Анатомія променевого нерва та лікування уражень. Симптоми ураження променевого нерва та його гілок Топографічна анатомія променевого нерва на передпліччі

29.10.2015

Схема проекції променевого нерва на рівні плеча

Частота ятрогенних ушкоджень променевого нерва при лікуванні діафізарних переломів плеча досягає 10-20 %.

Частота ятрогенних ушкоджень променевого нерва при лікуванні діафізарних переломів плеча досягає 10-20%.
Застосування сучасних способів остеосинтезу переломів плеча (інтрамедулярний остеосинтез, що блокується, малоінвазивний остеосинтез за допомогою пластин) дозволяє зменшити кількість даних ускладнень, проте повністю уникнути ятрогенних травм променевого нерва навіть з використанням нових технологій поки не вдається. Тому вивчення прикладної анатомії променевого нерва на рівні плеча залишається актуальним. При використанні заднього хірургічного доступу хірургу необхідно знати розташування променевого нерва по задній
поверхні плечової кістки, під час використання зовнішнього чи передненаружного доступів враховуються особливості проекційної анатомії променевого нерва стосовно зовнішньої поверхні плеча. При накладенні апаратів зовнішньої фіксації враховується топографія променевого нерва і задньої, і зовнішньої
поверхні плеча.
Пропоновані рядом дослідників схеми визначення проекційної анатомії променевого нерва по відношенню до задньої або зовнішньої поверхні плеча мають схожі недоліки. Ці величини у різних авторів суттєво відрізняються. На нашу думку, проекційна анатомія променевого нерва насамперед прив'язана до довжини плеча індивідуума. Ця гіпотеза була підтверджена нами щодо топографії променевого нерва у пацієнтів під час операцій, у волонтерів при ультразвуковому дослідженні, у анатомічних об'єктів присекції.
Опис пропонованої схеми
Для створення схеми проекції променевого нерва на плечі були використані результати анатомічного, ультразвукового та інтраопераційного досліджень. Згідно з даними дослідженнями, променевий нерв перетинає задню поверхнюплечової кістки таким чином, що ділить умовну довжину плеча на два нерівні відрізки: верхній (менший) і нижній (більший). За результатами анатомічного дослідження нижній відрізок дорівнював 54,4% від умовної довжини плеча, а за результатами інраопераційного дослідження 54,7%, що в середньому склало 54,6%. По зовнішній поверхні променевий нерв перетинає плечову кістку вище зовнішнього надвиростка плеча на відстані, що дорівнює 31,9% від умовної довжини
плеча (за результатами ультразвукового дослідження). За умовну довжину плеча приймалася відстань від акроміального відростка лопатки до ліктьового відростка. Акроміальний відросток лопатки досить великий. Тому як зовнішній орієнтир ми використовували його найбільш виступаючу заднізовню частину -
Якщо акруглити отримані величини, то відстань від ліктьового відростка до променевого нерва по задній поверхні плеча (l) можна виразити формулою l = 0,55L, де L - умовна
довжина плеча ("acromion - olecranon").
Запропонована схема проекції променевого нерва дає корисну інформаціюне тільки для пошуку нерва, але і для ухвалення рішення про необхідність його візуалізації у кожному конкретному випадку. Якщо лінія передбачуваного
розрізу не збігається з проекцією променевого нерва, і розміри фіксатора (наприклад, пластини) такі, що не контактуватимуть з променевим нервом, то в цьому випадку немає необхідності в ідентифікації променевого нерва. До речі, згадані хірурги T.W. Lau та ін. під час виконання малоінвазивного остеосинтезу
проксимальних переломів плеча з установкою пластини по зовнішній поверхні, користуючись
орієнтиром – «нерв на 8 см вище зовнішнього надвиростка плеча, пластина не повинна опускатися дистальніше цієї позначки» отримали на 17 операцій 3 ятрогенні ушкодження променевого нерва. Враховуючи значну варіабель-
ність довжини плеча і відповідно величини відстані від зовнішнього надвиростка до променевого нерва від 8 см до 15,8 см], можна припустити, що і в серії хворих на T.W. Laet al. були пацієнти, для яких орієнтир у «8 см» був помилковим і, ймовірно, була пряма травматизація (натяг) нерва інст-
рументами чи пластиною.
Багато існуючих схем проекційної анатомії променевого нерва на плечі, засновані на використанні фіксованої абсолютної величини щодо зовнішнього орієнтиру, часто виявляються неефективними, так як довжина плеча у різних пацієнтів неоднакова. Вона варіює в широких межах: від 24,3 см до 38,3 см при вимірі від акроміального відростка лопатки до зовнішнього надвиростка плеча, від 23,9 см до 33,3 см при
вимірювання від великого бугра до зовнішнього надвиростка плеча. У наших дослідженнях від 28 см до 41 см при вимірі від «акроміального кута» до ліктьового відростка.
Водночас загальні пропорційні закономірності будови людського тіла давно виявлені та вивчені. Так, давньоримський архітектор Марк Вітрувій зауважив, що природа розпорядилася так, що довжина пальців у людини дорівнює довжині долоні, довжина вушної раковинидорівнює одній третині особи, а довжина витягнутих у сторони рук дорівнює зростанню. На підставі деяких висновків Вітрувія, Леонардо да Вінчі створив відомий
ний усім малюнок «Вітрувіанської людини», який прикрашає собою італійське євро.
Пропорційні закономірності існують й у зовнішніх анатомічних утворень, й у
внутрішніх, зокрема й у променевого нерва. Деякі хірурги вбачають у топографії
променевого нерва расові особливості.

