Апоневроз – що це таке? Ознаки та симптоми захворювання. Спосіб пластики дефектів апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота Апоневроз внутрішнього косого м'яза живота

Хірурги періодично стикаються з такою проблемою своїх пацієнтів, як паховий біль. Своєчасна та правильна діагностика причин їх виникнення є запорукою успішного лікування. Дослідження показують, що більш ніж у 20% випадків причиною виникнення пахових болів є дефект апоневрозу НКМЗ (зовнішніх косих м'язів живота). Причому такий дефект може бути як уродженим, так і набутим. Слід зазначити, більшість біль у цій галузі з подібною симптоматикою обумовлена ​​м'язовим поразкою з недостатнім розвитком міофасциального синдрому, що потребує ретельної диференціальної діагностики та інших терапевтичних підходів.

Однак, серед пацієнтів з паховими болями зустрічаються і пацієнти з набутим дефектом апоневрозу НКМЗ внаслідок раніше проведеної апендектомії або операції з приводу позаматкової вагітності.

Діагностика та лікування

Розрізняють такі варіанти дефектів:

Дефект лінійного характеру
- Включення в область дефекту термінальних гілок n. iliohypogastricus
- "м'язова грижа" - волокна внутрішнього косого м'яза живота, що виступають в область дефекту.
- аномалія розвитку пахового серпу, коли в цій області майже немає сухожильних волокон.

Характерні скарги у пацієнтів з дефектами апоневрозу - це паховий біль, що посилюється після різкого руху, наприклад, удару по м'ячу, повороту в ліжку, кашлю або чхання, під час занять сексом та підйомом по сходах. Складність діагностики полягає в неоднозначній інтерпретації УЗД дослідження щодо патології в даній галузі. Таким чином, діагноз встановлюється в результаті участі фахівців різних областей – хірурга, гінеколога, уролога, спеціаліста з променевої діагностики.

І саме цим обумовлені всі безуспішні спроби консервативного лікуваннятакого роду пахових болів фахівцями, які не мають необхідної кваліфікації та досвіду оперативного лікування дефектів апоневрозу. Однак ці фахівці можуть і повинні запідозрити подібну проблему за відсутності доказової симптоматики гінекологічного або урологічного захворювання, або при тривалому безуспішному такому лікуванні.

За нашими результатами оперативного лікування дефекту апоневрозу НКМЗ у 54 пацієнтів, усі пацієнти відзначили повне (52 особи або 96,3%) або майже повне (2 особи або 3,7%) зникнення болю та відновлення рухових функцій, які були порушені у зв'язку з больовим синдромом. Найчастіше після операції не потрібно спеціальних методів реабілітації, крім занять ЛФК. У 3-х пацієнтів із тривалістю больового синдромупонад 3 роки знадобилося проведення міофасціального розслаблення вдруге уражених м'язів. Спортсмени розпочали тренування через 2 тижні після операції, а ще через 2-2,5 тижні тренувалися на повну силу.

Тісна взаємодія гінекологів, урологів, хірургів із спеціалістом з лікування пахових болів та рання діагностика причин їх виникнення – запорука успішного лікування та ранньої реабілітації з відновленням усіх рухових функцій. А найголовніше – порятунок пацієнта від постійного болю.

Як і у всіх м'язів, коли дивишся на м'язи живота, бачиш червоне та біле. Таким же чином, як і всякий м'яз, кожен м'яз живота містить частини двох видів:

- «червону» частину, що складається з волокон, що скорочуються (які можуть активно звужуватися), це «активна» частина,

Частин, що виглядають як білуваті серветки. Ці частини що неспроможні скорочуватися.

Це апоневроз м'язів.

Вони можуть мати дві форми та дві функції:

Місцями вони обволікають м'яз, як чохол,

В інших місцях вони продовжують зону скорочення як волокниста серветка, яку можна розтягувати (для м'язів живота ці продовження перебувають у передній частині живота і називаються передніми апоневрозами).

