Grünfeld lesgaft horný bedrový trojuholník. Všestranné chrbtové svaly. Hlboké svaly bedrovej oblasti. Bedrový štvoruholník. Rhombus z Lesgaft-Grunfeld. Hlboká vrstva bedrovej oblasti

Topografia bedrovej oblasti a retroperitoneálneho priestoru.

1. Aké sú hranice bedrovej oblasti?

a) rebro XII;

b) hranica panvy;

c) hrebeň iliaca;

d) pokračovanie zhora nadol v strednej axilárnej línii.

2. Čím je brušná dutina obmedzená?

a) parietálny list pobrušnice;

b) intraabdominálna fascia;

c) veľké a malé olejové tesnenie;

d) retroperitoneálna fascia.

3. Aké prvky tvoria bedrový trojuholník?

c) najširší sval chrbta;

d) hrebeň bedrovej kosti.

4. Aké prvky tvoria strany kosoštvorca Lesgaft-Grunfeld?

a) vonkajší šikmý sval brucha;

b) vnútorný šikmý sval brucha;

c) priečny brušný sval;

d) extenzorový sval chrbta.

5. Aký je praktický význam bedrového trojuholníka Petit a kosoštvorca Lesgaft-Grünfeld?

a) miesta výstupu z hernie;

b) miesto výstupu abscesov z retroperitoneálneho priestoru;

c) miesta na prístup k retroperitoneálnym orgánom

priestor;

d) miesta na vykonávanie defektov a blokád.

6.Aké sú predné a zadné hranice retroperitoneálneho priestoru?

a) parietálne pobrušnice;

b) intraabdominálna fascia;

c) svaly bedrovej oblasti;

d) Toldtova fascia.

7. Aké vrstvy vlákien sa rozlišujú v retroperitoneálnom priestore?

a) perirenálne;

6) intermuskulárne;

c) peri-ureterický;

d) cirkumpolárny.

8. Je perirenálne tkanivo priamo spojené s peri-ureterálnym tkanivom?

a) áno, vo všetkých prípadoch sa pripája priamo;

b) nie, nespája sa;

c) veľmi často sa pripája;

d) sa pripája extrémne zriedka.

9. V ktorom smere je otvorený uhol tvorený pozdĺžnymi osami oboch obličiek?

b) hore;

c) bočne;

d) mediálne.

10.Prostredníctvom ktorého otvoru dochádza k prechodu z hrudnej dutiny do retroperitoneálneho priestoru sympatického kmeňa?

a) otvorením dolnej dutej žily;

c) cez medzeru v bočnej časti nohy bedrovej časti bránice;

d) cez pažerákový otvor.

11. Do ktorých skupín sú rozdelené vetvy brušnej aorty?

a) bočné a mediálne;

b) hore a dole;

c) na prednej a zadnej strane;

d) parietálne a viscerálne.

12.Prostredníctvom ktorého otvoru bránice prechádza hrudný kanál z retroperitoneálneho priestoru do hrudnej dutiny.?

a) cez pažerákový otvor;

b) cez otvor aorty;

c) otvorením dolnej dutej žily;

d) cez stred šľachy.

13. Ako sa nazýva expanzia v počiatočnej časti hrudného kanálika?

a) cisterna chyli;

b) Grubberova cisterna;

c) tank N. I. Pirogova;

d) tank V. N. Shevkunenka.

14. Hrudný kanál je zvyčajne vytvorený fúziou:

a) pravý a ľavý driekový kmeň;

b) diafragmatický kmeň;

c) črevný kmeň;

d) panvový kmeň.

15. Ktorý nerv susedí s brušným močovodom?

a) ilio-inguinal;

b) stehenno-genitálne;

c) ilio-hypogastrický;

d) stehenná.

16. Aké sú vlastnosti prístupu k obličke podľa Bergmana-Izraela alebo Fedorova?

a) ide o extraperitoneálne prístupy;

b) ide o transperitoneálne prístupy;

c) pri týchto prístupoch je XII rebro nevyhnutne resekované;

d) ide o variabilné prístupy.

17. Do ktorej časti obličky najčastejšie pasuje prídavná tepna?

a) horný pól;

b) predný povrch;

c) dolný pól;

d) vonkajší okraj.

18. Na akej úrovni by mal byť močovod ligovaný kvôli nefrektómii?

a) čo najbližšie k panve;

b) čo najbližšie k močovému mechúru;

c) v strede dĺžky medzi obličkou a močovým mechúrom;

d) najmenej 5 cm od dolného konca obličky.

19. Kde je bod prilepenia ihly pri perirenálnej blokáde?

a) v strede dolného okraja rebra XII;

b) na hranici vonkajšej 1/3 a vnútornej 2/3 dolného okraja rebra XII;

c) v rohu medzi rebrom XII a vonkajším okrajom rovnajúceho sa svalu

chrbtica;

d) v mieste najväčšej bolesti v bedrovej oblasti.

20. Aké je kritérium konca ihly na vstup do perirenálneho tkaniva v prípade perirenálnej blokády?

a) výskyt krvi v injekčnej striekačke;

b) výskyt „negatívneho menisku“ tekutiny v kanyle ihly;

c) pocit „zlyhania“;

d) vzhľad výrazného odporu voči postupu ihly.

21. Čo prechádza cez bedrový štvoruholník (Lesgaft-Grünfeld tetragonum lumbale)?

a) iliakálny - inguinálna (n. ilioinguinalis) a iliohypogastrický (NS.

iliohipogastricus) nervy;

b) povrchová tepna , iliakálna obálka (a. háčik

ilium superficialis);

c) dolná frenická artéria (a. phrenica inferior);

d) subkostálna artéria, žila a nerv (veterinárn. subcostalis).

22. Kam môže ísť zápal, keď je postihnutý retroperitoneálny bunkový priestor (textus cellulosus retroperitonealis)?

a) v pečeňovom vaku;

b) v upchávacom boxe;

c) v zadnej časti rektálneho priestoru;

d) do tkaniva subfrenického priestoru.

23. Aký bunkový priestor je obmedzený listami obličkových fascií?

a) perikolonové tkanivo (paracolon) a tuková kapsula obličky;

b) retroperitoneálny bunkový priestor (textus cellulosus

retroperitonealis);

c) tuková kapsula obličky a priestor retroperitoneálneho tkaniva

(textus cellulosus retroperitonealis);

d) tuková kapsula obličky a peri-ureterického tkaniva

(parauretericum).

24. Kam smeruje fascia ledvin?

a) je tkaný do vagíny veľkých ciev;

b) je stratený v tkanive subfrenického priestoru;

c) je stratený v panvovom tkanive;

d) do preperitoneálneho tkaniva.

5.Čo sa nachádza pred fascia retrorenalis?

a) obličky, nadobličky a močovody;

b) obličky, aorta a nadobličky;

c) lymfatické uzliny, hrudný kanál a nadobličky;

d) vzostupné a zostupné hrubé črevo.

26. Pomenujte obličkové membrány:

a) retroperitoneálne bunkové tkanivo (textus cellulosus

retroperitonealis);

b) vláknitá kapsula (capsula fibrosa renis);

c) tuková kapsula (capsula adiposa renis);

d) perikolonové tkanivo (paracolon).

27.Čo sa skrýva za obličkami?

a) bedrová časť bránice;

b) štvorcový sval dolnej časti chrbta;

c) priečny brušný sval;

d) telá l iii -l iv.

28. Čo susedí s brušnou dutinou a pravou obličkou?

a) pečeň a zostupná časť dvanástnika;

b) vzostupné hrubé črevo;

c) ľavý ohyb hrubého čreva;

d) horizontálna časť dvanástnika.

9. Čo susedí s ľavou obličkou na brušnej strane?

a) žalúdok a chvost pankreasu;

b) telo pankreasu a vzostupná časť dvanástnika

c) slezina, ľavý ohyb hrubého čreva a parietálne pobrušnice le

bočný bočný kanál;

d) pečeň a telo pankreasu.

30.Kam prúdia obličkové žily?

a) do portálnej žily;

b) do dolnej dutej žily;

c) v hornej mezenterickej žile (v. mesenterica inferior);

d) do hornej dutej žily.

31.Čo susedí s pravou nadobličkou?

b) membrána;

c) hlava pankreasu;

d) dolná dutá žila.

32.Čo susedí s ľavou nadobličkou?

a) chvost pankreasu;

b) slezinové cievy;

c) bránica a žalúdok;

d) veľké olejové tesnenie.

33.Koľko zúžení má močovod?

d) štyri.

34. Kde je projekcia močovodu na prednú brušnú stenu?

a.) pozdĺž vonkajšieho okraja priameho brušného svalu;

b) pozdĺž vnútorného okraja priameho brušného svalu;

c) pararektálne;

d) 2 cm smerom von od bočného okraja priameho brušného svalu (m.

rectus abdominis).

35. Aké cievy prechádza močovod v oblasti hraničnej čiary (linea terminalis)?

a) pravá spoločná iliakálna artéria (a. iliasa communis dextra);

b) pravá vonkajšia iliakálna artéria (a. iliasa extema dextra);

c) ľavá spoločná iliakálna artéria (a. iliasa communis sinistra);

d) ľavá vonkajšia iliakálna artéria (a. iliaca extema sinistra).

36.Čo leží pred brušnou aortou?

a) pankreas;

b) pravá obličková žila;

c) koreň mezentéria tenkého čreva;

d) ľavá obličková žila.

37.Kde je celiakálny plexus?

a) obklopuje kmeň celiaka (truncus coeliacus);

b) obklopuje aortu;

c) na zadnom povrchu aorty;

d) na prednom povrchu hrudných stavcov.

38.Kam prechádza stehenný nerv (n. Femoralis)?

a) v hrúbke svalu psoas major a štvorcového svalu

dolnej časti chrbta;

b) medzi iliakom (m. iliacus) a veľký bedrový (m. psoas

hlavný) svaly;

(m. psoas major et

d) medzi štvorcovým svalom spodnej časti chrbta (m. quadratus lumborum) a bolesť

hanblivý bedrový sval (m. psoas major).

39. Kam prechádza stehenný genitálny nerv (n. Genitofemoralis)?

a) prerazí fasciu a leží na prednom povrchu veľkého

sval psoas (t.j. psoas major);

b) na zadnej strane svalu psoas major (m. psoas major);

c) medzi veľkými a malými svalmi psoas (m. psoas major et

d) medzi bedrovou fasciou (fascia psoatis) a pobrušnice.

40. Uveďte, na úrovni ktorého rebra z bočného okraja svalu, ktorý narovnáva chrbticu, sa začína Fedorov rez?

a) uhol rebríka XI;

b) stred XI rebra;

c) stred rebra XII;

d) voľný okraj okraja XII.

a) predná časť;

b) späť.

42. Uveďte, ktoré plavidlo prechádza u žien koncovou časťou parietálnej časti močovodu v blízkosti bočnej steny panvy?

a) vnútorná iliakálna artéria;

c) uretrálna artéria;

d) maternicová tepna.

43. Z ktorej cievy idú tepny do hornej časti močovodu?

a) vynikajúca rektálna artéria;

b) renálna artéria;

c) testikulárna (ovariálna) artéria;

d) bežná iliakálna artéria.

44. Z ktorých ciev prechádzajú tepny do strednej časti močovodu?

a) renálna artéria;

b) testikulárna (ovariálna) artéria;

c) brušná aorta;

d) vnútorná iliakálna artéria.

45. Aký je sled vylučovania obličky z tukového tkaniva pri nefrektómii?

a) horný pól, predný povrch, dolný pól, chrbát

b) zadný povrch, horný pól, predný povrch, dolný

c) zadný povrch, dolný pól, predný povrch, horný

d) predný povrch, horný pól, zadný povrch, dolný

46. Prečo je oblička fixovaná nefroptózou a aká kapsula?

a) na bedrové stavce vláknitej kapsuly obličky;

b) do 12. rebra so všetkými kapsulami obličiek;

c) do 12. rebra vláknitej kapsuly obličky;

d) do 12. rebra s fasciou obličky.

47. Uveďte, aké anatomické štruktúry slúžia ako orientačné body pri prístupe k močovodu podľa Pirogova?

a) vonkajší šikmý sval brucha;

b) inguinálne väzivo;

c) pyramidálny sval;

d) lonovej kosti.

48. Keď je rez zošitý, sliznica je zachytená v stehu alebo nie?

49. Prečo nie je možné vo veľkej miere izolovať močovod?

a) to povedie k zalomeniu močovodu a zhoršenému odtoku moču;

b) to povedie k stenóze močovodu;

c) to vedie k narušeniu jeho krvného zásobovania, čo spôsobí nekrózu

močovod.

Správne odpovede (téma číslo 5)

1 - a, c, d; 2 - b; 3 - a, c, d; 4 - b, d; 5 - a, b; 6 - a, b; 7 - a, c, d; 8 - a; 9 - a; 10 - c; 11 - g; 12 - b; 13 - a; 14 - a, b; 15 - b; 16 - a; 17 - c; 18 - g; 19 - c; 20 - b, c; 21 - g; 22 - c, d; 23 - g; 24 - a, b, c; 25 - a; 26 - b, c; 27 - a, b, c; 28 - a, b; 29 - a, b; 30 - b; 31 - a, b, d; 32 - a, b, c; 33 - v; 34 - a; 35 - b, c; 36 - a, c, d; 37 - a; 38 - b; 39 - a; 40 - palcov; 41 - b; 42 - c, d; 43 - b; 44 - c, d; 45 - v; 46 - palcov; 47 - b, d; 48 - b; 49 - c.

Téma číslo 6

Topografia a operácie panvových orgánov

1. Na aké prvky je panva obmedzená ako na súčasť ľudského tela?

a) panvové kosti;

b) krížová kosť;

c) kostrč;

d) stehenné kosti.

2. Ktorá rovina oddeľuje panvu a panvu?

a) rovina na úrovni hraničnej čiary;

b) rovina prechádzajúca dolným okrajom lonovej symfýzy;

c) rovina pretínajúca ischiálne tuberkulózy;

d) rovina pretiahnutá iliakálnym hrebeňom.

3. Aké svaly tvoria panvové dno?

a) m. сoccygeus;

b) m. levator ani;

c) m. transversus perinei profundus;

d) m. transversus perinei superficialis.

4. Ktorú tepnu križuje pravý močovod pri prechode do panvovej oblasti?

a) vnútorný bedrový kĺb;

b) bedrovník obyčajný;

c) vonkajší bedrový kĺb;

d) kostrč.

5. Ktorú tepnu pretína močovod v perimaternicovom priestore?

a) vnútorný bedrový kĺb;

b) maternica;

c) vaječník;

d) vonkajší iliak.

6. Na aké oddelenia sú rozdelené priestory panvového tkaniva?

a) povrchné a hlboké;

b) parietálne a viscerálne;

c) na prednej a zadnej strane;

d) bočné a mediálne.

7. Aké tkanivové priestory je možné identifikovať v subperitoneálnom dne panvy?

a) retropubické (predesikálne) bunkové tkanivo;

b) peri-vezikulárny;

c) zadný rektál;

d) parietálne bunkové tkanivo.

8. Mala by sa pri zošívaní steny močového mechúra zachytiť sliznica?

a) áno, musí byť zachytené;

b) nie je v žiadnom prípade zachytený;

c) sliznica je zahrnutá vo šve len s výrazným

veľkosť defektu v stene močového mechúra;

d) sliznica nie je zachytená vo šve, iba ak sú chyby odstránené,

lokalizované na vrchole močového mechúra.

