Lihtsa kirurgilise sõlme sidumise tehnika. Kuidas siduda kalapüügiks kirurgilisi sõlmi? Mitmetasandiline kirurgiaüksus

33014 0

Õmbluse määratud lineaarsete ja mahuliste omaduste fikseerimiseks kinnitatakse niidi otsad sõlmedega. Sõlmede sidumine on oluline element mis tahes kirurgiline operatsioon.

Kirurgiline sõlm on kahe toimingu järjestikuse sooritamise tulemus:
silmuse moodustumine niidi otste vastastikuse põimumise tõttu;
aasa pingutamine tihedalt, kuni haava servad on täielikult ühendatud (tegelik sõlme moodustumine).

Nende toimingute kõigi üksikasjade korrektne teostamine tagab kvaliteetsete kirurgiliste üksuste saavutamise, millele kehtivad arvukad nõuded.

Nõuded kirurgias kasutatavatele ühikutele

Silmuste moodustamise meetodid

Peamine silmuste ja sõlmede moodustamise meetod on käsitsi.

Apodaktilisi meetodeid kasutatakse järgmistel juhtudel:
sõlme pingutamiseks sügavale keerulise kujuga haavas;
mikrokirurgias;
video endokirurgia (VES).

Sellistel juhtudel võivad silmused tekkida nii kehaväliselt kui ka kehasiseselt.

Instrumentaalne sõlmede moodustamise ja pingutamise meetod võib oluliselt vähendada õmblusmaterjali kulu.

Kirurgias kasutatavad aasad jagunevad ühemähisteks (lihtsad) ja multimähisteks (komplekssed) (joon. 77).

Riis. 77. Lihtne aas, mis on moodustatud niidi ühekordsel mähimisel (vasak niidi pool on tume, parem pool hele).

Riis. 78. Keeruline silmus, mis moodustub niidi korduval mähkimisel (lõnga vasak pool on tume, parem pool hele).

Aasa pingutamisel niidi korduva mähkimisega moodustub kirurgilise sõlme kahekordse pöörde aas (joon. 79).

Riis. 79. Kirurgilise sõlme topeltpöörde aas.

Sõltuvalt niidi otste kinnitamiseks kasutatavate silmuste arvust jagatakse sõlmed kolme rühma:
- üheahelaline;
- kahe silmusega;
- mitme ahelaga.

1. Üheahelaline sõlmesid kasutatakse tavaliselt peensoole, käärsoole, mao ja põie haava orientatsiooni muutmiseks (joonis 80). Pärast operatsiooni vastava etapi läbimist eemaldatakse need.

Riis. 80. Ühesilmuseliste tugiõmbluste kasutamine õõnsa elundi haava põikisuunas orienteerimiseks.

2. Tavaliselt piisab kudede ühendamiseks järjestikusest moodustamisest ja pingutamisest. kahe ahelaga sõlm. Enamasti vastab topeltsilmus sõlmedele esitatavatele nõuetele maksimaalselt.

Kirurgilises praktikas kasutatakse lihtsate (naissoost), mere- ja keerukate kaheahelaliste sõlmede silmuseid.

Lihtsa (naissoost) sõlme silmused

Riis. 81. Lihtne (naissoost) sõlm, mis on moodustatud kahest identsest ühesuunalisest ühe mähisega silmusest.

Kirurg peaks teadma ainult lihtsa (naissoost) sõlme olemasolust, kuid seda tuleks kasutada nii harva kui võimalik, ainult äärmisel vajadusel.

Meresõlme aasad

Riis. 82. Mere sõlm.

Riis. 83. Meresõlme moodustamise põhimõte:
1 - niidi vasak (tume) osa ristub niidi parema (heleda) osaga, kõigepealt tagant ja seejärel eest; parema käega tehakse üks mähkimine niidi vasaku külje ümber;
2 - pingutage esimene silmus;
3 - teise silmuse moodustamisel ristub niidi vasak pool esmalt paremat poolt tagant ja seejärel eest (niit mähitakse vasaku käega).
4 - pingutage teist silmust.

Meresõlme miinused
— rakendamise raskused;
Töömahukust saab vähendada, kasutades ratsionaalseid silmuste moodustamise meetodeid ja saavutades pika harjutamise käigus hea tehnilise taseme sõlmede sidumisel.
- kalduvus ise lahti hargneda sünteetiliste monofilamentmaterjalide kasutamisel.
Merisõlm sobib ideaalselt siidniitidele.

Kombineeritud silmused

I. Kombinatsioon kahest järjestikku moodustatud mitmest ja ühekordsest mähisest aasast (joonis 84). Sel juhul on võimalik moodustada nii emas- kui ka meresõlmede variant nende omasega positiivseid omadusi ja puudused.

Riis. 84. Kombinatsioon kahest järjestikku moodustatud mitmekeerd- ja ühekeerdmisaasast (keerme parempoolne osa on hele, vasak tume): 1 - emassõlme moodustumisega, 2 - mere moodustumisega sõlm.

Sellist kombineeritud sõlme on soovitatav kasutada läbistava ligatuuri paigaldamiseks sügavale keerulise kujuga haava suurekaliibrilise arteri või veeni otsa. Peate juhinduma reeglist: "suur anum - paks niit." Seda tüüpi sõlmede puhul on eelistatav kasutada kõrge pinnahõõrdeteguriga niite.

Kombineeritud üksuse puudused
Keerme hõõrumise võimalus esimese silmuse pingutamisel;
- sõlme suur maht, aeglustades selle resorptsiooni;
— silmuse moodustamise keerukus;
- kalduvus lahti harutada, kui kasutatakse sünteetilisi niite, millel on väljendunud liugpind;
- teise silmuse ebapiisavad kinnitusomadused;
Kolmanda ("lukustamise") ahela lisamine kõrvaldab selle puuduse.
- lahknevus esimese (mitmemähisega) ja teise (ühekordse mähisega) silmuse tugevusnäitajates, mis põhjustab nii sõlme kui ka külgnevate kudede deformatsiooni.

II. Kahe multi-wrap silmuse kombinatsioon võimaldab moodustada nn akadeemilise sõlme (joonis 85). See sõlm võib olla naiste ja mere versioonides.

