Technika viazania jednoduchého chirurgického uzla. Ako pliesť chirurgické uzly na rybolov? Viacvrstvové chirurgické miesto

33014 0

Na upevnenie špecifikovaných lineárnych a objemových charakteristík švu sú konce nite upevnené uzlami. Viazanie uzlov je dôležitý prvok akýkoľvek chirurgický zákrok.

Miesto chirurgického zákroku je výsledkom postupného vykonania dvoch akcií:
vytvorenie slučky v dôsledku vzájomného zapletenia koncov nite;
pevné utiahnutie slučky, kým okraje rany nie sú úplne spojené (skutočná tvorba uzla).

Správna implementácia všetkých detailov týchto činností zabezpečuje dosiahnutie vysoko kvalitných chirurgických jednotiek, na ktoré sú kladené mnohé požiadavky.

Požiadavky na uzly používané v chirurgii

Metódy tvorby slučiek

Hlavná metóda vytvárania slučiek a uzlov je ručná.

Metódy apodaktylu sa používajú v nasledujúcich prípadoch:
na utiahnutie uzla v hĺbke rany zložitého tvaru;
v mikrochirurgii;
vo video endochirurgii (VES).

V takýchto prípadoch môžu byť slučky vytvorené extrakorporálne aj intrakorporálne.

Inštrumentálna metóda vytvárania a uťahovania uzlov môže výrazne znížiť spotrebu materiálu na šitie.

Slučky používané v chirurgii sa ďalej delia na jednoranové (jednoduché) a viacranové (komplexné) (obr. 77).

Ryža. 77. Jednoduchá slučka tvorená jednoduchým navinutím nite (ľavá časť nite je tmavá, pravá časť je svetlá).

Ryža. 78. Zložitá slučka vytvorená viacnásobným obtočením nite (ľavá časť nite je tmavá, pravá časť je svetlá).

Pri uťahovaní slučky s viacnásobným ovinutím okolo nite sa vytvorí dvojotáčková slučka chirurgického uzla (obr. 79).

Ryža. 79. Dvojotočná slučka chirurgického uzla.

V závislosti od počtu slučiek použitých na upevnenie koncov nite sú uzly rozdelené do troch skupín:
- jedna slučka;
- dve slučky;
- viacslučka.

1. Jedna slučka uzliny sa zvyčajne používajú na zmenu orientácie rany tenkého čreva, hrubého čreva, žalúdka, močového mechúra (obr. 80). Po dokončení zodpovedajúcej fázy operácie sa odstránia.

Ryža. 80. Použitie jednoslučkových záchytných stehov na orientáciu rany dutého orgánu v priečnom smere.

2. Na spájanie tkaniva zvyčajne postačuje postupná tvorba a uťahovanie. dvojslučkový uzol. Dvojitý záves vo väčšine prípadov spĺňa požiadavky na uzol v maximálnej miere.

V chirurgickej praxi sa používajú slučky jednoduchých (ženských), morských a zložitých dvojslučkových uzlov.

Jednoduché (ženské) uzlové slučky

Ryža. 81. Jednoduchý (ženský) uzol tvorený dvoma podobnými jednosmernými jednoduchými háčkovanými očkami.

Chirurg by mal vedieť len o existencii jednoduchého (ženského) uzla, no mal by ho používať čo najmenej, len v nevyhnutných prípadoch.

Slučky z morských uzlov

Ryža. 82. Morský uzol.

Ryža. 83. Princíp vytvorenia morského uzla:
1 —ľavá (tmavá) časť nite pretína pravú (svetlú) časť nite, najprv vzadu a potom vpredu; jednoduché navíjanie ľavej strany závitu sa vykonáva pravou rukou;
2 - utiahnite prvú slučku;
3 - pri vytváraní druhej slučky ľavá časť nite pretína najprv pravú časť zozadu a potom spredu (niť sa omotáva ľavou rukou).
4 - utiahnite druhú slučku.

Nevýhody morského uzla
- zložitosť implementácie;
Náročnosť práce sa dá znížiť použitím racionálnych metód vytvárania slučiek a dosiahnutím dobrej technickej úrovne viazania uzla počas dlhšieho tréningu.
- sklon k samovoľnému uvoľneniu pri použití syntetických monofilných šijacích materiálov.
Morský uzol je ideálny pre hodvábne nite.

Závesy kombinovaných jednotiek

I. Kombinácia dvoch postupne vytvorených viacslučkových a jednoslučkových slučiek (obr. 84). Súčasne je možné vytvoriť variant ženských aj morských uzlov s ich prirodzenými pozitívnymi vlastnosťami a nevýhodami.

Ryža. 84. Kombinácia dvoch postupne vytvorených viacnásobne prešívaných a jednoducho prešitých slučiek (pravá časť nite je svetlá, ľavá je tmavá): 1 - s vytvorením ženského uzla, 2 - s vytvorením mora uzol.

Je žiaduce použiť takýto kombinovaný uzol na aplikáciu stehovej ligatúry na koniec artérie alebo žily veľkého kalibru v hĺbke komplexnej rany. Je potrebné riadiť sa pravidlom: "veľká nádoba je hrubá niť." Pre tento typ uzla je výhodné použiť nite so zvýšeným koeficientom povrchového trenia.

Nevýhody kombinovanej jednotky
Schopnosť trieť závit pri uťahovaní prvej slučky;
- veľký objem uzla, ktorý spomaľuje jeho resorpciu;
- zložitosť tvorby slučiek;
- sklon k rozväzovaniu pri použití syntetických nití s ​​výrazným klznú plochu;
- nedostatočné upevňovacie vlastnosti druhej slučky;
Pridanie tretej ("zastavovacej") slučky odstraňuje túto nevýhodu.
- nesúlad v pevnostných charakteristikách prvej (viac rany) a druhej (jedno rany) slučky, čo vedie k deformácii ako uzla, tak aj priľahlých tkanív.

II. Kombinácia dvoch šijacích slučiek umožňuje vytvoriť takzvaný "akademický" uzol (obr. 85). Tento uzol môže byť v ženskej a námornej verzii.