9. Aké podmienky sú splnené pri obnove integrity močovodu pomocou end-to-end anastomózy?

a) sliznica nie je zahrnutá vo šve;

b) konce močovodu sú vyrezané pod uhlom 45 °;

c) na šitie sa používa katgut;

d) steh sa aplikuje na celú hrúbku steny močovodu.

10. V ktorej časti močovodu sa najpravdepodobnejšie zaseknú močové kamene?

a) v miestach zúženia;

b) v miestach rozšírení;

c) kdekoľvek v močovode.

11. Na akej úrovni prechádza močovod širokým väzivom maternice?

a) v hornej časti väziva;

b) v strede výšky väziva;

c) na hranici hornej a strednej tretiny výšky väziva;

d) na základni širokého väziva maternice.

12.Ktorým kanálom prechádza okrúhly väz maternice?

a) cez obturátorový kanál;

b) cez femorálny kanál;

c) cez inguinálny kanál;

d) cez pudendový kanál (kanál Alcocca).

13. Aké prvky tvoria steny ischiorektálnej jamky?

a) sval, ktorý zdvíha konečník;

b) ischiálna kosť;

c) ilium;

d) koža perinea.

14. Koľko oddelení má perirektálna celulóza?

a) jedno oddelenie;

b) dve sekcie - pravá a ľavá;

c) štyri sekcie (predná a zadná, pravá a ľavá);

d) tri sekcie (predná pravá, predná ľavá a zadná).

15. Ako by mala byť ihla vedená pri prepichnutí Douglasovho priestoru späť vaginálna klenba?

a) v sagitálnej rovine;

b) prísne horizontálne;

c) zdola nahor;

d) zhora nadol.

16. Ktoré vetvy patria k hlavným viscerálnym vetvám vnútornej bedrovej tepny?

a) dolné močové tepny;

b) maternicové tepny;

c) stredné rektálne artérie;

d) obturátorové tepny.

17. Aké cievy patria do temenných vetiev vnútornej bedrovej tepny?

a) stredné rektálne artérie;

b) laterálna sakrálna artéria;

c) horná gluteálna artéria;

d) dolná gluteálna artéria.

18. Aké operácie sa zvyčajne vykonávajú pri kvapkaní semenníkov?

a) podľa Wassermana;

b) podľa Bergmana;

c) od Bassiniho;

d) podľa Winckelmanna.

19. Do ktorých skupín sa delia panvové žily?

a) na prednej a zadnej strane;

b) parietálne a viscerálne;

c) povrchné a hlboké;

d) pre vonkajšie a vnútorné.

20. Aké sú vlastnosti panvových žíl?

a) veľký kaliber;

b) závažnosť ventilového zariadenia;

c) upevnenie stien žily k stenám panvy;

d) veľký počet anastomóz s inými žilami panvy a žíl

blízke oblasti.

21. Na akej úrovni vzniká dolná dutá žila, keď sa zlúčia bežné iliakálne žily?

a) na úrovni mysu;

b) na úrovni bedrových stavcov IV-V;

c) na úrovni III bedrového stavca;

d) v strede dĺžky krížovej kosti.

22. Ktorá drážka je najhlbšou časťou brušnej dutiny?

a) vezikouterín;

b) rektálne-maternicové.

23. Aké operačné prístupy sa používajú na operáciu prostatektómie adenómu prostaty?

24. Aký druh chirurgického zákroku na resekovateľnú rakovinu konečníka sa vykonáva, keď je nádor lokalizovaný pod 6 cm od konečníka?

a) abdominálna análna resekcia so znížením sigmoidálneho hrubého čreva;

b) sigmostómia;

c) resekcia prednej časti tela s anastomózou end-to-end;

d) exstirpácia brušnej hrádze.

25. Aký druh chirurgického zákroku na resekovateľnú rakovinu konečníka sa vykonáva, ak je nádor lokalizovaný nad 12 cm od konečníka?

a) resekcia prednej časti alebo resekcia rekto-sigmoidálneho úseku s

zavedením anastomózy end-to-end;

b) exstirpácia brušnej hrádze;

c) brušná análna resekcia so znížením sigmoidálneho hrubého čreva;

d) sigmostómia.

26. Aký je najbežnejší typ operácie hemoroidektómie?

a) podľa Martynova;

b) podľa Winckelmanna;

c) podľa Milligan-Morgana;

d) podľa Gabriela.

27. Aké skupiny lymfatických uzlín sa vylučujú v malej panve?

a) pozdĺž vonkajších a vnútorných iliakálnych artérií;

b) pozdĺž vnútornej iliakálnej artérie;

c) pozdĺž spoločnej a vonkajšej iliakálnej artérie;

d) na prednom povrchu krížovej kosti.

28. Na aký účel a na aké indikácie je možné vykonať cystotómiu?

a) odstránenie cudzích telies, močových kameňov;

b) na prepichnutie brušnej dutiny cez zadnú stenu moču

c) ako operatívny prístup pre operácie prostatektómie;

d) za účelom evakuácie moču v prípade nemožnosti katetrizácie

močovej trubice, potom sa operácia končí cystostómiou.

29. Uveďte svaly pokrývajúce panvovú stenu.

a) sval piriformis (T. piriformis);

b) vonkajšie zamykanie (t.j. obturatprius extemus) a v tvare hrušky

(T. piriformis) svaly;

c) vnútorný obturátorový sval (t.j. obturatorius internus);

d) vnútorné zamykanie (t.j. obturatorius internus) a horný

dvojča (t.j. gemelus superior) svaly.

30. Ako sa tvoria veľké a malé sedacie forameny?

a) sakrospinózne a sakro-tuberózne väzy (lig.

sacrospinale et lig. sacrotuberale);

b) pubicko-sakrálne a sakrospinózne väzy (lig. pubosacrale

et lig. Sacrospinale;

c) ischio-femorálny väz (lig. ischiofemorale);

d) veľký sedací zárez (incisura ischiadica major).

31. Kde začína sval piriformis (m. Piriformis)?

a) z krídel ilium (al ossis ilii);

b) z predného povrchu krížovej kosti (facies pelvina);

c) z oblúkovej čiary ilium (linea arcuata ossis ilii);

G ) z intertrochanterickej línie (linea intertrochanterica).

32. Kde začína sval levator ani?

a) z brušnej perineálnej fascie;

b) zo šľachového oblúka fascie panvy;

c) z krídel ilium;

d) z veľkého sedacieho zárezu.

33.Kde sa otvárajú kanály bartholinských žliaz?

a) na vnútornom povrchu malých stydkých pyskov;

b) na vnútornom povrchu veľkých pyskov;

c) v predvečer vagíny;

d) v oblasti podnebia.

34.Čo prechádza urogenitálnou bránicou u žien?

a) močová trubica; b) vagína a análny kanál;

c) vagína;

d) vnútorná genitálna artéria.

35.Aké je pokračovanie panvovej fascie?

a) fasciová fascia;

b) viscerálna fascia brucha;

c) aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu brucha;

d) vagína a análny kanál.

36.Čo je v panvovej dutine pred rektálno-cystickou prepážkou (u mužov)?

a) močový mechúr, prostata, semenné vezikuly a

ampulky vas deferens;

b) močový mechúr, prostata, semenné vezikuly a

semenovod;

c) prostata, konečník a močovod;

d) semenné vezikuly, močový mechúr a prostata.

37.Čo je v panvovej dutine za rektomaternicovou septou (u žien)?

a) maternica a konečník;

b) konečník;

c) zadný fornix vagíny, vaginálna časť krčka maternice a rovná

d) močový mechúr a konečník.

38. V koľkých poschodiach je pridelených panvová dutina?

39. Aké sú hranice brušnej panvovej dutiny?

a) vstup do malej panvy a pobrušnice;

b) panvová fascia a vstup do malej panvy;

c) hrebeň bedrovej kosti, lonovej artikulácie a pobrušnice;

d) fascia pokrývajúca sval levator ani, a

40.Akým svalom prechádza vagína?

a) cez sval, ktorý zdvíha konečník;

b) cez hlboký priečny perineálny sval;

c) cez kostrčový sval;

d) cez povrchový priečny perineálny sval.

41. Aké cievy a nervy sa nachádzajú v subperitoneálnej dutine panvy?

a) vnútorná iliakálna artéria s jej vetvami;

b) vonkajšia iliakálna artéria;

v) sakrálny plexus s nervami;

d) celiakálny plexus.

42. Kde sa nachádza podkožná panvová dutina?

a) medzi panvovou membránou a pobrušnicou;

b) medzi pobrušnicou a vstupom do malej panvy;

c) medzi panvovou membránou a kožou;

d) medzi povrchovými a hlbokými priečnymi svalmi

perineum a koža.

43. Ako sú žily rovnakého mena umiestnené vo vzťahu k vnútornej bedrovej tepne?

a) pred tepnou;

b) mediálne z tepny;

c) za tepnou;

d) von z tepny.

44.

a) na dolnom dvojča svalov;

b) na vnútornom povrchu krížovej kosti;

c) dňa sval piriformis;

d) na krídlach ilium.

45. Ktorou formáciou prechádza horný gluteálny nerv (n. Gluteus superior)?

a) otvorom pre obturátor (foramen obturatorium);

b) cez otvor v tvare ucha (foramen infrapiriforme);

c) cez otvor v tvare hrušky (foramen suprapiriforme);

d) cez veľký sedací foramen (foramen ischiadicum major).

46. Kde sa nachádza sakrálny plexus?

a) mediálne z predného sakrálneho otvoru;

b) pred predným sakrálnym otvorom;

c) smerom von od predného sakrálneho otvoru;

d) na dorzálnom povrchu krížovej kosti.

47. Koľko divízií sa vylučuje do vajíčkovodu?

a) nemá žiadne oddelenia;

d) štyri.

48. Koľko veľkých väzov má vaječník?

c) nemá väzy;

49. Kde sa nachádzajú vaječníky v malej panve?

a) v oblasti bifurkácie spoločnej bedrovej tepny;

b) v oblasti iliaca fossa;

c) na okrajoch vajíčkovodov;

d) na prednom povrchu širokého väziva maternice.

50. Aké korene tvoria sakrálny plexus?

a) 4-5 bedrových, 1-3 sakrálnych;

b) 3-5 bedrových, 1-2 sakrálnych;

c) v bedrovej oblasti, 1-3 sakrálne;

d) 1-4 sakrálne.

51. Čo sa nachádza pred konečníkom u žien?

a) zadná stena vagíny;

b) zadný fornix vagíny;

c) telo maternice;

d) zadná stena krčka maternice.

52. Čo susedí s močovým mechúrom u žien?

a) za - vagínou, telom a fundusom maternice;

b) vpredu - pubická symfýza;

c) zhora - pobrušnice;

d) zo strán - kostrčový sval.

53.Koľko tkanivových priestorov je pred močovým mechúrom?

c) neexistujú žiadne bunkové priestory;

54. Čo sa nachádza v zadnom rektálnom bunkovom tkanivovom priestore?

a) horné a dolné sakrálne tepny;

b) venózny plexus;

c) sympatické nervy;

d) vnútorné bedrové cievy.

55. Kde sa nachádza priestor parametrov?

a) na strane krčka maternice a medzi listami širokého väzu maternice;

b) medzi listami širokého väzu maternice;

c) medzi vajíčkovodmi a bočnou stenou malej panvy;

d) okolo krčka maternice.

56. Koľko tepien dodáva krv do konečníka?

57. Koľko oddelení je pridelených v konečníku?

a) tri (supra-ampulka, ampulka a konečník);

b) dva (panvový a perineálny);

c) nemá žiadne oddelenia;

d) tri (podľa ohybov).

58. Čo leží pred konečníkom u mužov?

a) močový mechúr, močová trubica a prostata;

b) zadný fornix vagíny a močového mechúra;

c) prostata, močový mechúr, ampulky vas deferens

kanály, semenné vezikuly a močovody;

d) močová trubica a močový mechúr.

59. Čo sa deje v semenníkovom závesnom väzive?

a) maternicová tepna;

b) ovariálna artéria a žila;

c) horná močová artéria;

d) ovariálna artéria a maternicová žila.

60. Ako sa vykonáva autonómna inervácia konečníka?

a) v dôsledku horného rektálneho plexu;

b) kvôli pravému hypogastrickému nervu;

c) kvôli ľavému hypogastrickému nervu;

d) kvôli sakrálnemu plexu.

61. Uveďte hranice perinea;

a) predný - dolné vetvy stydkých a sedacích kostí;

b) vonkajšie - ischiálne tuberkulózy;

c) chrbát - kostrč a krížová kosť;

d) horné - krídla ilium.

62. Čo sa nachádza v povrchových častiach hrádze?

a) bulbouretrálne žľazy;

b) vonkajší zvierač konečníka a povrchový priečny

sval perinea;

c) chrbtová žila a nerv penisu;

d) sedacie-kavernózne a baňato-hubovité svaly.

63. Kde dochádza k lymfodrenáži z povrchových častí hrádze?

a) v lymfatických uzlinách pozdĺž vnútornej genitálnej artérie;

b) v obturátorových lymfatických uzlinách;

c) v inguinálnych lymfatických uzlinách;

d) v lymfatických uzlinách sakrálnej oblasti.

64. Kde je hlavný väz maternice?

a) pozdĺž ovariálnej artérie;

b) pozdĺž maternicových ciev;

c) v mezentériách vajíčkovodov;

d) v mezenteriu vaječníkov.

65. Kde sa nachádza centrum šľachy perinea?

a) ale pubicko-sakrálna línia;

b) v strede čiary spájajúcej ischiálne tuberkulózy;

c) medzi konečníkom a močovým mechúrom;

d) medzi močovou trubicou a vagínou.

66. Aké útvary sú pripevnené k stredu šľachy perinea?

a) vpredu - baňatý -kavernózny sval;

b) za - vnútorným zvieračom konečníka;

c) zo strán - povrchový priečny sval perinea;

d) zhora - brušno -perineálna aponeuróza.

67. Kde sa otvárajú bulbouretrálne žľazy?

a.) do kavernóznej extra bulbóznej časti močovej trubice;

b) do membránovej časti močovej trubice;

c) v proximálnej hubovitej časti močovej trubice;

d) do prostatickej časti močovej trubice.

68. Čo prechádza genitálnym kanálom?

a) vynikajúca rektálna artéria;

b) sedací nerv;

c) vnútorná genitálna artéria, žila a pudendový nerv;

d) obturátorový nerv.

69. Aké kavernózne telá sa rozlišujú v penise?

a.) dve kavernózne telá;

b) corpus cavernosum;

c) hubovité telo;

d) dve hubovité a jedno kavernózne telo.

70. Ako sa vytvára žiarovka penisu?

a) na úkor predného hubovitého tela penisu;

b) na úkor zadnej časti kavernózneho tela penisu;

c) na úkor zadného hubovitého tela penisu;

d) kvôli prednej časti kavernózneho tela penisu.

71.Kde je hlboká chrbtová žila penisu?

a) medzi kožou a fasciou penisu;

b) medzi tunica albuginea a kavernóznymi telami;

c) medzi fasciou a tunica albuginea;

d) medzi kavernóznymi telami.

72. Koľko divízií sa u mužov vylučuje do močovej trubice?

b) štyri;

73. Čo sa otvára do močovej trubice prostaty?

a) ejakulačné potrubie;

b) vas deferens;

c) prostata;

d) vas deferens a ejakulačné kanály.

74.Koľko zúžení a rozšírení je vylučovaných v mužskej močovej trubici?

a) tri kontrakcie a dve predĺženia;

b) dve kontrakcie a jedna expanzia;

c) tri kontrakcie a tri predĺženia;

d) nemá žiadne obmedzenia a rozšírenia.

75. Koľko zakrivení sa vylučuje do mužskej močovej trubice?

d) štyri.

