickej oblasti; 5 - Bartelsova lymfatická uzlina; 6 - lymfatická uzlina Zorgius; 7 - subskapulárne lymfatické uzliny; 8 - bočné axilárne lymfatické uzliny; 9 - centrálne axilárne lymfatické uzliny; 10 - podkľúčové lymfatické uzliny;

II - supraklavikulárne lymfatické uzliny

lymfatické uzliny, tieto cievy sú vo väčšine prípadov prerušené lymfatickou uzlinou alebo uzlinami (Zorgius) umiestnenými pod spodným okrajom veľkého prsného svalu na úrovni rebier. Títo

uzliny pri rakovine prsníka sú postihnuté skôr ako ostatné. Z hornej časti žľazy sa odtok lymfy vyskytuje hlavne do podkľúčových a supraklavikulárnych, ako aj do axilárnych lymfatických uzlín, zo strednej časti mliečnej žľazy - do peristernálnych lymfatických uzlín umiestnených pozdĺž vnútornej hrudnej tepny a žily , zo spodnej časti žľazy - do lymfatických uzlín a ciev preperitoneálnej celulózy a subfrenických lymfatických uzlín. Z hlbokých vrstiev žľazy dochádza k lymfodrenáži do lymfatických uzlín umiestnených medzi veľkými a malými prsnými svalmi.

Pri rakovine prsníka existuje sledovanie ciest jeho metastázy:

Pectoral - do paramamary a ďalej do axilárnych lymfatických uzlín;

Subclavian - v podkľúčových lymfatických uzlinách;

Parasternálne - v peri-sternálnych lymfatických uzlinách;

Retrosternálne - priamo do mediastinálnych lymfatických uzlín, obchádzajúc parasternálne;

Kríž - v axilárnych lymfatických uzlinách opačnej strany a v mliečnej žľaze.

14.4. Pleura a pleurálne dutiny

Pleura je serózna membrána umiestnená v hrudnej dutine po stranách mediastína. V každej polovici hrudnej dutiny v pohrudnici sa rozlišuje parietálna a viscerálna alebo pľúcna pleura. V parietálnej pleure sa rozlišuje pobrežná, mediastinálna a diafragmatická časť. Medzi parietálnou a viscerálnou pleurou sa vytvorí uzavretá štrbinovitá pleurálna dutina alebo pleurálna dutina obsahujúca malé množstvo (do 35 ml) seróznej tekutiny a obklopujúca pľúca zo všetkých strán.

Viscerálna pleura pokrýva pľúca. Pri koreni pľúc prechádza viscerálna pleura do mediastinálnej časti parietálnej pleury. Pod koreňom pľúc tvorí tento prechod pľúcne väzivo.

Hranice.Najvyššia časť parietálnej pleury - kupola pleury - vystupuje cez horný hrudný otvor do spodnej časti krku a dosahuje úroveň priečneho výbežku VII krčného stavca.

Preto môžu byť zranenia v dolnej časti krku sprevádzané poškodením pleury a pneumotoraxom.

Predná hranica pohrudnice je líniou prechodu rebrovej časti pohrudnice do mediastína. Predné hranice ľavej a pravej pleury za telom hrudnej kosti na úrovni II-IV rebier sú umiestnené vertikálne, navzájom rovnobežné. Vzdialenosť medzi nimi je až 1 cm.Nad a pod touto úrovňou sa predné hranice pravej a ľavej pleury rozchádzajú a tvoria horné a dolné interpleurálne pole. V hornom interpleurálnom poli sa u detí nachádza týmus, u dospelých tukové tkanivo. V dolnom interpleurálnom poli srdce pokryté perikardom priamo susedí s hrudnou kosťou. Pri perkusiách sa v rámci týchto limitov určuje absolútna tuposť srdca.

Spodná hranica parietálnej pleury (obr. 14.5) začína od chrupavky rebra VI, smeruje nadol, smerom von a dozadu, pretína rebro VII pozdĺž strednej klavikulárnej línie, pozdĺž strednej axilárnej línie X rebra, pozdĺž lopatková línia rebra XI, pozdĺž vertebrálnej línie rebra XII.

Pleurálne dutiny. Pleurálny sínus sa chápe ako prehĺbenie pleurálnej dutiny, ktorá sa nachádza pozdĺž línie prechodu z jednej časti parietálnej pleury do druhej.

Ryža. 14.5.Skeletopia pleury a pľúc: a - pohľad spredu; b - pohľad zozadu. Bodkovaná čiara je hranica pleury; čiara je hranica pľúc.

1 - nadradené interpleurálne pole; 2 - dolné interpleurálne pole; 3 - pobrežný-bránicový sínus; 4 - spodný lalok; 5 - priemerný podiel; 6 - horný lalok

V každej pleurálnej dutine sa rozlišujú tri pleurálne dutiny: kosto-diafragmatický (sinus costodiaphragmaticus), kosto-mediastinálny (sinus costomediastinalis) a diafragmaticko-mediastinálny (sinus diaphragmomediastinalis).

Najhlbší a klinicky najvýznamnejší je kostofrenický sínus, ktorý sa nachádza vľavo a vpravo okolo zodpovedajúcej kupoly bránice na križovatke rebrovej časti parietálnej pleury s bránicou. Najhlbšie je vzadu. Pľúca sa do tohto sínusu nedostanú ani pri maximálnej expanzii v inspiračnej fáze. Kostofrénny sínus je najčastejším miestom pleurálnej punkcie.

14.5. KLINICKÁ ANATÓMIA PĽÚC

V jednotlivých pľúcach sa rozlišuje vrchol a základ, rebrové, mediastinálne a diafragmatické povrchy. Na mediastinálnom povrchu sa nachádza brána pľúc a pri ľavých pľúcach aj srdcová depresia (obr. 14.6).

Nomenklatúra bronchopulmonálnych segmentov (obr.14.7)

Ľavé pľúca sú interlobárnou trhlinou rozdelené na dva laloky: hornú a dolnú. Pravá pľúca je rozdelená na tri laloky dvoma interlobárnymi trhlinami: hornou, strednou a dolnou.

Hlavný bronchus každej pľúca je rozdelený na lobárne priedušky, z ktorých odchádzajú priedušky 3. rádu (segmentové priedušky). Segmentové bronchy spolu s okolitým pľúcnym tkanivom tvoria bronchopulmonálne segmenty. Bronchopulmonálny segment - časť pľúc, v ktorej je segmentálny bronchus a vetva pľúcnej vetvy

Ryža. 14.6.Mediálne povrchy a brány pľúc (od: Sinelnikov R.D., 1979)

a - ľavé pľúca: 1 - vrchol pľúc; 2 - bronchopulmonálne lymfatické uzliny; 3 - pravý hlavný bronchus; 4 - pravá pľúcna tepna; 5 - povrch rebier; 6 - pravé pľúcne žily; 7 - vertebrálna časť; 8 - pľúcne väzivo; 9 - bránicový povrch; 10 - spodný okraj; 11 - priemerný podiel; 12 - srdcová depresia; 13 - nábežná hrana; 14 - mediastinálna časť; 15 - horný lalok; 16 - miesto priesečníka pleury;

b - pravé pľúca: 1 - vrchol pľúc; 2 - miesto priesečníka pleury; 3 - mediastinálna časť; 4 - horný lalok; 5 - ľavé pľúcne žily; 6 - horný lalok; 7 - srdcová depresia; 8 - srdcový zárez; 9, 17 - šikmý zárez; 10 - jazyk ľavých pľúc; 11 - spodný okraj; 12 - spodný lalok; 13 - pľúcne väzivo; 14 - bronchopulmonálne lymfatické uzliny; 15 - povrch rebier; 16 - ľavý hlavný bronchus; 18 - ľavá pľúcna tepna

Ryža. 14.7.Segmenty pľúc (od: Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N.,

2005).

a - pobrežná plocha: 1 - apikálny segment horného laloku; 2 - zadný segment horného laloku; 3 - predný segment horného laloku; 4 - laterálny segment stredného laloka vpravo, horný lingulárny segment horného laloka vľavo;

5 - mediálny segment stredného laloka vľavo, dolný trstinový segment horného laloka vpravo; 6 - apikálny segment dolného laloku; 7 - mediálny bazálny segment; 8 - predný bazálny segment; 9 - laterálny bazálny segment; 10 - zadný bazálny segment;

6 - mediastinálny povrch: 1 - apikálny segment horného laloku; 2 - zadný segment horného laloku; 3 - predný segment horného laloku; 4 - laterálny segment stredného laloka vpravo, horný lingulárny segment horného laloka vľavo; 5 - mediálny segment stredného laloka vľavo, dolný jazýčkový segment horného laloka vpravo; 6 - apikálny segment dolného laloku; 7 - mediálny bazálny segment; 8 - predný bazálny segment; 9 - laterálny bazálny segment; 10 - zadný bazálny segment

tepny 3. rádu. Segmenty sú oddelené septami spojivového tkaniva, v ktorých prechádzajú intersegmentálne žily. Každý segment, okrem názvu, ktorý odráža jeho polohu v pľúcach, má sériové číslo, ktoré je rovnaké v oboch pľúcach.