Промені нерв приходить на задню поверхню плеча з переднього фасциалъного ложа через проміжок між довгим і лат головками 3хголового м'яза. Далі він йде в canalis humeromuscularis, що спіралеподібно обгинає плечову кістку в її середній третині. Одна стінка каналу утворена кісткою, інша - головками триголового м'яза. У середній третині плеча в canalis humeromuscularis променевий нерв прилягає безпосередньо до кістки, чим пояснюється виникнення парезів або паралічів після накладання джгута на середину плеча на тривалий час або у випадках його пошкодження при переломах діафіза плечової кістки. Разом із нервом йде глибока артерія плеча, a. profunda brachii, яка незабаром після початку віддає ramus deltoideus, анаст з дельтоподібною гілкою грудоакроміальної артерії та з артеріями, обгинаючи плечі кістку. У ср третини плеча a. profunda brachii ділиться на a. collateralis radialis та a. collateralis media. Променевий нерв разом із а. collateralis radialis на межі ср і нижн третини області прободає лат міжмиш перегородку і повернення в переднє ложе плеча, а потім в передню ліктьову область. Там артерія анастомозує з a. recurrens radialis. A. collateralis media анастомозує з a. interossea recurrens.

Доступ до промінь нерва (по Сазон-Ярошевичу): у верхній третині плеча розріз по краю широч м спини, потім косо вниз і кзади від медіальної борозни 2голового м'яза. У нижній третині над серединою плечелучевой м. Розріз можна продовжити дистально на 6-7 див. Футлярна анестезія верхньої кінцівки за методом А. В. Вишневського: Футляр анест виробляють під джгутом, накладеним вище за рівень введення новокаїну. Верхню кінцівку відводять під прямим утлом і укладають на підставку. На 1-2 см кпереду (або кзади) від основного СНП плеча, медіальної борозніплеча, послідовно виробляють анестезію шкіри та підшкірної клітковини 0,25% р-ом новокаїну. Через ці точки довгою голкою, передаючи перед нею новокаїн, досягають плечової кістки. Після відведення кінця голки від плечової кістки плавно вводять 100-150 мл 0,25% розчину новокаїну. Розчин новокаїну під дедалі більшим тиском проникає в пухку тканину фасціальних перегородок і блокує головні нервові стовбури. Аналогічним способом вводять новокаїн у заднє м'язове ложе. Якщо випадає ф-ия м'язів згиначів, але сохр чувст задній обл предпл, то пошкоджена тільки глибока гілка промінь нерва, а якщо і те, і то відсутня - значить повер весь нерва до його поділу на гілки.

30. Топографічна анатомія ліктьової ямки: межі, шари, судини та нерви. Техніка венепункції та венесекції в передній ліктьовій ділянці.

Межі:горизонтальні лінії, що проходять на два поперечні пальці ( 4 см) вище та нижче виростків плечової кістки;

Шари:Шкіра, особливо в ліктьовому згині, дуже тонка. У підшкірній клітковині та під поверхневою фасцією лежать поверх пісні вени та нерви; зовні – v. cephalica та n. cutaneus antebrachii lateralis (продовження м'язовошкірного нерва), зсередини – v. basilica та n. cutaneus antebrachii medialis. Обидві вени пов'язані між собою анастомозами, будова яких найчастіше нагадує букву М або І. У першому випадку зовнішній анастомоз називається v. mcdiana cephalica, а внутрішній - v. mediana basilica. У другому випадку косо анастомоз носить назву v. mediana cubiti. Зазвичай ці анастомози є продовженням вени, що йде на передпліччя - v. mediana antebrachii, яка у свою чергу пов'язана з глибокими венами ліктьової області за допомогою v. mediana profunda.