76. Aké sú náznaky odvodnenia priestoru pred vezikulami?

a) únik moču;

b) kamene močového mechúra;

c) pre-vezikulárne tkanivo flegmónu, ktoré sa v dôsledku toho vyvinulo

poranený močový mechúr;

d) zápal pobrušnice.

77. Aké sú fázy cystotómie:

a) predbežné kríženie žíl;

b) prepichnutie steny močového mechúra medzi ligatúry;

c) pozdĺžny rez svalovou stenou;

d) pitva sliznice.

78. Aké sú náznaky prepichnutia močového mechúra?

a) nemožnosť katetrizácie močového mechúra;

b) purulentná cystitída;

c) kamene močového mechúra;

d) poškodenie konečníka.

79. Vyberte definíciu varikokély:

a) rozšírenie žíl konečníka;

b) rozšírenie žíl semenníka;

c) zúženie a stenóza žíl spermatickej šnúry;

d) rozšírenie žíl spermatickej šnúry.

80... Cana, rez sliznice sa vykonáva submukóznou hemoroidektómiou podľa Milligana-Morgana?

a) eliptický s disekciou sliznice v strede;

b) oválne;

c) polkruhový;

d) kruhový.

81... Aké formy hemoroidov sú izolované?

a) externé a kombinované;

b) vonkajšie, vnútorné a kombinované;

c) šikmé, rovné a zmiešané;

d) zmiešané, spodné a horné.

Správne odpovede (téma číslo 6)

1 - a, b, c; 2 - a; 3 - a, b; 4 - c; 5 B; 6 - b; 7 - a, b, c, d; 8 - b; 9 - a, b; 10 - a; 11 - g; 12 - c; 13 - a, d; 14 - c; 15 - a, b; 16 - a, b, c; 17 - b, c, d; 18 - b, d; 19 - b; 20 - a, d; 21 - b; 22 - b; 23 - a, c, d; 24 - g; 25 - a; 26 - v; 27 - b, c, d; 28 - a, c, d; 29 - a, b; 30 - a, d; 31 - b; 32 - b; 33 - a; 34 - a, b; 35 - a, b; 36 - a; 37 - b; 38 - v; 39 - a; 40 - b; 41 - a, b; 42 - v; 43 - palcov; 44 - v; 45 - v; 46 - palcov; 47 - g; 48 - b; 49 - a; 50 - a; 51 - a, b, d; 52 - a, b, c; 53 - b; 54 - a, b, c; 55 - a; 56 - g; 57 - b; 58 - v; 59 - b; 60 - a, b, c; 61 - a, b, c; 62 - b, d; 63 - palcov; 64 - b; 65 - b; 66 - a, c, d; 67 - palcov; 68 - v; 69 - a, b; 70 - palcov; 71 - v; 72 - v; 73 - a, b; 74 - v; 75 - b; 76 - a, b; 77 - c, d; 78 - a; 79 - g; 80 - a; 81 - b.

Téma číslo 7

Topografia horných a dolných končatín

1. Aké svaly tvoria prednú stenu podpazušia?

a) prsné svaly a podkľúčové svaly;

b) veľký hrudník a malý prsné svaly;

c) malý hrudník a stredný povrch humeru;

d) dlhá hlava bicepsu brachii a pectoralis minor.

2. Ako sa vytvára bočná stena štvorstranného foramenu?

a) dlhá hlava triceps brachii;

b) chirurgický krk humeru;

c) malý okrúhly sval;

d) sval subscapularis.

3. Ako je axilárna žila umiestnená vo vzťahu k zodpovedajúcej tepne pozdĺž axilárnej oblasti?

a) žila leží vpredu a mediálne;

b) žila leží predne a priečne;

c) žila leží vpredu;

d) žila leží vzadu.

4. Aké sú zväzky brachiálneho plexu vo vzťahu k axilárnej artérii v tr. pectorale?

a) predný, zadný a bočný;

b) spredu, zozadu a mediálne;

c) laterálne, mediálne a posteriorne;

d) iba spredu a zozadu.

5. Ako sa tvorí stredný nerv v podpazuší?

a) z bočného zväzku brachiálneho plexu;

b) z mediálneho zväzku brachiálneho plexu;

c) z prvkov laterálnych a mediálnych zväzkov;

d) z prvkov bočných a zadných zväzkov.

6. Z ktorého zväzku brachiálneho plexu je vytvorený radiálny nerv?

a) z boku;

b) z mediálneho;

c) zo zadného a mediálneho;

d) zozadu.

7. Ako vzniká axilárny nerv v axilárnej oblasti?

a) z bočného zväzku;

b) z mediálneho zväzku;

c) zo zadného zväzku;

d) zo zadných a bočných nosníkov.

8. Ako sa tvorí muskulokutánny nerv v podpazuší?

a) z mediálneho zväzku;

b) z bočného zväzku;

c) zo zadného zväzku;

d) z laterálnych a mediálnych zväzkov.

9. Kde je možné určiť pulzáciu brachiálnej artérie?

a) na vonkajšom okraji bicepsu brachii;

b) v mieste pripojenia k ramennej kosti deltového svalu;

c) na vnútornom okraji deltový sval;

d) v strede mediálneho povrchu ramena.

10. Ako je stredný nerv umiestnený vo vzťahu k brachiálnej tepne v hornej tretine ramena?

a) vpredu;

c) bočne;

d) mediálne.

11. Ako prechádza stredný nerv vo vzťahu k brachiálnej ar

Začiatok: tŕňový proces druhého krčného stavca.

Príloha: priečne procesy atlasu.

Rektálne svaly:

Veľký zadný priamy sval hlavy (m. Rectus capitis posterior major)

Začiatok: tŕňový proces druhého krčného stavca.

Malý zadný priamy sval hlavy (m. Rectus capitis posterior minor)

Začiatok: zadný tuberkul atlasu.

Príloha: spodná línia krku.

☼ Funkcia: pre všetky autochtónne (vlastné) svaly:

• Narovnajte trup (m. Erector spinae sa stiahne ako v raz ohýbanie a pri s flexia chrbtice, zaisťujúca plynulý pohyb).

• Pri sťahovaní na jednej strane je chrbtica naklonená na jednu stranu.
• Šikmé lúče spôsobujú otáčanie chrbtice.
• Horné časti (bližšie k lebke) sa podieľajú na pohybe hlavy.
• Zúčastňujú sa respiračných pohybov (bedrová časť m. Iliocostalis spúšťa rebrá, zatiaľ čo krčnej chrbtice dvíha ich).

Topografické útvary a fascie chrbta

Rozlišujte povrchovú a vnútornú fasciu chrbta:

Povrchová fascia chrbta (fascia dorsi superficialis) pokrýva povrch m. trapéz a m. latissimus dorsi, je rozšírením všeobecnej povrchovej fascie tela.

Vlastná fascia chrbta(fascia dorsi propria) pozostáva z dvoch listov. Jeden list pokrýva povrchové svaly a je slabo vyvinutý, druhý pokrýva hlboké svaly a je dobre vyvinutý, najmä v oblasti m. erector spinae, kde nesie názov torakolumbálna fascia (fascia thoracolumbalis)... Objatím m. erector spinae na oboch stranách, torakolumbálna fascia je rozdelená na dva listy: povrchové (zadné) a hlboké (predné).

Povrchový list(vzadu) Oddeľuje m. vzpriamovacie stavce z povrchových svalov.

Začína sa točitými procesmi hrudných a bedrových stavcov (s ktorými rastie), ako aj zo supraspinózneho väziva (ligamentum supraspinale).

Pripojené nižšie k strednému sakrálnemu hrebeňu.

Hlboký list(predný) pokrýva predný povrch m. erektor spinae:

Začína sa z priečnych procesov výlučne bedrových stavcov.

Pripojené nižšie k hrebeňu iliaca.

Na bočnom okraji m. erector spinae v driekovej oblasti, povrchové a hlboké listy splývajú a prichytávajú sa o rohy rebier. Hlboké autochtónne svaly (m. Erector spinae) sa ocitajú v uzavretom puzdre z vláknitých kostí (puzdro).

Svaly povrchovej vrstvy chrbta m. trapéz, m. latissimus dorsi, m. rhomboideus, ako aj vonkajší šikmý sval brucha, vytvárajú silný povrchový svalový rámec, ktorý sa skladá z troch svalových vrstiev, ale navzájom sa pretínajú a zostávajú „dvojvrstvovými“ „slabými miestami“ - to sú miesta možnej hernie tvorenie.

Auskultačný trojuholník

Jeho hranice:

dno- pozdĺž horného okraja. latissimus dorsi;

bočné- pozdĺž spodného okraja m. rhomboideus majori;

mediálny- dolný okraj m. trapéz.

2. Bedrový trojuholník(Malý trojuholník) -

Jeho hranice:

dno- hrebeň iliaca;

bočné- zadný okraj m. obliquus abdominis externus;

mediálny- predný okraj m. latissimus dorsi

Trojuholník Grunfeld-Lesgaft

Jeho hranice:

mediálny- m. erektor spinaei.

horná- spodný okraj m. serratus posterior inferior, iliac hrebeň; inferolaterálne- okraj m. obliquus abdominis internus;

Testovacie úlohy

Do zošita napíšte číslo otázky a jednu správnu odpoveď (napríklad - 1 - D; 2 - A):

M. trapezius. Všetko je pravda okrem

A - plochý, trojuholníkového tvaru, zaberá hornú časť chrbta a zadnú časť krku;

B - horné zväzky sú pripevnené k zadnému povrchu vonkajšej tretiny kľúčnej kosti, stredné k akromiu, dolné k lopatkovej chrbtici;

B - s pevnou chrbticou, ohýba rameno v ramennom kĺbe;

D - horné zväzky svalov zdvíhajú lopatku, so zosilnenou lopatkou a obojstranným sťahovaním zakloňte hlavu dozadu, pri jednostrannom sťahovaní otočte tvár opačným smerom.

KAPITOLA 9 Lumbálna oblasť a retroperitoneálny priestor, REGIO LUMBALIS ET SPATIUM RETROPERITONEALE

KAPITOLA 9 Lumbálna oblasť a retroperitoneálny priestor, REGIO LUMBALIS ET SPATIUM RETROPERITONEALE

Bedrová oblasť a jej vrstvy až po parietálnu fasciu brucha, fascia abdominis parietalis, možno považovať za zadnú stenu brucha. Mnoho z jeho zložiek je spoločných pre zadnú a anterolaterálnu brušnú stenu.

Retroperitoneálny priestor sa nachádza hlbšie ako parietálna fascia, spatium retroperitoneale,časť brušnej dutiny, obmedzená vpredu parietálnym pobrušnicou.

Bedrová oblasť, REGIO LUMBALIS

Externé smernice oblasti sú tŕňové procesy dvoch dolných hrudných a všetkých bedrových stavcov, XII rebier, hrebeňov iliaca. Nad vodorovnou čiarou spájajúcou najvyššie body hrebeňov iliaca je sondovaný hrot tŕňového výbežku IV bedrového stavca.

V intervale medzi IV a V spinálnymi procesmi sa zavedie ihla s spinálnymi punkciami.

Tŕňový proces IV stavca je referenčným bodom na stanovenie tŕňových výbežkov vyšších a dolných stavcov.

Zadná stredná čiara tela (línia tŕňových procesov) rozdeľuje oblasť na dve symetrické polovice.

Hranice bedrovej oblasti. Horné - XII rebro; nižšie - hrebeň iliaca a zodpovedajúca polovica krížovej kosti; bočné - zadná axilárna čiara alebo zodpovedajúca zvislá čiara od konca XI rebra po hrebeň iliaca; mediálna - zadná stredná čiara tela (línia tŕňových výbežkov).

V rámci regiónu sa rozlišuje mediálna časť, v ktorej leží chrbtica a sval, ktorý chrbticu narovnáva, m. vzpriamovač chrbtice, a bočné, kde sú umiestnené široké brušné svaly.

Rozlišuje sa tu dolný bedrový trojuholník, trigonum lumbale inferius, a horný bedrový trojuholník (štvoruholník), trigonum (tetragonum) lumbale superius.

Koža zahustený, neaktívny.

Podkožná vrstva v hornej časti slabo vyvinutý. Povrchová fascia je dobre vyjadrená a vydáva hlbokú fasciálnu dosku, ktorá rozdeľuje podkožné tkanivo na povrchové a hlboké vrstvy. V spodnej časti regiónu sa hlboká vrstva podkožného tkaniva nazýva lumbálno-gluteálny tukový vankúš.

Vlastná fascia, pomenované v tomto poli lumbálno-hrudná fascia, fascia thoracolumbalis, dobre vyjadrené a vytvára pochvy pre svaly vstupujúce do bedrovej oblasti. Rovnako ako pri prednej brušnej stene, svaly v bedrovej oblasti tvoria tri vrstvy.

Prvá svalová vrstva pod vlastnou fasciou bedrovej oblasti sú dva svaly: m. latissimus dorsi a

M. latissimus dorsi začína od zadného povrchu krížovej kosti a priľahlej časti iliakálneho hrebeňa, tŕňových výbežkov bedrových stavcov a šiestich dolných hrudných stavcov a prichytáva sa k crista tuberculi minoris humeri. Jej svalové zväzky prebiehajú zdola nahor a zozadu dopredu.

M. obliquus externus abdominis začína od bedrovej-hrudnej fascie a ôsmich dolných rebier, striedajúcich sa so svalovými zväzkami so svalovcom serratus anterior. Svalové zväzky vonkajšieho šikmého svalu brucha idú zhora nadol a zozadu dopredu a pripevňujú sa k hrebeňu iliaca pozdĺž jeho predných dvoch tretín. Predný okraj svalu latissimus dorsi sa k nim nepribližuje, a preto sa nad zadnou tretinou iliakálneho hrebeňa alebo dolného bedrového trojuholníka vytvára trojuholníkový priestor. trigonum lumbale inferius(Petitov trojuholník alebo Petit) (pozri obr. 9.1).

Ohraničený trojuholníkom pred, vpredu zadný okraj vonkajšieho šikmého svalu, za sebou- predný okraj latissimus dorsi, zdola- hrebeň bedrovej kosti. Spodok dolného bedrového trojuholníka je tvorený vnútorným šikmým svalom brucha, ktorý sa nachádza

Ryža. 9.1. Svalové vrstvy bedrovej oblasti:

1-m. stavače chrbtice; 2 - m. obliquus externus abdominis; 3 - trigonum lumbale inferius; 4 - m. gluteus medius; 5 - m. obliquus internus abdominis; 6 - aponeuróza m. transversus abdominis (spodná časť horného bedrového trojuholníka); 7 - a., N. intercostalis; 8 - náklady XII; 9 - mm. intercostales; 10 - m. serratus posterior inferior; 11 - m. lichobežník; 12 - fascia thoracolumbalis; 13 - m. latissimus dorsi

v druhej svalovej vrstve. Vzhľadom na absenciu jedného zo svalov v tomto mieste je bedrový trojuholník „ slabý bod»Bedrová oblasť, kde niekedy vychádzajú lumbálne hernie a môžu preniknúť abscesy z retroperitoneálneho tkaniva.

Druhá svalová vrstva bedrovej oblasti mediálne m. vzpriamovač chrbtice, bočne hore - na spodku - m. obliquus internus abdominis.

Sval, ktorý narovnáva chrbticu, m. vzpriamovač chrbtice, leží v žliabku vytvorenom tŕňovými a priečnymi procesmi stavcov a je uzavretý v hustom aponeurotickom plášti tvorenom zadnými (povrchovými) a strednými platničkami lumbálno-hrudnej fascie.