Тут зовнішній косий м'яз і апоневроз

Передні апоневрози "широких" м'язів

Кожен «широкий» м'яз обгорнутий двома апоневрозами: внутрішнім та зовнішнім. Отже, всього є шість апоневрозів. У передній частині живота закінчується частина «широких» м'язів, що скорочується. Шість апоневрозів перекривають таким чином один одного (як листкове тісто). Вони насамперед склеюються між собою. Потім вони перерозподіляються у тому, щоб обернути прямі м'язи, як знову з'єднатися на середній лінії живота, утворюючи білу лінію.

Це досить складний пристрій, який змінюється в залежності від рівня:

У верхніх двох третинах живота апоневрози поперечного м'язаі внутрішній апоневроз внутрішнього косого м'яза проходять позаду прямих м'язів у той час, як апоневрози зовнішнього косого м'яза і зовнішній апоневроз внутрішнього косого м'яза проходять перед прямими м'язами,

У нижній третині живота всі апоневрози широких м'язівпроходять перед прямими м'язами. Ця зона видно в нижній частині живота, вона ніби утворює горизонтальну лінію, нижче за яку живіт виглядає як би більш «втягнутим».

Кожен «широкий» м'яз тягне свій апоневроз у бік. Апоневроз не коротшає (він не здатний скорочуватися). Він не витягується (він не розтяжний і не еластичний, тільки здатний деформуватися): він напружується під впливом натягу частини (червоної), що скорочується.

Коли "широкі" м'язи одночасно скорочуються з обох боків, вони тягнуть правий апоневроз праворуч, а лівий апоневроз - ліворуч. При цьому біла лінія залучена до розсування.

Скорочення поперечного м'яза тягне апоневроз перпендикулярно до білої лінії по всій ширині лінії її дії. Воно намагається розсунути, відкрити цю білу лінію, як блискавку, яку розсувають у різні боки.

Скорочення косих м'язів розсуває білу лінію швидше навскіс:

Внутрішній косий м'яз в основному в верхній області,

Зовнішній косий м'яз в основному в нижній області.

Таким чином, скорочення трьох «широких» м'язів створює сильний натяг, який може витягнути білу лінію, тим більше якщо вони працюють разом. Це відбувається в тому випадку, коли намагаються втягнути живіт, видихаючи, оскільки в цьому випадку поперечний м'яз, найпотужніший розширювач із трьох, домінує.

Волокна прямого м'яза паралельні білій лінії. Їхнє скорочення не створює жодного ефекту розсування на білу лінію.

Скорочення трьох "широких" м'язів розсуває білу лінію. Прямий м'яз є єдиним з м'язів живота, який не розсуває білу лінію.

Г. Г. Караванов (1952) запропонував спосіб операції, що полягає в закритті стегнового кільця «перегородкою-завісою», яка утворюється з апоневрозу зовнішнього косого м'яза під пахвинною зв'язкою на рівні стегнового каналу. Шматок апоневрозу викроюють шириною 1-1,5 см з основою у поверхневого пахового кільця і ​​після відсування насіннєвого канатика або круглої зв'язки матки захоплюють корнцангом з боку стегна і через стегновий канал виводять на стегно. Цей клапоть підшивають до лакунарної зв'язки, до гребінцевої фасції та м'яза і до пупартової зв'язки. Одночасно підшивають латеральний край клаптя до піхви судин, що ми вважаємо неприпустимим через можливість поранення вени і невиправданим як захід, що зміцнює стегнове кільце. Щілина в апоневрозі після висічення клаптя зшивають вузлуватими швами.

П.Я.Ильченко (1955) фіксує апоневротичний клапоть довжиною 8-10 см і шириною 1,5 см попереду пахової зв'язки до гребінцевої зв'язки з подальшим підшиванням частини апоневротичного клаптя, що залишилася, до пахової зв'язки.