V ľavých pľúcach sa apikálny a zadný segment môžu zlúčiť do jedného, ​​apikálno-zadného (C I-II). Môže chýbať mediálny bazálny segment. V takýchto prípadoch sa počet segmentov v ľavých pľúcach zníži na 9.

Koreň pľúc(radix pulmonis) - súbor anatomických útvarov umiestnených medzi mediastínom a bránou pľúc a pokrytých prechodnou pleurou. Pľúcny koreň zahŕňa hlavný bronchus, pľúcnu tepnu, horné a dolné pľúcne žily, bronchiálne tepny a žily, plexus pľúcneho nervu, lymfatické cievy a uzliny, voľné tkanivo.

Pri koreni každého pľúca zaujíma hlavný bronchus zadnú polohu a pred ním sa nachádza pľúcna tepna a pľúcne žily. Vo vertikálnom smere pri koreni a hile ľavých pľúc zaberá pľúcna artéria najvyššiu polohu, pod a zadnou časťou - hlavný bronchus a pred a pod - pľúcne žily (A, B, C). V koreni a hilu pravých pľúc je horná-zadná poloha obsadená hlavným bronchom, vpredu a pod ním - pľúcna tepna a ešte nižšie - pľúcne žily (B, A, C). Skeletotopicky korienky pľúc zodpovedajú úrovni III-IV rebier vpredu a V-VII hrudných stavcov vzadu.

Syntopia koreňov pľúc. Pred pravým bronchom je horná dutá žila, ascendentná aorta, osrdcovník, čiastočne pravá predsieň a nad a za ňou azygos. Za koreňom pravých pľúc vo vlákne medzi pravým hlavným bronchom a žilou azygos leží pravý blúdivý nerv. Aortálny oblúk zhora prilieha k ľavému bronchu. Jeho zadný povrch je pokrytý pažerákom. Ľavý vagusový nerv sa nachádza za ľavým hlavným bronchom. Frenické nervy prechádzajú vpredu cez korene oboch pľúc a prechádzajú v tkanive medzi vrstvami mediastinálnej pleury a perikardu.

Hranice pľúc.Horná hranica pľúc sa nachádza vpredu 3-4 cm nad kľúčnou kosťou, za ňou zodpovedá tŕňovému výbežku VII krčného stavca. Hranice predného a zadného okraja pľúc sa takmer zhodujú s hranicami pleury. Tie nižšie sú iné.

Dolná hranica pravých pľúc zodpovedá pozdĺž línie hrudnej kosti chrupavke rebra VI, pozdĺž strednej kľúčnej kosti - hornému okraju VII.

rebrá, pozdĺž stredného axilárneho - VIII rebra, pozdĺž lopatkového - X rebra, pozdĺž paravertebrálneho - XI rebra.

Spodná hranica ľavých pľúc začína na chrupke rebra VI pozdĺž parasternálnej línie v dôsledku prítomnosti srdcového zárezu, zostávajúce hranice sú rovnaké ako v pravých pľúcach.

Syntopia pľúc. Vonkajší povrch pľúc prilieha k vnútornému povrchu rebier a hrudnej kosti. Na mediastinálnom povrchu pravých pľúc je priehlbina, ku ktorej vpredu prilieha pravá predsieň, v hornej časti - drážka z depresie dolnej dutej žily, blízko vrcholu - drážka z pravej podkľúčovej tepny. Za bránou leží priehlbina z pažeráka a tiel hrudných stavcov. Na mediálnom povrchu ľavých pľúc pred bránou susedí ľavá komora srdca, smerom nahor je oblúkovitá ryha z počiatočného úseku oblúka aorty, v blízkosti vrcholu je ryha ľavej podkľúčovej a spoločnej karotídy tepna. Za hilom prilieha hrudná aorta k povrchu mediastína. Spodný, bránicový, povrch pľúc smeruje k bránici, cez bránicu pravé pľúca susedí s pravým lalokom pečene, ľavé pľúca - so žalúdkom a slezinou.

Krvné zásobenieprebieha systémom pľúcnych a bronchiálnych ciev. Bronchiálne tepny sa rozvetvujú z hrudnej aorty, rozvetvujú sa pozdĺž priedušiek a zásobujú krvou pľúcne tkanivo, okrem alveol. Pľúcne tepny vykonávajú funkciu výmeny plynov a alveolárnu výživu. Medzi bronchiálnymi a pľúcnymi tepnami sú anastomózy.

Venózny odtokz pľúcneho tkaniva sa vedie cez bronchiálne žily do azyga alebo polopárových žíl, t.j. do systému hornej dutej žily, ako aj do pľúcnych žíl.

Inerváciavykonávané vetvami sympatického kmeňa, vetvami blúdivého nervu, ako aj bránicovými a medzirebrovými nervami, ktoré tvoria predný a najvýraznejší zadný nervový plexus.

Lymfatické cievy a uzliny. Lymfatická drenáž z pľúc sa vykonáva cez hlboké a povrchové lymfatické cievy. Obe siete navzájom anastomujú. Lymfatické cievy povrchovej siete sa nachádzajú vo viscerálnej pleure a posielajú sa do regionálnych bronchopulmonálnych lymfatických uzlín. Hlboká sieť lymfatických ciev sa nachádza okolo alveol, priedušiek, pozdĺž priedušiek a krvných ciev, v spojivovom tkanive

priečky. Lymfatické cievy sú nasmerované pozdĺž priedušiek a krvných ciev do regionálnych lymfatických uzlín, pozdĺž cesty sú prerušené lymfatickými uzlinami, ktoré sa nachádzajú vo vnútri pľúc pri koreňoch segmentov, lalokoch pľúc, delení priedušiek a potom idú do bronchopulmonálne lymfatické uzliny umiestnené pri bráne pľúc. Odtokové cievy ústia do horných a dolných tracheobronchiálnych uzlín, lymfatických uzlín predného a zadného mediastína, do ductus thoracicus vľavo a do pravého lymfatického kanála.

14.6. MEDIASTINUM

Mediastinum (mediastinum) sa chápe ako komplex orgánov a anatomických útvarov, ktorý zaujíma strednú polohu v hrudnej dutine a je ohraničený vpredu hrudnou kosťou, vzadu hrudnou chrbticou a zo strán mediastinálnymi časťami hrudnej kosti. parietálnej pleury (obr. 14.8, 14.9).

V domácej anatómii a medicíne je obvyklé rozdeliť mediastinum na prednú a zadnú časť a prednú časť na hornú a dolnú časť.

Hranica medzi predným a zadným mediastínom je čelná rovina, vedená pozdĺž zadných stien priedušnice a hlavných priedušiek. Priedušnica je rozdelená na ľavé a pravé hlavné priedušky na úrovni IV-V hrudných stavcov.

V hornej časti predného mediastína sú postupne spredu dozadu umiestnené: týmusová žľaza, pravá a ľavá brachiocefalická a horná dutá žila, oblúk aorty a začiatok brachiocefalického kmeňa, ktorý sa od nej rozprestiera. ľavá spoločná karotída a podkľúčové tepny, hrudná trachea.

Najmasívnejšia je spodná časť predného mediastína, ktorú predstavuje srdce a osrdcovník. Zadné mediastinum obsahuje hrudný pažerák, hrudnú aortu, azygos a semi-nepárové žily, ľavý a pravý vagusový nerv a hrudný kanál.

V medzinárodnej anatomickej terminológii je uvedená iná klasifikácia, podľa ktorej sa rozlišuje horné a dolné mediastinum av dolnom - predné, stredné a zadné.

V tejto terminológii je predné mediastinum bunkový priestor medzi zadným povrchom hrudnej kosti a prednou stenou osrdcovníka, v ktorom sa nachádza ľavá a pravá vnútorná hrudná tepna so sprievodnými žilami a prekardiálnymi lymfatickými uzlinami. Stredné mediastinum obsahuje srdce s perikardom.