Dolný zadný zubatý sval, m. serratus posterior inferior, a vnútorný šikmý sval brucha tvorí bočný úsek druhej svalovej vrstvy bedrovej oblasti. Priebeh zväzkov oboch svalov sa takmer zhoduje, idú zdola nahor a zvnútra von. Prvý z nich, počnúc od fascia thoracolumbalis v oblasti tŕňových výbežkov dvoch dolných hrudných a dvoch horných bedrových stavcov končí širokými zubami na dolných okrajoch posledných štyroch rebier, druhé so svojimi zadnými zväzkami sa prichytáva k trom dolným rebrám pred zubom . Oba svaly sa nedotýkajú okrajov, v dôsledku čoho sa medzi nimi vytvorí priestor troch alebo štyroch rohov, známy ako horný bedrový trojuholník (štvoruholník), trigonum (tetragonum) lumbale superius(Kosoštvorec Lesgaft-Grunfeld). Jeho strany sú vyššie XII rebro a spodný okraj spodnej časti serratus, mediálne- bočný okraj extenzora chrbtice, bočne a zospodu- zadný okraj vnútorného šikmého svalu brucha. Zakryte trojuholník z povrchu m. latissimus dorsi a m. obliquus externus abdominis. Spodok trojuholníka je fascia thoracolumbalis a aponeuróza m. transversus abdominis.

Subkostálne cievy a nerv prechádzajú aponeurózou, a preto pozdĺž ich priebehu a sprievodného tkaniva môžu abscesy preniknúť do medzisvalového tkaniva bedrovej oblasti.

Tretia svalová vrstva bedrová oblasť je vytvorená mediálne m. quadratus lumborum a mm. psoas major et minor, a bočne - priečny brušný sval, m. transversus abdominis. Jeho počiatočné oddelenie je spojené s fascia thoracolumbalis a má formu hustej aponeurózy siahajúcej od XII rebra po iliacky hrebeň. Do aponeurózy prechádza aj koncový úsek priameho brušného svalu, ktorý sa podieľa na tvorbe priameho obalu (pozri obr. 9.2).

Ďalšia vrstva- temenná fascia brucha, fascia abdominis parietalis(časť fascia endoabdominalis), ktorá pokrýva hlboký povrch priečny sval brucho a zavolal sem fascia

18

Ryža. 9.2. Svaly spodnej časti chrbta:

1 - cavum articulare; 2 - fibrocartilago intervertebralis vertebrae lumbalis III a IV; 3 - m. psoas minor; 4 - m. psoas major; 5 - processus transversus vertebrae lumbalis IV; 6 - fascia psoatica; 7 - m. quadratus lumborum; 8 - fascia transversalis; 9 - m. transversus abdominis; 10 - m. obliquus internus abdominis; 11 - m. obliquus externus abdominis; 12 - m. latissimus dorsi; 13 - tela subkutánna; 14 - miesto pôvodu m. transversus abdominis; 15 - stredný list fascia thoracolumbalis; 16 - zadný list fascia thoracolumbalis; 17 - fascia superficialis; 18 - m. stavače chrbtice; 19 - processus spinosus vertebrae lumbalis IV

transversalis, a z mediálnej stránky prípady pre m. quadratus lumborum a mm. psoas majoret minor, podľa toho pomenovaný fascia quadrata a fascia psoatis.

Vlákno uzavreté vo fasciálnom plášti m. psoas major, môže slúžiť ako cesta pre šírenie kvapkajúcich abscesov, ktoré sa vyvíjajú s tuberkulóznymi léziami bedrových stavcov. V priebehu svalu psoas cez svalovú lakunu môže hnis zostúpiť na anterointernálny povrch stehna.

NÁPOJOVÝ PRIESTOR, SPATIUM RETROPERITONEALE

Retroperitoneálny priestor sa nachádza v hĺbkach brušnej dutiny - medzi parietálnou fasciou brucha (za a zo strán) a parietálnym pobrušnicou zadnej steny brušnej dutiny (vpredu). Obsahuje orgány nepokryté pobrušnicou (obličky s močovodmi, nadobličky) a časti orgánov, ktoré sú pobrušnicou pokryté iba čiastočne (pankreas, dvanástnik), ako aj hlavné cievy (aorta, dolná dutá žila), ktoré vydávajú vetvy na prívod krvi do všetkých orgánov, ležiace retroperitoneálne aj intraperitoneálne. Spolu s nimi sú nervy a lymfatické cievy a reťazce lymfatických uzlín.

Retroperitoneálny priestor presahuje hranice bedrovej oblasti v dôsledku prechodu jeho tkaniva do hypochondria a iliaca fossa.

Retroperitoneálne steny

Horná- bedrová a pobrežná časť bránice, pokrytá temennou fasciou brucha, až do lig. coronarium hepatis vpravo a lig. phrenicosplenicum vľavo.

Zadná a bočná strana- chrbtica a svaly bedrovej oblasti, pokryté fascia abdominis parietalis (endoabdominalis).

Predné- parietálne pobrušnice zadnej steny brušnej dutiny. Na tvorbe prednej steny sa podieľa aj viscerálna fascia retroperitoneálnych orgánov: pankreas, vzostupné a zostupné časti hrubého čreva (pozri obr. 9.3).

Spodná stena ako taká neexistuje... Podmienenou dolnou hranicou je rovina, ktorou sa prechádza linea terminalis, oddeľujúci retroperitoneálny priestor od malej panvy.

Priestor medzi týmito stenami je rozdelený na prednú a zadnú časť. retroperitoneálna fascia, fascia extraperitonealis abdominis, umiestnené v čelnej rovine (rovnobežné s parietálnou fasciou a parietálnym pobrušnicou). Začína sa na úrovni zadných axilárnych línií, kde pobrušnica z bočnej brušnej steny prechádza do zadnej časti. Na tomto mieste pobrušnice a parietálna fascia rastú spolu a vytvárajú fasciálny uzol, z ktorého začína retroperitoneálna fascia, potom smeruje k mediálnej strane. Na ceste do strednej čiary fascia extraperitonealis

Ryža. 9.3. Vrstvy bedrovej oblasti na sagitálnom reze (diagram): 1 - costa XI; 2 - fascia thoracolumbalis; 3 - fascia endoabdominalis; 4 - m. quadratus lumborum; 5 - fascia retrorenalis; 6 - m. stavače chrbtice; 7 - lamina profunda f. torakolumbalis; 8 - spatium retroperitoneale; 9 - fascia iliaca; 10 - m. iliacus; 11 - a., V. iliaca communis; 12 - processus vermiformis; 13 - fascia preventecalis (Toldt); 14 - paracolon; 15 - paraureter; 16 - paranephron; 17 - pobrušnica; 18 - fascia prerenalis; 19 - ren; 20 - glandula suprarenalis; 21 - hepar; 22 - fascia diaphragmatica; 23 - bránica; 24 - fascia endothoracica

na vonkajších okrajoch púčikov je rozdelená na dva dobre definované listy, pokrývajúce púčiky vpredu aj vzadu. Predný leták sa nazýva „prerenálna fascia“ fascia prerenalis, a ten zadný je „retrenálny“, fascia retrorenalis(obr. 9,4).

Na vnútornom povrchu obličky sú obidva listy opäť spojené a smerované ešte viac mediálne, pričom sa podieľajú na tvorbe fasciálnych plášťov aorty a jej vetiev a dolnej dutej žily. V hornej časti je aortálne puzdro pevne spojené s fasciou membrány, puzdrom žily - s tunica fibrosa pečeň. Dole je fasciálny plášť dolnej dutej žily pevne spojený s periostom tela V bedrového stavca.

Okrem obličiek, pre ktoré prerenálna a retrenálna fascia tvorí fasciálnu kapsulu, fascia renalis(často nazývaná vonkajšia kapsula obličky), tieto listy v hornej časti tvoria fasciálny plášť nadobličiek. Pod obličkami fascia prerenalis

Ryža. 9.4. Fascia a vlákno bedrovej oblasti na horizontálnom reze (červená bodkovaná čiara - retroperitoneálna fascia, extraperitoneálna fascia): 1 - fascia propria; 2 - m. obliquus externus abdominis; 3 m. obliquus internus abdominis; 4 - m. transversus abdominis; 5 - fascia endoabdominalis; 6 - pobrušnica; 7 - aorta abdominalis; 8 - mezenterium; 9- v. cava inferior; 10 - fascia retrocolica; 11 - sulcus paracolicus; 12 - paracolon; 13 - močovod; 14 - ren; 15 - m. quadratus lumborum; 16 - m. latissimus dorsi; 17 - m. stavače chrbtice; 18 - fascia retrorenalis; 19 - paranephron; 20 - fascia prerenalis

a fascia retrorenalis prejsť, respektíve pred a za močovodmi, obklopujúce ich vo forme puzdra až linea terminalis, kde močovody prechádzajú do panvovej dutiny.

Pred retroperitoneálnou fasciou sú zadné listy parietálneho pobrušnice a oblasti orgánov ležiace mezo alebo extraperitoneálne (dvanástnik, vzostupné a klesajúce hrubé črevo a pankreas). Zadný povrch týchto orgánov je pokrytý viscerálnymi fasciálnymi listami, ktoré sú lepšie vyjadrené za vzostupnými a zostupnými časťami hrubého čreva.

Tieto listy sa nazývajú zadná fascia. fascia retrocolica, alebo Toldtova fascia. Časť tejto fascie za cékom sa nazýva predkoloniálna fascia - fascia precocolica(Jacksonova membrána). Vonku fascia retrocolica vpravo a vľavo je fúzovaný s parietálnym pobrušnicou v miestach jeho prechodu od zadnej steny peritoneálnej dutiny k vzostupným a zostupným častiam hrubého čreva (bočné drážky (kanály) dolného poschodia peritoneálna dutina). Z mediálnej strany je zadná fascia spojená s fasciálnymi obalmi ciev retroperitoneálneho priestoru a s fasciálnymi listami pokrývajúcimi pankreas a dvanástnik.

Medzi uvedenými fasciálnymi listami v retroperitoneálnom priestore, tri vrstvy vlákien: vlastne retroperitoneálne, perirenálne a perintestinálne (pozri obr. 9.3, 9.4).

Prvá vrstva retroperitoneálneho tkaniva(inak - skutočné retroperitoneálne tkanivo, textus cellulosus retroperitonealis), nachádza sa za parietálnou fasciou ( pri prístupe zozadu, cez všetky vrstvy bedrovej oblasti). Pred, vpredu je to obmedzené extraperitoneálna fascia,za sebou - fascia abdominis parietalis,hore- fúzia bedrovej časti fascia abdominis parietalis z bránice na úrovni XII rebra.

Zápal tejto oblasti tkaniva sa nazýva extraperitoneálny subfrenický absces.

Na spodku retroperitoneálne tkanivo voľne prechádza do tkaniva malej panvy. Z mediálnej stránky táto vrstva je obmedzená spojením fascia extraperitonealis s fasciálnymi pošvami brušnej aorty, dolnej dutej žily a svalu iliopsoas. Laterálne samotné retroperitoneálne tkanivo je obmedzené fúziou parietálneho pobrušnice s fascia abdominis parietalis a fascia extraperitonealis.

V retroperitoneálnom tkanive sa hematómy významného objemu často akumulujú pri poškodení ciev retroperitoneálneho priestoru.

Druhá vrstva retroperitoneálneho tkaniva alebo perirenálne mastné telo, corpus adiposum pararenale, sa nachádza medzi fascia retrorenalis a fascia prerenalis(delená retroperitoneálna fascia). Táto vrstva je rozdelená do troch sekcií: horná je fasciálno-bunkovým plášťom nadobličiek, stredná je tuková kapsula obličky, capsula adiposa renis(paranephron) a dolný je fasciálno-bunkový plášť močovodu (paraureterium). Fascial-bunkové tkanivo nadobličiek je izolované z tkaniva obličiek a v spodnej časti je perirenálne tkanivo spojené s peri-ureterálnym tkanivom.

Perirenálne mastné telo, corpus adiposum pararenale, je voľné tukové tkanivo izolované zo susedných bunkových priestorov, pokrývajúce obličku zo všetkých strán a nachádzajúce sa medzi fasciálnymi a vláknitými kapsulami obličky. Jeho hrúbka sa líši od človeka k človeku, ale najväčšia je v hile a na dolnom konci (póle) obličky. Pod obličkou sú fasciálne listy prepojené mostíkmi spojivového tkaniva a podporujú obličku vo forme hojdacej siete.

Peri-ureterické tkanivo, paraureterium, väzeň medzi fascia preureterica a fascia retroureterica, hore je spojený s perineom a v spodnej časti sleduje priebeh močovodu po celej dĺžke až po malú panvu.

Tretia vrstva retroperitoneálneho tkaniva nachádza sa za vzostupnými a zostupnými časťami hrubého čreva a nazýva sa peri-hrubé črevo, paracolon.Za táto vrstva obmedzuje extraperitoneálna fascia, a pred, vpredu - fascia retrocolica, pokrývajúci zadnú stranu vzostupného (alebo zostupného) hrubého čreva a parietálne pobrušnice (dno) laterálneho sulku (kanála) vpredu. Hrúbka vlákna v tomto priestore môže dosiahnuť 1-2 cm. Hore paracolon končí pri koreni mezocolon transversum,na spodku v iliacovej jamke vpravo - pri céku, vľavo - pri koreni mezenteria sigmoidálneho hrubého čreva. Laterálne pericolonové tkanivo dosahuje spojenie parietálneho peritonea s retroperitoneálnou fasciou, mediálne- do koreňa mezentéria tenkého čreva, trochu kratšieho od stredovej čiary.

Nervy, cievy, lymfatické cievy a uzliny súvisiace s hrubým črevom sa nachádzajú v periorbitálnom tkanive.

Brušná časť aorty, pars abdominalis aortae

Brušná časť zostupnej aorty je umiestnená retroperitoneálne, vľavo od stredovej čiary na prednom povrchu bedrovej chrbtice, zakrytá fascia prevertebralis(časť parietálnej fascie brucha). Uteká od hiatus aorticus bránica na úroveň bedrových stavcov IV-V, kde je rozdelená na pravú a ľavú spoločnú iliakálnu tepnu. Dĺžka brušnej aorty je v priemere 13-14 cm. Po celej dĺžke je aorta uzavretá v dobre definovanom fasciálnom plášti tvorenom retroperitoneálnou fasciou.

Syntopy.Horné a predné susediaci s aortou je pankreas, vzostupná časť dvanástnik,nižšie- horná časť mezenterického koreňa tenkého čreva. Pozdĺž ľavý okraj aorta je bedrová časť ľavého sympatického kmeňa a intermesenterický plexus, napravo- dolnú dutú žilu.

V tkanive pozdĺž brušnej aorty sú parietálne ľavé bedrové lymfatické uzliny (laterálne aortálne, pre-aortálne, post-aortálne) a stredné bedrové lymfatické uzliny.

Brušná časť aorty je obklopená vetvami brušného aortálneho plexu a gangliami, ktoré sú jeho súčasťou.

Parietálne a viscerálne vetvy siahajú od brušnej aorty (obr. 9,5).

Parietálne (parietálne) vetvy.

Dolné frenické tepny, aa. phrenicae inferiores dextra et sinistra, odchádzajú z predného povrchu počiatočného úseku brušnej aorty bezprostredne po jeho výstupe z hiatus aorticus a sú nasmerované pozdĺž spodného povrchu membrány hore, dopredu a do strán.

Bedrové tepny, aa. žiarovky, spárované, štyri, odchádzajú zo zadného povrchu aorty pozdĺž prvých štyroch bedrových stavcov a prenikajú do trhlín tvorených telami stavcov a počiatočných zväzkov svalu psoas, ktoré dodávajú krv do dolných častí anterolaterálnej brušnej steny , bedrovej oblasti a miechy.