Ryža. 85. Schéma "akademického" uzla: 1 - ženský uzol, 2 - morský

Nevýhody „akademickej“ stránky
Relatívna zložitosť tvorby slučiek;
veľký objem uzla;
nemožnosť použiť na zastavenie krvácania z malých ciev v dôsledku veľkého lúmenu vnútornej slučky.

Zvýšenie pevnosti a spoľahlivosti uzla je možné dosiahnuť zdvojením nite, avšak nadmerné zväčšenie objemu uzla obmedzuje použitie tejto možnosti. Kompromisným riešením je Barkovský uzol.

III. Kombinácia dvoch za sebou vytvorených jednorazových vzájomne sa spevňujúcich slučiek, z ktorých vnútorná pozostáva z dvojitej a vonkajšia z obyčajnej nite (Barkovov uzol) (obr. 86).

Ryža. 86. Barkov uzol.

Nevýhody uzla Barkov
Značná pracovná náročnosť;
použitie úlomku nite značnej dĺžky na vytvorenie uzla;
nesúlad medzi elastickými vlastnosťami vnútorných a vonkajších slučiek.

Je vhodnejšie použiť tento typ uzla:
so švom na kosti;
pri podviazaní veľkých ciev hlboko v úzkej rane;
aby sa zabránilo oslabeniu prvej slučky počas vytvárania druhej;
aby sa prispôsobili nízkoelastickým tkanivám významnej hrúbky (napríklad pri šití mäkkých tkanív v čelnej-tmavej-okcipitálnej oblasti).

Uzlové slučky s viacerými slučkami

Ryža. 87. Schéma viacslučkového uzla s jednoslučkovými jednosmernými slučkami.

Nevýhody uzla s viacerými slučkami
- Slabé lepiace vlastnosti;
- udržiavanie tendencie oslabovať slučky, ako aj v obvyklom jednoduchom (ženskom) uzle.

Tento typ uzla je znásobenou verziou jednoduchého (ženského) uzla bez akéhokoľvek zlepšenia vlastností a so zachovaním vyššie uvedených nevýhod.

Viacúrovňový morský uzol

Ryža. 88. Schéma viacslučkového uzla s jednovláknovými vzájomne sa spevňujúcimi slučkami.

Nevýhody viacvrstvového uzla
Relatívna pracovná intenzita;
možnosť oslabenia slučiek pri použití monofilových syntetických nití;
významný objem uzla.

Rôzne možnosti pre kombinované uzly s viacerými slučkami sú znázornené na obr. 89, 90 a 91.

Ryža. 89. Trojslučkové uzly, ktoré sú spojením ženských a morských uzlov: 1 — ženský uzol, 2 — morský uzol.

Ryža. 90. Uzol s tromi slučkami, ktorý je kombináciou akademického a námorného uzla: 1 - ženský, 2 - námorný.

Ryža. 91. Uzol s tromi slučkami, ktorý je kombináciou námorného (1) a ženského (2) uzla.

Nevýhody týchto možností uzlov
- Intenzita práce;
- významný objem uzla;
- neúmerné zväčšenie objemu uzla so slabým zlepšením pevnostných charakteristík.

Viacvrstvové chirurgické miesto

Ryža. 92. Dvojitý "akademický" uzol.

Nevýhody chirurgickej viacvrstvovej zostavy
Intenzita práce;
veľké množstvo nitkového komplexu v uzle;
významná spotreba materiálu na šitie;
vysoká pravdepodobnosť tvorby ligatúrnej fistuly v dôsledku možnosti vzniku výraznej tkanivovej reakcie.

Podľa úrovne tvorby slučiek vzhľadom na povrch rany možno rozlíšiť dve možnosti.
1. Priame priblíženie úrovne tvorby slučiek k línii švu (obr. 93).

Ryža. 93. Vytváranie slučiek v blízkosti línie švu.

Ryža. 94. Vytvorenie "kroketovej" slučky Aberdeen (Aberdeen).

Ryža. 95. Posuvné slučky vytvorené na základe štandardných uzlov: 1 - ženské, 2 - morské, 3 - chirurgické.

Ryža. 96. Viacotáčková posuvná slučka: 1 - slučka vytvorená vo vzdialenosti od okraja rany, 2 - utiahnutie slučky na okraji rany.

V niektorých prípadoch je však vhodné a potrebné použiť posuvné slučky:
dostať uzol na dno hlbokej rany;
pri použití mikrochirurgických techník;
pri vykonávaní operácií video endochirurgickou metódou.

Spôsoby znižovania posuvných slučiek

Ryža. 97. Stiahnutie posuvnej slučky za distálnu falangu prsta.

Na obr. 98 prezentovaných rôzne možnosti spustenie posuvných slučiek:

Ryža. 98. Spôsoby, ako znížiť posuvné slučky (vysvetlivky v texte).

Ryža. 98 (pokračovanie).

Použitie Vinogradovovej palice pri použití „otvoreného“ prístupu (1);
pomocou vidlice Clark: tvorba mimotelových slučiek s
následná redukcia, používaná vo video endochirurgii (2);
pomocou štandardného posúvača: spúšťanie mimotelových slučiek Raeder (3) a Melz (4) - vo video endochirurgii;
pomocou diaľkových manipulátorov: dodanie mimotelovo vytvorenej Dandyho slučky (5) a kotviacej slučky (6) do brušnej alebo hrudnej dutiny vo video endochirurgii.

Spôsoby uťahovania slučiek na vytvorenie uzla

Ryža. 99. Upevnenie koncov nite pomocou uzlov ihneď po uložení každého švu.

2. Postupné viazanie uzlov všetkých predtým uložených stehov pri spevnení herniálneho ústia anterolaterálnej brušnej steny alebo zavedením pleuromuskulárnych stehov (obr. 100).

Ryža. 100. Postupné viazanie predtým aplikovaných stehov na spojenie okrajov rany hrudnej steny.

Ryža. 101. Použitie podporných stehov na lepšie prispôsobenie okrajov rany zložitého tvaru s následným zošitím medzier medzi nimi.