Ryža. 14.8.Topografia mediastinálnych orgánov. Pravý pohľad (od: Petrovský B.V., ed., 1971):

1 - brachiálny plexus; 2 - pravá podkľúčová tepna; 3 - kľúčna kosť; 4 - pravá podkľúčová žila; 5 - pažerák; 6 - priedušnica; 7 - pravý vagusový nerv; 8 - pravý bránicový nerv a perikardiálno-frenická artéria a žila; 9 - horná dutá žila; 10 - vnútorná hrudná tepna a žila; 11 - ľavá pľúcna tepna a žila; 12 - ľavá pľúcna žila; 13 - srdce s perikardom; 14 - pravý vagusový nerv; 15 - rebrá; 16 - membrána; 17 - nepárová žila; 18 - sympatický kmeň; 19 - pravý hlavný bronchus; 20 - interkostálna tepna, žila a nerv

Ryža. 14.9.Topografia mediastinálnych orgánov. Pohľad zľava (od: Petrovsky B.V., ed., 1971):

1 - kupola pleury; 2, 12 - rebrá; 3, 8 - medzirebrové svaly; 4 - ľavý vagusový nerv; 5 - rekurentný nerv; 6 - sympatický kmeň; 7 - interkostálny neurovaskulárny zväzok; 9 - ľavý hlavný bronchus; 10 - veľký celiakálny nerv; 11 - semi-nepárová žila; 13 - aorta; 14 - membrána; 15 - srdce s perikardom; 16 - bránicový nerv; 17 - perikardiálno-frenická artéria a žila; 18 - pľúcne žily; 19 - pľúcna tepna; 20 - vnútorná hrudná tepna a žila; 21 - horná dutá žila; 22 - pažerák; 23 - hrudný lymfatický kanál; 24 - kľúčna kosť; 25 - ľavá podkľúčová žila; 26 - ľavá podkľúčová tepna; 27 - brachiálny plexus

14.7. KLINICKÁ ANATÓMIA SRDCA

Ryža. 14.10.Srdce. Čelný pohľad. (od: Sinelnikov R.D., 1979). 1 - pravá podkľúčová tepna; 2 - pravý vagusový nerv; 3 - priedušnica; 4 - chrupavka štítnej žľazy; 5 - štítnej žľazy; 6 - bránicový nerv; 7 - ľavá spoločná krčná tepna; 8 - kmeň štítového krku; 9 - brachiálny plexus; 10 - predný scalene sval; 11 - ľavá podkľúčová tepna; 12 - vnútorná hrudná tepna; 13 - ľavý vagusový nerv; 14 - oblúk aorty; 15 - vzostupný úsek aorty; 16 - ľavé ucho; 17 - arteriálny kužeľ; 18 - ľavé pľúca; 19 - predná medzikomorová drážka; 20 - ľavá komora; 21 - vrchol srdca; 22 - pobrežný-bránicový sínus; 23 - pravá komora; 24 - membrána; 25 - diafragmatická pleura; 26 - osrdcovník; 27 - pobrežná pleura; 28 - pravé pľúca; 29 - pravé ucho; 30 - pľúcny kmeň; 31 - horná dutá žila; 32 - brachiocefalický kmeň

Anatomické vlastnosti.

Formulára veľkosti. Tvar srdca u dospelých sa blíži k sploštenému kužeľu. U mužov má srdce často kužeľovitý tvar, u žien má oválnejší tvar. Veľkosť srdca u dospelých: dĺžka 10-16 cm, šírka 8-12 cm, predozadná veľkosť 6-8,5 cm. Hmotnosť srdca u dospelých je 200-400 g, v priemere 300 g u mužov, 220 g u ženy.

Vonkajšia štruktúra. V srdci sa rozlišuje základ, vrchol a povrchy: predný (sternokostálny), zadný (stavcový), dolný (bránicový), laterálny (pľúcny; často označovaný ako ľavý a pravý okraj srdca).

Na plochách srdca sú 4 ryhy: koronárne (sulcus coronarius), predné a zadné medzikomorové (sulci interventriculares anterior et posterior), interatriálne (obr. 14.10).

Komory a chlopne srdca. V pravej predsieni sa rozlišujú 3 sekcie: sínus dutej žily, samotná predsieň a pravé ucho. Horná dutá žila spadá do sínusu dutej žily a dolná dutá žila zospodu. Pred chlopňou dolnej dutej žily ústi koronárny sínus srdca do predsiene. Pod základňou pravého ucha prúdia predné žily srdca do predsiene a niekedy do dutiny ucha.

Na medzipredsieňovej priehradke sa na strane pravej predsiene nachádza oválna jamka ohraničená konvexným okrajom.

V ľavej predsieni, podobne ako v pravej, sú 3 sekcie: sínus pľúcnych žíl, samotná predsieň a ľavé ucho. Sínus pľúcnych žíl tvorí hornú časť predsiene a obsahuje 4 pľúcne žily v rohoch hornej steny: dve pravé (horná a dolná) a dve ľavé (horná a dolná).

Dutiny pravej a ľavej predsiene komunikujú s dutinami zodpovedajúcich komôr cez pravý a ľavý atrioventrikulárny otvor, po obvode ktorého sú pripevnené hroty atrioventrikulárnych chlopní: pravá - trikuspidálna a ľavá - bicuspidálna alebo mitrálna. Atrioventrikulárne otvory sú ohraničené fibróznymi prstencami, ktoré sú podstatnou súčasťou spojivového tkaniva srdca (obrázok 14.11).

V pravej komore sa rozlišujú 3 časti: vstup a sval, ktoré tvoria samotnú komoru, a výstup alebo arteriálny kužeľ, ako aj 3 steny: predná, zadná a stredná.

Ľavá komora je najmocnejšou časťou srdca. Jeho vnútorný povrch má početné mäsité trabekuly, viac

Ryža. 14.11.Vláknitá kostra srdca:

1 - pľúcny kmeň; 2 - aorta; 3 - hrbolčeky trikuspidálnej chlopne; 4 - cípy mitrálnej chlopne; 5 - membránová časť medzikomorovej priehradky; 6 - pravý vláknitý krúžok; 7 - ľavý anulus fibrosus;

8 - centrálne vláknité teleso a pravý vláknitý trojuholník;

9 - ľavý vláknitý trojuholník; 10 - väzivo arteriálneho kužeľa

tenšie ako pravá komora. V ľavej komore sú vstupné a výstupné časti umiestnené navzájom pod ostrým uhlom a pokračujú k vrcholu do hlavnej svalovej časti.

Vodivý systém srdca (Obrázok 14.12). V uzloch vodivého systému srdca sa v určitom rytme automaticky generujú excitačné impulzy, ktoré sú vedené do kontraktilného myokardu.

Vodivý systém zahŕňa sínusovo-predsieňové a atrioventrikulárne uzly, zväzky srdcových vodivých myocytov vybiehajúcich z týchto uzlov a ich rozvetvenie v stene predsiení a komôr.

Sinoatriálny uzol sa nachádza pod epikardom na hornej stene pravej predsiene medzi ústím hornej dutej žily a pravým predsieňom. Uzol obsahuje dva typy buniek: kardiostimulátor (P-bunky), generujúce excitačné impulzy, a vodivé (T-bunky), ktoré tieto impulzy vedú.

Ryža. 14.12.Schéma prevodového systému srdca:

1 - sínusovo-predsieňový uzol; 2 - horné nosníky; 3 - bočné nosníky; 4 - spodný nosník; 5 - predný vodorovný nosník; 6 - zadný horizontálny zväzok; 7 - predný medziuzlový zväzok; 8 - zadný medziuzlový zväzok; 9 - atrioventrikulárny uzol; 10 - atrioventrikulárny zväzok (His); 11 - ľavá noha Jeho zväzku; 12 - pravá noha zväzku Jeho

Nasledujúce vodivé zväzky odchádzajú zo sínusového predsieňového uzla k stenám pravej a ľavej predsiene: horné zväzky (1-2) stúpajú v stene hornej dutej žily pozdĺž jej pravého polkruhu; spodný zväzok smeruje pozdĺž zadnej steny pravej predsiene, rozvetvenej na 2-3 vetvy, k ústiu dolnej dutej žily; bočné zväzky (1-6) sa šíria smerom k vrcholu pravého ucha, končia v hrebeňových svaloch; mediálne zväzky (2-3) sa približujú k medzižilovému zväzku, umiestnenému vertikálne na zadnej stene pravej predsiene od ústia dolnej dutej žily po stenu hornej dutej žily; predný horizontálny zväzok vybieha z prednej plochy pravej predsiene

doľava a dosiahne myokard ľavého ucha; zadný horizontálny zväzok smeruje do ľavej predsiene, dáva vetvy do ústia pľúcnych žíl.

Atrioventrikulárny (atrioventrikulárny) uzol sa nachádza pod endokardom strednej steny pravej predsiene na pravom vláknitom trojuholníku mierne nad strednou tretinou základne septálnej chlopne pravej predsiene. V atrioventrikulárnom uzle je P-buniek výrazne menej ako v sínusovo-atriálnom uzle. Vzruch do atrioventrikulárneho uzla zo sínusovo-predsieňového uzla sa šíri pozdĺž 2-3 medziuzlových zväzkov: predný (Bachmannov zväzok), stredný (Wenckenbachov zväzok) a zadný (Torelov zväzok). Internodálne zväzky sú umiestnené v stene pravej predsiene a interatriálnej priehradky.

Z atrioventrikulárneho uzla do myokardu komôr odchádza Hisov átrioventrikulárny zväzok, ktorý preniká cez pravý vláknitý trojuholník do membranóznej časti medzikomorového septa. Nad hrebeňom svalovej časti septa je zväzok rozdelený na ľavú a pravú nohu.

Ľavá noha, ktorá je väčšia a širšia ako pravá, sa nachádza pod endokardom na ľavom povrchu medzikomorovej priehradky a je rozdelená na 2-4 vetvy, z ktorých vychádzajú vlákna Purkyňovho svalu a končia v myokarde ľavej strany. komory.

Pravá noha leží pod endokardom na pravej ploche medzikomorovej priehradky vo forme jedného kmeňa, z ktorého odbočujú vetvy do myokardu pravej komory.