До поверхневих утворень відносять також лімфатичні вузлики (2-3), що розташовуються на 1-2 поперечних пальця вище внутрішнього надвиростка (nodi lymphatici cubitales superficiales).

Власна фасція ліктьової області має ту особливість, що потовщується за рахунок додаткового сухожилля двоголового м'яза - його апоневрозу (aponeurosis m. bicipitis), що раніше називався lacertus fibrosus. Волокна останнього тягнуться в медіальному напрямку, в той час як основне сухожилля двоголового м'яза розташоване латерально.

Під власною фасцією лежать м'язи, причому утворюють латеральну групу mm. brachioraclialis і supinator (іннервуються променевим нервом), медіальну, йдучи зовні всередину, мм. pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris lognus (іннервуються серединним першим), flexor carpi ulnaris (іннервується ліктьовим нервом) і що лежить глибше за них m. flexor digitorum superficialis (іннервується серединним нервом). З усіх цих м'язів два безпосередньо обмежують ліктьову ямку: зовні - m. brachioradialis, зсередини - m. pronator teres.

Дно ліктьової ямки виконане сухожиллям двоголового м'яза і широким нижнім кінцем. плечовий м'яз. Двоголовий м'яз закінчується на tuberositas radii, плечовий - коротким сухожиллям на tuberositas ulnae. Між сухожиллям двоголового м'яза та tuberositas radii знаходиться постійна синовіальна сумка (bursa bicipitoradialis).

СНП:Поверхневі:

латеральний: v.cephalica та латеральний шкірний нервпередпліччя (із шкірно-м'язового нерва);

медіальний: v. basilica і медіальний шкірний нерв передпліччя (гілка із системи медіального пучка плечового сплетення; розташовується медіально від вени).

Глибокі:

латеральний:променеві колатеральні судини та променевий нерв (судини із системи променевої артерії та вени; нерв із системи заднього пучка плечового сплетення, розташовується латерально від судин на капсулі суглоба);

медіальний: плечова артерія та вени, серединний нерв (нерв із системи медіального та латерального пучків плечового сплетення; розташовується медіально від судин; судини розташовуються медіально по відношенню до сухожилля двоголового м'яза плеча);

задній: ліктьовий нерв і верхні колатеральні ліктьові артерія та вени (судини із системи ліктьових артерії та вени; нерв із системи медіального пучка плечового сплетення розташовується на капсулі суглоба);

Техніка венепункції та венесекції у передній ліктьовій області:

Венепункція: застосовують для взяття крові з діагностичною чи лікувальною метою та для введення лікарських речовин. Місце – поверхневі вени ліктьового згину. Набір: джгут, рукавички, йодна настоянка, 70% спирт, голка зі шприцем, марлева серветка.

Перш ніж приступити до пункції вени, на середню гріти плеча накладають джгут, не стискаючи артерію (здавлення артерії визначають за зникненням або ослабленням пульсу). Хворий кілька разів стискає та розтискає пальці, внаслідок чого вени інтенсивніше наповнюються кров'ю. Місце вкола голки обробляють йодною настойкою, а потім протирати спиртом, щоб не затемнити проекцію вени на поверхню шкіри. Пункція може бути зроблена лише голкою або голкою, сполученою зі шприцом. Голку працюють правою рукою, спираючись нею на руку хворого. Лівою рукою злегка натягують шкіру і поступово проводять голку через шкіру та стінку вени.

Як тільки отримано відчуття, що голка у вені, і здалася крапля крові, голку злегка опускають донизу і просувають по ходу судини. Якщо прокол проводиться для внутрішньовенної ін'єкції, то після появи краплі крові у голці джгут негайно знімають; при взятті крові з вени джгут залишають остаточно маніпуляції.

У процесі взяття крові з вени голку постійно утримують правою рукою, уникаючи будь-яких рухів.

Якщо пункцію вени виробляють з метою вливання будь-яких медикаментозних рідин, правильність попадання голки в посудину перевіряють потягуванням поршня шприца до себе. При правильному попаданні голки струмінь крові вільно потече у шприц. Коли пункція закінчена, голку швидко витягають, місце уколу придавлюють марлевою стерильною серветкою і змащують йодом. Хворий згинає руку в лікті, стискаючи таким чином залишену марлеву серветку, - отвір у вені відразу закривається.