Stredná sakrálna artéria, a. sacralis mediana,- tenká cieva, začína na úrovni V bedrového stavca od zadného povrchu

Ryža. 9.5. Vetvy brušnej aorty:

1 - bránica; 2 - v. cava inferior; 3 - aa. suprarenales superiores; 4 - a. gastrica sinistra; 5 - a. hepatica communis; 6 - gl. suprarenalis dextra; 7 - a. suprarenalis media; 8 - a. suprarenalis nižší; 9 - a. ledvinový dextra; 10 - aorta abdominalis; 11 - aa. žiarovky; 12 - a. iliaca communis dextra; 13 - a. iliolumbalis; 14 - a. iliaca interna sinistra; 15 - a. iliaca externa sinistra; 16 - a. sacralis mediana; 17 - m. psoas major; 18 - m. quadratus lumborum; 19 - a. mesenterica inferior; 20 - močovod; 21 - aa. testiculares dextra et sinistra; 22 - ren; 23 - a. ledvinová sinistra; 24 - a. mezenterica superior; 25 - gl. suprarenalis sinistra; 26 - a. slezina; 27 - truncus coeliacus; 28 - a. phrenica inferior sinistra; 29 - pažerák; 30 - a. phrenica inferior dextra; 31 - vv. hepaticae

aorta v mieste jej rozdelenia na spoločné iliakálne tepny, klesá pozdĺž stredu panvového povrchu krížovej kosti do kostrče, dodáva krv m. iliopsoas, krížová kosť a kostrč.

Viscerálne spárované a nepárové vetvy brušnej aorty sa obvykle vetvia v tomto poradí: 1) truncus coeliacus; 2) aa. suprarenales mediae; 3) a. mezenterica superior; 4) aa. renales; 5) aa. semenníky (ovaricae); 6) a. mesenterica inferior.

Celiakálny kmeň, truncus meliacus, odchádza z predného povrchu aorty s krátkym kmeňom na úrovni dolného okraja hrudníka XII alebo horného okraja I bedrového stavca medzi vnútornými nohami bránice. Je premietaný bezprostredne nadol z vrcholu xiphoidného procesu pozdĺž stredovej čiary. Na hornom okraji tela pankreasu je celiakálny kmeň rozdelený na tri vetvy: aa. gastrica sinistra, hepatica communis et splenica (lienalis). Iruncus meliacus obklopený vetvami solar plexu. Vpredu je pokrytý temenným pobrušnicou, ktoré tvorí zadnú stenu omentálnej burzy.

Stredná nadobličková tepna, a. suprarenalis media, parná miestnosť, odchádza z bočného povrchu aorty mierne pod výbojom celiakálneho kmeňa a ide do nadobličiek.

Špičková mezenterická artéria, a. mezenterica superior, začína od predného povrchu aorty na úrovni tela I bedrového stavca, za pankreasom. Potom vychádza spodný okraj pankreatického krku a leží na prednom povrchu vzostupnej časti dvanástnika a vydáva vetvy do pankreasu a dvanástnika. Ďalej a. mezenterica superior vstupuje do medzery medzi listami mezenterického koreňa tenkého čreva a konárov, dodáva krv do tenkého čreva a pravej polovice hrubého čreva.

Renálne tepny, aa. renales. Obaja aa. renales zvyčajne začínajú na rovnakej úrovni - I bedrový stavec alebo chrupavka medzi I a II bedrovými stavcami; úroveň ich výboja sa premieta na prednú brušnú stenu približne 5 cm nadol od xiphoidného procesu. Nižšie nadobličkové tepny začínajú z obličkových tepien.

Testikulárne (vaječníkové) tepny, aa. semenníky (aa.ovaricae), spárované, odchádzajú z predného povrchu brušnej aorty tenkými kmeňmi mierne pod obličkovými tepnami. Idú za parietálne pobrušnice, ktoré tvoria dno mezenterických dutín, a prechádzajú pred, vpredu na svojej ceste, najskôr močovody, a potom vonkajšie iliakálne tepny. U mužov sú súčasťou spermatickej šnúry v blízkosti hlbokého ingvinálneho prstenca a sú smerované inguinálnym kanálom.

na semenník, u žien - cez väzivo, ktoré zavesí vaječník, idú do vaječníkov a vajíčkovodov.

Nižšia mezenterická artéria, a. mesenterica inferior, odchádza z anterolaterálneho povrchu dolnej tretiny brušnej aorty na úrovni dolného okraja III bedrového stavca, prechádza retroperitoneálne za ľavým mezenterickým sínusom a zásobuje ľavú polovicu hrubého čreva a. colica sinistra, aa. sigmoideae a a. rectalis superior.

Bifurkácia aorty- jeho rozdelenie na bežné iliakálne tepny - je zvyčajne lokalizované na úrovni bedrového stavca IV -V.

Bežné iliakálne tepny, aa. iliacae communes, nasmerované nadol a do strán, rozbiehajúce sa v uhle 30 až 60 °. Dĺžka spoločných iliakálnych artérií je v priemere 5-7 cm. Pravá spoločná iliakálna artéria je o 1-2 cm dlhšia ako ľavá. Beží pred spoločnou iliakálnou žilou. V sakroiliakálnom kĺbe a. iliaca communis rozdelené na vonkajšie a vnútorné iliakálne tepny.

Vonkajšia iliakálna artéria, a. iliaca externa, je priamym pokračovaním spoločnej iliakálnej artérie bezprostredne po odchode vnútornej iliakálnej artérie. Z tohto miesta ide po hornom okraji linea terminalis(horný okraj malej panvy) k strednej polovici inguinálneho väzu a prechádza pod ním vaskulárnou medzerou, lacuna vasorum, na stehne, kde sa už nazýva stehenná tepna. A. iliaca externa vydáva dolnú epigastrickú artériu, a. epigastrica inferior, a hlboká tepna obklopujúca ilium, a. circumflexa ilium profunda.

Vnútorná iliakálna artéria, a. iliaca interna, oddelený od bedrovníka obyčajného, ​​retroperitoneálne klesá pozdĺž posterolaterálnej steny malej panvy k veľkému sedaciemu otvoru, kde je rozdelený na predné a zadné vetvy.

Okluzívna lézia aorty, iliakálnych artérií a ich vetiev najčastejšie spôsobuje aterosklerózu. Súbor klinických prejavov vznikajúcich v tomto prípade, ako je únava dolných končatín, pocit studených nôh, parestézia, sa nazýva Lericheho syndróm. Jedným zo závažných prejavov oklúzie aorty a iliakálnych artérií je impotencia spojená s chronickou nedostatočnosťou krvného zásobenia miechy a ischémiou panvových orgánov.

Dolnú dutú žilu v. cava inferior

Dolná vena cava začína retroperitoneálne na úrovni bedrových stavcov IV-V od sútoku dvoch bežných iliakálnych žíl. Toto miesto je pokryté správnou spoločnou iliakálnou artériou. Ďalej od miesta svojho vzniku stúpa dolná dutá žila, vpredu a napravo od chrbtice smerom k pečeni a vlastnému otvoru v bránici.

Syntopy.Vpred z dolnej dutej žily sú parietálne pobrušnice pravého mezenterického sínusu, koreň mezenteria tenkého čreva s hornými mezenterickými cievami, ktoré ním prechádzajú, horizontálna (dolná) časť dvanástnika, hlava pankreasu, portálna žila, zadný dolný povrch pečene. Dolná vena cava na svojom začiatku sa vpredu kríži a. iliaca communis dextra, a nad - a. testicularis dextra (a. ovarica).

Vľavo z dolnej dutej žily aorta leží takmer po celej dĺžke.

Napravo dolná dutá žila susedí so svalom psoas, pravým močovodom, mediálnymi okrajmi pravej obličky a pravej nadobličky. Žila hore leží v záreze zadného okraja pečene, ktorého parenchým obklopuje žilu z troch strán. Ďalej dolná vena cava vstupuje do hrudnej dutiny foramen venae cavae v bránici (obr. 9.6).

Za dolná dutá žila je pravá obličková tepna a pravé bedrové tepny. Vzadu a vpravo je drieková časť pravého sympatického kmeňa.

Nasledujúce viscerálne a parietálne žily retroperitoneálne prúdia do dolnej dutej žily.

Parietálne žily: _

1. Bedrové žily, vv. žiarovky,štyria na každej strane.

2. Nižšia frenická žila, v. phrenica inferior, parná miestnosť, prúdi do dolnej dutej žily nad pečeňou.

Viscerálne žily:

1. Pravá semenníková (ovariálna) žila, v. testicularis (ovarica) dextra, prúdi priamo do dolnej dutej žily, vľavo- do ľavej obličkovej žily.

2. Renálne žily, vv. renales, prúdia do dolnej dutej žily takmer v pravom uhle na úrovni medzistavcovej chrupavky I a

Ryža. 9.6. Dolnú dutú žilu:

1 - vv. hepaticae; 2 - v. phrenica inferior; 3 - pažerák; 4 - v. suprarenalis; 5 - v. obličiek; 6 - v. testicularis sinistra; 7 - aorta abdominalis; 8 - ureter zlovestný; 9 - v. iliaca communis sinistra; 10 - v. sacralis lateralis; 11 - v. sacralis mediana; 12 - v. iliaca interna; 13 - v. epigastrica inferior; 14 - ductus deferens; 15 - v. lumbalis ascendens; 16 - v. lumbalis III; 17 - v. testicularis dextra; 18 - v. ledvinový dextra; 19 - v. cava inferior

II bedrové stavce. Ľavá žila sa zvyčajne vyprázdňuje o niečo vyššie ako pravá.

3. Nadledvové žily, vv. suprarenales (vv. centrales), spárované. Pravá nadobličková žila prúdi priamo do dolnej dutej žily a ľavá do ľavej obličkovej žily.

4. Pečeňové žily, vv. hepaticae, prúdi do dolnej dutej žily na výstupe z pečeňového parenchýmu, pozdĺž zadného okraja pečene, takmer pri otváraní dolnej dutej žily v bránici.

V retroperitoneálnom priestore sú tiež žily, ktoré netečú do dolnej dutej žily... Toto je nepárová žila v. azygos, a polopárovú žilu, v. hemiazygos. Začínajú od vzostupných bedrových žíl, vv. lumbales ascendens, a stúpajú pozdĺž anterolaterálnych povrchov tiel bedrových stavcov, pričom prenikajú bránicou do hrudnej dutiny. Kde v. azygos prebieha laterálne od pravého kríža bránice, a v. hemiazygos- naľavo od ľavej nohy.

Vzostupné bedrové žily sú vytvorené po stranách chrbtice od zvislých žilových anastomóz bedrových žíl k sebe. V spodnej časti sa anastomujú s ilio-bedrovými alebo bežnými iliakálnymi žilami.

Žily, ktoré sú súčasťou azygov, a polopárové žily teda sú kavaléria anastomózy, pretože žila azygos prúdi do hornej dutej žily a jej pôvod do dolnej dutej žily.

Pri trombóze v systéme iliakálnych žíl, častejšie (85%), sa lézia vyskytuje na ľavej strane v dôsledku stlačenia ľavej spoločnej iliakálnej žily spoločnými a vnútornými iliakálnymi artériami, ktoré ležia povrchne. U žien to uľahčuje aj predĺžené stláčanie žíl tehotnou maternicou.

Pri predĺženej imobilizácii pacientov (po traume, kvôli zachovaniu tehotenstva atď.) Trombus rýchlo rastie v proximálnom smere a dosahuje oblasti dolnej dutej žily s nezmeneným endotelom, preto „chvost“ trombu na žilová stena nie je upevnená, pláva. To často vedie k jeho oddeleniu, dostať sa do pravej predsiene, pravej komory s prietokom krvi a následne k pľúcnej embólii.

Retroperitoneálne nervy Vetvy bedrového plexu

Bedrový plexus plexus lumbalis, ako aj ďalšie prekrývajúce sa plexusy (pl. cervicalis, pl. brachialis, pl. thoracicus), tvorené spinálnymi koreňmi vychádzajúcimi z medzistavcových foramenov. Nervy vytvorené z týchto koreňov inervujú svaly a pokožku bedrovej oblasti, antero-dolných oblastí brucha, perinea a stehna.

Medzi štvorcovým svalom spodnej časti chrbta a jeho fasciou nn. iliohypogastricus a ilioinguinalis. Trochu nižšie, pod fascia iliaca, prihrávky n. cutaneus femoris lateralis. Z medzery medzi m. iliacus a m. psoas vyjde n. femoralis. Na prednom povrchu m. psoas major prihrávky n. genitofemoralis, ktorá prerazí fasciu tohto svalu a je delená r amus femoralis a ramus genitalis.Ďalej tieto vetvy idú do retroperitoneálneho priestoru vedľa močovodu a prechádzajú ním zozadu.

Viscerálne (vegetatívne) plexusy a uzly

V retroperitoneálnom priestore sa vytvárajú silné viscerálne (autonómne) nervové plexy, ktoré inervujú orgány retroperitoneálneho priestoru a orgány peritoneálnej dutiny. Do nich sú vpletené vetvy bedrovej časti sympatického kmeňa, veľké a malé vnútorné nervy (z hrudnej časti sympatického kmeňa), zadné vagusové kmene a vetvy pravého frenického nervu.

Truncus sympathicus prechádza z hrudnej dutiny do retroperitoneálneho priestoru medzi strednými a vonkajšími nohami bránice. Bedrová alebo brušná časť sympatického kmeňa pozostáva zo štyroch, niekedy troch uzlov. Sympatické kmene v bedrovej chrbtici sú umiestnené v menšej vzdialenosti od seba ako v hrudnej dutine, takže uzly ležia na anterolaterálnom povrchu bedrových stavcov pozdĺž mediálneho okraja m. psoas major, pokryté parietálnou fasciou.

Viscerálne vetvy, bedrové viscerálne nervy, nn. splanchnici lumbales, Počet 2-10 odchádza z bedrových uzlov a vstupuje do plexusov umiestnených okolo brušnej aorty, spájajúcich sa s vetvami rovnakého mena na opačnej strane.

V bedrovej oblasti pravý sympatický kmeň zvyčajne úplne alebo čiastočne pokryté dolnou dutou žilou a len zriedka leží mimo nej.

Ľavý sympatický kmeň najčastejšie sa nachádza 0,6-1,5 cm laterálne od brušnej aorty alebo pozdĺž jej bočného okraja.

Renálne artérie a vľavo navyše a dolná mezenterická artéria sú umiestnené pred sympatickými kmeňmi. Bedrové tepny sa zvyčajne nachádzajú za nimi a bedrové žily, najmä 3. a 4., sú častejšie vpredu. Na úrovni V bedrového stavca prechádzajú pred sympatickými kmeňmi bežné iliakálne tepny a žily.

Pozdĺž aorty od membrány k linea terminalis situovaný plexus brušnej aorty,plexus aorticus abdominalis. Zahŕňa: 1) celiakálny plexus; 2) nadradený mezenterický plexus; 3) intermesenterický plexus; 4) dolný mezenterický plexus; 5) iliakálny plexus; 6) nadradený hypogastrický plexus. Ako môžete vidieť z tohto zoznamu, viscerálne plexusy sú umiestnené pozdĺž aorty a jej viscerálnych vetiev (obr. 9.7).