Perikardiálna topografia

Perikard (perikard) obklopuje srdce, vzostupnú aortu, kmeň pľúcnice, ústie dutých a pľúcnych žíl. Pozostáva z vonkajšieho fibrózneho perikardu a serózneho perikardu. Vláknitý perikardium prechádza na steny extraperikardiálnych častí veľkých ciev. Serózny osrdcovník (parietálna platnička) pozdĺž hranice vzostupnej aorty a jej oblúka na pľúcnom kmeni, pred jeho rozdelením na ústie dutej žily a pľúcnych žíl, prechádza do epikardu (viscerálnej platničky). Medzi seróznym perikardom a epikardom je vytvorená uzavretá perikardiálna dutina, ktorá obklopuje srdce a obsahuje 20-30 mm seróznej tekutiny (obr. 14.13).

V perikardiálnej dutine sa rozlišujú tri dutiny, ktoré majú praktický význam: anteroinferior, priečny a šikmý.

Topografia srdca

Holotopia.Srdce pokryté perikardom sa nachádza v hrudnej dutine a tvorí spodnú časť predného mediastína.

Priestorová orientácia srdca a jeho častí vyzerá nasledujúcim spôsobom... Vo vzťahu k strednej línii tela sa približne 2/3 srdca nachádzajú vľavo a 1/3 vpravo. Srdce v hrudníku je šikmé. Pozdĺžna os srdca, spájajúca stred jeho základne s vrcholom, má šikmý smer zhora nadol, sprava doľava, odzadu dopredu a vrch smeruje doľava, dole a dopredu.

Ryža. 14.13.Perikardiálna dutina:

1 - antero-dolný sínus; 2 - šikmý sínus; 3 - priečny sínus; 4 - pľúcny kmeň; 5 - horná dutá žila; 6 - vzostupná aorta; 7 - dolná dutá žila; 8 - horná pravá pľúcna žila; 9 - dolná pravá pľúcna žila; 10 - ľavá horná pľúcna žila; 11 - dolná ľavá pľúcna žila

Priestorové vzťahy komôr srdca medzi sebou sú určené tromi anatomickými pravidlami: po prvé, komory srdca sú umiestnené pod a vľavo od predsiení; druhá - pravé časti (atrium a komora) ležia vpravo a pred zodpovedajúcimi ľavými časťami; po tretie, bulbus aorty so svojou chlopňou zaujíma centrálnu polohu v srdci a je v priamom kontakte s každou zo 4 častí, ktoré sú okolo nej akoby ovinuté.

Skeletotopia.Čelná silueta srdca sa premieta na prednú stenu hrudníka, zodpovedajúcu jej prednej ploche a veľkým cievam. Rozlišujte medzi pravou, ľavou a spodnou hranicou čelnej siluety srdca, určenej na poklepe živého srdca alebo rádiologicky.

U dospelých prebieha pravá hranica srdca vertikálne od horného okraja chrupavky II rebra pri jej úpone na hrudnú kosť dole k V rebru. V druhom medzirebrovom priestore je to 1-1,5 cm od pravého okraja hrudnej kosti. Od úrovne horného okraja rebra III má pravý okraj tvar mierneho oblúka, konvexnosť smerujúca doprava, v treťom a štvrtom medzirebrovom priestore je 1-2 cm od pravého okraja hrudnej kosti.

Na úrovni V rebier prechádza pravá hranica do dolnej, ktorá ide šikmo dole a doľava, pretína hrudnú kosť nad základňou xiphoidálneho výbežku a potom dosahuje piaty medzirebrový priestor 1,5 cm mediálne od strednej klavikulárnej línie. , kde sa premieta srdcový vrchol.

Ľavá hranica sa tiahne od spodného okraja 1. rebra k 2. rebru, 2-2,5 cm vľavo od ľavého okraja hrudnej kosti. Na úrovni druhého medzirebrového priestoru a tretieho rebra prebieha 2-2,5 cm, tretí medzirebrový priestor - 2-3 cm smerom von od ľavého okraja hrudnej kosti a potom strmo ide doľava a vytvára oblúk, konvexné smerom von, ktorého okraj je v štvrtom a piatom medzirebrovom priestore určený 1,5-2 cm mediálne od ľavej strednej kľúčnej čiary.

Srdce prilieha k prednej hrudnej stene nie celou svojou prednou plochou, jeho okrajové časti sú od hrudnej steny oddelené okrajmi pľúc, ktoré sem prichádzajú. Preto sú na klinike uvedené skeletotopické hranice popisované ako hranice relatívnej tuposti srdca. Určené hranice úderov predného povrchu srdca, priamo (cez osrdcovník) priliehajúce k prednej hrudnej stene, sú opísané ako hranice absolútnej srdcovej tuposti.

Na priamom röntgenovom snímku pozostáva pravý a ľavý okraj tieňa srdca z postupných oblúkov: 2 na pravom okraji srdca a 4 na ľavej strane. Horný oblúk pravého okraja je tvorený hornou dutou žilou, spodný - pravou predsieňou. Zarovnané doľava postupne

zhora nadol je prvý oblúk tvorený aortálnym oblúkom, druhý - pľúcnym kmeňom, tretí - ľavým uchom, štvrtý - ľavou komorou.

Zmeny tvaru, veľkosti a polohy jednotlivých oblúkov odrážajú zmeny v zodpovedajúcich častiach srdca a ciev.

Projekcia otvorov a chlopní srdca na prednú stenu hrudníka je nasledovná.

Pravý a ľavý atrioventrikulárny otvor a ich chlopne sa premietajú pozdĺž čiary vedenej od miesta pripojenia k hrudnej kosti chrupavky V pravého rebra po miesto pripojenia chrupavky III ľavého rebra. Pravá otváracia a trojcípa chlopňa zaberajú pravú polovicu hrudnej kosti na tejto línii a ľavá otváracia a dvojcípa chlopňa zaberajú ľavú polovicu hrudnej kosti v tej istej línii. Aortálna chlopňa sa premieta za ľavú polovicu hrudnej kosti na úrovni tretieho medzirebrového priestoru a chlopňa pľúcneho kmeňa - na jej ľavom okraji na úrovni pripojenia chrupavky tretieho rebra k hrudnej kosti.

Je potrebné jasne odlíšiť anatomickú projekciu na prednej hrudnej stene otvorov a srdcových chlopní od posluchových bodov srdcových chlopní na prednej hrudnej stene, ktorých poloha sa líši od anatomickej projekcie chlopní.

Práca pravej atrioventrikulárnej chlopne sa počuje na základe xiphoidného výbežku hrudnej kosti, mitrálnej chlopne - v piatom medzirebrovom priestore vľavo na priemete srdcového hrotu, aortálnej chlopne - v druhom medzirebrovom priestore. priestor pri pravom okraji hrudnej kosti, pľúcna chlopňa - v druhom medzirebrovom priestore pri ľavom okraji hrudnej kosti.

Syntopia.Srdce je zo všetkých strán obklopené osrdcovníkom a cez neho prilieha k stenám hrudnej dutiny a orgánov (obr. 14.14). Predná plocha srdca čiastočne susedí s hrudnou kosťou a chrupavkou ľavých III-V rebier (pravé ucho a pravá komora). Pred pravou predsieňou a ľavou komorou sú pobrežné-mediastinálne dutiny ľavej a pravej pleury a predné okraje pľúc. U detí je pred hornou časťou srdca a osrdcovníka dolná časť týmusovej žľazy.

Spodná plocha srdca leží na bránici (hlavne na jej strede šľachy), pričom pod touto časťou bránice sa nachádza ľavý lalok pečene a žalúdok.

Vľavo a vpravo mediastinálna pleura a pľúca susedia so srdcom. Tiež idú trochu na zadnú plochu srdca. Ale hlavná časť zadnej plochy srdca, hlavne ľavá predsieň medzi ústiami pľúcnych žíl, je v kontakte s pažerákom, hrudnou aortou, blúdivými nervami, v hornej časti

oddelenie - s hlavným prieduškom. Časť zadnej steny pravej predsiene sa nachádza pred a pod pravým hlavným bronchom.

Krvné zásobenie a venózny odtok

Krvné cievy srdca tvoria koronárny obeh, v ktorom sa rozlišujú koronárne artérie, ich veľké subepikardiálne vetvy, intraorgánové artérie, mikrocirkulačný krvný obeh, intraorganické žily, subepikardiálne výbojové žily a koronárny sínus srdca (obr. 14.15, Obr. 14.16).

Ryža. 14.14.Horizontálny rez hrudníka na úrovni VIII hrudného stavca (od: Petrovsky B.V., 1971):

1 - pravé pľúca; 2, 7 - sympatický kmeň; 3 - žila azygos; 4 - hrudný lymfatický kanál; 5 - aorta; 6 - semi-nepárová žila; 8 - pobrežná pleura; 9 - viscerálna pleura; 10 - ľavé pľúca; 11 - vagusové nervy; 12 - obalová vetva ľavej koronárnej artérie; 13 - dutina ľavej predsiene; 14 - dutina ľavej komory; 15 - interventrikulárna priehradka; 16 - dutina pravej komory; 17 - pobrežný-mediastinálny sínus; 18 - vnútorná hrudná tepna; 19 - pravá koronárna artéria; 20 - dutina pravej predsiene; 21 - pažerák

Ryža. 14.15.Tepny a žily srdca.