Vedieť uviazať chirurgický uzol je jednou z dôležitých požiadaviek na zvládnutie lekárskeho povolania. Lekár musí byť schopný rýchlo a efektívne vykonať potrebné kroky na šitie. Chirurgické zauzlenie je dôležitou súčasťou mnohých operácií. Čas strávený tréningom, rozvojom techniky a rýchlosti prinesie výsledky vo forme dobre vykonaných terapeutických opatrení a zabezpečí vďačnosť pacientov.

Metódy výchovy

Stehy je možné aplikovať ručne a inštrumentálnymi (apodálnymi) metódami. Prevládajúcim spôsobom pletenia je ručné pletenie. Inštrumentálny prístup sa využíva v špecifických prípadoch, ako sú hlboké rany zložitého tvaru, mikrochirurgia, endovideochirurgia. Pri apodálnej metóde sa znižuje spotreba šijacieho materiálu. V závislosti od počtu vytvorených slučiek môžu byť uzly:

• jedna slučka;
• dve slučky;
• multiloop.

Uzol tvorený jednou slučkou slúži na krátkodobú fixáciu tkanív. V budúcnosti sa vlákno po dokončení úlohy ľahko odstráni. Najpoužívanejšie sú uzly s dvoma slučkami. V lekárskej praxi sa používajú pre jednoduché, námorné a zložité jednotky.

Odrody uzlov

V závislosti od chirurgického postupu a šijacieho materiálu požadované uzly sa môžu líšiť... Pri použití akejkoľvek metódy je prvý uzol utiahnutý čo najviac. A prvý je fixovaný s druhým. Pri použití syntetických nití a katgutu je na zvýšenie pevnosti potrebný tretí uzol. V lekárskej praxi existuje veľa možností viazania nití, ale výsledkom všetkých akcií bude jedna z troch možností:

Tieto vylepšenia neovplyvňujú výkon samotného uzla. Pre účasť na operácii musí byť každý člen operačného tímu schopný efektívne a rýchlo zaviazať chirurgické nite.

Klasický spôsob viazania

Konce ligatúry sú fixované prstami. Nite sú v stálom, ľahkom a rovnomernom napätí - to je potrebné pre presné spojenie okraja otvoru rany alebo fixáciu cievy. Pri vytváraní prvého uzla musíte prekrížiť vlákna: pravou rukou chyťte ten naľavo a ľavou rukou ten napravo. Zameranie na nájdenie ligatúry na vrchu, upevnenej v ľavej ruke.

Kríž je upnutý palcom a ukazovákom ľavej ruky tak, že je fixovaný základňou nechtovej falangy ukazováka na palci. Koniec ligatúry, ktorý sa nachádza v pravej ruke medzi palcom a ukazovákom, je vytiahnutý nahor a načrtnutý pod nechtovou falangou ukazováka ľavej ruky.

Medzeru medzi šijacím materiálom je možné zväčšiť pomocou prostredníka pravá ruka... Ďalej otáčaním ľavej ruky a kývaním ukazovákom sa ligatúra prenesie do medzery a zafixuje sa.

Aby švy mali hotový vzhľad, musíte správne vytvoriť konce spojovacích nití. Dĺžka sa môže meniť od 3 mm pre multifilné vlákna do minimálne 5 mm pre monofily. Je veľmi nežiaduce ponechať príliš dlhé antény, ktoré zvyšujú množstvo cudzieho materiálu vo šve. Pri šití musíte venovať pozornosť nasledujúcim bodom:

Všetky vyššie uvedené spôsoby viazania nití stále používajú lekári pri svojej práci. Každý rok sa zavádzajú nové technológie, ktoré tento postup značne zjednodušujú. Pacienti po operácii nemajú prakticky žiadne jazvy a jazvy.

7.1. ODPOJOVANIE LÁTOK

Všeobecným princípom separácie tkaniva je prísne vrstvenie. Existuje disekcia a delaminácia tkanív.

Rezanie sa vykonáva rezným nástrojom - skalpel, nôž, nožnice, píla. Hlavným nástrojom na vykonávanie disekcie tkaniva je skalpel.

Brucho sa používa na výrobu dlhých rezov na vodorovnom alebo konvexnom povrchu tela, krátke na hlboké rezy a vpichy.

Držanie skalpelu vo forme luku poskytuje pohybu paží väčší švih, ale menšiu silu; poloha stolového noža umožňuje dosiahnuť tak väčšiu prítlačnú silu, ako aj výraznú veľkosť rezu; v polohe pera sa drží pri vykonávaní malých rezov alebo pri izolácii anatomických útvarov akútnym spôsobom. Amputačný nôž sa drží v pästi reznou hranou smerom k chirurgovi.

Všetky strihy sa robia zľava doprava (pre pravákov) a smerom k sebe.

Technika disekcie kože a podkožného tukového tkaniva. Smer kožných rezov sa volí v súlade s miestom projekcie operovaného orgánu na kožu. Zároveň sa snažia udržať líniu rezu (ak je to možné) rovnobežnú s viditeľnými záhybmi kože, ktoré zase zodpovedajú Langerovým líniám napätia. Pri rezoch kolmých na Langerove línie sa okraje rany rozostupujú, čo je výhodné pri liečbe hnisavých ochorení. Pri takýchto rezoch je však horšie spojenie okrajov rany a ich splynutie. Takéto rezy v oblasti kĺbu môžu spôsobiť kontraktúru kože. Kĺbové rezy by mali byť rovnobežné s rovinou ohybu.

Natiahnutím a fixáciou kože na oboch stranách línie zamýšľaného rezu palcom a ukazovákom ľavej ruky operátor opatrne vstrekne skalpel pod uhlom 90? do kože, po ktorej naklonením pod uhlom 45 ° plynule vedie ku koncu línie rezu. Na konci rezu sa skalpel vráti do polohy

kolmo na kožu. Táto technika je potrebná na zabezpečenie toho, aby hĺbka rezu bola rovnaká v celej rane.