В даний час не застосовуються операції, при яких зближення пахової зв'язки з верхньою гілкою лонної кістки проводиться П-подібними металевими дужками (операція Ру, 1899).

Спосіб проведення бронзово-алюмінієвого дроту через пахвинну зв'язку і спеціально пробурені отвори в лонній кістці для закриття стегнового кільця (П. А. Герцен, 1904; А. П. Морковітін, 1904) також не набули поширення.

Запропоноване Р. Р. Шкідливим підведення клаптя апоневрозу зовнішнього косого м'яза за допомогою голки Дешана або вигнутого корнцангу під гребінцевий м'яз від медіального краю стегнової вени до медіального краю гребінцевого м'яза з подальшим підшиванням її до лонного горбка практично непристосування.

Аналогічні пропозиції В. Н. Шевкуненка та Н. Ф. Мікулі. Всі ці методики, перевірені у секційній, виявилися складними та фізіологічно необґрунтованими. До них відноситься також операція, запропонована Т. С. Зацепіна (1903), сутність якої полягає у фіксації пахвинного зв'язування шовковою ниткою, що проводиться навколо горизонтальної (верхньої) гілки лонної кістки. Після зв'язування двох кінців нитки пахова зв'язка повинна щільно притиснутись до кістки та закрити стегнове кільце.

Принцип Т. С. Зацепіна використаний Т. В. Золотарьової (1961), що запропонувала клапоть широкої фасції стегна проводити через отвір, зроблений в м'яких тканинах, що закривають замикальний отвір. П. А. Герцен вважав небайдужим для хворого операції позаду горизонтальної гілки лонної кістки з проведенням швів через кістку або, що ще гірше, під цією кісткою через замикальний отвір.

Ці модифікації також були перевірені в секційній, і ми переконалися в їх анатомічній необґрунтованості та крайньої трав-матичності.

Операції стегнових гриж внутрішньоочеревинним шляхом. При вільних неускладнених стегнових грижах операції внутрішньочеревним шляхом поширення не набули. Рекомендація внутрішньочеревного підходу є у Зудека (1928). Він же приєднується до вимоги Елекера робити при всіх лапаротомія в нижній частині живота і усунення наявної грижі. Проте А. П. Кримов вважав, що черевосічення для втручання з приводу стегнової грижі завжди було і буде більш небезпечним, ніж простий грижосічення. Ми повністю приєднуємось до думки А. П. Кримова.

Апоневрози передньої черевної стінки (позначені синім) та біла лінія живота

Апоневроз(ін.-грец. ἀπο- - приставка зі значенням видалення чи відділення, завершення, зворотності чи повернення, заперечення, припинення, перетворення + νεῦρον «жила, сухожилля, нерв») - широка сухожильна платівка, сформована із щільних колагенових та еластичних волокон. Апоневрози мають блискучий, біло-сріблястий вигляд. за гістологічної будовиапоневрози подібні до сухожилля, проте практично позбавлені кровоносних судин і нервових закінчень. З клінічної точки зору, найбільш значущі апоневрози передньої черевної стінки, задньопоперекової області та долонні апоневрози.

Апоневрози передньої черевної стінки

Апоневрози м'язів передньої черевної стінки утворюють піхву прямого м'яза живота. Піхва має передню та задню пластинки, при цьому задня стінка піхви на рівні нижньої третини прямого м'яза відсутня, і прямі м'язи живота задньою поверхнею стикаються з поперечною фасцією.

У верхніх двох третинах прямого м'яза передня стінка піхви сформована пучками апоневрозу зовнішнього косого м'яза і передньою пластинкою апоневрозу внутрішнього косого м'яза; задня стінка - задньою пластинкою апоневрозу внутрішнього косого м'яза і апоневрозом поперечного м'яза живота. У нижній третині прямого м'яза апоневрози всіх трьох м'язів переходять на передню стінку піхви.