Pohľad spredu (od: Sinelnikov R.D., 1952):

1 - ľavá podkľúčová tepna; 2 - oblúk aorty; 3 - arteriálne väzivo; 4 - ľavá pľúcna tepna; 5 - pľúcny kmeň; 6 - prívesok ľavej predsiene; 7 - ľavá koronárna artéria; 8 - obalová vetva ľavej koronárnej artérie; 9 - predná interventrikulárna vetva ľavej koronárnej artérie; 10 - veľká žila srdca; 11 - predná pozdĺžna drážka; 12 - ľavá komora; 13 - vrchol srdca; 14 - pravá komora; 15 - arteriálny kužeľ; 16 - predná žila srdca; 17 - koronálna drážka; 18 - pravá koronárna artéria; 19 - ucho pravej predsiene; 20 - horná dutá žila; 21 - vzostupná aorta; 22 - pravá pľúcna tepna; 23 - brachiocefalický kmeň; 24 - ľavá spoločná krčná tepna

Ryža. 14.16.Tepny a žily srdca. Pohľad zozadu (od: Sinelnikov R.D., 1952): 1 - ľavá spoločná krčná tepna; 2 - brachiocefalický kmeň; 3 - oblúk aorty; 4 - horná dutá žila; 5 - pravá pľúcna tepna; 6 - pravé pľúcne žily; 7 - pravá komora; 8 - dolná dutá žila; 9 - malá žila srdca; 10 - pravá koronárna artéria; 11 - klapka koronárneho sínusu; 12 - koronárny sínus srdca; 13 - zadná interventrikulárna vetva pravej koronárnej artérie; 14 - pravá komora; 15 - stredná žila srdca; 16 - vrchol srdca; 17 - ľavá komora; 18 - zadná žila ľavej komory; 19 - obalová vetva ľavej koronárnej artérie; 20 - veľká srdcová žila; 21 - šikmá žila ľavej predsiene; 22 - ľavé pľúcne žily; 23 - ľavá predsieň; 24 - ľavá pľúcna tepna; 25 - arteriálne väzivo; 26 - ľavá podkľúčová tepna

Hlavným zdrojom krvného zásobenia srdca je pravá a ľavá koronárna artéria srdca (aa. Coronariae cordis dextra et sinistra), siahajúca od počiatočnej časti aorty. U väčšiny ľudí je ľavá koronárna artéria väčšia ako pravá a zásobuje ľavú predsieň, prednú, laterálnu a väčšiu časť zadnej steny ľavej komory, časť prednej steny pravej komory a prednú 2/ 3 medzikomorovej priehradky. Pravá koronárna artéria zásobuje pravú predsieň, väčšinu prednej a zadnej steny pravej komory, malú časť zadnej steny ľavej komory a zadnú tretinu medzikomorového septa. Ide o jednotnú formu zásobovania srdca krvou.

Individuálne rozdiely v prekrvení srdca sa obmedzujú na dve krajné formy: ľavú a pravú koronárnu, pri ktorých je výrazná prevaha vo vývoji a oblastiach prekrvenia, respektíve ľavej alebo pravej koronárnej artérie.

Venózny odtok zo srdca sa vyskytuje tromi spôsobmi: pozdĺž hlavných - subepikardiálnych žíl prúdiacich do koronárneho sínusu srdca, ktoré sa nachádzajú v zadnej časti koronárneho sulku; pozdĺž predných žíl srdca, tečúcich nezávisle do pravej predsiene, z prednej steny pravej komory; pozdĺž najmenších žíl srdca (vv. cordis minimae; žily Viessen-Tebesia), ktoré sa nachádzajú v intrakardiálnej priehradke a ústia do pravej predsiene a komory.

Žily prúdiace do koronárneho sínusu srdca zahŕňajú veľkú srdcovú žilu prechádzajúcu v prednej medzikomorovej drážke, strednú srdcovú žilu umiestnenú v zadnej medzikomorovej drážke, dolnú srdcovú žilu, zadné žily vľavo komora, šikmá žila ľavej predsiene.

Inervácia.Srdce má sympatickú, parasympatickú a senzorickú inerváciu (obr. 14.17). Zdrojom sympatickej inervácie sú krčné (horné, stredné, hviezdicovité) a hrudné uzliny ľavého a pravého sympatického kmeňa, z ktorých sa k srdcu tiahnu horný, stredný, dolný krčný a hrudný srdcový nerv. Zdrojom parasympatickej a senzorickej inervácie sú vagusové nervy, z ktorých vybieha horná a dolná krčná a hrudná srdcová vetva. Okrem toho sú horné hrudné miechové uzliny dodatočným zdrojom citlivej inervácie srdca.

Ryža. 14.17.Inervácia srdca (od: Petrovský B.V., 1971): 1 - ľavý horný krčný nerv krku; 2 - ľavý krčný plexus; 3 - ľavý okraj sympatický kmeň; 4 - ľavý vagusový nerv; 5 - ľavý bránicový nerv; 6, 36 - predný sval skalen; 7 - priedušnica; 8 - ľavý brachiálny plexus; 9 - ľavá podkľúčová tepna; 10 - ľavý dolný krčný srdcový nerv; 11 - ľavá spoločná krčná tepna; 12 - oblúk aorty; 13 - ľavý rekurentný laryngeálny nerv; 14 - ľavá pľúcna tepna; 15 - predný predsieňový plexus; 16 - pľúcne žily; 17 - ľavé ucho; 18 - pľúcny kmeň; 19 - ľavá koronárna artéria; 20 - ľavý predný plexus; 21 - ľavá komora; 22 - pravá komora; 23 - pravý predný plexus; 24 - uzlové pole v oblasti arteriálneho kužeľa; 25 - pravá koronárna artéria; 26 - pravé ucho; 27 - aorta; 28 - horná dutá žila; 29 - pravá pľúcna tepna; 30 - lymfatická uzlina; 31 - nepárová žila; 32 - pravý dolný krčný srdcový nerv; 33 - pravý rekurentný laryngeálny nerv; 34 - pravá dolná krčná srdcová vetva; 35 - pravý hrudný uzol; 37 - pravý blúdivý nerv; 38 - pravý okraj sympatický kmeň; 39 - pravý rekurentný laryngeálny nerv

14.8. OPERÁCIE Hnisavej mastitídy

Mastitída je purulentno-zápalové ochorenie prsného tkaniva. Príčiny sú stagnácia mlieka u dojčiacich matiek, prasknutá bradavka, infekcia cez bradavku, akútny zápal žľazy v puberte.

Podľa lokalizácie sa rozlišuje subareolárna (ohnisko okolo dvorca), antemamárna (subkutánna), intramamárna (ohnisko priamo v tkanive žľazy), retromamárna (v retromamárnom priestore) mastitída (obr. 14.18).

Anestézia:intravenózna anestézia, lokálna infiltračná anestézia 0,5% roztokom novokaínu, retromamárna blokáda 0,5% roztokom novokaínu.

Chirurgická liečba spočíva v otvorení a odvodnení abscesu v závislosti od jeho lokalizácie. Pri vykonávaní rezov berte do úvahy radiálny smer kanálikov a krvných ciev a neovplyvňujte bradavku a dvorec.

Ryža. 14.18.Rôzne typy purulentnej mastitídy a rezy s ňou: a - schéma rôznych typov mastitídy: 1 - retromamárna; 2 - intersticiálna; 3 - subareolárne; 4 - predkožka; 5 - parenchým; b - sekcie: 1, 2 - radiálne; 3 - pod mliečnou žľazou

kruh. Radiálne rezy sa používajú pri antemamárnej a intramamárnej mastitíde. Na anterolaterálnom povrchu žľazy nad miestom zhutnenia a hyperémie kože sa robia rezy. Pre lepšiu drenáž sa urobí ďalší rez. Rana sa zreviduje, zničí sa všetky mostíky a netesnosti, dutiny sa premyjú antiseptikom a vypustia sa. Retromamárny flegmón, ako aj hlboké intramamárne abscesy, sa otvárajú oblúkovitým rezom pozdĺž spodného okraja žľazy pozdĺž prechodného záhybu (Bardenheierov rez). Po disekcii povrchovej fascie sa odlúpne zadná plocha žľazy, prenikne a drénuje retromamárne tkanivo. Subareolárny absces sa otvára kruhovým rezom, možno ho otvoriť malým radiálnym rezom bez prekročenia dvorca.

14.9. PUNKCIA PLEURÁLNEJ DUTINY

Indikácie:zápal pohrudnice, hemotorax veľkých objemov, chlopňový pneumotorax.

Anestézia:

Poloha pacienta: v sede alebo v ľahu na chrbte je ruka na strane vpichu navinutá za hlavu.

Nástroje:hrubá ihla s gumovou hadičkou pripevnenou k jej pavilónu, ktorej druhý koniec je pripojený k injekčnej striekačke, hemostatická svorka.