Венесекція:

Мета: для внутрішньовенного вливання рідин з допомогою канюлі (переливання крові, вливання фізіологічного розчину та інших.), і навіть у випадках, коли пункція вен голкою утруднена.

Набір: джгут, голка зі шприцем для анестезії, скальпель, дві лігатури, ножиці, канюля або голка Дюфо, голкотримач, шкірна голка, марлева серветка, лейкопластир.

Для венесекції на кінцівках також накладають джгут, як і для пункції вени. Дезінфікують шкіру звичайним способом, місце розрізу анестезують 3-5 мл 0,5% розчину новокаїну. Виробляють неглибокий розріз довжиною 2-3 см у поперечному напрямку до довгої осі вени (можна і вздовж вени). Знайшовши вену, знімають джгут і під неї підводять дві лігатури, потім вену розтинають тонкими ножицями на половину діаметра її. В отвір вени вставляють канюлю (або голку Дюфо) та закріплюють її лігатурою.

Потім рану звужують двома вузловими швами; під голку або канюлю підкладають стерильну марлеву серветку. Голку разом із гумовою трубкою системи для переливання закріплюють двома смужками липкого пластиру. Після видалення канюлі вену перев'язують.

Проекційна лінія плечової артерії у ліктьовій ямці- від точки, що віддалена на 2 см вище внутрішнього виростка плечової кістки, через середину ліктьового згину до зовнішнього краю передпліччя; доступ – прямий.

Поверхневі вени:латеральна підшкірна вена руки. медіальна підшкірна вена руки. «М».-подібний тип анастамозу.- проміжна медіальна підшкірна вена. проміжна латеральна підшкірна вена. «І».-подібний тип анастамозу - проміжна вена ліктя.

Поверхневі нерви:медіальний шкірний нерв передпліччя. латеральний шкірний нерв передпліччя.

Венепункція: Венесекція:виробляється за необхідності тривалих інфузій при неможливості венепункцій, .1 момент -виділення вени, .2 момент - підведення лігатур під виділену вену. 3 момент - розсічення передньої стінки вени та її катетеризація. після чого проксимальна лігатура зав'язується на катетері. а дистальної лігатурою перев'язують периферичний кінець вени. 4 момент -ушивання рани вузловими шовковими швами.

ТОПОГРАФІЯ Променевого нерва

Променевий нервплеча разом з глибокою артерією плеча та її гілками протягом верхньої та середньої третини плеча розташовується у спіралеподібному каналі. цей канал утворений спереду - борозна променевого нерва плечової кістки. ззаду - триголовим м'язом плеча,. близькістю променевого нерва плеча до кістки пояснюється його пошкодження кістковими уламками при переломі або залучення його в кісткову мозоль. паралічі та парези можуть спостерігатися при накладенні кровоспинного джгута. особливо при накладенні його в середній третині. т.к тут нерв найбільш щільно контактує з кісткою. тому джгут правильно накладати у верхній третині плеча. де контакт променевого нерва та плечової кістки менш виражений.

Променевий нерв на межі з пахвової ямкою лежить позаду плечової артерії, потім проходить між довгим і медіальними головками триголового м'яза в спіралеподібний канал. Обігнувши кістку в нижній третині плеча, нерв з'являється на зовнішній поверхні його між плечовим і плечелучевой м'язами. Інервує триголові м'язи, плечопроменеву і віддає шкірні гілки до задньої поверхні плеча та передпліччя. Проекційна лінія – від середини заднього краю дельтоподібного м'язадо нижнього кінця латеральної борозни двоголового м'яза.

ТОПОГРАФІЯ ЛІКТОВОГО НЕРВУ

Локтьовий нерв

Ліктьовий нерв переходить у ліктьову борозну із задньої ліктьової області між головками ліктьового згинача зап'ястя, він віддає рухові гілки до цього м'яза і до ліктьової частини глибокого згинача пальців. У середній третині передпліччя від ліктьового нерва відходять лодонна гілка і тильна гілка, яка відкланяється досередини, проходить між ліктьовою кісткою і ліктьовим згиначем зап'ястя, пробує власну фасцію передпліччя і на кордоні із зап'ястям переходить на тил кисті

ТОПОГРАФІЯ СЕРЕДНЬОВОГО НЕРВУ

У верхній третині передпліччя нерв лежить між головками круглого пронатора, перетинає ліктьову артерію спереду, проходить між поверхневим і глибоким згиначами пальців і в нижній третині досягає серединної борозни. Середній нерв забезпечує руховими гілками круглий пронатор, променевий згиначзап'ястя, довгу долонний м'яз, поверхневий згинач пальців, променеву частину глибокого згинача пальців, довгий згиначпершого пальця, віддає передній міжкістковий нерв та шкірну долонну верв.

