Хірургічний вузол: види, використання, техніка в'язання. Хірургічний вузол - основа оперативної техніки.

Кожен лікар знає, як зав'язати хірургічний вузол того чи іншого виду. Також деякими техніками володіють і люди інших професій чи захоплень, наприклад рибалки. Вони також часто користуються різноманіттям хірургічних вузлів для плетіння мереж. Які види вузликів існують у медицині, і які властивості вони повинні мати?

Вимоги до хірургічних вузлів

Хірурги не люблять використовувати слово «міцність», тому що це не зовсім та основна вимога, яка пред'являється до хірургічних вузликів. Адже можна стягнути нитки дуже і дуже сильно, але це травмує тканини та спровокує кровотечу та нагноєння. Правильний вузол може бути надійним, тобто. нездатним до мимовільного розходження через ковзання ниток. І грамотно досягти такого балансу може лише професійний та досвідчений лікар.

Якщо перерахувати всі вимоги до вузлів у хірургії, набереться цілий список:

1. простий у виконанні;
2. швидкий у освіті;
3. виключає самостягування у процесі зміни характеру шва;
4. властивості вузлика зберігаються на період загоєння рани (він не розходиться, не рветься, не зміщується);
5. має мінімальний обсяг (особливо це стосується косметичних швів);
6. перша петля найміцніша, кожна наступна - слабше;
7. техніка стягування відповідає вибраному шовному матеріалу.

Найскладніше працювати з монофіламентними нитками. Вони слизькі та гладкі, мають високу «пам'ять форми». Тому вузли таких ниток прагнуть повернути вихідний стан і розпрямитися. Найпростіше підлягає стягуванню плетений шовний матеріал, тому що вузол утримується за рахунок зчеплення ниток між собою.

Аналогічний приклад можна навести з побуту: зав'язати звичайну швейну нитку легко, а стягнутий з тією ж силою вузлик на гладкій пружній волосіні швидко розв'яжеться.

Види та способи зав'язування хірургічних вузлів

Всю класифікацію способів стягування та закріплення шовного матеріалу правильніше називати вузлами у хірургії. А хірургічний (або морський) вузол – це один конкретний тип, який складається із двох петлів. Перша (основна) – подвійна: один кінець, наприклад, лівий обвивається навколо другого, правого, двічі. Це дозволяє міцніше зафіксувати вузлик. Друга петля одинарна, але в'яжеться вона вже в інший бік: права нитка навколо лівої.

Цікаво! Виявляється, лікарі називають такий вузол саме морським. А моряки вважають його медичним винаходом, тому часто називають хірургічним.

У хірургії вузлики в'яжуть не так, як шнурки: без перекидання кінців ниток та заведення їх один за одного. Існують спеціальні техніки зав'язування, які вимагають спритної маніпуляції пальцями. Цьому спеціально навчають у медінститутах. Насправді під час операцій вузлики частіше в'яжуть інструментами. Це зручніше, швидше та надійніше.

Крім хірургічного в медицині є ще кілька різновидів вузлів (не плутати з класифікацією швів), що відрізняються технікою в'язки та кінцевою міцністю. Застосовуються вони в залежності від обраного шовного матеріалу та органу, що оперується.

• Жіночий (жіночий, бабський, бабій). Елементарний, із двох простих петлів.
• Академічний. Складний, паралельний та рівномірний. Складається із трьох петель. Є також подвійний академічний: це означає, що в кожній петлі подвійне переплетення.
• Потрійний морський. Те саме, що і хірургічний, але з трьома петлями, модифікації яких можуть комбінуватися (наприклад, одна подвійна та дві простих або крайні подвійні, а центральна проста і т.д.).
• Вузол парижанина. Ковзний, блокований, складається з чотирьох петель, які формуються специфічним способом.