Technika punkcie. Pred punkciou je povinné röntgenové vyšetrenie. V prítomnosti zápalového exsudátu alebo akumulácie krvi v pleurálnej dutine sa punkcia vykonáva v mieste najväčšej tuposti, určenej perkusiou. Koža hrudník spracované ako pri príprave na operáciu. Potom sa v mieste blížiacej sa punkcie vykoná lokálna infiltračná anestézia. Pri voľne sa pohybujúcej tekutine v pleurálnej dutine je štandardným bodom vpichu bod umiestnený v siedmom alebo ôsmom medzirebrovom priestore pozdĺž zadnej alebo strednej axilárnej línie. Chirurg zafixuje kožu v mieste zamýšľanej injekcie v príslušnom medzirebrovom priestore ukazovákom ľavej ruky a mierne ju posunie do strany (tak, aby po vybratí ihly vznikol skrútený kanálik). Ihla prechádza v medzirebrovom priestore pozdĺž horného okraja spodného rebra,

aby nedošlo k poškodeniu medzirebrového neurovaskulárneho zväzku. Okamih prepichnutia parietálnej vrstvy pohrudnice je pociťovaný ako potopenie. Krv z pleurálnej dutiny musí byť odvádzaná úplne, ale vždy pomaly, aby nedošlo k reflexným zmenám srdcovej a dýchacej činnosti, ku ktorým môže dôjsť pri rýchlom posune mediastinálnych orgánov. V čase odpájania injekčnej striekačky by mala byť hadička upnutá svorkou, aby sa zabránilo vniknutiu vzduchu do pleurálnej dutiny. Na konci punkcie sa koža ošetrí jódovou tinktúrou a aplikuje sa aseptický obväz alebo nálepka.

Pri napätom pneumotoraxe po odsatí vzduchu je lepšie ponechať ihlu na mieste, pripevniť ju na kožu náplasťou a prekryť obväzom.

14.10. PUNKCIA PERIKARDOVEJ DUTINY

Indikácie:hydroperikard, hemoperikard.

Anestézia:lokálna infiltračná anestézia 0,5% roztokom novokaínu.

Poloha pacienta: polosed. Nástroje: Hrubá ihla s injekčnou striekačkou.

Technika punkcie. Najčastejšie sa punkcia osrdcovníka vykonáva v Larreyovom bode, ktorý sa premieta do ľavého sternokostálneho uhla, keďže sa považuje za najbezpečnejší (obr. 14.19). Po

Ryža. 14.19.Punkcia osrdcovníka (od: Petrovský B.V., 1971)

anestézii kože a podkožného tukového tkaniva sa ihla ponorí do hĺbky 1,5-2 cm, smeruje nahor pod uhlom 45? a vykonáva sa do hĺbky 2-3 cm.V tomto prípade ihla prechádza cez Larreyho trojuholník bránice. Perikard je prepichnutý bez veľkého úsilia. Prienik do jeho dutiny začína byť cítiť, keď sa približuje k srdcu prenosom pulzných kontrakcií. Na konci punkcie sa miesto vpichu ihly ošetrí jódovou tinktúrou a aplikuje sa aseptický obväz alebo nálepka.

14.11. OPERÁCIE PRENIKANIA rán PRSNÍKA

Existujú dve skupiny rán: nepenetrujúce rany hrudníka - bez poškodenia vnútrohrudnej fascie, penetrujúce - s poškodením vnútrohrudnej fascie a parietálnej vrstvy pleury. Pri prenikavých poraneniach hrudníka môžu byť poškodené pľúca, priedušnica, veľké priedušky, pažerák, bránica, najnebezpečnejšie sú poranenia v blízkosti strednej čiary, ktoré vedú k poškodeniu srdca a veľkých ciev. Pri poškodení prsníka vznikajú komplikácie vo forme kardiopulmonálneho šoku, hemotoraxu, pneumotoraxu, chylotoraxu, emfyzému.

Hemotorax je nahromadenie krvi v pleurálnej dutine v dôsledku poškodenia krvných ciev alebo steny srdca. Môže byť voľný alebo uzavretý. Diagnóza sa vykonáva röntgenom a punkciou pleurálnej dutiny. Pri pretrvávajúcom krvácaní a výraznom hemotoraxe sa vykonáva torakotómia a ligácia poškodenej cievy. Hemopneumotorax je nahromadenie krvi a vzduchu v pleurálnej dutine.

Pneumotorax je nahromadenie vzduchu v pleurálnej dutine v dôsledku poškodenia pleury. Pneumotorax môže byť uzavretý, otvorený a ventil. Pri uzavretom pneumotoraxe vstupuje vzduch do pleurálnej dutiny v čase poranenia a je charakterizovaný miernym posunom mediastinálnych orgánov na zdravú stranu, môže sa absorbovať nezávisle. K otvorenému pneumotoraxu dochádza pri rozširujúcej sa rane hrudnej steny, komunikácii pleurálnej dutiny a atmosférického vzduchu. Prvá pomoc - uloženie aseptického okluzívneho obväzu, v budúcnosti urgentné uzavretie rany hrudnej steny (šitím alebo plastikou),

drenáž pleurálnej dutiny. Otvorený pneumotorax sa šije pomocou endotracheálnej anestézie so samostatnou intubáciou. Poloha pacienta na chrbte alebo na zdravom boku s pevnou pažou. Dôkladné chirurgické ošetrenie rán hrudnej steny, podviazanie krvácajúcich ciev; ak nedôjde k poškodeniu pľúc, vykoná sa šitie a drenáž rany hrudnej steny. Pri uzavretí otvoru v pohrudnici sa do stehov zachytí vnútorná prsná fascia a tenká vrstva priľahlých svalov (obr. 14.20). Ak sú pľúca poškodené, rana sa zašije alebo resekuje v závislosti od rozsahu poškodenia.

Najnebezpečnejší je chlopňový pneumotorax, ktorý vzniká vtedy, keď sa okolo rany vytvorí chlopňa, cez ktorú sa v momente nádychu dostane vzduch do pleurálnej dutiny, pri výdychu sa chlopňa uzavrie a vzduch z pleurálnej dutiny neprepustí. Vzniká takzvaný tenzný pneumotorax, pľúca sú stlačené, mediastinálne orgány sú posunuté opačným smerom. Chlopňový pneumotorax môže byť vonkajší a vnútorný. Pri externom ventilovom pneumotoraxe sa rana hrudnej steny zošije a drénuje. Pri pneumotoraxe s vnútorným ventilom sa vzduch neustále odstraňuje z pleurálnej dutiny niekoľko dní pomocou drenáže. Pri absencii účinku sa vykonáva radikálny zásah s odstránením príčiny pneumotoraxu.

Ryža. 14.20 hod.Šitie penetrujúcej rany hrudnej steny (od: Petrovský B.V., 1971)

Operácie rán srdca. Srdcové rany sa delia na penetrujúce, slepé, tangenciálne, penetrujúce a nepenetrujúce. Penetrujúce rany srdca sú sprevádzané ťažkým, často smrteľným krvácaním. Neprenikajúce rany majú pomerne priaznivý priebeh. Je dôležité poskytnúť núdzovú pomoc. V endotracheálnej anestézii sa vykonáva predný alebo anterolaterálny prístup pozdĺž piateho až šiesteho medzirebrového priestoru vľavo v závislosti od lokalizácie rany. Pleurálna dutina je otvorená, krv je odstránená, osrdcovník je široko otvorený. Po vybratí krvi z dutiny osrdcovníka stlačte srdcovú ranu prstom ľavej ruky a na myokard nasaďte prerušované stehy, osrdcovník sa zošije zriedkavými stehmi. Rana hrudnej steny je šitá, pleurálna dutina je drénovaná.

14.12. RADIKÁLNE OPERÁCIE PĽÚC

Chirurgický prístup pri operáciách pľúc je anterolaterálna, laterálna, posterolaterálna torakotómia (otvorenie hrudnej steny).

Radikálne operácie pľúc zahŕňajú pneumonektómiu, lobektómiu a segmentálnu resekciu alebo segmentektómiu.

Pneumonektómia je operácia na odstránenie pľúc. Kľúčovým štádiom pneumonektómie je prerezanie koreňa pľúc po predbežnom podviazaní alebo zošití jeho hlavných prvkov: hlavného bronchu, pľúcnej tepny a pľúcnych žíl.

V modernej pľúcnej chirurgii sa toto štádium vykonáva pomocou zošívacích prístrojov: UKB - sutúra bronchového pahýľa - na aplikáciu sponkového stehu na hlavný bronchus a UKL - sutúra koreňa pľúc - na zavedenie dvojriadkového sponkového stehu na pľúcne cievy hl. koreň pľúc.

Lobektómia je operácia na odstránenie jedného laloku pľúc.

Segmentálna resekcia je operácia na odstránenie jedného alebo viacerých postihnutých segmentov pľúc. Takéto operácie sú najšetrnejšie a častejšie sa používajú medzi inými radikálnymi operáciami pľúc. Použitie staplerov pri týchto operáciách (UKL, UO - šitie orgánov) na šitie tkaniva

pľúcnych a segmentových nôh zjednodušuje techniku ​​operácie, skracuje čas jej vykonania, zvyšuje spoľahlivosť operačnej techniky.

14.13. OPERÁCIE SRDCA

Operácie srdca tvoria základ hlavného odboru modernej chirurgie – kardiochirurgie. Kardiochirurgia sa formovala v polovici dvadsiateho storočia a naďalej sa rýchlo rozvíja. Rýchly rozvoj kardiochirurgie napomohli úspechy množstva teoretických a klinických odborov, ktoré zahŕňajú nové údaje o anatómii a fyziológii srdca, nové diagnostické metódy (katetrizácia srdca, koronarografia atď.), nové prístrojové vybavenie, predovšetkým zariadenia na umelú cirkuláciu, vytváranie veľkých, dobre vybavených kardiochirurgických centier.