Серединний нервлежить у canalis carpalis разом із сухожиллями поверхневого та глибокого згиначів п-ців та m.flexor pollicis longus. Його гілки нах-ся під ПЛД, поруч же нах-ся долонні гілки n.ulnaris. Від них відходять nn.digitales palmares communes, які діл-ся на собст. пальцеві нерви (ті вих. через КО до пальців).

"Заборонена зона" - це місце відходів. від серединного нервагілки до м-ців тенара (проектується на прокс. половину тенара).

На лат. боці йде поверхнева долонна гілка a.radialis. на мед. осторонь йдуть лікт. с-ди та нерви (у canalis carpi ulnaris).

У клітковині під ЛА нах-ся поверхнева долонна дуга (Обр-ся за рахунок a.ulnaris, к-раю анастомозує з поверх. Долонною гілкою a.radialis) - лежить на середині 3 п'ясткової кістки. З неї відходять 3 aa.digitales palmares co-mmunes, які, вийшовши через КО, анаст-ют з п'ястними артеріями (з ГЛД) і діл-ся на власні пальцеві артерії (к-рі постачання- ють звернені ін. до ін. сторони 2-5 пальців. .

Глибока долонна дуга лежить проксимальніше ПЛД на межкост-них м-цах під сухожиллями згиначів (відокремлена від них клітковиною і глибокої фасцією). Обр-ся з допомогою a.radialis, к-рая анаст-ет з глибокою долонною гілкою a.ulna-ris. Від дуги відходять aa.metetarseae palmares (які потім анастом-ють з однойменними тильними і впадають в aa.digitales palmares communes

Променевий нерв [nervus radialis(PNA, JNA, BNA)] - довгий нерв плечового сплетення, що іннервує дорсальну мускулатуру верхньої кінцівки, шкіру задньолатеральної поверхні нижньої половини плеча, передпліччя та кисті.

Анатомія

Променевий нерв (цветн. рис. 1-3) починається від заднього пучка плечового сплетення (fasc. post, plexus brachialis). Містить нервові волокна частіше із сегментів C5-8, рідше з C5-Th1 або C5-7, які прямують до Л. н. у складі всіх трьох стовбурів плечового сплетення (trunci plexus brachialis), переважно у складі верхнього стовбура, меншою мірою - середнього та нижнього. Від заднього пучка плечового сплетення Л. н. відходить зазвичай у межах пахвової порожнини (cavum axillare) лише на рівні малої грудного м'язапозаду пахвової артерії. У пахвовій порожнині Л. н. є найбільш товстим нервом плечового сплетення. Однак після відходження м'язових гілок вже на рівні середини плеча він стає тоншим і включає волокна в основному тільки для передпліччя та кисті. На рівні верхньої третини плеча діаметр Л. н. складає 3,4-4,6 мм. Найбільша кількість пучків (до 52, в середньому 24-28 пучків) міститься в нерві в пахвовій порожнині, найменша (мінімальна 2, в середньому 8 пучків) – на рівні середини плеча. У початковій частині нерва міститься до 22 тис. м'якотних нервових волокон і 6-8 тис. безм'якотних, у середній третині плеча - відповідно 12-15 тис. та 2,5-5 тис. серед м'якотних волокна діам. 1 - 3 мкм (дрібні) становлять 3-11%, 3,1-5 мкм (середні) -8-12%, 5,1 - 10 мкм (великі) - 70-86%, св. 10 мкм (дуже великі) – до 14%. На плечі Л. н. розташовується поруч із глибокою артерією плеча в задньому кістково-фасціальному просторі в плечом'язовому каналі (canalis humeromuscularis). Потім, прободаючи латеральну міжм'язову перегородку, переходить у латеральну передню ліктьову борозну, де розташовується між плечопроменевим м'язом - латерально і плечовий - медіально. У верхній частині названої борозни попереду головки променевої кістки Л. н. поділяється на дві кінцеві гілки: поверхневу та глибоку.