Technika disekcie fascie a aponeurózy. Po incízii kože s podkožným tukovým tkanivom operátor spolu s asistentom nadvihne fasciu dvoma chirurgickými kliešťami, nareže ju a do rezu fascie zavedie ryhovanú sondu. Prechodom skalpelu s čepeľou nahor pozdĺž drážky sondy sa fascia rozreže po celej dĺžke kožného rezu.

Technika pitvy a oddeľovania svalov. Sval je buď vypreparovaný pozdĺž vlákien alebo vypreparovaný. Pri peelingu sa perimisium najskôr vypreparuje skalpelom a potom sa pomocou dvoch zložených klieští alebo dvoch Kocherových sond vytlačí svaly do strán, pričom sa do rany zasunú Farabefove lamelové háčiky. V niektorých prípadoch musíte prejsť svalové vlákna a v priečnom smere. Niekedy sa pred transekciou sval uchytí dvoma hemostatickými svorkami a medzi nimi sa rozreže. Okraje prerezaného svalu sú zakryté skrúteným katgutovým stehom na účely hemostázy. Treba mať na pamäti, že v dôsledku kontrakčnej schopnosti sa skrížené svaly rozchádzajú na pomerne významnú vzdialenosť.

Technika disekcie parietálneho peritonea. Temenný list pobrušnice, narezaný medzi dvoma kliešťami, sa Richterovými nožnicami odreže po celej dĺžke kožnej rany a zdvihne ho na ukazovák a prostredník chirurgovej ľavej ruky vloženej do pobrušnice. Okraje peritoneálnej incízie sú pripevnené k gázovým obrúskom pomocou Mikulichových svoriek.

7.2. SPOJOVACIE LÁTKY

Spájanie tkanív sa vykonáva v záverečnej fáze operácie alebo pri chirurgickom ošetrení rany. V tomto prípade si musíte pamätať:

Okraje rany sa nesmú zošívať pod napätím, švy by mali držať len okraje tkanív tesne pri sebe;

Cudzie telesá (ligatúry) by nemali byť ponechané v rane dlhší čas, pretože narúšajú jej normálne hojenie;

Na spájanie tkanív sa používajú iba špeciálne nástroje, na tento účel je neprijateľné používať iné nástroje.

7.2.1. Typy stehov a ihiel

Pri spájaní tkanív sa používajú špeciálne nite nabité do chirurgických ihiel, ktoré sú upevnené v držiakoch ihiel. Pozrite si časť 3, ako vložiť niť do ihly a ako ihly držať.

Druhy chirurgických ihiel

Rezanie (trojuholníkové):

■ hrubé (gynekologické);

■ tenké (chirurgické);

Zakrivené (zakrivenie 120?):

■ oko;

■ na šitie kože.

Šitie (okrúhle):

Priamy:

Zakrivené (zakrivenie 180?):

■ tenké (cievne);

■ stredná hrúbka (črevná);

■ hrubý (oštiepok).

Plochý (pečeňový):

Rovné, polozakrivené, zakrivené.

Atraumatické:

Rovné, zakrivené.

Mikrochirurgické.

Šijací materiál používaný v chirurgii môže byť klasifikovaný podľa niekoľkých kritérií:

Podľa stupňa resorpcie - vstrebateľný, podmienene vstrebateľný a nevstrebateľný;

Podľa hrúbky;

Podľa štruktúry.

Najstarší vstrebateľný šijací materiál, katgut, bol vyrobený zo submukózy tenkého čreva malých prežúvavcov. V závislosti od techniky spracovania je čas jeho úplnej resorpcie od 1 týždňa do 1-1,5 mesiaca. V druhej polovici dvadsiateho storočia boli získané syntetické vstrebateľné stehy, z ktorých prvé boli deson a vicryl.

Medzi podmienečne vstrebateľné materiály patrí hodváb a nylon.

Do skupiny nevstrebateľných nití patria konské vlásie, drôty (oceľové, nichrómové atď.), rôzne syntetické materiály.

Catgut sa vydáva v 9 číslach: 000, 00, 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6.

Chirurgický hodváb sa vydáva v 12 číslach: 000, 00, 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10; hrúbka? 1 - 0,1 mm, každé nasledujúce číslo je o 0,1 mm hrubšie ako predchádzajúce.

Materiál na šitie možno podľa svojej štruktúry rozdeliť do dvoch skupín: monofil (vo forme jedného vlákna); komplexné priadze, ktoré sú zase rozdelené do troch skupín - pletené, skrútené a potiahnuté.

Medzi nové typy šijacieho materiálu treba poznamenať antibakteriálny šijací materiál (kaprogén, kaproag, kapromed atď.), Ako aj nite, ktoré môžu stimulovať procesy hojenia rán - rimín, biofil. Tieto skupiny šijacieho materiálu prechádzajú štádiom vývoja a v chirurgickej praxi sa zatiaľ veľmi nepoužívajú.

Všetky druhy šijacieho materiálu sú dodávané na chirurgické oddelenia v dvoch formách: sterilné (v ampulkách); nesterilné (v pradienkach).

Chirurgické ihly a stehy by sa mali vyberať striktne diferencovane. V tomto prípade je potrebné vziať do úvahy, na akú látku je šev aplikovaný, aký typ švu sa používa a aké úlohy šev slúži. Veľkosť a priemer ihly musí vždy zodpovedať hrúbke šijacej nite.

Atraumatické šijacie materiály - jednorazový komplex ihla + niť, vyrobený v továrni. Charakteristickým znakom takéhoto materiálu na šitie je, že za ihlu sa ťahá jeden steh, ktorý sa približne rovná priemeru ihly, a nie dvojitý, ako pri klasickom šití. Za týchto podmienok niť takmer úplne prekryje defekt v tkanivách po prechode ihly, čo umožňuje použitie atraumatického šijacieho materiálu pri cievnych operáciách, ako aj v kozmetickej chirurgii.

7.2.2. Typy švov a uzlov

V chirurgii sa používajú tri typy uzlov: jednoduché (ženské), morské, chirurgické (obr. 7.1).