Celiakálny plexus, plexus meliacus, je najväčší a najdôležitejší viscerálny (autonómny) nervový plexus ležiaci v retroperitoneálnom priestore (často sa mu hovorí „solárny plexus“ kvôli mnohým vetvám dovnútra a von). Toto je najvyšší peri-aortálny plexus retroperitoneálneho priestoru. Celiakálny plexus sa nachádza na úrovni XII hrudného stavca na prednom povrchu aorty, po stranách kmeňa celiaka. Hore plexus je obmedzený membránou, na spodku- obličkové tepny, zo strán- nadobličky, a pred, vpredu- pankreas (to vysvetľuje neznesiteľnú bolesť s nádormi a zápalom žľazy) a je pokryté parietálnym pobrušnicou zadnej steny omentálnej burzy nad pankreas.

Časť plexus meliacus obsahuje dva celiakálne uzly (pravý a ľavý), ganglia meliaca, dva aortorenálne, ganglia aorticorenalia, a nepárový nadradený mezenterický uzol, ganglion mesentericum superius.

Z celiakálnych uzlín sa rozprestiera niekoľko skupín vetiev. V priebehu vetiev aorty prechádzajú do orgánov a tvoria perivaskulárny plexus. Patria sem: diafragmatický plexus, pečeňový, slezinový, žalúdočný, pankreatický, nadobličkový, obličkový, močovodový pletenec.

Ryža. 9.7. Retroperitoneálne nervy:

1 - a. phrenica inferior; 2 - plexus phrenicus a ganglion phrenicum; 3 - plexus coeliacus a ganglia coeliaca; 4 - truncus vagalis posterior; 5 - truncus vagalis anterior; 6 - pažerák; 7 - gangl. mesentericum superius a plexus mesentericus superior; 8 - o6ni? kmeň n. iliohypogastricus a n. ilioinguinalis; 9 - n. iliohypogastricus; 10 - plexus aorticus abdominalis; 11 - n. ilioinguinalis; 12 - aa. a vv. žiarovky; 13 - gangl. mesentericum inferius a plexus mesentericus inferior; 14 - a. lumbalis; 15 - a. iliolumbalis; 16 - n. cutaneus femoris lateralis; 17 - m. iliacus; 18 - n. femoralis; 19 - a. a v. iliacae externae; 20 - n. obturatorius a a. obturatoria; 21 - plexus hypogastricus superior; 22 - a. iliaca interna; 23 - r. genitálie n. genitofemoralis; 24 - truncus sympathicus 25 - n. femoralis; 26 - r. femoralis n. genitofemoralis; 27 - m. psoas major; 28 - n. cutaneus femoris lateralis; 29 - a. iliolumbalis; 30 - n. genitofemoralis; 31 - m. psoas minor; 32 - a. lumbalis; 33 - n. iliohypogastricus; 34 - n. subcostalis; 35 - gangl. aorticorenale; 36 - a. obličiek a plexus obličiek; 37 - plexus suprarenalis; 38 - glandula suprarenalis; 39 - bránica

Pobočky plexus brušnej aorty pod celiakálnym plexom sa tvoria sprevádzajúce testikulárne (ovariálne) tepny.

Vetvy brušného aortálneho plexu, ako aj nadradený mezenterický viscerálny (vegetatívny) uzol pozdĺž formy hornej mezenterickej artérie mezenterický plexus superior, plexus mesentericus superior, inervujúce oblasti čreva zásobované touto tepnou, ako aj pankreasom.

Časť brušného aortálneho plexu medzi hornými a dolnými mezenterickými tepnami sa nazýva intermesenterický plexus, plexus intermesentericus.

Z dolného mezenterického uzla a vetiev intermesenterického plexu začína dolný mezenterický plexus, plexus mesentericus inferior, idúcou po tepne rovnakého mena. Inervuje ľavú stranu priečneho hrubého čreva, zostupného hrubého čreva a sigmoidálneho hrubého čreva. Pozdĺž cesty a. rectalis superior formované plexus rectalis superior.

Pri rozdvojení aorty z plexu brušnej aorty, dvoch bedrový plexus, plexus iliacus.

Na hornom okraji malej panvy, pod rozdvojením aorty, na úrovni V lumbálneho stavca na promontoriu nadradený hypogastrický plexus, plexus hypogastricus superior (n. presacralis), rozdávanie väčšiny vetiev panvovým orgánom a spojenie s dolným hypogastrickým plexom umiestneným v panvovej dutine.

Na úkor eferentný sympatická inervácia spomaľuje peristaltiku žalúdka, čriev a žlčníka, zužuje lúmen ciev a potláča vylučovanie žliaz. Spomalenie peristaltiky je tiež spôsobené skutočnosťou, že sympatické nervy spôsobujú aktívnu kontrakciu zvieračov: zvierača pylori, črevných zvieračov atď.

Parasympatikus vlákna v plexe brušnej dutiny prichádzajú vo forme vetiev blúdivý nerv... Spolu so sympatickými a viscerosenzorickými nervovými vláknami tvoria zmiešané vegetatívny plexus, inervujúca takmer všetky orgány a cievy retroperitoneálneho priestoru a peritoneálnej dutiny. Parasympatická inervácia zostupného hrubého čreva, ako aj všetkých orgánov malej panvy, sa vykonáva parasympaticky

mi panvové viscerálne nervy, nn. splanchnici pelvini, odchádzajúci z sakrálne miecha.

Funkciou eferentnej parasympatickej inervácie je zvýšenie peristaltiky žalúdka, uvoľnenie pylorického zvierača, zvýšenie peristaltiky čriev a žlčníka.

Okrem eferentných parasympatických a sympatických vlákien sú prítomné aj všetky autonómne plexusy brušnej dutiny a panvy aferentný citlivé (viscerosenzorické) nervové vlákna pochádzajúce z vnútorných orgánov.

Prostredníctvom sympatických vlákien sa prenáša predovšetkým pocit bolesti z týchto orgánov a zo žalúdka - pocit nevoľnosti a hladu.

Retroperitoneálny lymfatický systém

Lymfatický systém retroperitoneálneho priestoru zahŕňa regionálne lymfatické uzliny, cievy a veľké lymfatické kolektory, ktoré vedú k vzniku hrudného (lymfatického) potrubia, ductus thoracicus.

V tomto systéme sa lymfa odoberá z dolných končatín, panvových orgánov, retroperitoneálneho priestoru a brušných orgánov. Z nich najskôr vstupuje lymfa viscerálne regionálne uzly, zvyčajne umiestnené pozdĺž tepien, ktoré dodávajú krv do orgánov... Z viscerálnych uzlín vstupuje lymfa do parietálnych uzlín retroperitoneálneho priestoru (pozri obr. 9.8).

Hlavnými zberačmi lymfy sú parietálne vľavo a vpravo bedrový uzly.

Skupina ľavých bedrových uzlov zahŕňa laterálne aortálne, pre-aortálne a post-aortálne uzly, to znamená uzly ležiace pozdĺž aorty. Pravé bedrové uzliny ležia okolo dolnej dutej žily (bočná kavala, predbežná a postkaval). Pravé a ľavé eferentné lymfatické cievy za brušnou aortou a dolnou dutou žilou tvoria pravý a ľavý bedrový (lymfatický) kmeň, svetelné zdroje dexter a zlovestné. Tieto kmene sa spoja a vytvoria hrudný kanál,ductus thoracicus.

Úroveň tvorby hrudného kanála u dospelých sa najčastejšie pohybuje od stredu XII hrudného stavca po horný okraj II bedrového stavca.

Ryža. 9.8. Retroperitoneálny lymfatický systém: 1 - vesica fallea; 2 - nodi lymphoidei hepatici; 3 - nodi lymphoidei coeliaci; 4 - bránica; 5 - splen; 6 - a. slezina; 7 - nodi lymphoidei pancreaticolienales; 8 - truncus coeliacus; 9 - pankreas; 10 - nodi lymphoidei mesenterici; 11 - nodi lymphoidei interaortocavales; 12 - nodi lymphoidei lumbales; 13 - a. et v. ovaricae; 14 - nodi lymphoidei iliaci interni; 15 - nodi lymfoidi iliaci; 16 - tuba uterina; 17 - maternica; 18 - vesica urinaria; 19 - a. et v. iliacae externae; 20 - a. et v. iliacae internae; 21 - m. iliacus; 22 - m. psoas major; 23 - nodi lymphoidei mesenterici inferiores; 24 - močovod; 25 - nodi lymphoidei lumbales; 26 - ren; 27 - a. et v. renales; 28 - glandula suprarenalis; 29 - v. cava inferior; 30 - hepar

Rozšírenie spodnej (počiatočnej) časti hrudného kanálika sa nazýva mliečna nádrž. cisterna chyli. Asi 3/4 dospelých má cisternu. Z retroperitoneálneho priestoru hrudný kanál stúpa do hrudnej dutiny aortálnym otvorom bránice pozdĺž zadnej steny aorty. Cisterna hrudného lymfatického kanála sa zvyčajne nachádza na pravej nohe bedrovej časti bránice a spája sa s ňou. Kontrakcie bránice posúvajú lymfu hore potrubím.

Obličky, renes

Obličky sú umiestnené v hornom retroperitoneálnom priestore na oboch stranách chrbtice. Vo vzťahu k zadnej brušnej stene ležia obličky v bedrovej oblasti. Vo vzťahu k pobrušnici ležia extraperitoneálne.

Na prednú stenu brucha sú obličky premietané v subkostálnych oblastiach, čiastočne v epigastriu; dolný koniec pravej obličky môže dosiahnuť pravú bočnú oblasť.

Pravá oblička sa spravidla nachádza pod ľavou stranou, najčastejšie o 1,5-2 cm.

Oblička má tvar fazule. V obličkách sú horné a dolné konce (póly), predné a zadné povrchy, vonkajšie (konvexné) a vnútorné (konkávne) okraje. Mediálna hrana je nasmerovaná nielen mediálne, ale aj trochu nadol a dopredu. Stredná konkávna časť mediálneho okraja obsahuje renálny hilum, hilum renak, cez ktoré vstupujú renálne tepny a nervy a vystupujú žily a močovod. Vertikálna veľkosť obličky je 10-12 cm, priečna je 6-8 cm, hrúbka je 3-5 cm. Konvexný okraj obličky je otočený dozadu a von, je to 9-13 cm od stredovej čiary . Pozdĺžne osi obličiek zvierajú ostrý uhol otvorený nadol, to znamená, že horné póly obličiek sa k sebe približujú (zbiehajú) a dolné sa rozchádzajú (rozchádzajú sa).

Oblička je obklopená tromi membránami, z ktorých vláknitá kapsula, kapsula fibrosa, susediaci s parenchýmom orgánu; za ním nasleduje tukové tkanivo, ktoré sa v klinickej praxi často nazýva paranephron. Je obmedzená tukovou kapsulou, capsula adiposa. Vonkajšia škrupina je fascia renalis(Gerota; bola tiež opísaná Zuckerkandlom), tvorená retroperitoneálnou fasciou, extraperitoneálna fascia.

Skeletotopy.Horný koniecľavá oblička je umiestnená na úrovni horného okraja rebra XI, pravá - na úrovni jedenásteho medzikostálneho priestoru.

Gatesľavá oblička leží na úrovni XII rebra, pravá - pod XII rebrom. Predná projekcia renálny hilum, „predný obličkový bod“, je definovaný v uhle medzi vonkajším okrajom priameho brušného svalu a pobrežným oblúkom, tj. napravo sa zhoduje s projekčným bodom žlčníka.

Dolný koniecľavá oblička sa nachádza pozdĺž čiary spájajúcej dolné body okrajov X, pravá oblička je o 1,5-2 cm nižšia.

Z bedrovej oblasti obličky sa premietajú na úroveň XII hrudných, I a II (niekedy III) bedrových stavcov a vonkajší okraj obličiek je približne 10 cm od stredovej čiary (obr. 9.9).

Brána obličky je premietaná na úrovni tela I bedrového stavca (alebo chrupavky medzi I a II bedrovými stavcami).

Zadná projekcia renálneho hilu, „zadný renálny bod“, je definovaná v uhle medzi vonkajším okrajom vzpriamovacieho svalu a rebrom XII.

Tlak v predných a zadných bodoch pri palpácii v prípade poškodenia obličkovej panvičky spravidla spôsobuje ostrú bolesť.

Na bránach obličiek leží renálna artéria, žila, vetvy plexu renálneho nervu, lymfatické cievy a uzliny, panva, ktorá prechádza nadol do močovodu, obklopená tukovým tkanivom. Všetky tieto formácie tvoria takzvaný obličkový pedikul.

V obličkovom pedikle zaujíma obličková žila najviac prednú a hornú polohu, renálna artéria je umiestnená o niečo nižšie a dozadu, obličková panva so začiatkom močovodu leží najnižšie a vzadu. Inými slovami, ako spredu dozadu, tak zhora nadol sú prvky obličkového pedikulu usporiadané v rovnakom poradí (na zapamätanie: Viedeň, tepna, Lokhanka - VALya).

Syntopy. Obličky sú v kontakte s mnohými orgánmi brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru, ale nie priamo, ale prostredníctvom svojich membrán, fasciálno-bunkových vrstiev a vpredu okrem toho aj pobrušnice.

Za obličky, pre fascia retrorenalis a fascia abdominis parietalis, je umiestnená bedrová bránica, štvorcový sval bedrovej oblasti

Ryža. 9.9. Skeletopia obličiek zozadu:

1 - v. cava inferior; 2 - extremitas superior; 3 - a. ledvinový dextra; 4 - v. ledvinový dextra; 5 - ren dexter; 6 - hylum renale; 7 - pelvis Renais; 8 - extremitas inferior; 9 - močovod dexter; 10 - ureter zlovestný; 11 - margo medialis; 12 - margo lateralis; 13 - ren zlovestný; 14 - aorta brušná

tsy, aponeuróza priečneho brušného svalu a zvnútra - psoas... Za časťou obličky, ktorá leží nad rebrom XII, je pleurálny kostofrenický sínus.

Nad každou obličkou vyššie a trochu dopredu a mediálne z jeho horného konca vo fasciálnej kapsule leží nadoblička, gl. suprarenalis, priliehajúci k svojmu zadnému povrchu k bránici.

Predné povrchu pravá oblička v hornej tretine alebo polovici je pokryté pobrušnicou spájajúcou obličku s pečeňou (lig. hepatorenale), a prilieha k hornému koncu k viscerálnemu povrchu pravého laloku pečene. Susedí s anterolaterálnym povrchom obličky flexura coli dextra, na anteromediálny povrch (pri bráne) - pars descendens duodeni. Spodná časť predného povrchu obličiek sa blíži k pobrušnici pravého mezenterického sínusu.

Uvedené časti týchto orgánov sú oddelené od obličiek. fascia prerenalis a voľné vlákno.

Predné povrchu ľavá oblička vyššie, kde susedí so žalúdkom, a dole mezocolon transversum, kde prilieha k ľavému mezenterickému sínusu a cez neho k slučkám jejuna, pokryté pobrušnicou. Pred strednými časťami ľavej obličky sú chvost pankreasu, slezinné cievy a flexura coli sinistra, a klesajúce hrubé črevo susedí s bočnými časťami obličky pod jeho stredom; vyššie k oblasti ľavej obličky, pokrytej pobrušnicou, susedí facies renalis slezina (lig.splenorenale).

Mediálne sú zo strany hilu obidvoch obličiek telá XII hrudných a I a II bedrových stavcov, pričom tu začínajú mediálne úseky membránových nôh. Brána ľavej obličky susedí s aortou a pravá s dolnou dutou žilou (obr. 9.10).

Oblička je fixovaná obličkovou fasciou, okolitým tukovým tkanivom, cievami obličkového pedikulu a intraabdominálnym tlakom.