Л. н. віддає наступні гілки: 1) суглобову гілку (г. articularis) – до капсули плечового суглоба; 2) задній шкірний нерв плеча (n. cutaneus brachii post.) – До шкіри тилу плеча; ця гілка відходить зазвичай у пахвовій порожнині, йде над довгою головкою триголового м'яза плеча, проникаючи через плечову фасцію нижче за прикріплення дельтоподібного м'яза, і розгалужується в шкірі латерально-задньої поверхні нижньої половини плеча; 3) нижній латеральний, шкірний нерв плеча (n. cutaneus brachii lat. inf.), що формується нижче попереднього, що йде поруч з ним і розгалужується в шкірі латеральної поверхні нижньої третини плеча; 4) м'язові гілки (rr. musculares), серед яких виділяють проксимальні, що відокремлюються від Л. ii. у пахвовій порожнині до довгої, латеральної та медіальної голівок триголового м'яза, до ліктьового м'яза, і дистальні, що відходять від Л. н. у глибині борозни між плечі променевою та плечовою м'язами до латеральної частини плечового м'яза, до плечопроменевого м'яза (ця гілка посилає тонку гілку до капсули ліктьового суглоба), до довгого та до короткого променевих розгиначів Кисті; 5) задній шкірний нерв передпліччя (n. cutaneus antebrachii post.), що формується в межах плечом'язового каналу, прободає плечову фасцію в проміжку між латеральною і медіальною головками триголового м'яза, що виходить у супроводі променевої колатеральної артерії дорсально віддаючи множинні гілки до шкіри; 6) поверхневу гілка (м. superficialis), що відходить як кінцева гілка на згинальній поверхні плечопроменевого суглоба і розповсюджується в променевій борозні передпліччя під плечомопроменевим м'язом. У нижній третині передпліччя переходить під сухожиллям плечопроменеві м'язи на тил кисті, де поділяється на тильні пальцеві нерви (nn. digitales dorsales) для шкіри тилу кисті, I і II пальців, променевої сторони III пальця (проксимальні фаланги); 7) глибоку гілку (р. profundus), що проходить через супінатор, навколишню шийку променевої кістки, виходячи на тильну сторону передпліччя, де поділяється на численні м'язові гілки (rr. musculares) до м'язів-розгиначів. Продовженням глибокої гілки є задній міжкістковий нерв (n. interosseus post.), що іннервує довгий м'яз, що відводить великий палець, короткий і довгий розгинач великого пальця, власний розгинач вказівного пальця; вона віддає гілку до капсули променево-зап'ясткового суглоба.

Л. н. утворює зв'язки із сусідніми нервами. Серед них найбільш важливі між гілками променевого та пахвового нервів, між поверхневою гілкою Л. н. та латеральним шкірним нервом передпліччя, а також тильною гілкою ліктьового нерва (див.). Відзначаються відмінності у протяжності зони іннервації шкірних гілок Л. н. Так, напр., на тилі кисті в одних випадках тильні пальцеві нерви іннервують шкіру тільки І і ІІ пальців, а в інших - І, ІІ, ІІІ, ІV і променевої поверхні V пальця.

Патологія

Л. н. уражається найчастіше при пораненнях і переломах плеча, рідше передпліччя, при інтоксикаціях (свинець, алкоголь), при здавленнях нерва уві сні, особливо під час сп'яніння (сонний параліч, п'яний параліч), при ходінні на милицях (мостиковий параліч), при тривалій фіксації рук до операційного столу під час наркозу, а також при тривалому стисканні гачками під час операції. Патологія Л. н. може бути обумовлена ​​також пухлиною, що виходить з навколишніх тканин і здавлює нерв, або невриномою (шваннома, нейрофіброму). Злоякісні пухлини Л. н. спостерігаються рідко. При поразці Л. н. в області плеча випадає функція розгиначів плеча, передпліччя та кисті; передпліччя зігнуте по відношенню до плеча, пензель відвисає, а пальці перебувають у напівзігнутому стані (рис. 1). Розлади чутливості при ураженні Л. н. (рис. 2) відзначаються на тильній поверхні плеча, передпліччя, на тилі променевої половини кисті, на проксимальних та середніх фалангах I, II та частково III пальців. Завдяки зв'язкам з іншими нервами ці розлади значно менші за площею зони шкірної іннервації.

При поразці Л. н. в середній та нижній третині плеча і верхній третині передпліччя функція триголового м'яза зберігається, відзначається параліч розгиначів пальців тільки проксимальних фаланг, а розгинання середніх і дистальних фаланг частково зберігається за рахунок функції міжкісткових м'язів. Залежно від локалізації травми може випадати рефлекс із триголового м'яза. При ураженні нерва в ділянці променево-зап'ясткового суглоба уражається його кінцева гілка, що містить багато вегетативних волокон, завдяки чому з'являється набряк, похолодання та посинення тилу кисті; болі у своїй вкрай рідкісні.