Riis. 85. "Akadeemilise" sõlme skeem: 1 - naise sõlme variant, 2 - meresõlme variant

"Akadeemilise" sõlme puudused
Silmuse moodustamise suhteline töömahukus;
suur ühiku maht;
kasutamise võimatus verejooksu peatamiseks väikestest anumatest sisemise ahela suure valendiku tõttu.

Sõlme tugevust ja töökindlust saab suurendada niidi kahekordistamisega, kuid liigne sõlme mahu suurendamine piirab selle võimaluse kasutamist. Kompromisslahendus on Barkovi sõlm.

III. Kombinatsioon kahest järjestikku moodustatud üheahelalisest üksteist tugevdavast aasast, mille sisemine koosneb kahekordsest keermest, välimine aga ühest niidist (Barkovi sõlm) (joon. 86).

Riis. 86. Barkovi sõlm.

Barkovi sõlme puudused
Märkimisväärne töömahukus;
märkimisväärse pikkusega niidifragmendi kasutamine sõlme moodustamiseks;
lahknevus sisemiste ja väliste silmuste elastsus-elastsete omaduste vahel.

Eelistatav on kasutada seda tüüpi sõlme:
õmblusega luus;
suurte veresoonte ligeerimisel kitsas haavas sügavale;
et vältida esimese silmuse nõrgenemist teise moodustamise ajal;
olulise paksusega väheelastsete kangaste võrdlemiseks (näiteks pealeõmblemisel pehmed kangad fronto-parietaal-kuklapiirkonnas).

Mitmesilmuselise sõlme silmused

Riis. 87. Ühekordse mähisega ühesuunaliste silmustega mitme silmuse sõlme skeem.

Mitmeahelalise sõlme puudused
- halvad kinnitusomadused;
- aasade lõdvendamise kalduvuse säilitamine, nagu tavaline lihtne (naissoost) sõlm.

Seda tüüpi sõlm on lihtsa (naissoost) sõlme mitmekordistatud versioon ilma omaduste paranemise ja eelnevalt mainitud puudusteta.

Mitmetasandiline meresõlm

Riis. 88. Mitme silmuse sõlme skeem koos ühekordse mähise vastastikku tugevdavate aasadega.

Mitmetasandilise sõlme puudused
Suhteline töömahukus;
silmuste lõdvendamise võimalus monofilamentsete sünteetiliste niitide kasutamisel;
märkimisväärne sõlme maht.

Erinevad mitmeahelaliste kombineeritud sõlmede võimalused on toodud joonisel fig. 89, 90 ja 91.

Riis. 89. Kolmesilmuselised sõlmed, mis on emas- ja meresõlmede kombinatsioon: 1 - emasõlm, 2 - meresõlm.

Riis. 90. Kolme aasaga sõlm, mis on akadeemiliste ja mereväe sõlmede kombinatsioon: 1 - naissoost, 2 - meresõlm.

Riis. 91. Kolme aasaga sõlm, mis on kombinatsioon merelistest (1) ja naiselikest (2) sõlmedest.

Nende sõlmevalikute puudused
— tööjõu intensiivsus;
— üksuse märkimisväärne maht;
- seadme mahu ebaproportsionaalne suurenemine koos tugevusomaduste nõrgalt väljendunud paranemisega.

Mitmetasandiline kirurgiaüksus

Riis. 92. Topelt "akadeemiline" sõlm.

Kirurgilise mitmetasandilise üksuse puudused
Tööjõu intensiivsus;
suur keermekompleksi maht sõlmes;
õmblusmaterjali märkimisväärne tarbimine;
ligatuuride fistulite moodustumise suur tõenäosus, kuna on võimalik koe väljendunud reaktsioon.

Lähtudes silmuse moodustumise tasemest haava pinna suhtes, saab eristada kahte võimalust.
1. Otse lähenemine silmuse moodustumise tasemele õmblusjoonele (joonis 93).

Riis. 93. Silmuste moodustamine õmblusjoone lähedal.

Riis. 94. Aberdeeni kroketisilmuse teke.

Riis. 95. Standardsete sõlmede alusel moodustatud libisevad aasad: 1 - naissoost, 2 - mere, 3 - kirurgilised.

Riis. 96. Mitme pöördega liugsilmus: 1 - haava servast eemale moodustatud silmus, 2 - haava serva silmuse pingutamine.

Kuid paljudel juhtudel on libisevate silmuste kasutamine soovitatav ja vajalik:
viia sõlm sügava haava põhja;
mikrokirurgiliste seadmete kasutamisel;
operatsioonide sooritamisel video-endokirurgiliste meetoditega.

Meetodid libisevate silmuste alla toomiseks

Riis. 97. Libiseva silmuse vähendamine sõrme distaalse falanksi poolt.

Joonisel fig. 98 esitati erinevaid valikuid libisevate silmuste alla toomine:

Riis. 98. Libisevate silmuste allatoomise meetodid (selgitused tekstis).

Riis. 98 (jätkub).

Vinogradovi pulga kasutamine "avatud" juurdepääsu kasutamisel (1);
Clarki kahvli kasutamine: kehaväline meetod silmuse moodustamiseks koos
hilisem vähendamine, mida kasutatakse videoendokirurgias (2);
standardse tõukuri kasutamine: Roederi (3) ja Melzi (4) kehaväliste silmuste alla toomine - video endokirurgia puhul;
kaugmanipulaatorite kasutamine: kehavälise Dandy silmuse (5) ja ankurdussilmuse (6) manustamine kõhu- või rindkere õõnsus video endokirurgia alal.

Meetodid silmuste pingutamiseks sõlme moodustamiseks

Riis. 99. Keerme otste kinnitamine sõlmedega kohe pärast iga õmbluse paigaldamist.

2. Kõigi varem kasutatud õmbluste sõlmede järjestikune sidumine anterolateraalse kõhuseina herniaalse ava tugevdamisel või pleuromuskulaarsete õmbluste paigaldamisel (joonis 100).

Riis. 100. Varem tehtud õmbluste järjestikune sidumine rindkere seina haava servade ühendamiseks.

Riis. 101. Tugiõmbluste kasutamine keeruka kujuga haava servade paremaks kohandamiseks, millele järgneb nendevaheliste vahede õmblemine.