K dnešnému dňu sa na srdci vykonávajú tieto operácie v závislosti od typu patológie:

Operácie srdcových rán vo forme šitia srdcových rán (kardiografia) a odstraňovania cudzích telies zo steny a dutín srdca;

Operácie perikarditídy;

Operácie vrodených a získaných srdcových chýb;

Operácie s ischemickej choroby srdcia;

Operácie srdcových aneuryziem;

Operácie tachyarytmií a blokád;

Transplantačné operácie srdca.

Takže pri všetkých hlavných typoch poškodenia srdca je to možné podľa indikácií chirurgický zákrok... Väčšinu zároveň tvoria operácie srdcových chýb a ischemickej choroby srdca, ktoré sú základom modernej kardiochirurgie.

Chirurgické zákroky vykonávané pri ochoreniach srdca a veľkých ciev sú uvedené v nasledujúcej klasifikácii.

Typy operácií srdcových chýb a veľkých ciev: I. Operácie na srdcových krvných cievach.

A. Operácie otvoreného ductus arteriosus:

1. Podviazanie ductus arteriosus.

2. Disekcia a zošitie koncov ductus arteriosus.

3. Resekcia a sutúra koncov ductus arteriosus.

B. Operácie na koarktáciu aorty:

1. Resekcia s end-to-end anastomózou.

2. Resekcia a protetika aorty.

3. Istmoplastika.

4. Bypass bypass štepenie aorty.

B. Intervaskulárne anastomózy vo Fallotovej tetráde. D. Operácie na transpozíciu plavidiel.

II. Operácie na intrakardiálnej priehradke.

A. Operácie defektov predsieňového septa vo forme

zošitie alebo plastika defektu. B. Operácie defektov medzikomorovej priehradky vo forme

zošitie alebo plastika defektu.

III. Operácia srdcovej chlopne.

A. Komisurotómia a valvotómia pre stenózu chlopne: mitrálna, trikuspidálna, aortálna a pulmonálna chlopňa.

B. Výmena ventilu.

B. Plastové klapky ventilov.

Vyššie uvedená klasifikácia poskytuje predstavu o rozmanitosti operácií pre rôzne vrodené a získané srdcové chyby.

Kardiochirurgia má významné možnosti v liečbe ischemickej choroby srdca. Takéto operácie zahŕňajú:

1. Bypass koronárnej artérie, ktorej podstatou je použitie voľného autotransplantátu z veľkej safény stehna pacienta, ktorý je na jednom konci anastomovaný s ascendentnou aortou a na druhom konci s koronárnou artériou alebo jej vetvou distálne od. miesto zúženia.

2. Korono-hrudná anastomóza, pri ktorej je jedna z vnútorných hrudných tepien anastomovaná s koronárnou tepnou alebo jej vetvou.

3. Balóniková dilatácia zúženej koronárnej tepny s balónikovým katétrom zavedeným do tepny.

4. Stentovanie koronárnej tepny, spočívajúce v zavedení do zúženého miesta cez intravaskulárny katéter stentu – zariadenia, ktoré zabraňuje zúženiu tepny.

Prvé dve operácie zlepšujú zásobovanie myokardu krvou vytvorením kruhovej dráhy pre krv obchádzajúcou zúženú časť koronárnej artérie alebo jej veľkej vetvy. Nasledujúce dve operácie rozširujú zúženú časť koronárnej artérie, čím zlepšujú zásobovanie myokardu krvou.

14.14. TESTOVACIE PROBLÉMY

14.1. Určite postupnosť umiestnenia vrstiev hrudnej steny v predozadnej oblasti hrudníka:

1. Veľký prsný sval.

2. Vnútrohrudná fascia.

3. Hrudná fascia.

4. Koža.

5. Pectoralis minor a klavikothorakálna fascia.

6. Parietálna pleura.

7. Povrchová fascia.

8. Podkožné tukové tkanivo.

9. Rebrá a medzirebrové svaly.

10. Subpektorálny bunkový priestor.

14.2. V mliečnej žľaze sa počet radiálne umiestnených lalokov rovná:

1. 10-15.

2. 15-20.

3. 20-25.

4. 25-30.

14.3. Prsná kapsula sa tvorí:

1. Klavikulárno-hrudná fascia.

2. Povrchová fascia.

3. Povrchová vrstva vlastnej fascie prsníka.

14.4. Metastáza pri rakovine prsníka sa môže vyskytovať v rôznych skupinách regionálnych lymfatických uzlín pod vplyvom množstva špecifických podmienok, vrátane lokalizácie nádoru. Určite najpravdepodobnejšiu skupinu lymfatických uzlín, kde sa môžu vyskytnúť metastázy, ak sa nádor nachádza v hornej časti prsníka:

1. Sternálna.

2. podkľúčové.

3. Axilárne.

4. Subpektorálne.

14.5. Umiestnenie ciev a nervu v medzirebrovom neurovaskulárnom zväzku zhora nadol je nasledovné:

1. Tepna, žila, nerv.

2. Viedeň, tepna, nerv.

3. Nerv, tepna, žila.

4. Viedeň, nerv, tepna.

14.6. Medzirebrový neurovaskulárny zväzok vyčnieva najviac spod okraja rebra:

1. Na prednej stene hrudníka.

2. Na bočnej stene hrudníka.

3. Na zadnej stene hrudníka.

14.7. Pleurálny výpotok sa primárne začína hromadiť v sínusoch:

1. Kosto-frenický.

2. Rebrové-mediastinálne.

3. Mediastinálno-frenické.

14.8. Určte najčastejšie miesto pleurálnej punkcie porovnaním jednej digitálnej a jednopísmenovej možnosti.

1. Medzi prednou a strednou axilárnou líniou.

2. Medzi strednou a zadnou axilárnou líniou.

3. Medzi strednou axilárnou a lopatkovou líniou.

A. V šiestom alebo siedmom medzirebrovom priestore. B. V siedmom alebo ôsmom medzirebrovom priestore.

B. V ôsmom alebo deviatom medzirebrovom priestore.

14.9. Pri vykonávaní pleurálnej punkcie by sa mala ihla cez medzirebrový priestor vykonať:

1. Na spodnom okraji presahujúceho rebra.

2. V strede vzdialenosti medzi rebrami.

3. Na hornom okraji podložného rebra.

14.10. Pneumotorax ako komplikácia pleurálnej punkcie sa môže vyskytnúť:

1. Ak sú pľúca poškodené ihlou.

2. Ak je bránica poškodená ihlou.

3. Cez punkčnú ihlu.

14.11. Intraperitoneálne krvácanie ako komplikácia pleurálnej punkcie môže byť výsledkom poškodenia:

1. Bránice.

2. Pečeň.

3. Slezina.

14.12. Pri bráne ľavých pľúc sú hlavné priedušky a pľúcne cievy umiestnené zhora nadol v nasledujúcom poradí:

1. Tepna, bronchus, žily.

2. Bronchus, tepna, žily.

3. Žily, bronchus, tepna.

14.13. Pri bráne pravých pľúc sú hlavné bronchus a pľúcne cievy umiestnené zhora nadol v nasledujúcom poradí:

1. Tepna, bronchus, žily.

2. Bronchus, tepna, žily.

3. Žily, bronchus, tepna.

14.14. Lobárny bronchus vo vetvení priedušiek pľúc je:

1. Bronchóm 1. rádu.

2. Bronchóm 2. rádu.

3. Bronchóm 3. rádu.

4. Bronchóm 4. rádu.

14.15. Segmentový bronchus v rozvetvení priedušiek pľúc je:

1. Bronchóm 1. rádu.

2. Bronchóm 2. rádu.

3. Bronchóm 3. rádu.

4. Bronchóm 4. rádu.

14.16. Pľúcny segment je oblasť pľúc, v ktorej:

1. Segmentový bronchus sa rozvetvuje.

2. Rozvetvuje sa segmentový bronchus a vetva pľúcnej tepny 3. rádu.

3. Segmentový bronchus, vetva pľúcnej tepny tretieho rádu, sa rozvetvuje a vzniká zodpovedajúca žila.

14.17. Počet segmentov v pravých pľúcach sa rovná:

1. 8.

2. 9.

3. 10.

4. 11.

5. 12.

14.18. Počet segmentov v ľavých pľúcach sa často rovná:

1. 8. 4. 11.

2. 9. 5. 12.

3. 10.