При паралічі розгиначів кисті може також страждати функція згиначів, що нерідко призводить до неправильної діагностики одночасного ураження серединного та ліктьового нерва, тому дуже важливим є застосування тестів, які допомагають уточненню діагнозу.

Основні тести, що використовуються для діагностики ураження Л. н.: 1) обидві кисті наближаються долонями один до одного так, щоб усі однойменні пальці прийшли в дотик; при віддаленні пальців здорової рукивід пальців хворої на боці ураженого нерва відзначається долонне згинання пальців; 2) при проханні поїкати руку лікаря або скласти пальці в кулак посилюється згинальна поза пензля, що відвисає.

Поразки Л. н. можуть бути первинними (в результаті травми, пухлини) та вторинними (при залученні нерва в рубці, здавленні його пухлинами, гіпсовою пов'язкою при набряку м'яких тканин). Розрізняють ізольовані пошкодження та поєднані (разом із судинами та кісткою).

Симптоматика ураження визначається характером і рівнем патол, процесу, залежно від чого виявляються більшою чи меншою мірою рухові та чутливі розлади.

Порядок послідовного відновлення функції м'язів при регенерації Л. зв. наступний: розгинач пензля, загальний розгинач пальців, довгий м'яз, що відводить палець пензля і супінатор.

Лікування поразок Л. н. визначається характером патол, дії (травма, інтоксикація, ішемія, алергія). Консервативне лікуванняспрямоване на стимуляцію регенерації нерва та усунення болю. Застосовуються дегідратуючі, десенсибілізуючі засоби, вітаміни, препарати кальцію, АТФ, лідаза, нікотинова кислота, компламін, нікошпан, анальгетики (анальгін, бутадіон, реопірин, бруфен та ін.), у деяких випадках голкотерапія. Призначається фізіотерапія (теплові процедури, новокаїн-електрофорез, УФ-еритемотерапія), ЛФК, масаж.

Операції показані при клин, картині розриву нерва, пухлинах, здавленні нерва, больовому синдромі. При пораненнях розрізняють первинні (разом з хірургічною обробкою рани), відстрочені (у перші тижні) та пізні (через 3 міс. після поранення) операції. При поєднаному пошкодженні нерва та кістки роблять одномоментні та двоетапні операції. Останні показані у випадках неможливості кваліфікованого відновлення анатомічної цілості нерва під час першої операції за наявності інфікованого перелому кістки. Етапність втручань при поєднаних ушкодженнях полягає у підготовці нерва до пластики та остеосинтезу з подальшою нейрорафією (див. Нервовий шов). Доступи до нерва під час операцій показані малюнку 3.

Операція ефективна за раннього, атравматичного, радикального втручання. Виробляють невроліз, видалення пухлини, невром нерва, нейрорафію, аутопластику нерва. Пластика нерва консервованими нервами є неефективною. Умовою успішної нейрорафії є ​​атравматичність втручання, точне зіставлення волокон центрального та периферичного кінців нерва без натягу, зшивання окремих пучків з використанням мікронейрохірургічної техніки. Доброякісні пухлини Л. н. (невринома-шваннома, нейрофіброма) підлягають видаленню при больовому синдромі та наростанні симптомів випадання функції нерва. У разі малігнізації пухлини операція спрямована на її видалення з резекцією нерва і розширеним висіченням оточуючих тканин для попередження метастазування. Наступна променева та хіміотерапія завершують лікування. Іноді променеве лікування проводять до операції.