Kirurgilise sõlme sidumise teadmine on üks olulisi nõudeid arsti elukutse omandamiseks. Arst peab suutma kiiresti ja tõhusalt sooritada õmbluse paigaldamiseks vajalikud toimingud. Kirurgiliste sõlmede sidumine on paljude operatsioonide oluline komponent. Treeningule, tehnika ja kiiruse arendamisele kulutatud aeg annab tulemusi kvaliteetsete ravimeetmete näol ja tagab patsientide tänulikkuse.

Hariduse viisid

Õmblusi saab rakendada käsitsi ja instrumentaalselt (apodal) meetodil. Valdavaks kudumismeetodiks on käsitsi meetod. Instrumentaalset lähenemist kasutatakse spetsiifilistel juhtudel, nagu keerulise kujuga sügavad haavad, mikrokirurgia ja endovideokirurgia. Apodaalmeetodiga väheneb õmblusmaterjali kulu. Sõltuvalt tehtud silmuste arvust võivad sõlmed olla:

• üheahelaline;
• kahe ahelaga;
• mitme ahelaga.

Lühiajaliseks koefiksatsiooniks kasutatakse ühest silmusest moodustatud sõlme. Tulevikus on niit pärast ülesande täitmist kergesti eemaldatav. Kõige laialdasemalt kasutatakse kaheahelalisi sõlmi. Meditsiinipraktikas kasutatakse neid lihtsate, mere- ja keerukate üksuste jaoks.

Sõlmede tüübid

Olenevalt kirurgilisest protseduurist ja õmblusmaterjalist nõutavad sõlmed võivad erineda. Mis tahes meetodi kasutamisel pingutatakse esimene sõlm nii palju kui võimalik. Ja teine ​​parandab esimest. Sünteetiliste niitide ja ketguti kasutamisel on tugevuse suurendamiseks vaja kolmandat sõlme. Meditsiinipraktikas on niitide sidumiseks palju võimalusi, kuid kõigi toimingute tulemuseks on üks kolmest võimalusest:

Need täpsustused ei mõjuta sõlme enda jõudlust. Operatsioonil osalemiseks peab iga operatsioonimeeskonna liige suutma kiiresti ja tõhusalt siduda kirurgilisi niite.

Klassikaline sidumisviis

Ligatuuri otsad kinnitatakse sõrmedega. Niidid on pidevas, kerges ja ühtlases pinges – see on vajalik haavaava serva täpseks ühendamiseks või veresoone fikseerimiseks. Esimese sõlme moodustamisel peate niidid ületama: Haara vasakpoolsest parema käega ja parempoolsest vasaku käega. Keskendudes ülaosas oleva ligatuuri positsioonile, fikseeritud vasakus käes.

Rist surutakse vasaku käe pöidla ja nimetissõrme vahele nii, et see fikseeritakse pöidla nimetissõrme küünefalangi alusega. Ligatuuri ots, mis asub paremas käes pöidla ja nimetissõrme vahel, tõmmatakse üles ja ringetakse vasaku käe nimetissõrme küünefalangi alla.

Õmblusmaterjali vahelist vahet saab suurendada keskmise sõrmega parem käsi. Järgmiseks, pöörates vasakut kätt ja tehes nimetissõrmega noogutavat liigutust, viiakse ligatuur pilusse ja fikseeritakse.

Selleks, et õmblused saaksid viimistletud välimuse, peate ühendusniitide otsad õigesti moodustama. Pikkus võib varieeruda 3 mm-st multifilamentkeerme puhul kuni minimaalselt 5 mm monokiudude puhul. Äärmiselt ebasoovitav on jätta liiga pikki kõõluseid, mis suurendavad võõrkehade hulka õmbluses. Õmblemisel peate tähelepanu pöörama järgmistele punktidele:

Kõiki ülaltoodud niitide sidumise meetodeid kasutavad arstid oma töös siiani. Igal aastal võetakse kasutusele uusi tehnoloogiaid, mis seda protseduuri oluliselt lihtsustavad. Patsientidel pärast operatsiooni armid praktiliselt puuduvad.

7.1. KUDEDE ERALDAMINE

Kudede eraldamise üldpõhimõte on range kihilisus. Toimub dissektsioon ja kudede delaminatsioon.

Lahkamine toimub lõikeriistaga - skalpell, nuga, käärid, saag. Peamine tööriist kudede dissektsiooni läbiviimisel on skalpell.

Kõhukivigraanulit kasutatakse pikkade lõigete tegemiseks horisontaalsele või kumerale kehapinnale, teravatipulisega aga sügavate sisselõigete ja torkuste tegemiseks.

Skalpelli hoidmine vibu kujul tagab käe liikumise suurema ulatuse, kuid väiksema jõuga; lauanoa asend võimaldab saavutada nii suuremat survet kui ka märkimisväärset lõikemõõtu; Seda hoitakse kirjutuspliiatsi asendis väikeste sisselõigete tegemisel või anatoomiliste struktuuride järsu väljatõmbamise ajal. Amputatsiooninuga hoitakse rusikas lõiketeraga kirurgi poole.

Kõik lõiked tehakse vasakult paremale (paremakäelistele) ja teie poole.

Tehnika naha ja nahaaluse rasva tükeldamiseks. Naha sisselõigete suund valitakse vastavalt opereeritava elundi projektsiooni asukohale nahal. Samal ajal püütakse tagada, et lõikejoon oleks (võimalusel) paralleelne naha nähtavate voldikutega, mis omakorda vastavad Langeri pingejoontele. Langeri joontega risti olevate sisselõigetega haava servad haigutavad, mis on mugav mädahaiguste ravis. Kuid selliste sisselõigete korral tekib haava servade ühendamine ja nende sulandumine halvemini. Sellised sisselõiked liigesepiirkonnas võivad põhjustada naha kontraktuuri. Lõiked liigesepiirkonnas peaksid olema paindetasandiga paralleelsed.

Venitades ja fikseerides nahka vasaku käe pöidla ja nimetissõrmega mõlemal pool kavandatud lõikejoont, sisestab operaator skalpelli ettevaatlikult 90 nurga all? nahka, misjärel seda 45? nurga all kallutades viib see sujuvalt sisselõikejoone lõppu. Kui lõikamine on lõpetatud, liigutatakse skalpell uuesti asendisse

nahaga risti. See tehnika on vajalik tagamaks, et sisselõike sügavus on kogu haava ulatuses sama.