14.19. Nastavte zhodu názvov segmentov horných a stredných lalokov pravých pľúc s ich sériovými číslami:

1. Segmentujem. A. Bočné.

2. II segment. B. Medial.

3. III segment. V. Verchušechnyj.

4. IV segment. G. Predné.

5. V segment. D. Zadná časť.

14.20 hod. V hornom laloku pravých pľúc sú segmenty:

1. Apikálne, laterálne, mediálne.

2. Apikálne, zadné, predné.

3. Apikálna, horná a spodná trstina.

4. Predné, stredné, zadné.

5. Predné, bočné, zadné.

14.21. Horné a spodné jazýčkové segmenty sú dostupné v:

14.22. Mediálne a laterálne segmenty sa nachádzajú v:

1. Horný lalok pravých pľúc.

2. Horný lalok ľavých pľúc.

3. Stredný lalok pravých pľúc.

4. Dolný lalok pravých pľúc.

5. Dolný lalok ľavých pľúc.

14.23. Nastavte zhodu názvov segmentov dolného laloku ľavých a pravých pľúc na ich sériové čísla:

1. VI segment. A. Predná bazálna.

2. VII segment. B. Zadný bazálny.

3. VIII segment. B. Apikálny (horný).

4. segment IX. D. Bočné bazálne.

5. X segment. D. Mediálny bazálny.

14.24. Medzi segmentmi horného laloku ľavých pľúc sa môžu zlúčiť dva z nasledujúcich:

1. Apikálny.

2. Zadná časť.

3. Predné.

4. Horná trstina.

5. Spustite trstinu.

14.25 hod. Medzi uvedenými segmentmi dolného laloku ľavých pľúc môže chýbať:

1. Apikálny (horný).

2. Zadný bazálny.

3. Bočné bazálne.

4. Mediálny bazálny.

5. Predná bazálna.

14.26. Najzávažnejšie poruchy sa pozorujú pri pneumotoraxe:

1. Otvorte.

2. Zatvorené.

3. Ventil.

4. Spontánne.

5. Kombinované.

14.27. Vytvorte korešpondenciu orgánov s oddeleniami mediastína:

1. Predné mediastinum. A. Týmusová žľaza.

2. Zadné mediastinum. B. Pažerák.

B. Srdce s perikardom. G. Trachea.

14.28. Stanovte zhodu ciev s mediastinálnymi časťami:

1. Predné mediastinum.

2. Zadné mediastinum.

A. Horná dutá žila.

B. Vnútorné hrudné tepny.

B. Vzostupná aorta. D. Hrudný kanálik. D. Oblúk aorty.

E. Pľúcny kmeň.

G. Zostupná aorta.

H. Nepárové a polopárové žily.

14.29. Určite poradie anatomických štruktúr spredu dozadu:

1. Aortálny oblúk.

2. Priedušnica.

3. Týmusová žľaza.

4. Brachiocefalické žily.

14:30. Bifurkácia priedušnice vo vzťahu k hrudným stavcom je na úrovni:

14.31 hod. Srdce je umiestnené v dolnom prednom mediastíne asymetricky vo vzťahu k strednej rovine tela. Určite správnu možnosť pre toto miesto:

1,34 vľavo, 1/4 vpravo

2,2/3 vľavo, 1/3 vpravo

3,1/3 vľavo, 2/3 vpravo

4,1/4 vľavo, 3/4 vpravo

14.32. Vytvorte súlad medzi polohou membrán srdcovej steny a ich nomenklatúrnymi názvami:

1. Vnútorný obal steny srdca A. Myokard.

2. Stredný obal steny srdca B. Perikard.

3. Vonkajší obal steny srdca B. Endokard.

4. Perikardiálny vak G. Epikardium.

14.33. Dvojité názvy povrchov srdca odrážajú jeho priestorovú polohu a vzťah k okolitým anatomickým štruktúram. Vytvorte zhodu medzi synonymami názvov povrchov srdca:

1. Strana.

2. Späť.

3. Nižšie.

4. Predné

A. Stenocostal. B. Bránicový.

B. Pľúcne.

D. Vertebral.

14,34. U dospelých sa pravá hranica srdca najčastejšie premieta do druhého alebo štvrtého medzirebrového priestoru:

1. Na pravom okraji hrudnej kosti.

2. 1-2 cm smerom von od pravého okraja hrudnej kosti.

3. Na pravej parasternálnej línii.

4. Na pravej strednej klavikulárnej línii.

14:35. U dospelých sa najčastejšie premieta vrchol srdca:

1. Vo štvrtom medzirebrovom priestore smerom von od strednej kľúčnej čiary.

2. V štvrtom medzirebrovom priestore mediálne od strednej kľúčnej línie.

3. V piatom medzirebrovom priestore smerom von od strednej klavikulárnej línie.

4. V piatom medzirebrovom priestore mediálne od strednej klavikulárnej línie.

14,36. Anatomický výbežok trikuspidálnej chlopne sa nachádza za pravou polovicou tela hrudnej kosti na línii spájajúcej upevňovacie body s hrudnou kosťou:

14,37. Anatomická projekcia mitrálnej chlopne sa nachádza za ľavou polovicou tela hrudnej kosti na línii spájajúcej upevňovacie body s hrudnou kosťou:

1. 4. pravá a 2. ľavá rebrová chrupavka.

2. 5. pravá a 2. ľavá rebrová chrupavka.

3. 5. pravá a 3. ľavá rebrová chrupavka.

4. 6. pravá a 3. ľavá rebrová chrupavka.

5. 6. pravá a 4. ľavá rebrová chrupavka.

14,38. Aortálna chlopňa sa premieta:

1. Za ľavou polovicou hrudnej kosti na úrovni druhého úponu rebrovej chrupavky.

2. Za ľavou polovicou hrudnej kosti na úrovni tretieho medzirebrového priestoru.

3. Za pravou polovicou hrudnej kosti na úrovni druhého úponu rebrovej chrupavky.

4. Za pravou polovicou hrudnej kosti na úrovni tretieho úponu rebrovej chrupavky.

14,39. Pľúcna chlopňa sa premieta:

1. Za ľavým okrajom hrudnej kosti na úrovni druhého úponu rebrovej chrupavky.

2. Za pravým okrajom hrudnej kosti na úrovni druhého úponu rebrovej chrupavky.

3. Za ľavým okrajom hrudnej kosti na úrovni tretieho úponu rebrovej chrupavky.

4. Za pravým okrajom hrudnej kosti na úrovni tretieho úponu rebrovej chrupavky.

14,40 hod. Pri auskultácii srdca je najlepšie počuť prácu mitrálnej chlopne:

2. Nad anatomickou projekciou v druhom medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti.

3. Pod a naľavo od anatomickej projekcie vo štvrtom medzirebrovom priestore naľavo od hrudnej kosti.

4. Pod a vľavo od anatomickej projekcie v piatom medzirebrovom priestore na srdcovom vrchole.

14.41. Pri auskultácii srdca je najlepšie počuť prácu trikuspidálnej chlopne:

1. V bode jej anatomickej projekcie.

2. Nad anatomickým výstupkom na rukoväti hrudnej kosti.

3. Pod anatomickou projekciou na úrovni úponu na hrudnú kosť 6. pravej rebrovej chrupavky.

4. Pod anatomickou projekciou na xiphoidnom výbežku.

14.42. Počas auskultácie srdca je počuť prácu pľúcnej chlopne:

1. V bode jej anatomickej projekcie.

14,43. Pri auskultácii srdca je počuť prácu aortálnej chlopne:

1. V bode jej anatomickej projekcie.

2. V druhom medzirebrovom priestore pri pravom okraji hrudnej kosti.

3. V druhom medzirebrovom priestore pri ľavom okraji hrudnej kosti.

14.44. Stanovte správnu postupnosť častí prevodového systému srdca:

1. Medziuzlové zväzky.

2. Nohy atrioventrikulárneho zväzku.

3. Atrioventrikulárny zväzok (His).

4. Atrioventrikulárny uzol.

5. Predsieňové zväzky.

6. Sínusovo-predsieňový uzol.

14,45 hod. Veľká srdcová žila sa nachádza:

1. V prednej medzikomorovej a pravej časti koronárneho sulcus.

2. V prednej medzikomorovej a ľavej časti koronárneho sulcus.

3. V zadnej medzikomorovej a pravej časti koronárneho sulcus.

4. V zadnej medzikomorovej a ľavej časti koronárneho sulku.

14,46. Koronárny sínus srdca sa nachádza:

1. V prednej medzikomorovej drážke.

2. V zadnej medzikomorovej drážke.

3. V ľavej časti sulcus coronal.

4. V pravej časti sulcus coronal.

5. V zadnej časti sulcus coronal.

14,47. Koronárny sínus srdca prúdi do:

1. Horná dutá žila.

2. Dolná dutá žila.

3. Pravá predsieň.

4. Ľavá predsieň.

14,48. Predné žily srdca prúdia do:

1. Do veľkej žily srdca.

2. Do koronárneho sínusu srdca.

3. V pravej predsieni.

14,49. Punkcia perikardu sa vykonáva v Larreyho bode. Uveďte jeho umiestnenie:

1. Medzi xiphoidným výbežkom a ľavým rebrovým oblúkom.

2. Medzi xiphoidným výbežkom a pravým rebrovým oblúkom.

3. Vo štvrtom medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti.

1. Pod uhlom 90? na povrch tela.

2. Hore pod uhlom 45? na povrch tela.

3. Hore a doľava pod uhlom 45? na povrch tela.

14,51. Pri punkcii osrdcovníka sa ihla zavedie do sínusu perikardiálnej dutiny:

1. Šikmé.

2. Predný-dolný.