Pri viazaní uzlov je potrebné udržiavať konce nití napnuté, pretože keď sú uvoľnené, uzol sa môže otvoriť a

Ryža. 7.1.Technika pletenia "morských" (a) a chirurgických (b) uzlov: 1-6 - po sebe idúce momenty pletenia uzlov

krehký. Manipulácie sa vykonávajú palcami a ukazovákmi oboch rúk. Pri viazaní jednoduchého uzla je 8 bodov. Na uviazanie morského uzla sa prvých 5 momentov najprv zopakuje a druhý uzol sa uviaže tak, aby priebeh jeho obratu smeroval v opačnom smere ako prvý. Viazanie chirurgického uzla vyžaduje v prvom momente dvojité prekrytie nite a nadchádzajúcu druhú otočku ako morský uzol.

7.2.3. Technika šitia

Rozlišujte medzi nodálnym, súvislým zavinovacím, priebežným skrutkovacím, priebežným matracom, švom v tvare U, kabelkou, Z.

Prerušený steh vyrobené zošívaním kože a podkožia, aponeurózy širokých svalov. Prvá injekcia ihly sa vykoná z povrchovej strany tkaniny, po ktorej sa vykoná injekcia

a druhá injekcia s vnútri druhý prešívací okraj. V tomto prípade by vzdialenosť prvého nástreku a druhého nástreku od okraja šitých látok mala byť rovnaká. Po priložení stehu sa nite zviažu jedným z uzlov. Pri aplikácii prerušovaného stehu je možnou chybou nesúlad zošitých okrajov tkanív a ich zastrčenie. Je to spôsobené nerovnakou vzdialenosťou medzi ihlou a tyčou odrezanou od zošitých okrajov a výsledným tkanivom priliehaním k sebe pri uťahovaní uzla.

Priebežné zavinovacie šitie produkované zošívaním fascií, aponeuróz, seróznych membrán (peritoneum, pleura) (obr. 7.2). Technika je nasledovná. Na okraji rany sa aplikuje prerušovaný steh, takže jeden koniec vlákna je oveľa dlhší ako druhý. Potom pomocou ihly navlečenej na dlhšom konci nite sa látky nepretržite zošívajú steh za stehom. Vzdialenosť medzi stehmi by mala byť 0,5-0,7 cm.Pri poslednom šití sa niť nevyťahuje až do konca, ale používa sa na uviazanie posledného uzla s pracovným koncom ligatúry.

ab Ryža. 7.2. Technika zavedenia kontinuálneho krúteného stehu na pobrušnicu: a - začiatok zošívania pobrušnice; b - koniec švu

Uloženie súvislého švu matraca. Jedným typom súvislého švu je šev matraca. Technika jeho uloženia, na rozdiel od skrúteného stehu, spočíva v tom, že pred utiahnutím každého stehu sa pracovný koniec nite prevlečie do slučky vytvorenej každým predchádzajúcim otočením švu. Všetky ostatné manipulácie s niťou sú podobné ako pri skrútenom šve.

Kontinuálny skrutkovací steh (Schmiden) sa používa ako jedno zo štádií interintestinálnej anastomózy (obr. 7.3). Schmiedenova technika stehu je podobná technike kontinuálneho otočného stehu. Rozdiel je v tom, že ihly sa vstrekujú vo všetkých prípadoch z vnútorného povrchu lemovaných okrajov.

Aplikácia švu v tvare U používa sa na zošívanie svalov, šliach, aponeuróz (pozri obr. 7.3). Technika je nasledovná: ihla sa vstrekuje z povrchu jedného okraja rany, potom sa vstrekuje z hĺbky a prepichne sa na povrchu druhej strany, ktorá sa má spojiť. Po ustúpení o 0,4-0,6 cm z tej istej strany urobia rovnaký steh v opačnom smere. Pri viazaní koncov nite má šev tvar U.

ab Ryža. 7.3. Technika aplikácie Schmidenovho stehu (a) a stehu v tvare U (b)

Ryža. 7.4.Technika aplikácie kabelkovej šnúrky (a) a stehov v tvare Z (b).

Kabelkový steh. Okolo otvoru rany alebo odoberaného orgánu po celom jeho obvode sa aplikuje serózno-serózny alebo serózno-svalový steh tak, aby posledný vpich ihly zodpovedal miestu úplne prvého vpichu. Oba konce nite, keď sú utiahnuté, zbierajú stenu orgánu, ktorý sa má zošiť, do vrecka. Na vrch napnutej šnúrky sa aplikuje steh v tvare Z (obrázok 7.4).

7.2.4. Technika šitia mäkkých tkanív

Šitie rany žalúdka, tenkého a hrubého čreva produkovaný črevným stehom v smere priečnom k ​​osi orgánu. V tomto prípade sa dvojradové stehy aplikujú na žalúdok a tenké črevo a trojradové stehy sa aplikujú na hrubé črevo. Prvý rad stehov (cez, kontinuálne skrutkovanie) sa aplikuje cez celú hrúbku steny orgánu s katgutom vhodnej veľkosti na okrúhlej ihle. Druhý a tretí rad stehov (serózno-svalový, serózno-serózny, nodulárny alebo kontinuálny) sa aplikuje hodvábnou niťou na okrúhlu ihlu. Pri malých defektoch rany je možné použiť kabelku a cez ňu steh v tvare Z.

Šitie parietálneho pobrušnice vykonajte katgut (? 4) na okrúhlej ihle s nepretržitým krúteným švom.

Zošívanie svaluvykonávať s katgut (? 4, 5) švy v tvare U.

Šitie fascií a aponeuróz vyrobiť hodvábnu niť (? 1, 2), nabitú do okrúhlej ihly. Aplikujú sa samostatné uzlové stehy, v tvare U alebo kontinuálne stehy. Pri šití je potrebné zabezpečiť, aby bola vzdialenosť medzi injekciou na jednej strane a injekciou na druhej strane rovnaká. Vzdialenosť medzi jednotlivými prerušovanými švami alebo stehmi v tvare U a súvislého švu by nemala byť väčšia ako 5 mm. Stehy sú utiahnuté morským alebo chirurgickým uzlom.