Fastsia ja aponeuroosi lõikamise tehnika. Pärast nahaaluse rasvkoega naha sisselõike tegemist tõstab operaator koos assistendiga kahe kirurgilise pintsetiga sidekirme üles, lõikab selle sisse ja torkab soonega sondi fastsia sisselõikesse. Liigutades skalpelli teraga piki sondi soont ülespoole, tükeldatakse fastsia kogu naha sisselõike pikkuses.

Lihaste lõikamise ja eraldamise tehnika. Lihas eemaldatakse piki kiude või tükeldatakse. Dissekteerimisel lõigatakse perimüüsium esmalt skalpelliga ja seejärel liigutatakse kahe kokkupandud pintsetti või kahe Kocheri sondi abil lihased lahku, viies haava sisse Farabeufi lamellkonksud. Mõnel juhul peate ületama lihaskiud ja põikisuunas. Mõnikord kinnitatakse lihas enne ületamist kahe hemostaatilise klambriga ja lõigatakse nende vahele. Läbilõikatud lihase servad õmmeldakse hemostaasi eesmärgil ümbritseva ketguti õmblusega. Tuleb meeles pidada, et kontraktiilsuse tõttu lahknevad ristatud lihased üsna olulise vahemaa tagant.

Parietaalse kõhukelme dissektsiooni tehnika. Kahe pintseti vahele lõigatud kõhukelme parietaalne leht lõigatakse Richteri kääridega kogu haava naha pikkuses, tõstes seda kõhuõõnde sisestatud kirurgi vasaku käe nimetis- ja keskmisele sõrmele. Kõhukelme sisselõike servad kinnitatakse Mikuliczi klambrite abil marli salvrätikute külge.

7.2. KOE ÜHENDAMINE

Kudede ühendamine toimub operatsiooni viimase etapina või haava kirurgilise ravi käigus. On vaja meeles pidada:

Haava servi ei tohi pinge all õmmelda, õmblused peaksid kinni hoidma ainult koe külgnevaid servi;

Võõrkehi (ligatuure) ei tohi pikaks ajaks haava sisse jätta, kuna need segavad selle normaalset paranemist;

Kudede ühendamiseks kasutatakse ainult spetsiaalseid tööriistu, selleks on vastuvõetamatu kasutada muid tööriistu.

7.2.1. Õmblusmaterjali tüübid ja nõelad

Kudede ühendamisel kasutavad nad spetsiaalseid kirurgilistesse nõeltesse laaditud niite, mis kinnitatakse nõelahoidjatesse. Niidi nõelasse laadimise meetodi ja nõelte hoidmise reeglite kohta vt jaotist 3.

Kirurgiliste nõelte tüübid

Lõikamine (kolmnurkne):

■ paks (günekoloogiline);

■ õhuke (kirurgiline);

Kumer (kõverus 120?):

■ oftalmoloogiline;

■ naha õmblemiseks.

Piercing (ümmargune):

Otsene:

Kumer (kõverus 180?):

■ õhuke (vaskulaarne);

■ keskmise paksusega (soolestik);

■ paks (torkiv).

Lame (maks):

Sirge, poolkõver, kumer.

Atraumaatiline:

Sirge, kumer.

Mikrokirurgiline.

Kirurgias kasutatavat õmblusmaterjali saab klassifitseerida mitme kriteeriumi järgi:

Vastavalt resorptsiooni astmele - imenduv, tinglikult imenduv ja mitteimenduv;

paksuse järgi;

Struktuuri järgi.

Vanim imenduv õmblusmaterjal katgut valmistati väikeveiste peensoole submukoosist. Sõltuvalt ravimeetodist on täieliku resorptsiooni aeg vahemikus 1 nädal kuni 1-1,5 kuud. Kahekümnenda sajandi teisel poolel töötati välja sünteetilised imenduvad õmblused, millest esimesed olid deson ja vikrüül.

Tinglikult imenduvate materjalide hulka kuuluvad siid ja nailon.

Mitteimenduvate niitide rühma kuuluvad hobusejõhvid, traat (teras, nikroom jne) ja mitmesugused sünteetilised materjalid.

Catguti toodetakse 9 numbriga: 000, 00, 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6.

Kirurgilist siidi toodetakse 12 numbriga: 000, 00, 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10; paksus? 1 - 0,1 mm, iga järgmine number on eelmisest 0,1 mm paksem.

Struktuuri järgi võib õmblusmaterjali jagada kahte rühma: monofilament (ühe kiu kujul); keerulised niidid, mis omakorda jagunevad kolme rühma - põimitud, keerutatud ja kaetud niidid.

Uut tüüpi õmblusmaterjalidest väärib märkimist antibakteriaalne õmblusmaterjal (caprogen, caproag, capromed jne), aga ka niidid, mis võivad stimuleerida haavade paranemisprotsesse - rimin, biofiil. Need õmblusmaterjalide rühmad on lapsekingades ja neid ei kasutata veel laialdaselt kirurgilises praktikas.

Igat tüüpi õmblusmaterjali tarnitakse kirurgilistele osakondadele kahel kujul: steriilne (ampullides); mittesteriilsed (tokkides).

Kirurgilised nõelad ja õmblusniidid tuleb valida rangelt diferentseeritud viisil. Sel juhul tuleks arvestada, millisele kangale õmblus kantakse, mis tüüpi õmblust kasutatakse ja mis otstarvet õmblus täidab. Nõela suurus ja läbimõõt peavad alati vastama õmblusniidi paksusele.

Atraumaatilised õmblusmaterjalid - ühekordselt kasutatav nõela + niidi kompleks, toodetud tehases. Selle õmblusmaterjali eripäraks on see, et nõela taha tõmmatakse üks niit, mis on ligikaudu võrdne nõela läbimõõduga, mitte topeltniit, nagu klassikaliste õmbluste puhul. Nendes tingimustes katab niit pärast nõela läbimist koe defekti peaaegu täielikult, mis võimaldab kasutada atraumaatilist õmblusmaterjali nii veresoonte operatsioonidel kui ka ilukirurgiatel.

7.2.2. Õmbluste ja sõlmede tüübid

Kirurgias kasutatakse kolme tüüpi sõlme: lihtsad (naissoost), mere-, kirurgilised (joon. 7.1).