Renálne tepnyaa. renales, odchádzajú z bočných stien brušnej aorty pod nadradenou mezenterickou artériou na úrovni bedrových stavcov I-II a idú do hilu obličiek. A. Rena- renis dextra prihrávky za sebou dolná dutá žila a zostupná časť dvanástnika, je dlhšia ako ľavá. Pravá obličková tepna má dĺžku 5 až 6 cm, ľavá 3 až 4 cm a priemerný priemer tepien je 5,5 mm.

Pred ľavá renálna artéria nachádza sa chvost pankreasu. Na tomto mieste a. ledvinová sinistra môže byť lokalizovaný v blízkosti slezinovej tepny, ktorá prebieha retroperitoneálne pozdĺž horného okraja chvosta pankreasu.

Z oboch obličkových tepien tenká aa. suprarenales inferiores, a dole - rr. ureterici.

Pri bráne obličky a. obličiek je zvyčajne rozdelená na dve vetvy: väčšiu prednú a zadnú, ramus anterior et ramus posterior. Vetvenie v obličkovom parenchýme, tieto vetvy tvoria dva cievne systémy: pre- a retilochanterický.

Ryža. 9.10. Obličky:

Ja - vv. hepaticae; 2 - pažerák; 3 - a. phrenica inferior sinistra; 4 - gl. suprarenalis sinistra; 5 - ren zlovestný; 6 - a. suprarenalis sinistra; 7 - v. suprarenalis sinistra; 8-v. ledvinová sinistra; 9 - a. ledvinová sinistra; 10 - ureter zlovestný;

II - v. testicularis sinistra; 12 - n. genitofemoralis; 13 - a. testicularis sinistra; 14 - a., V. testicularis dextra; 15 - n. cutaneus femoris lateralis; 16 - n. ilioinguinalis; 17 - n. iliohypogastricus; 18 - močovod dexter; 19 - a. mezenterica superior; 20 - v. ledvinový dextra; 21 - truncus coeliacus; 22 - ren dexter; 23 - gl. suprarenalis dextra; 24 - bránica

Vo vnútri obličiek sa rozlišuje päť obličkových segmentov: horný, predozadný, predozadný, dolný a zadný. Pre každú z nich je vhodná rovnomenná tepna. Predná vetva renálnej artérie dodáva štyri segmenty, ktoré dávajú a. segmenti superioris, a. segmenti anterioris superioris, a. segmenti anterioris inferioris a a. segmenti

inferioris. Zadná vetva renálnej artérie vydáva iba zadnú segmentovú artériu, a. segmentiposterioris, a rr. ureterici.

Na povrch obličky sú segmenty premietané približne nasledovne. Horné a dolné segmenty zaberajú konce obličky, ohraničené čiarami prebiehajúcimi od horných a dolných rohov hilu obličiek k jeho bočnému okraju. Predozadné a predozadné segmenty zaberajú prednú časť obličky. Hranica medzi nimi prebieha priečne stredom predného okraja hilum obličky. Zadný segment zaberá zadnú časť obličky medzi apikálnymi a dolnými segmentmi (obr. 9.11).

Segmentové artérie obličiek sa navzájom neanalyzujú, čo umožňuje segmentálnu resekciu obličiek. Dôsledky pohárov obličkovej panvičky sú v súlade s arteriálnymi segmentmi.

Pomerne často sa prídavná obličková tepna blíži k jednému z koncov (zvyčajne dolných) obličiek, čo si vyžaduje špeciálnu starostlivosť pri ligácii ciev počas nefrektómie.

Renálne žilyvv. renales, prúdia do dolnej dutej žily. Pravá je, prirodzene, kratšia, zvyčajne tečie pod ľavou stranou.

Ryža. 9.11. Segmenty obličiek (diagram):

I - zadný povrch ľavej obličky; II - predný povrch ľavej obličky; 1 - segmentum posretius; 2 - segmentum anterius superius; 3 - segmentum anterius inferius; 4 - segmentum inferius; 5 - segmentum superius

Časť žíl nadobličiek prúdi do obličkových žíl. Ľavá obličková žila pred sútokom s v. cava inferior vpredu prechádza aortou. Ľavá testikulárna (ovariálna) žila do nej prúdi takmer v pravom uhle, v. testicularis (ovarica) sinistra.

Z tohto dôvodu je podmienka odtoku vľavo v. semenník horší ako

vpravo, ktorá sa v ostrom uhle vlieva do dolnej dutej žily.

V tomto ohľade často dochádza k stagnácii krvi v ľavej žile, ktorá

môže viesť k takzvanej varikokéle - kŕčovým žilám

spermatická šnúra. Prítoky obličkových žíl anastomózujú s žilami portálového systému a vytvárajú sa portocavalové anastomózy s vetvami slezinovej žily, žilami žalúdka, hornými a dolnými mezenterickými žilami.

Ľavé obličkové a slezinné žily sú umiestnené vedľa seba, čo umožňuje vytvorenie umelej portokaválnej anastomózy - splenorenálnej anastomózy.

Lymfatické cievy z parenchýmu a vláknitej kapsuly idú obličky k bráne obličiek, kde sa navzájom spájajú a idú ďalej ako súčasť obličkového pedikulu do regionálnych lymfatických uzlín: bedrovej, aortálnej a kaválnej, odkiaľ lymfa prúdi do cysterna chyli.

Inervácia obličky sú vykonávané plexusom obličkových nervov, plexus renalis, ktoré tvoria vetvy celiakálneho plexu, n. splanchnicus minor, a obličkovo-aortálny uzol. Vetvy plexu prenikajú do obličky vo forme perivaskulárnych nervových plexusov. Vetvy siahajú od obličkového pletenca k močovodu a nadobličkám.

Nadobličky, glandulae suprarenales

Nadledviny sú orgány s vnútornou sekréciou, ploché párové žľazy, umiestnené retroperitoneálne na hornom mediálnom povrchu horných koncov obličiek zo strán chrbtice na úrovni hrudných stavcov XI-XII. Nadledvina má predný, zadný a obličkový povrch, horný a stredný okraj.

Obe nadobličky sú premietané na prednú brušnú stenu v epigastrickej oblasti a malá časť každej z nich je umiestnená v zodpovedajúcom hypochondriu. Sú uzavreté vo fasciálnych kapsulách tvorených letákmi f. extraperitoneálna, a zadné povrchy priliehajú k bedrovej bránici.

Syntopy. TO správny nadobličky zdola prilieha k hornému koncu obličky, pred, vpredu- extraperitoneálny povrch pečene a niekedy pars superior duodeni. Jeho mediálny okraj tvárou k dolnej dutej žile. späť povrch nadobličiek susedí s bedrovou časťou bránice (obr. 9.12).

Vľavo nadoblička susedí s horným mediálnym povrchom horného konca ľavej obličky. Za nadoblička je bránica, pred, vpredu- parietálne pobrušnice omentálnej burzy a žalúdka, predné a spodné- pankreas a slezinové cievy. Mediálna marža nadobličky

Ryža. 9.12. Nadobličky:

Ja - vv. hepaticae; 2 - truncus coeliacus; 3 - gl. suprarenalis sinistra; 4 - ren zlovestný; 5 - bránica; 6 - v. suprarenalis sinistra; 7 - v. ledvinová sinistra; 8 - a. ledvinová sinistra; 9 - a. testicularis sinistra; 10 - v. testicularis sinistra;

II - v. testicularis dextra; 12 - ren dexter; 13 - v. ledvinový dextra; 14 - a. mezenterica superior; 15 - gl. suprarenalis dextra; 16 - v. suprarenalis dextra

sa dotýka ľavého celiakálneho plexus lunátneho uzla a brušnej aorty.

Arteriálne zásobovanie krvou každá nadoblička je nesená hornými, strednými a dolnými nadobličkami, aa. suprarenales superior, media et inferior, z ktorých horná je vetvou dolnej frenickej artérie, stredná je vetvou brušnej aorty, dolná je prvou vetvou renálnej artérie.

Venózny odtok deje sa v. suprarenalis (v. centralis), opúšťajúci bránu nadobličiek, umiestnenú na jej prednej ploche. Ľavá nadobličková žila prúdi do ľavej obličkovej žily, pravá do dolnej dutej žily alebo do pravej obličkovej žily.

Inervácia uskutočňované z nadobličkových pletení, ktoré sú tvorené vetvami celiakie, obličkových, bránicových a brušných aortálnych plexusov, ako aj vetvami celiakálnych a vagových nervov.

Plexus nadobličiek zaujíma medziľahlú polohu medzi celiakálnym plexom a nadobličkami a dáva k nim až 35-40 vetiev.

Odtok lymfy nasmerované do lymfatických uzlín pozdĺž brušnej aorty a dolnej dutej žily.

Uretery, močovodov

Močovod (močovod) je dutá hladká svalovina trochu sploštená trubica dlhá 26-31 cm, spájajúca obličkovú panvu s močovým mechúrom. Skladá sa z troch častí: jedna sa nachádza v retroperitoneálnom priestore, pars abdominalis, druhý - v subperitoneálnom tkanive malej panvy, pars pelvina, a tretí, najmenší, leží v stene močového mechúra, pars intramuralis.

Močovod má tri zúženia.Horná nachádza sa na jeho začiatku, pri východe z panvy. Tu je jeho priemer 2-4 mm. Priemerný zúženie (až do 4-6 mm) sa nachádza v priesečníku močovodu iliakálnych ciev a hraničnej čiary. Nižšie(do 2,5-4 mm) - priamo nad miestom perforácie steny močového mechúra močovodom.

V miestach zúženia najčastejšie dochádza k oneskoreniu močových kameňov opúšťajúcich panvu.

Medzi zúženiami sú umiestnené predĺženia: horný má priemer 8 až 12 mm, dolný až 6 mm.

Projekcie. Na prednú stenu brucha je močovod premietaný v oblasti pupka a lona, ​​pozdĺž vonkajšieho okraja priameho brušného svalu. Zadná projekcia močovodu, to znamená jeho projekcia na bedrovú oblasť, zodpovedá zvislej čiare spájajúcej konce priečnych procesov bedrových stavcov.

Močovod, podobne ako obličky, je obklopený listami retroperitoneálnej fascie, fascia extraperitonealis, a vlákniny, paraureterium, nachádza medzi nimi. Po celej dĺžke močovodu leží retroperitoneálne.

Syntopy. Keď ide dole, zvonku dovnútra, močovod prechádza cez hlavný sval psoas a n. genitofemoralis.

Táto blízkosť nervu vysvetľuje ožarovanie bolesti v slabinách, miešku a penise u mužov a veľkých pyskov u žien, keď kameň prechádza močovodom.

Správny močovod sa nachádza medzi dolnou dutou žilou zvnútra a cékum a dvojbodka ascendens vonku, a vľavo- medzi brušnou aortou zvnútra a colon descendens vonku.

Pred pravicou močovod sa nachádza: pars descendens duodeni, parietálne pobrušnice pravého mezenterického sínusu, a. a v. testicularis (ovarica), a. a v. ileocolicae a radix mesenterii s lymfatickými uzlinami umiestnenými v ich blízkosti.

Pred ľavou močovod má početné vetvy a. a v. mesentericae inferiores, a. a v. semenník (ovarica), mezentérium sigmoidálneho hrubého čreva a nad ním - parietálne pobrušnice ľavého mezenterického sínusu.

Močovody sú s parietálnym pobrušnicou spojené celkom pevne, v dôsledku čoho pri odlupovaní pobrušnice zostáva močovod vždy na svojom zadnom povrchu.

Pri prechode do malej panvy sa zvyčajne kríži pravý močovod a. a v. iliacae externae, vľavo - a. a v. iliacae communes. Obrysy močovodu na tomto segmente sú niekedy dobre viditeľné cez pobrušnicu (obr. 9.13).

Ureter v hornej tretine prekrvenie vetvy renálnej artérie, v strede - vetvy a. testicularis (ovarica). Venózna krv preteká rovnomennými žilami s tepnami.

Odtok lymfy smerované do regionálnych lymfatických uzlín obličiek a ďalej do aortálnych a kaválnych uzlín.

Inervácia brušný močovod sa vykonáva z plexus renalis, panvový - z plexus hypogastricus.

Ryža. 9.13. Retroperitoneálne močovody:

1 - ren dexter; 2 - a. ledvinový dextra; 3 - v. ledvinový dextra; 4 - močovod dexter; 5 - a., V. semenníky; 6 - a. iliaca communis; 7 - a. iliaca interna; 8 - a., V. iliaca externa; 9 - obrys močovodu pod pobrušnicou (panvová oblasť); 10 - a. mesenterica inferior; 11 - n. genitofemoralis; 12 - v. testicularis sinistra; 13 - a. mezenterica superior; 14 - v. ledvinová sinistra; 15 - v. suprarenalis; 16 - a. suprarenalis; 17 - truncus coeliacus

ORGÁNOVÉ OPERÁCIE

Reverzný priestor

Perirenálna blokáda. Indikácie: obličková a pečeňová kolika, šok pri ťažkých poraneniach brucha a dolných končatín. Poloha pacienta na zdravej strane na valci. Po normálnej kožnej anestézii sa na vrchol uhla tvoreného XII rebrom a vonkajším okrajom svalu, ktorý narovnáva chrbticu, kolmo na povrch tela zavedie dlhá (10-12 cm) ihla. Nepretržite pumpovaním 0,25% roztoku novokaínu sa ihla pohybuje dopredu, kým nemá pocit, že jej koniec preniká retrorenálnou fasciou do perirenálneho bunkového priestoru. Keď ihla vstúpi do perineálneho tkaniva, odpor voči vstupu novokaínu do ihly zmizne. Pri absencii krvi a moču v injekčnej striekačke sa za ťahanie piestu vstrekne 60-80 ml 0,25% roztoku novokaínu zahriateho na telesnú teplotu do perineálneho tkaniva. Blokáda sa vykonáva na oboch stranách.

Komplikáciami počas perirenálnej novokainovej blokády môže byť zasiahnutie ihly obličkou, poškodenie ciev obličiek, poškodenie vzostupného alebo zostupného hrubého čreva.

Vzhľadom na frekvenciu týchto komplikácií sú potrebné veľmi prísne indikácie perirenálnej blokády.

Chirurgické prístupy k orgánom retroperitoneálneho priestoru. Prístup k obličkám a močovodom. Prístup k obličke alebo močovodu z bedrovej oblasti sa nazýva lumbotómia. Najčastejšie používaný prístup podľa Fedorova a Bergmanna-Izraela (obr. 9.14). Prístup k močovodu v strednej tretine je vykonaný z Pirogovho rezu.

Sekcia Fedorov. Kožný rez začína od vrcholu uhla tvoreného XII rebrom a svalom, ktorý narovnáva chrbticu, vo vzdialenosti 7-8 cm od tŕňových výbežkov, a vedie šikmo a nadol a potom v smere

Ryža. 9,14. Lumbotómia (schematicky):

1 - podľa Fedorova; 2 - podľa Bergman -Izrael

k pupku. Ak je oblička príliš vysoká alebo ak je potrebný väčší priestor, rez možno zatlačiť kraniálne do jedenásteho medzikostálneho priestoru.

Sekcia Bergmann. Koža a hlboké vrstvy sa preparujú pozdĺž osi uhla tvoreného XII rebrom a vonkajším okrajom svalu, ktorý narovnáva chrbticu. Na rozdiel od Fedorovho rezu tento rez končí na prednej hornej iliakálnej chrbtici 2 priečne prsty nad ňou. V prípade potreby je možné rez predĺžiť smerom nadol rovnobežne s inguinálnym väzivom (Izraelský spôsob) alebo predĺžte až XI rebrá.

Pirogov sekcia. Koža a ďalšie vrstvy sa preparujú z bodu ležiaceho 3-4 cm nad prednou hornou bedrovou chrbticou a rez sa urobí rovnobežne s inguinálnym väzivom k vonkajšiemu okraju priameho brušného svalu. Peritoneum je zatlačené dovnútra a nahor; močovod je vystavený do bodu, kde prúdi do močového mechúra.