Šitie kožepreveďte hodvábnu alebo nylonovú niť (? 4, 5, 6), nabitú do rezacej ihly so zakrivením 120?. Šitie sa vykonáva samostatnými prerušovanými stehmi. Technika je nasledovná (obrázok 7.5). Pomocou zubatej alebo chirurgickej pinzety sa držia striedavo zošívané okraje kože. Ihla sa vstrekne s vonku jeden z prešitých okrajov, prepichnutý z vnútornej strany. Potom sa pinzetou uchopí protiľahlý okraj kože, z vnútorného povrchu kožnej chlopne sa urobí injekcia a na jej vonkajšom povrchu sa urobí injekcia. V tomto prípade je to nevyhnutné

Ryža. 7.5.Uloženie prerušovaných stehov na kožu: a - správne; b - nesprávne

uistite sa, že vzdialenosť medzi vpichom na jednej strane a vpichom na opačnej strane k okrajom šitých okrajov je rovnaká. Utiahnite jednoduchý alebo morský uzol tak, aby bol na strane rezných okrajov, ktoré sa majú spojiť. Pri aplikácii kožných stehov by ste mali dodržiavať nasledujúce pravidlá: minimalizovať traumu tkaniva; je nevyhnutné vykonať samostatné šitie okrajov rany.

Pre aplikáciu adaptívneho kútového zvaru je potrebné dôsledne dodržať techniku ​​jeho realizácie (obr. 7.6). Filetový steh sa používa v prípadoch, keď je potrebné spojiť dve trojuholníkové oblasti kože s pozdĺžnym okrajom rany (rana v tvare T), ako aj v prípade, že malá rana má trojuholníkový tvar.

Ak je potrebné dosiahnuť vysoký stupeň kozmetickosti, používajú sa intradermálne stehy (obr. 7.7). V prípade povrchových rán sa aplikuje jednoradový steh a v prípade hlbokých rán dvojradový steh.

Pri aplikácii jednoradového kontinuálneho stehu sa niť vedie v hrúbke dermis. Aplikácia začína zošitím kože vo vzdialenosti 1 cm od jedného z rohov rany. Potom šijú rovnobežne s povrchom kože v rovnakej výške, pričom chytia rovnakú vrstvu tkaniva na oboch stranách. Po dokončení šitia sa oba konce ligatúry natiahnu v opačných smeroch, čím sa úplne prispôsobia okraje rany. Konce nite sa fixujú na kožu buď náplasťou alebo prerušovanými kožnými stehmi.

Keď sa aplikuje dvojradový súvislý steh, hlbšia ligatúra prechádza v podkožnom tukovom tkanive a druhá, povrchnejšia, v derme. Kompletné prispôsobenie okrajov rany

Ryža. 7.6.Technika adaptívneho kútového zvaru (od: Zoltan J., 1974)

Ryža. 7.7.Uzavretie povrchových (1) a hlbokých (2) kožných rán jedno- a dvojradovými stehmi (od: Zoltan Ya., 1974)

dosiahnuť natiahnutím v opačných smeroch oboch ligatúr súčasne. Konce povrchových a hlbokých ligatúr sú zviazané v rohoch zošitej rany.

Odstránenie kožných stehov vykonávané pinzetou a nožnicami s ostrými hrotmi (obr. 7.8). Po uchopení uzla alebo jednej z voľných nití pinzetou, miernym vytiahnutím podkožnej časti nite nad kožou a pritiahnutím ostrej vetvy nožníc pod niť ju prekrížime na povrchu kože (pozri obr. 7.8 ), po ktorom sa niť ľahko odstráni.

Ryža. 7.8.Technika na odstránenie prerušeného kožného stehu

Súvislý steh sa odstráni stiahnutím uzla spojených povrchových a hlbokých ligatúr, následným ich súčasným prekrížením a stiahnutím z opačnej strany (obr. 7.9).

Ryža. 7.9.Technika odstraňovania dvojradového súvislého švu (od: Zoltan J., 1974)

7.3. ZASTAVTE KRVÁCANIE

Krvácaním sa rozumie uvoľnenie krvi mimo cievneho riečiska. Krvácanie môže byť vonkajšie (krv prúdi do vonkajšieho prostredia) a vnútorné (krv prúdi do seróznych dutín, mäkkých tkanív, lúmenu dutých orgánov). Existuje tiež arteriálne, venózne, kapilárne a zmiešané krvácanie. Krvácanie vyplývajúce z priameho pôsobenia traumatického agens sa nazýva primárne, krvácanie v dôsledku skĺznutia ligatúry, nekrózy cievnej steny, dekubitov z cudzích telies - sekundárne. Na dočasné zastavenie krvácania sa používa tlak na cievu prstom, priloženie tlakového obväzu alebo turniketu. Metódy konečného zastavenia krvácania zahŕňajú uloženie hemostatickej svorky s následným podviazaním cievy v rane, jej elektrokoaguláciou, podviazaním celej cievy.

Technika podviazania cievy v rane. Takmer pri každej operácii je chirurg pri preparovaní tkanív nútený rozrezať krvné cievy malého kalibru pozdĺž rezu. Krvácanie sa v tomto prípade (najmä z malých ciev) môže zastaviť samo, čo súvisí s rozvojom cievneho spazmu a trombózou prerezaných koncov cievy, spoľahlivú hemostázu však možno dosiahnuť podviazaním cievy ligatúrou po jeho zachytenie hemostatickou svorkou. Poloha hemostatických klieští v ruke by mala byť nasledovná: nechtová falanga palec v jednom prstenci, distálna falanga IV alebo III prsta v druhom, ukazovák na svorke. Chirurg alebo asistent po disekcii tkanív aplikuje hemostatické svorky na cievy v kolmom smere na tkanivá, pričom je potrebné svorkou uchopiť čo najmenší objem okolitých tkanív. Šikmé uchopenie miesta krvácania svorkou je nesprávne, pretože zaberá veľa okolitého tkaniva a obväzovanie veľkej plochy môže viesť k nekróze, ktorá bráni primárnemu hojeniu rany. Po uchopení krvácajúcej cievy chirurg podsunie podväz pod svorku, asistent zdvihne hrot svorky tak, aby podväzok ležal pod ním, inak sa na hrote svorky utiahne. Po zavedení ligatúry chirurg zaviaže prvý uzol, najlepšie chirurgický, pričom sa uistí, že uzol nie je utiahnutý na samotnom nástroji. Kým chirurg utiahne uzol, asistent plynulo

odstráni svorku a operátor, pričom sa uistí, že ligatúra nekĺže, použije druhý uzol. Asistent odstrihne konce nite krátko (do 5 mm). Na podviazanie ciev sa používajú hodvábne, nylonové a lavsanové nite. Kvôli možnosti sekundárneho krvácania je lepšie nepoužívať katgutové nite. Pri použití hodvábu stačí dvojitý uzol, pri použití nylonu a lavsanu je potrebné uviazať uzol trojitý.