Sõlmede sidumisel on vaja hoida niitide otsad pingul, sest kui need lõdvestuvad, võib sõlm lahti hargneda ja

Riis. 7.1."Mere" (a) ja kirurgiliste (b) sõlmede kudumise tehnika: 1-6 - järjestikused sõlmede kudumise hetked

habras. Manipulatsioone tehakse mõlema käe pöidla ja nimetissõrmega. Lihtsa sõlme sidumisel on 8 momenti. Meresõlme sidumiseks korratakse esialgu 5 esimest momenti ja teine ​​sõlm seotakse nii, et selle pöörde käik on suunatud esimesele pöördele vastupidises suunas. Kirurgilise sõlme sidumine eeldab niidi kahekordset kattumist esimesel hetkel ja vastuteise pöörde sidumist nagu meresõlme.

7.2.3. Õmblustehnika

Seal on katkestusega, pidev keerdumine, pidev kruvimine, pidev madrats, U-kujuline, rahakott-nöör, Z-kujuline õmblus.

Katkestatud õmblus toodetakse naha ja nahaaluse koe õmblemisel, laiade lihaste aponeuroosid. Esimene nõela süst tehakse kanga pinnapoolsest küljest, misjärel nõel torgatakse

ja teine ​​süst koos sees teine ​​serv, mis tuleb õmmelda. Sel juhul peaks esimese ja teise süstimise kaugus õmmeldava kanga servast olema võrdne. Pärast õmbluse paigaldamist seotakse niidid ühe sõlmega. Katkestatud õmbluse paigaldamisel on võimalik viga kangaste õmmeldud servade ja nende kokkutõmbumise mittevastavus. Selle põhjuseks on ebavõrdne vahemaa nõela sisestamise ja õmmeldavatest servadest tekkinud torke vahel ning sellest tulenev kude hiilib sõlme pingutamisel üksteise külge.

Pidev õmbluste pealekandmine toodetud fastsia, aponeurooside, seroossete membraanide (kõhukelme, pleura) õmblemisel (joon. 7.2). Tehnika on järgmine. Katkestatud õmblus asetatakse haava servale nii, et niidi üks ots on palju pikem kui teine. Seejärel, kasutades niidi pika otsaga keermestatud nõela, õmmeldakse kangast pidevalt õmblema. Silmuste vaheline kaugus peaks olema 0,5-0,7 cm Viimase õmbluse ajal ei eemaldata niiti täielikult, vaid seda kasutatakse viimase sõlme sidumiseks ligatuuri tööotsaga.

ab Riis. 7.2. Kõhukelmele pideva põimuva õmbluse pealekandmise tehnika: a - kõhukelme õmbluse algus; b - õmbluse lõpetamine

Pideva madratsiõmbluse pealekandmine. Üks pidevõmbluste tüüp on madratsiõmblus. Selle pealekandmise tehnika, erinevalt mähkimisõmblusest, seisneb selles, et enne iga õmbluse pingutamist suunatakse niidi tööots silmusesse, mis on moodustatud õmbluse iga eelmise pöördega. Kõik muud keermega manipulatsioonid on sarnased mähitud õmblusega.

Pideva sissekeeratava õmbluse pealekandmine (Schmieden) kasutatakse sooltevahelise anastomoosi ühe etapina (joon. 7.3). Schmiedeni õmbluse pealekandmise tehnika on sarnane pideva mähisõmbluse tehnikaga. Erinevus seisneb selles, et nõel sisestatakse igal juhul õmmeldud servade sisepinnalt.

U-kujulise õmbluse rakendamine kasutatakse lihaste, kõõluste, aponeurooside õmblemiseks (vt joon. 7.3). Tehnika on järgmine: haava ühe serva pinnalt sisestatakse nõel, seejärel süstitakse sügavusest ja torgatakse teise ühendatava külje pinnale. Pärast 0,4–0,6 cm taganemist tehke samalt küljelt sama piste vastupidises suunas. Niidiotste sidumisel on õmblus U-kujuline.

ab Riis. 7.3. Schmiedeni õmbluse (a) ja U-kujulise õmbluse (b) pealekandmise tehnika

Riis. 7.4.Rahakoti (a) ja Z-kujuliste (b) õmbluste pealekandmise tehnika

Rahakott-nööriõmblus. Haavaava või eemaldatava organi ümber asetatakse halli-seroosne või seroosne-lihasõmblus kogu selle ümbermõõdu ulatuses nii, et viimane nõelasüst vastaks kõige esimese süstimise kohale. Pingutamisel koguvad niidi mõlemad otsad kokku õmmeldava oreli seina justkui kotti. Pingutatud rahakoti nööriga õmbluse peale asetatakse Z-kujuline õmblus (joonis 7.4).

7.2.4. Pehmete kudede õmblustehnika

Mao, peen- ja jämesoole haava õmblemine toodetakse sooleõmbluse abil elundi teljega risti. Sel juhul asetatakse kaherealised õmblused maole ja peensoole ning kolmerealised jämesoole. Esimene rida õmblusi (läbi, pidev kruvimine) kantakse läbi kogu elundi seina paksuse sobiva suurusega ketgutiga ümarnõelale. Teine ja kolmas õmblusrida (seroosne-lihaseline, hall-seroosne, katkendlik või pidev) kantakse siidniidiga ümarnõelale. Väikeste haavadefektide korral võib kasutada rahakott-nööriõmblust ja Z-kujulist õmblust selle kohal.

Parietaalse kõhukelme õmblemine viidi läbi ketgutiga (? 4) ümmarguse nõelaga, millel on pidev keerdõmblus.

Lihase õmblemineteostatakse katgutiga (? 4, 5) U-kujuliste õmblustega.

Fastsia ja aponeurooside õmblemine toodetud siidniidiga (? 1, 2), mis on laetud ümmarguse nõela sisse. Tehakse eraldi katkestatud, U-kujulised või pidevad õmblused. Õmblemisel tuleb jälgida, et ühe ja teise poole torke vaheline kaugus oleks võrdne. U-kujulise ja pideva õmbluse üksikute katkendlike õmbluste või õmbluste vaheline kaugus ei tohiks olla suurem kui 5 mm. Õmblused pingutatakse mere- või kirurgilise sõlmega.