Predný transperitoneálny prístupčastejšie sa používa na chirurgiu močovodu, aj keď sa môže použiť aj na poranenia alebo nádory obličiek alebo nadobličiek. Rez kože a mäkkých tkanív sa vykonáva buď rovnobežne s pobrežným oblúkom, alebo transrektálne. Pri kombinovaných poraneniach brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru sa vykoná stredná pozdĺžna laparotómia.

Operácie obličiek a močovodov

Poranenie obličiek. Poranenia obličiek nie sú obzvlášť časté. K uzavretým poraneniam dochádza vplyvom vonkajšej sily na driekovú oblasť, chrbát alebo brušnú stenu v epigastrickej oblasti pri nehodách, k úrazom pri výrobe a športe. Prenikavé poranenia, bodné a strelné poranenia sú zriedkavé a bývajú kombinované.

Malé poškodenie obličky vo forme pomliaždenia, prasklín alebo hematómov, ktoré neprelomia vláknitú kapsulu, sa uzdraví konzervatívnou liečbou.

Stredné rany: hlbšia trhlina parenchýmu s prasknutím kapsuly a krvácaním do perinefrického tkaniva.

Vážne poškodenie obličky: odlúčenie časti obličky, viacnásobné hlboké praskliny, niekedy dokonca vedúce k rozdrveniu obličky, zlomenina cievneho pedikulu - je potrebný okamžitý operačný zákrok

revízia. Núdzový chirurgický zákrok je indikovaný pri akomkoľvek vážnom poškodení obličiek.

Chirurgická liečba stredne ťažkých poranení zahŕňa lumbotomický prístup, zastavenie krvácania, revíziu obličky a zošitie obličkových puklín pomocou matracov alebo stehov v tvare písmena U (obr. 9.15).

V prípade vážneho poškodenia sa obličky pokúšajú obmedziť na chirurgický zákrok zachovávajúci orgány - resekcia obličky (obr. 9.16) a len s veľmi rozsiahlou léziou produkujú odstránenie obličky - nefrektómiu.

V prípade príznakov ischémie alebo rozdrvenia obličky sa pred resekciou nachádzajú obličkové cievy v hile, poškodená vetva je zviazaná, na hlavný kmeň obličkovej tepny a žily sú aplikované cievne svorky.

Rozbité okraje tkaniva vo zvyšku obličky sa odstránia skalpelom. Krvácajúce cievy na povrchu rezu sú narezané tenkými stehmi na katgut. Okraje panvy alebo krk kalicha sú šité do hĺbky tenkým stehom. Okraje parenchýmu sú šikmo prerezané, aby sa dosiahlo vzájomné priľnutie pri približovaní, a sú zošité parenchymálnymi matracovými stehmi v dvoch radoch. Perirenálny priestor je odvodnený tenkou drenážnou trubicou.

Pred dirigovaním nefrektómiaje potrebné dbať na to, aby bola zachovaná funkcia druhej obličky... Operácia sa často vykonáva zo šikmých

Ryža. 9.15. Uloženie stehov v tvare U na ranu obličky

bedrový prístup podľa Fedorova alebo Bergmanna.

Po disekcii retrenálnej fascie sa oblička vykĺbi do rany. Cievny pedikul obličky je odkrytý, izolovaná je v ňom tepna a žila. Skúste močovod zvýrazniť čo najviac dole. Dve silné hodvábne ligatúry sa zavedú pod každú obličkovú nádobu na Deschampovu ihlu alebo disektor vo vzdialenosti 1 cm od seba. Po prvé, renálna artéria je ligovaná v mieste bližšie k chrbtici. Pri ligácii obličkovej žily sa venuje osobitná pozornosť

Ryža. 9,16. Etapy resekcie obličiek s hlbokým poškodením

nepodväzujte stenu dolnej dutej žily. Po obviazaní ciev pri obličke alebo priložení Fedorovovej svorky na ne sa cievy prekrížia. Na močovod sa aplikuje svorka čo naj distálnejšie od panvy a pod svorku sa aplikuje pevná ligatúra. Medzi nimi sa skríži močovod a odstráni sa oblička. Pahýl močovodu je ponorený do mäkkého tkaniva. Po dôkladnej hemostáze sa do obličkového lôžka zavedie gumová drenáž.

Operácie na nadobličkách produkované častejšie s nádorovými léziami.

Transplantácia obličky dostali najväčšiu distribúciu medzi operácie na transplantáciu životne dôležitých orgánov. V súčasnosti boli identifikované takmer všetky technické problémy a boli vyriešené problémy s nezlučiteľnosťou transplantátov. Nájdenie správneho darcu je najťažšia úloha.

Do iliackej jamky sa najčastejšie transplantuje oblička (od príbuzného alebo kadaverického), ktorá anastomuje obličkové cievy s iliakálnymi cievami. Krátka časť močovodu je implantovaná do močového mechúra. Je možná aj ortotopická transplantácia orgánu - na

odstránené miesto vlastnej obličky príjemcu. Oveľa menej často sa oblička transplantuje do stehna.

Rezy na otvorenie flegmónu retroperitoneálneho priestoru. O

hnisavé choroby vlákna retroperitoneálneho priestoru, jedinou liečbou je chirurgický zákrok so širokým otvorením postihnutej oblasti. Rovnako ako v prípade hnisavých chorôb iných oblastí sa operačný prístup často stáva operatívnou technikou.

Pri purulentných léziách perineálneho tkaniva (paranefritída) sa v prípadoch s jasne stanovenou diagnózou používa prístup podľa Fedorova alebo Bergmanna. Ak lézia presiahla perineálne tkanivo, použite širší prístup podľa Bergmann-Izrael.

Hnisavá lézia periforbitálneho tkaniva (paraklitída) je drenážovaná zvislým rezom z prednej hornej bedrovej chrbtice do pobrežného oblúka (rovnobežne s vonkajším okrajom priameho brušného svalu). Pri prístupe je obzvlášť dôležité nepoškodiť peritoneálny peritoneálny sulcus alebo mezenterický sínus.

Vo všetkých prípadoch je po prístupe a ošetrení abscesu v jeho dutine ponechaná drenážna trubica s bočnými otvormi, ktorá je pripevnená k okraju kožného rezu.

Hernia xiphoidného procesu sa tvoria, ak sú v ňom chyby. Prostredníctvom rázštepov a dier v xiphoidnom procese môžu vyčnievať preperitoneálne lipómy aj pravé hernie. Diagnózu je možné stanoviť na základe zisteného tesnenia v oblasti xiphoidného procesu, prítomnosti defektu v xiphoidnom procese a röntgenových údajov xiphoidného procesu.

Liečba: chirurgická. Odstráni sa herniálny vak a resekcia xiphoidného procesu.

Hernia polmesiaca (spigelian) lokalizované pozdĺž čiary spájajúcej pupok s hornou prednou chrbticou ilium v ​​mieste prechodu svalových vlákien vnútorných šikmých a priečnych brušných svalov do predĺženia šľachy.

Liečba: chirurgická. Pri malých herniách je herniálna brána vo vrstvách uzavretá šitím; pri veľkých herniách je po zošití svalov potrebné vytvoriť duplikát aponeurózy.

Bedrová kýla... Slabými oblasťami bedrovej oblasti sú Petitov trojuholník a interval Lesgaft-Grunfeld. Petitov trojuholník je tvorený bočným okrajom svalu vastus dorsi, zadným okrajom vonkajšieho šikmého svalu brucha; základňa trojuholníka je iliakálny hrebeň. Medzera Lesgaft - Grunfeld sa nachádza medzi vnútorným šikmým svalom brucha vpredu a dole, pozdĺžnymi svalmi chrbtice a štvorcovým svalom od stredu, dolným zubatým svalom a XII rebrom zhora. Medzera vyzerá ako štvoruholník. Dno tejto medzery je aponeuróza priečneho brušného svalu. Prostredníctvom týchto intervalov môže dôjsť k bedrovej hernii. Podľa etiológie sú vrodené, získané (traumatické a spontánne). Diagnóza týchto hernií nie je ťažká. Liečba: chirurgická.

Uzamykacia kýla vyjsť cez defekty obturátorovej membrány obturátorového otvoru. Častejšie u starších žien. To možno vysvetliť veľkou veľkosťou otvoru obturátora a výraznejším sklonom panvy u žien. Herniálny výčnelok sa nachádza na prednej strane stehna. Existujú však intersticiálne obturátorové hernie, keď nie je pre oko viditeľný žiadny výčnelok. Takéto hernie sú rozpoznané iba vtedy, ak sú počas operácie „zovreté“.

Liečba: chirurgická.

Perineálna kýla(pred a zad). Predná perineálna kýla u žien začína z vezikouterínovej dutiny pobrušnice a v centrálnej časti zasahuje do veľkých pyskov. Zadná perineálna kýla začína u mužov z veziko-rektálneho výklenku pobrušnice, u žien z utero-rektálneho výklenku, prechádza zozadu od medzisiastickej línie cez trhliny v svale, ktorý dvíha konečník, a vstupuje do tkaniva ischio. -rektálna dutina. Zadná perineálna hernia, vstupujúca do podkožného tkaniva, je umiestnená buď pred alebo za konečníkom. Perineálna hernia je bežnejšia u žien. Obsahom herniálneho vaku je močový mechúr, ženské pohlavné orgány. Pri diagnostikovaní perineálnej hernie je zásadná lokalizácia herniálneho výčnelku. Predná perineálna hernia u žien sa musí odlišovať od inguinálnej hernie, ktorá zasahuje aj do veľkých pyskov ohanbia. K diagnostike napomáha vyšetrenie prstom cez pošvu, medzi pošvou a sedacou kosťou je cítiť herniálny výčnelok perineálnej hernie.

Sedacia kýla môže vyjsť cez veľký alebo malý ischiálny otvor. Herniálny výčnelok sa nachádza pod veľkým gluteálny sval, niekedy vychádza spod spodného okraja. Herniálny výčnelok je v tesnom kontakte so sedacím nervom, takže bolesť môže vyžarovať pozdĺž nervu. Sciatické hernie sú častejšie u žien kvôli väčšej šírke ženskej panvy. Obsahom hernie môže byť tenké črevo, väčšie omentum. Liečba: chirurgická.

D. N. Lubotský

22.1. všeobecné charakteristiky

Hranice bedrovej oblasti sú: zhora - XII rebro, zospodu - bedrový hrebeň, mediálne - línia tŕňových výbežkov, bočne - zvislá čiara od konca XI rebra po iliakálny hrebeň (línia Lesgaft) , zodpovedajúce strednej axilárnej línii.

Retroperitoneálny priestor umiestnený hlboko v bedrovej oblasti je súčasťou brušnej dutiny. Na dĺžku výrazne presahuje bedrovú oblasť, pretože sa predlžuje v dôsledku bunkových priestorov nachádzajúcich sa v hypochondriách a iliaca fossa.

22.2. Vrstvy

Krycie vrstvy sa vyznačujú tým, že v dolnej časti oblasti je dodatočná (hlboká) vrstva podkožného tkaniva, uzavretá medzi povrchovou a vlastnou fasciou a nazývaná lumbálno-gluteálny tukový vankúš.

Vnútorná fascia chrbta pokrýva vo forme tenkého filmu sval vastus dorsi a vonkajší šikmý sval brucha.

22.2.1. Svaly mediálnej oblasti

V mediálnej bedrovej oblasti pod kožou a vlastnou fasciou leží povrchová vrstva fascia thoracolumbalis (fascia lumbodorsalis - BNA) (obr. 22.1).

Hlbšie ako fascia je m. erector spinae (m. sacrospinalis - BNA). Sval leží v drážke vytvorenej tŕňovými a priečnymi procesmi stavcov, ako aj počiatočných segmentoch rebier, uzavretých v hustom plášti, zloženom z povrchových a hlbokých listov fascie torakolumbálu. Pred hlbokým listom tejto fascie, to znamená, že je hlbší ako tento, je štvorcový sval bedrovej oblasti (m. Quadratus lumborum) a pred ním a bližšie k chrbtici je veľký sval psoas (m. Psoas major) (pozri obr. 23.2 a 23.5).

22.2.2. Svaly bočnej oblasti

Prvá svalová vrstva sa skladá z dvoch svalov: mm. latissimus dorsi obliquus abdo-minis. M. obliquus externus abdominis je akoby priamym pokračovaním m. latissimus dorsi, ale zatiaľ čo vlákna vastus dorsi prebiehajú zdola nahor a zozadu dopredu, vlákna vonkajšieho šikmého svalu brucha prebiehajú zhora nadol a zozadu dopredu (pozri obr. 22.1).

V blízkosti hrebeňa bedrovej kosti sa okraje širokého chrbtového svalu a vonkajší šikmý sval brucha niekedy rozchádzajú a potom trojuholníkový jednoduchý

Ryža. 22.1. Bedrové vrstvy:

1 - t. lichobežník; 2, 18-t. latissimus dorsi; 3 - m. serratus posterior inferior; 4 - XI rebro; 5 - m. inter-costalis externus; 6- m. intercostalis internus; 7- XII rebro; 8- aponeuróza m. transversus abdominis (spodok štvoruholníka Lesgaft-Grünfeld); 9 - n. intercostalis XI; 10 - a. a n. intercostalis XII (a. a n. subcostalis - BNA); 11 - m. obliquus internus abdominis; 12, 16- m. obliquus externus abdominis; 13 - m. gluteus maximus; 14 - m. gluteus medius, pokrytý vlastnou fasciou; 15- m. obliquus internus abdominis (spodok Petitovho trojuholníka); 17- fascia thoracolumbalis (fascia lumbodorsalis - BNA)

ran- dom - trigonum lumbale (trojuholník Petit, alebo Petit), ktorého základom je iliaci hrebeň a spodok je vnútorný šikmý sval brucha (pozri obr. 22.1). Jeho praktický význam spočíva v tom, že sem môžu preniknúť abscesy retroperitoneálneho tkaniva a vo veľmi zriedkavých prípadoch na tomto mieste vystupujú bedrové hernie (obr. 22.2).

Ďalšou vrstvou doslovného úseku oblasti je druhá svalová vrstva, ktorá sa skladá z dvoch svalov: v hornej časti - m. serratus posterior inferior, downwards - t.j. obliquus internus abdominis. Priebeh vlákien oboch svalov je takmer rovnaký; vlákna prechádzajú zdola nahor a zvnútra von (pozri obr. 22.1). Oba svaly - dolný zubatý a vnútorný šikmý - nie sú sprevádzané hranami obrátenými k sebe, v dôsledku čoho sa medzi nimi vytvára trojuholníkový alebo štvoruholníkový priestor, známy ako spatium lumbale, inak - trojuholník alebo kosoštvorec Lesgaft -Grunfeld (pozri obr. 22.1). Strany trojuholníka sú: zhora - spodný okraj dolného zubatého svalu, zospodu - zadný (voľný) okraj vnútorného šikmého, mediálne -laterálny okraj extenzora chrbta. Niekedy sa okraj XII podieľa na jeho tvorbe zhora, potom má priestor štvoruholníkový tvar. Dno tejto medzery tvorí aponeuróza priečneho brušného svalu. Trojuholník Lesgaft-Grunfeld je z povrchu pokrytý iba širokým svalom chrbta a kožnými článkami, čo predstavuje najpoddajnejší úsek zadnej brušnej steny. Často sem prichádzajú abscesy retroperitoneálneho tkaniva. Ich vzhľad je uľahčený skutočnosťou, že pri aponeuróze sú priečne