Pri podviazaní krvných ciev v rane by mali byť pohyby rúk operátora plynulé. Musíte byť schopní použiť a odstrániť svorku jednou pravou alebo ľavou rukou rovnako.

Elektrokoagulácia krvnej cievy v rane. V mnohých prípadoch, napríklad pri odstraňovaní zhubných nádorov, operáciách na mozgu, v mikrochirurgii, ako aj na skrátenie operačného času sa využíva elektrokoagulácia cievy v rane. Na to je potrebné mať prístroj na diatermokoaguláciu. Každý jeho model má výkonový transformátor, generátor vysokofrekvenčného prúdu, ovládací pedál, tienené vodiče zakončené elektródami. Je možné použiť monoaktívnu aj bioaktívnu koaguláciu. V prvom prípade je jedna z elektród (pasívna) vo forme dosky pripevnená k pacientovi a druhá elektróda je aktívna - pracovná. V režime bioaktívnej koagulácie sa používajú špeciálne elektródy-pinzety, ktorých vetvami sú aktívne a pasívne elektródy. Princíp činnosti prístroja spočíva v premene elektrickej energie na tepelnú energiu pri uzavretí okruhu prístroja v mieste kontaktu aktívnej elektródy s tkanivami. Tepelný efekt nastáva predovšetkým v krvi (tvorí sa trombus) a potom sa šíri v stene cievy zvnútra von a spôsobuje zrážanie bielkovín.

V oboch režimoch koagulácie sa môžete priamo dotýkať krvácajúcich ciev elektródami, ale táto technika je vhodnejšia pri použití bioaktívnej koagulácie. Pri použití režimu monoaktívnej koagulácie je lepšie stlačiť cievy hemostatickými svorkami a potom sa svorky dotknúť elektródami, pričom dbajte na to, aby sa svorka nedostala do kontaktu s inými tkanivami, aby nedošlo k ich popáleniu.

Technika ligácie hlavnej krvnej cievy v celom rozsahu. Indikáciou pre podviazanie krvných ciev je nemožnosť zavedenia hemostatických svoriek s následnou ligáciou v rane; potreba predchádzajúcej

preväzy pred niektorými operáciami (amputácia, resekcia čeľuste, resekcia jazyka).

Preväz sa vykonáva v celkovej anestézii alebo lokálnej anestézii. Rezy sa zvyčajne robia pozdĺž projekčných línií ciev. Okrem projekčných rezov sa na odhalenie niektorých ciev používajú kruhové prístupy, pričom sa robia rezy v určitej vzdialenosti od projekčných línií cez vagíny susedných svalov.

Vypreparuje sa koža, podkožné tkanivo, povrchová a vlastná fascia regiónu. Potom je potrebné potiahnutím svalu lamelovým háčikom otvoriť stenu pošvy nervovocievneho zväzku pozdĺž ryhovanej sondy. Izolácia tepny sa vykonáva tupým spôsobom. Držiac drážkovanú sondu v pravej ruke a pinzetu v ľavej, operátor uchopí perivaskulárnu fasciu (ale nie artériu!) z jednej strany pinzetou a jemným hladením konca sondy pozdĺž cievy ju izoluje. Tou istou technikou sa odkryje tepna z druhej strany na 1-2 cm, cievu nie je potrebné izolovať na väčšiu dĺžku, aby sa nenarušilo prekrvenie steny cievy. Hodvábna alebo nylonová ligatúra sa zavedie pod tepnu pomocou ihly Deschamp alebo Cooper. Pri podviazaní veľkých tepien sa ihla zavádza zo strany sprievodnej žily (medzi tepnou a žilou), inak môže dôjsť k jej poškodeniu koncom ihly. Ligatúra na veľkých tepnách je pevne utiahnutá dvojitým chirurgickým alebo morským uzlom. Pri podviazaní a prekrížení veľkých arteriálnych kmeňov sa aplikujú dve ligatúry na centrálny koniec cievy, pričom sa prepichne distálna a jedna ligatúra na periférny.

7.4. CIEVNY ŠV

Cievny steh je jedným zo spôsobov trvalého zastavenia krvácania a jedným z chirurgických zákrokov na cievach.

Carrelova technika kruhového vaskulárneho šitia (obr. 7.10). V prípade poškodenia tepien je v súčasnosti operáciou voľby cievna sutúra.

Technika vykonávania tohto zásahu podľa Carrelovej metódy je nasledovná. Cievne svorky sa aplikujú na oba konce segmentov ciev izolovaných na krátku vzdialenosť. Na prekrytie

Ryža. 7.10.Carrelova cievna sutúra:

a - uloženie držiakov stehov; b - uloženie krúteného švu

steh používa okrúhle atraumatické piercingové ihly. Tri fixačné stehy sú umiestnené pozdĺž obvodu cievy v rovnakej vzdialenosti od seba. Asistent natiahne stenu cievy pre dva susedné pridržiavacie stehy, čím získa lineárny tvar. Potom sa častými (vo vzdialenosti 1 mm od seba) stehmi súvislého švu spájajú steny segmentov nádoby medzi držiakmi. Začiatok šijacej nite sa zviaže s 1. držiakom, koniec s 2. Rovnakým spôsobom, postupným naťahovaním steny cievy medzi 2. a 3. držiak, 3. a 1. držiak, sa aplikuje steh pozdĺž celého obvodu cievy.