Naha õmblemineteostatakse siid- või nailonniidiga (? 4, 5, 6), mis on laetud lõikenõela, mille kõverus on 120?. Õmblemine toimub eraldi katkestatud õmbluste abil. Tehnika on järgmine (joonis 7.5). Kasutades sakiliste või kirurgilisi pintsette, hoitakse vaheldumisi õmmeldud nahaservi. Nõel sisestatakse koos väljaspoolüks õmmeldud servadest, selle seest läbitorkamine. Seejärel haaratakse pintsettidega naha vastasservast kinni, tehakse nahaklapi sisepinnalt punktsioon ja selle välispinnale tehakse punktsioon. Sel juhul on see vajalik

Riis. 7.5.Katkestatud õmbluste kandmine nahale: a - õige; b - vale

Veenduge, et ühe külje ja vastaskülje torke vaheline kaugus õmmeldavate servade servade suhtes oleks sama. Pingutage liht- või meresõlm nii, et see asuks ühendatud lõigatud servade küljel. Nahaõmbluste paigaldamisel tuleb järgida järgmisi reegleid: minimeerida kudede traumaatilisust; Haava servad on vaja eraldi õmmelda.

Nurga adaptiivse õmbluse rakendamiseks on vaja rangelt järgida selle rakendamise tehnikat (joonis 7.6). Nurgaõmblust kasutatakse juhtudel, kui kaks kolmnurkset nahaosa tuleb ühendada haava pikisuunalise servaga (T-kujuline haav), samuti kui väike haav on kolmnurkse kujuga.

Kui on vaja saavutada kõrge kosmeetika, kasutatakse intradermaalseid õmblusi (joon. 7.7). Pindmiste haavade korral tehakse üherealine õmblus, sügavate haavade korral aga kaherealine õmblus.

Üherealise pidevõmbluse pealekandmisel juhitakse niit pärisnaha paksusesse. Pealekandmine algab naha õmblemisega 1 cm kaugusel haava ühest nurgast. Järgmisena õmblevad nad paralleelselt nahapinnaga samal kõrgusel, haarates mõlemalt poolt sama kangakihi. Pärast õmbluse paigaldamise lõpetamist venitatakse ligatuuri mõlemad otsad vastassuundades, tagades haava servade täieliku kohandumise. Niidi otsad kinnitatakse nahale kas plaastri või katkendlike nahaõmblustega.

Kaherealise pidevõmbluse pealekandmisel läbib sügavam ligatuur läbi nahaaluse rasvkoe ja teine, pindmisem, läbi pärisnaha. Haava servade täielik kohandamine

Riis. 7.6.Adaptiivse fileeõmbluse pealekandmise tehnika (alates: Zoltan Y., 1974)

Riis. 7.7.Pindmiste (1) ja sügavate (2) nahahaavade sulgemine ühe- ja kaherealiste õmblustega (alates: Zoltan Y., 1974)

saavutatakse mõlema ligatuuri samaaegselt vastassuundades venitamisega. Pindmiste ja sügavate ligatuuride otsad seotakse õmmeldud haava nurkadesse.

Nahaõmbluste eemaldamine teostatakse pintsettide ja teravaotsaliste kääridega (joonis 7.8). Võttes pintsettidega kinni sõlmest või ühest vabast niidist, tõmmake niidi nahaalune osa kergelt naha kohal ja tuues kääride terava lõualuu niidi alla, ristage see naha pinnal (vt joonis 7.8). ), mille järel niit on kergesti eemaldatav.

Riis. 7.8.Katkenud nahaõmbluse eemaldamise tehnika

Pidev õmblus eemaldatakse ühendatud pindmiste ja sügavate ligatuuride sõlme tõmbamisega, millele järgneb nende samaaegne ristumine ja tõmbamine vastasküljelt (joonis 7.9).

Riis. 7.9.Tehnika kaherealise pideva õmbluse eemaldamiseks (alates: Zoltan Y., 1974)

7.3. LÕPETA VERITUS

Verejooks viitab vere vabanemisele väljaspool veresoonte voodit. Verejooks võib olla välimine (veri voolab väliskeskkonda) ja sisemine (veri voolab seroossetesse õõnsustesse, pehmetesse kudedesse, õõnesorganite luumenisse). Esineb ka arteriaalset, venoosset, kapillaar- ja segaverejooksu. Veritsust, mis tekib traumaatilise aine otsesel toimel, nimetatakse primaarseks, verejooksu, mis tekib sideme libisemise, veresoone seina nekroosi või võõrkehade lamatiste tagajärjel. Verejooksu ajutiseks peatamiseks kasutatakse veresoone digitaalset survet ja survesideme või žguti paigaldamist. Verejooksu lõpliku peatamise meetodid hõlmavad hemostaatilise klambri rakendamist, millele järgneb veresoone ligeerimine haavas, selle elektrokoagulatsioon ja veresoone ligeerimine selle pikkuses.

Haava veresoone ligeerimise tehnika. Peaaegu iga operatsiooni puhul on kirurg sunnitud koe lahkamisel lahkama väikese kaliibriga veresooni piki lõikekohta. Verejooks (eriti väikestest veresoontest) võib sel juhul iseenesest peatuda, mis on seotud veresoonte spasmide ja veresoone lõigatud otste tromboosi tekkega, kuid usaldusväärse hemostaasi saab saavutada, ligeerides veresoone ligatuuriga pärast seda. haarates seda hemostaatilise klambriga. Hemostaatilise klambri asend käes peaks olema järgmine: küünte falanks pöialühes rõngas IV või III sõrme distaalne falanks teises, nimetissõrm klambril. Pärast koe lahkamist rakendab kirurg või assistent veresoontele hemostaatilised klambrid, alati kudedega risti ning klambriga on vaja haarata võimalikult väikest ümbritsevat kude. Veritseva ala viltu haaramine klambriga on vale, kuna see võtab palju ümbritsevat kudet ja selle suure ala ligeerimine võib põhjustada nekroosi, mis takistab haava esmast paranemist. Pärast veritseva veresoone kinnivõtmist asetab kirurg klambri alla ligatuuri, assistent tõstab klambri otsa ülespoole, nii et ligatuur jääb selle alla, vastasel juhul tõmbub see klambri otsast pingule. Pärast ligatuuri sisestamist seob kirurg esimese sõlme, eelistatavalt kirurgilise, jälgides, et sõlm ei oleks instrumendi enda külge pingutatud. Samal ajal kui kirurg sõlme pingutab, assistent õrnalt

eemaldab klambri ja operaator, veendudes, et ligatuur ei libise, paneb teise sõlme. Assistent lõikab niidi otsad lühikeseks (kuni 5 mm). Veresoonte ligeerimiseks kasutatakse siid-, nailon- ja lavsani niite. Sekundaarse verejooksu tekkimise võimaluse tõttu on parem mitte kasutada katguti niite. Siidi kasutamisel piisab topeltsõlmest, nailoni ja lavsani kasutamisel on vaja siduda kolmekordne sõlm.