Бібліографія:Атлас периферичної нервової та венозної систем, під ред. В. Н. Шевку-ненко, с. 47, Л., 1949; Блінов Б. В., Бистрицький М. І. і Попов І. Ф. Реабілітація хворих з переломами діафіза плечової кістки і пошкодженням променевого нерва, Вестн, хір., Т. 115, № 8, с. 96, 1975; Внутрішньовільна будова периферичних нервів, За ред. А. Н. Мак-Сіменкова, Л., 1963, бібліогр.; Войкулеску В. та Попеску Ф. Прогресуючий нетравматичний параліч глибокої гілки променевого нерва, Румун, мед. обозр., № 4, с. 55, 1969; Григорович До. А. Хірургія нервів, Л., 1969, бібліогр.; Калнберз В. К., Лішневський С. М. та Філіппова Р. П. М'язова пластика при паралічі променевого нерва, Праці Рижськ. наук.-дослід, ін-та травмат, та ортоп., Т. 10, с. 189, 1971, бібліогр.; Карчі-к я н С. І. Травматичні ураження периферичних нервів, Л., 1962, бібліогр.; Кованов Ст Ст і Травін А. А. Хірургічна анатомія верхніх кінцівок, М., 1965; Досвід радянської медицини у Великій Вітчизняній війні, 1941 - 1945 рр., т. 20, с. 68, М., 1952; Осина М. І. Помилки та ускладнення при лікуванні пошкоджень променевого нерва, поєднаних з переломом плеча, в кн.: Актуальн. пит, травмат, і ортоп., Під ред. М. В. Волкова, ст. 3, с. 27, М., 1971; Хорошко В.М. Травми периферичних неювів кінцівок та їх фізіотерапія, М., 1946; З 1 а га М. Das Nervensys-tem des Menschen, Lpz., 1959.

Д. Г. Шефер; С. С. Михайлов (ан.), В. С. Михайлівський (нейрохір.).

Променевий нерв, n. radialis. Медіальний шкірний нерв плеча, n. cutaneus antebrachii medialis.

Медіальний шкірний нерв плеча, n. cutaneus antebrachii medialisтеж з медіального пучка сплетення (з С8, Th1), пахвовій ямцілежить поряд із n. ulnaris; у верхній частині плеча розташовується медіально від плечової артерії поруч із v. basilica, разом з якою прободає фасцію і стає підшкірним.
Нерв цей іннервує шкіру на ліктьовому (медіальному) боці передпліччя до променево-зап'ясткового суглоба.

N. radialis, променевий нерв(C5-C8, Th1), становить продовження заднього пучка плечового сплетення. Він проходить ззаду від плечової артерії разом із a. profunda brachii на задній бік плеча, огинає спірально плечову кістку, розташовуючись в canalis humeromuscularis, і потім, прободаючи ззаду наперед латеральну міжм'язову перегородку, виходить у проміжок між m. brachioradialis та m. brachialis. Тут нерв ділиться на поверхневу ( ramus superficialis) та глибоку ( ramus profundus) Гілки.
Перед цим n. radialisдає такі гілки:

Rami muscularesна плечі для розгиначів – m. triceps та m. anconeus. Від останньої гілочки постачаються ще капсула ліктьового суглоба і латеральний надмищелок плеча, тому при запаленні останнього (епікондиліт) виникає біль по ходу всього променевого нерва.

Nn. cutanei brachii posterior et lateralis inferiorрозгалужуються у шкірі задній та нижньому відділі задньолатеральної поверхонь плеча.

N. cutaneus anterbrachii posteriorбере початок від променевого нерва в canalis humeromuscularis, що виходить під шкіру над початком m. brachioradialis і поширюється на тильній стороні передпліччя.

Rami muscularesйдуть до m. brachioradialis і т.д. extensor carpi radialis longus.

Ramus superficialisйде на передпліччя у sulcus radialis латерально від a. radialis, а потім у нижній третині передпліччя через проміжок між променевою кісткою і сухожиллям m. brachioradialis переходить на тил пензля і постачає п'ятьма тильними гілками, nn. digitales dorsales, з боків I та II палець, а також променеву сторону III.

Гілки ці зазвичай закінчуються лише на рівні останніх межфаланговых суглобів. Таким чином, кожен палець забезпечується двома тильними та двома долонними нервами, що проходять по обидва боки. Тильні нерви походять з n. radialisі n. ulnaris, що іннервують кожен по 2 1/2 пальця, а долонні - з n. medianusі n. ulnaris, причому перший постачає 3 1/2 пальця (починаючи з великого), а другий - решта 1 1/2 пальця.

Ramus profundusпроходить крізь m. supinator і, забезпечивши останній гілкою, виходить на дорсальну сторону передпліччя, іннервуючи m. extensor carpi radialis brevis і все задні м'язипередпліччя. Продовження глибокої гілки, n. interosseus (antebrachii) posterior, спускається між розгиначами великого пальця до променево-зап'ясткового суглоба, який іннервує.

З ходу n. radialisвидно, що він іннервує всі розгинач як на плечі, так і на передпліччя, а на останньому ще й променеву групу м'язів. Відповідно цьому на розгинальній стороні плеча та передпліччя їм іннервується і шкіра. Променевий нерв – продовження заднього пучка – є ніби заднім нервом руки.