Апоневрози задньопоперекової області

Апоневрози задньопоперекової області покривають поздовжні м'язи попереку: м'яз, що випрямляє тулуб (лат. m. erector spinae) і багатороздільний м'яз (лат. m. multifidus)

Долонні апоневрози

Долонні апоневрози покривають м'язи долонної поверхні кистей.

Піхва прямого м'яза живота. Кожен прямий м'яз живота знаходиться у піхві прямого м'яза живота, яке утворюється апоневрозами всіх трьох широких м'язів черевної стінки. Піхва має передню та задню пластинки, причому задня стінка піхви є лише на рівні верхніх 2/3 прямого м'яза; у нижньому відділі, нижче за дугоподібну лінію linea arcuata, задня стінка піхви відсутня, і тут прямі м'язи живота своєю задньою поверхнею прилягають до fascia transversalis.

Вище за цю лінію передня стінка піхви утворюється пучками апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота і передньої пластинкою апоневрозу внутрішнього косого м'яза, задня стінка - задньою пластинкою апоневрозу внутрішнього косого м'яза і апоневрозом поперечного м'яза живота і в самому верхньому відділі - м'язовими м'язами. Нижче дугоподібної лінії апоневрози всіх трьох м'язів утворюють щільнішу передню стінку піхви; задньої стінки нижче цієї лінії піхву прямого м'яза живота не має; тут залишається лише поперечна фасція живота.

Біла лінія живота, Linea alba, має вигляд сухожильної смуги, що йде від мечоподібного відростка до лобкового зрощення. Біла лінія утворюється пучками апоневрозів, що переплітаються, всіх трьох пар широких м'язів черевної стінки. У верхньому відділі, де біла лінія більш тонка і широка, між пучками апоневрозів, що переплітаються, залишаються щілини, які можуть з'явитися місцем утворення гриж білої лінії живота. Приблизно посередині протягом білої лінії є пупкове кільце, виконане пухкою рубцевою тканиною, так званий пупок, umbilicus s. umbo, на місці якого у внутрішньоутробному періоді розвитку було округлої форми отвір, що пропускав пупкові судини.

Фастія живота.Поверхнева фасція живота відрізняється наявністю еластичних волокон. По серединній лінії поверхнева фасція зростається з білою лінією, а внизу - з пахвинним зв'язуванням.

У нижньому відділі, над симфізом, утворюються щільні тяжі, звані зв'язками статевого члена, їх дві:

пращевидна зв'язка статевого члена, яка дає дві ніжки, що охоплюють з боків статевий член;

зв'язка, що підвішує статевий член, у жінок - зв'язка клітора, що підвішує. Тяжі фасції в області цих зв'язок частково підкріплюються сухожильними пучками прямої та зовнішньої косих м'язів живота.

Здухвинна фасція (див. фасції тазу та стегна).

Поперечна фасція покриває внутрішню поверхню поперечного м'яза живота і внутрішню поверхню заднього листка піхви прямого м'яза, а нижче linea arcuata - внутрішню, задню поверхню прямого м'яза. Донизу вона зростається з краєм пахвинної зв'язки. В області пупка fascia transversalis щільніша і називається пупковою фасцією. В ділянці нижнього відділу білої лінії за рахунок концентрації поздовжніх пучків утворюється підпірка білої лінії.

У пахвинної областіпоперечна фасція утворює воронкоподібне випинання - внутрішня насіннєва фасція. До внутрішньої поверхні підочеревинної фасції належить очеревина, peritoneum. На очеревині передньої стінки живота знаходиться ряд складок, що відповідають ходу зв'язок та судин у передочеревинній клітковині. Між plica umbilicalis medialis і plica umbilicalis lateralis розташовується медіальна пахвинна ямка, що відповідає зовнішньому кільцю пахвинного каналу. Між медіальною та серединною пупковими складками є надміхурова ямка. Ці ямки можуть з'явитися місцями початку гриж, які потім, пройшовши черевну стінку, виходять назовні через зовнішнє пахвинне кільце.