Veresoonte sidumisel haavas peavad operaatori käeliigutused olema sujuvad. Klambrit on vaja võrdselt ühe parema või vasaku käega rakendada ja eemaldada.

Veresoonte elektrokoagulatsioon haavas. Paljudel juhtudel, näiteks pahaloomuliste kasvajate eemaldamisel, ajuoperatsioonil, mikrokirurgial, samuti operatsiooniaja lühendamiseks kasutatakse haavas oleva veresoone elektrokoagulatsiooni. Selleks peab teil olema diatermokoagulatsiooniaparaat. Igal selle mudelil on jõutrafo, kõrgsagedusvoolugeneraator, juhtpedaal, elektroodidega lõppevad varjestatud juhtmed. Võimalik on kasutada nii monoaktiivset kui ka biaktiivset koagulatsiooni. Esimesel juhul on üks elektroodidest (passiivne) plaadi kujul patsiendi külge kinnitatud ja teine ​​elektrood on aktiivne - töökorras. Biaktiivse koagulatsiooni režiimis kasutatakse spetsiaalseid pintsettelektroode, mille lõualuudeks on aktiivne ja passiivne elektrood. Seadme tööpõhimõte on elektrienergia muundamine soojusenergiaks, sulgedes seadme vooluringi aktiivse elektroodi kokkupuutepunktis koega. Termiline efekt ilmneb ennekõike veres (tekib verehüüve) ja seejärel levib veresoone seinas seestpoolt väljapoole, põhjustades valkude koagulatsiooni.

Mõlemas koagulatsioonirežiimis on võimalik veritsevaid veresooni elektroodidega otse puudutada, kuid see tehnika on mugavam biaktiivse koagulatsiooni kasutamisel. Monoaktiivse koagulatsioonirežiimi kasutamisel on parem veresooned kinnitada hemostaatiliste klambritega ja seejärel puudutada klambreid elektroodidega, tagades, et klamber ei puutuks kokku teiste kudedega, et vältida nende põletamist.

Peamise veresoone ligeerimise tehnika läbivalt. Näidustused veresoonte ligeerimiseks kogu ulatuses on hemostaatiliste klambrite kasutamise võimatus koos järgneva ligeerimisega haava sees; vajadus eelneva järele

sidemed enne teatud operatsioone (amputatsioon, lõualuu resektsioon, keele resektsioon).

Sidumine toimub üldnarkoosis või kohaliku tuimestuse all. Sisselõiked tehakse tavaliselt piki anumate projektsioonijooni. Lisaks sisselõigetele piki projektsiooni kasutatakse mõnede veresoonte paljastamiseks kaudseid lähenemisi, tehes projektsioonijoontest teatud kaugusel sisselõiked läbi külgnevate lihaste kestade.

Lõikatakse piirkonna nahk, nahaalune kude, pindmine ja sisemine fastsia. Seejärel tuleb lamellkonksuga lihast tagasi tõmmata, avada soonega sondi abil neurovaskulaarse kimbu tupe sein. Arteri isoleerimine toimub nüri. Hoides paremas käes soonega sondi ja vasakus pintsetid, haarab operaator pintsettidega ühelt poolt perivaskulaarsest fastsiast (kuid mitte arterist!) ja isoleerib selle ettevaatlikult piki veresoone sondi otsa. Sama tehnikat kasutatakse ka teisel pool asuva arteri paljastamiseks 1-2 cm ulatuses.Soont ei tohiks isoleerida pikemalt, et mitte häirida verevarustust veresoone seinale. Siidist või nailonist ligatuur asetatakse arteri alla, kasutades Deschampsi või Cooperi ligatuurinõela. Suurte arterite ligeerimisel sisestatakse nõel sellest küljest, millel kaasnev veen asub (arteri ja veeni vahel), vastasel juhul võib see nõela otsast kahjustuda. Suurte arterite ligatuur pingutatakse tihedalt kahekordse kirurgilise või meresõlmega. Suurte arteritüvede ligeerimisel ja ületamisel kantakse veresoone kesksele otsale kaks ligatuuri, millest distaalne õmmeldakse ja üks sideme perifeersesse otsa.

7.4. VASKULAARNE KINDEL

Vaskulaarne õmblus on nii üks verejooksu lõpliku peatamise viise kui ka üks veresoonte kirurgilisi sekkumisi.

Carreli ümmarguse vaskulaarse õmblustehnika (joonis 7.10). Arterite vigastuste korral on praegu valikoperatsiooniks veresoonte õmblus.

Selle sekkumise teostamise tehnika vastavalt Carreli meetodile on järgmine. Vaskulaarsed klambrid rakendatakse lühikese vahemaa tagant eraldatud veresoone segmentide mõlemale otsale. Ülekatte jaoks

Riis. 7.10.Vaskulaarne õmblus Carreli järgi:

a - jääkõmbluste pealekandmine; b - tekiõmbluse pealekandmine

õmbluse õmblemiseks kasutatakse ümmargusi läbistavaid atraumaatilisi nõelu. Kolm kinnitusõmblust asetatakse piki anuma perimeetrit üksteisest võrdsel kaugusel. Assistent venitab veresoone seina kahe kõrvuti asetseva õmbluse abil, andes sellele lineaarse kuju. Seejärel ühendatakse sagedaste (üksteisest 1 mm kaugusel) pidevate õmblustega anuma segmentide seinad hoidikute vahel. Õmblusniidi algus on ühendatud 1. hoidjaga, lõpp - 2. Samamoodi, venitades järjestikku veresoone seina 2. ja 3. hoidja, 3. ja 1. hoidja vahel, kantakse õmblus kogu veresoone ümbermõõdule.