Po ukončení stehu sa odstránia cievne svorky: na tepnách, najprv z periférneho, potom z centrálneho segmentu, na žilách, naopak.

Keď krv presakuje pozdĺž línie stehu, miesto krvácania sa stlačí tampónom namočeným v horúcom fyziologickom roztoku alebo sa na toto miesto aplikujú ďalšie prerušované stehy.

Mikrochirurgické vaskulárne šitie. Na vykonanie mikrovaskulárnej sutúry je potrebný operačný mikroskop alebo chirurgická lupa, mikrochirurgický šijací materiál, podmienené číslo 8 / 0-10 / 0 a mikrochirurgické nástroje. Podmienkou úspešného uloženia mikrovaskulárneho stehu je dobrá vizualizácia koncov cievy, starostlivá hemostáza, zachytenie cievnej steny nástrojmi len na adventíciu, lícovanie koncov cievy bez napätia, excízia adventície pri. konce cievy, aby sa zabránilo jej vniknutiu do lúmenu cievy.

Na zošitie cievy s priemerom 1 mm je potrebných 7-8 prerušovaných stehov. Predbežne sa aplikujú dva pridržiavacie stehy. Stehy sa najskôr umiestnia na prednú stenu anastomózy a následne sa cieva pomocou držiakov natočí a zadná stena sa zošije. Techniku ​​môžete použiť, keď sa po zaviazaní uzla jeden koniec nite odstrihne a druhý sa použije ako držiak na otáčanie steny cievy. Pri šití malých žiliek je potrebných viac stehov, keďže zárukou úspechu žilového stehu je presné zarovnanie zošívaných úsekov cievy. Na viazanie uzlov sa používa technika apodaktylu, pri ktorej sa jeden koniec nite obtiahne pinzetou okolo čeľustí držiaka ihly a druhý sa zachytí čeľusťami držiaka ihly. Keď sa prvá niť zošmykne, vytvorí sa uzol. Ak dvakrát zakrúžkujete prvý koniec špongiovej nite, získate chirurgický uzol. Po aplikácii mikrochirurgickej cievnej sutúry sa svorka najskôr odstráni z distálneho konca cievy pri sutúre tepny a z proximálneho konca pri sutúre žily.

7.5. VENESEKCIA

Indikácie:potreba dlhodobých intravenóznych infúzií alebo nemožnosť vykonať katetrizáciu hlavných žíl, ako aj punkciu povrchových žíl.

Poloha pacienta na operačnom stole: ležať na chrbte; ak sa venesekcia vykonáva na hornej končatine, končatina by mala byť abdukovaná v pravom uhle na bočnom stole.

Technika venesekcie (obr. 7.11) ... Pri lokálnej anestézii 0,25% roztokom novokaínu sa urobí rez v projekcii zodpovedajúcej žily s dĺžkou 1,5-2 cm.Žila je obnažená po celej dĺžke rezu. Pomocou zložených svoriek alebo pinzety sa žila izoluje od okolitého tkaniva a pod ňu sa zavedú dve ligatúry, ktoré sa roztiahnu do protiľahlých rohov rany. V distálnom rohu rany je žila podviazaná. Potom sa žila zdvihne pomocou distálnej ligatúry a nareže sa 1/2 priemeru. Rez sa vedie šikmo vo vzťahu k osi žily. Do rezu sa vloží polyetylénový katéter. Vykonáva sa do hĺbky 1,5-2 cm, na katéter sa naviaže proximálna ligatúra. Konce ligatúr sú odrezané. Stehy sa aplikujú na kožu. Katéter sa pripevní na kožu náplasťou a navrch sa aplikuje aseptický obväz.

Po zavedení katétra do žily sa premyje novokaínom a umiestni sa heparínová zátka.

Ryža. 7.11.Etapy venesekcie

7.6. ŠVU NERVU

Na obnovenie anatomickej integrity nervu aplikujte uloženie na jeho vonkajší obal (epineurium) a na obaly každého zo zväzkov (perineurium) jednotlivých prerušovaných stehov. Na tento účel je potrebné použiť atraumatické (pri aplikácii epineurálneho stehu) alebo mikrochirurgické (pri aplikácii perineurálneho stehu) okrúhle ihly.

Pri zošívaní nervu je vhodné použiť optické zväčšenie bifokálnou lupou alebo operačným mikroskopom. Technika je nasledovná (obrázok 7.12). Mobilizované

a zodpovedajúce konce prerezaného nervu sú obvodovo zošité za puzdrom každého zošitého konca samostatnými prerušenými stehmi. Po aplikovaní všetkých stehov sa tieto postupne zviažu morským alebo chirurgickým uzlom tak, aby medzi proximálnym a distálnym koncom nervu, ktorý sa má zošívať, zostala diastáza 1-2 mm. Počet stehov by mal byť úmerný hrúbke nervového kmeňa, ktorý sa má šiť.

Mikrochirurgická sutúra nervu môže výrazne zlepšiť výsledky tejto operácie. Na zošívanie sa používa operačný mikroskop s pracovným 25-40x zväčšením a šijací materiál s podmieneným číslom 10/0-11/0.

Podľa umiestnenia šijacej nite sa rozlišuje perineurálny steh (keď ihla a niť prechádzajú perineuriom jednotlivých zväzkov), medzizväzkový steh (keď niť zachytáva väzivo medzi susednými nervovými zväzkami a privádza dva susedné zväzky dohromady), epineurálny šev (keď vlákno zachytáva časť vonkajšieho epineuria). Epineurálne stehy posilňujú nervový steh, ale môžu byť použité samostatne na zošívanie malých nervov. Najrozumnejšia je uzlová sutúra nervu (technika uzlinovej sutúry je popísaná v časti o cievnej mikrochirurgii). Najčastejšie sa na jeden zväzok aplikuje nie viac ako jeden steh. Niekedy sa spájajú len najväčšie trámy, vďaka čomu sa porovnávajú menšie.