Pärast õmbluse lõpetamist eemaldatakse vaskulaarsed klambrid: arteritel, esmalt perifeersest, seejärel tsentraalsest segmendist, veenidel, vastupidi.

Kui veri lekib piki õmblusjoont, surutakse verejooksu koht kuuma soolalahusega niisutatud tampooniga või asetatakse sellele kohale täiendavad katkestatud õmblused.

Mikrokirurgiline veresoonte õmblus. Mikrovaskulaarse õmbluse tegemiseks on vaja operatsioonimikroskoopi või kirurgilist luupi, mikrokirurgilise õmblusmaterjali koodinumbrit 8/0-10/0 ja mikrokirurgilisi instrumente. Mikrovaskulaarse õmbluse edukaks paigaldamise tingimused on veresoone otste hea visualiseerimine, hoolikas hemostaas, instrumentidega veresoone seina haaramine ainult adventitsia abil, veresoone otste kokkusobitamine pingevabalt, adventitsia ekstsisioon veresoone otstes. veresoone, et vältida selle sisenemist veresoone valendikku.

1 mm läbimõõduga anuma õmblemiseks on vaja 7-8 katkendlikku õmblust. Esmalt rakendatakse kaks püsiõmblust. Õmblused asetatakse esmalt anastomoosi esiseinale, seejärel pööratakse anumat hoidikute abil ja tagumine sein õmmeldakse. Võite kasutada tehnikat, kui pärast sõlme sidumist lõigatakse üks niidi otstest ära ja teist kasutatakse anuma seina pööramiseks hoidikuna. Väikeste veenide õmblemisel on vaja rohkem õmblusi, kuna venoosse õmbluse õnnestumise tagatis on anuma õmmeldud osade täpne võrdlus. Sõlmede sidumiseks kasutatakse apodaktiili tehnikat, kus niidi üks ots keeratakse pintsettide abil ümber nõelahoidja lõugade ja teisest haaratakse kinni nõelahoidja lõugadest. Kui esimene niit libiseb, moodustub sõlm. Kui teete käsna niidi esimese otsa kaks korda ringi, saate kirurgilise sõlme. Pärast mikrokirurgilise vaskulaarse õmbluse paigaldamist eemaldatakse klamber esimesena veresoone distaalsest otsast arteri õmblemisel ja proksimaalsest otsast veeni õmblemisel.

7.5. VENESEKTSIOON

Näidustused:vajadus pikaajaliste intravenoossete infusioonide järele või suutmatus teostada peamiste veenide kateteriseerimist, samuti pindmiste veenide punktsiooni ajal.

Patsiendi asend operatsioonilaual: lamades selili; Kui venesektsioon tehakse ülajäsemele, tuleb jäse röövida täisnurga all pikenduslaual.

Venesektsiooni tehnika (joonis 7.11) . Kohaliku tuimestuse all 0,25% novokaiini lahusega tehakse vastava veeni projektsioon 1,5-2 cm pikkuses sisselõige.Veen paljastatakse kogu sisselõike pikkuses. Volditud klambrite või pintsettide abil eraldatakse veen ümbritsevast koest ja selle alla asetatakse kaks ligatuuri, mis asetatakse haava vastasnurkadesse. Haava distaalses nurgas veen ligeeritakse. Seejärel tõstetakse veen distaalse ligatuuri abil üles ja tehakse sisselõige 1/2 läbimõõduni. Lõige tehakse veeni telje suhtes kaldu. Lõikusse sisestatakse polüetüleenkateeter. See viiakse läbi 1,5-2 cm sügavusele Kateetri külge seotakse proksimaalne ligatuur. Ligatuuride otsad lõigatakse ära. Õmblused asetatakse nahale. Kateeter kinnitatakse plaastriga nahale ja peale kantakse aseptiline side.

Pärast kateetri sisestamist veeni pestakse seda novokaiiniga ja asetatakse hepariinikork.

Riis. 7.11.Venesektsiooni etapid

7.6. NÄRVIÕMBEL

Närvi anatoomilise terviklikkuse taastamiseks kantakse selle väliskestale (epineurium) ja iga kimbu kestale (perineurium) eraldi katkenud õmblused. Selleks on vaja kasutada atraumaatilisi (epineuraalse õmbluse paigaldamisel) või mikrokirurgilisi (perineuraalse õmbluse paigaldamisel) ümarnõelu.

Närvi õmblemisel on soovitatav kasutada optilist suurendust, kasutades bifokaalset luupi või kirurgilist mikroskoopi. Tehnika on järgmine (joonis 7.12). Mobiliseeritud

ja ristuva närvi sobitatud otsad õmmeldakse ümber iga õmmeldud otsa kestade ümbermõõdu eraldi katkestatud õmblustega. Pärast kõigi õmbluste paigaldamist seotakse need vaheldumisi mere- või kirurgilise sõlmega nii, et õmmeldava närvi proksimaalse ja distaalse otsa vahele jääb 1-2 mm diastaas. Õmbluste arv peaks olema võrdeline õmmeldava närvitüve paksusega.

Närvi mikrokirurgiline õmblus võib oluliselt parandada selle operatsiooni tulemusi. Õmblemiseks kasutatakse 25-40x töösuurendusega operatsioonimikroskoopi ja õmblusmaterjali tavapärase numbriga 10/0-11/0.

Sõltuvalt õmblusniidi asukohast on olemas perineuraalne õmblus (kui nõel ja niit läbivad üksikute kimpude perineuriumi), interfastsikulaarne õmblus (kui niit haarab sidekoe külgnevate närvikimpude vahel ja ühendab kaks külgnevat kimpu), epineuraalne õmblus (kui niit haarab ka osa välisest epineuriumist). Epineuraalsed õmblused tugevdavad närviõmblust, kuid neid saab kasutada eraldi väikeste närvide õmblemiseks. Kõige mõistlikum on närvi katkestusõmblus (katkestatud õmbluse tehnikat kirjeldatakse veresoonte mikrokirurgia lõigus). Kõige sagedamini ei asetata ühe kimbu kohta rohkem kui üks õmblus. Mõnikord ühendatakse ainult kõige suuremad kimbud, mille tõttu võrreldakse väiksemaid.