Досвідчені практикуючі хірурги не пам'ятають назви видів хірургічних вузлів. Під час накладання швів вони автоматично в'яжуть вузлики, орієнтуючись на операційне поле. Відіграє роль і чутливість: якщо лікар розуміє, що тут шкіра сильно натягнута, і шви можуть розійтися, він додає ще один вузол. Якщо ж руки відчувають, що достатньо подвійного вузлика, то третій зашморг хірург створювати не стане.

Правильно зав'язаний хірургічний або інший вузол – гарантія збереження якості шва та нормального стану тканин. З таких дрібниць і складається професійна робота лікарів-хірургів, які роками та десятками років наробляють практику, щоб віртуозно в'язати вузлики буквально із заплющеними очима.

33014 0

Для фіксації заданих лінійних та об'ємних характеристик шва кінці нитки скріплюються вузлами. Зав'язування вузлів є важливим елементом будь-якої хірургічної операції.

Хірургічний вузол - це результат послідовного виконання двох дій:
утворення петлі за рахунок взаємного обвивання кінців нитки;
тугого затягування петлі до повного з'єднання країв рани (власне утворення вузла).

Правильне виконання всіх деталей цих дій забезпечує досягнення високої якості хірургічних вузлів, яких пред'являються численні вимоги.

Вимоги до вузлів, які застосовують у хірургії

Способи утворення петель

Основним способом утворення петель та вузлів є ручний.

Аподактильні способи використовують у таких випадках:
для затягування вузла у глибині рани складної форми;
у мікрохірургії;
у відеоендохірургії (ВЕХ).

У таких випадках петлі можуть формуватись як екстракорпорально, так і інтракорпорально.

Інструментальний спосіб утворення та затягування вузлів дозволяє суттєво скоротити витрату шовного матеріалу.

Петлі, що застосовуються в хірургії, поділяють на однообвивні (прості) та багатообвивні (складні) (рис. 77).

Мал. 77. Проста петля, утворена одноразовим обвиванням нитки (ліва частина нитки – темна, права частина – світла).

Мал. 78. Складна петля, утворена багаторазовим обвиванням нитки (ліва частина нитки темна, права частина - світла).

При затягуванні петлі з багаторазовим обвиванням нитки утворюється двооборотна петля хірургічного вузла (рис. 79).

Мал. 79. Двооборотна петля хірургічного вузла.

Залежно від кількості петель, що використовуються для скріплення кінців нитки, вузли поділяють на три групи:
- Однопетльові;
- Двупетлеві;
- багатопетлеві.

1. Однопетльовівузли зазвичай використовують зміни орієнтації рани тонкої кишки, товстої кишки, шлунка, сечового міхура (рис. 80). Після виконання відповідного етапу операції їх знімають.

Мал. 80. Використання однопетлевих швів-трималень для орієнтації рани порожнистого органа в поперечному напрямку.

2. Зазвичай для з'єднання тканин достатньо послідовного утворення та затягування двопетльовоговузла. У більшості випадків подвійна петля максимально задовольняє вимогам, що пред'являються до вузлів.

У хірургічній практиці використовують петлі простого (жіночого), морського та комплексного двопетлевих вузлів.

Петлі простого (жіночого) вузла

Мал. 81. Простий (жіночий) вузол, утворений двома однотипними односпрямованими однообвивними петлями.

Хірург повинен тільки знати про існування простого (жіночого) вузла, але користуватися ним слід якомога рідше, лише за крайньої потреби.

Петлі морського вузла

Мал. 82. Морський вузол.

Мал. 83. Принцип утворення морського вузла:
1-ліва (темна) частина нитки перехрещує праву (світлу) частину нитки спочатку ззаду, а потім спереду; одноразове обвивання лівої частини нитки виробляють правою рукою;
2 - затягують першу петлю;
3 - при формуванні другої петлі ліва частина нитки перехрещує спочатку праву частину ззаду, а потім спереду (обвивання нитки роблять лівою рукою).
4 - виконують затягування другої петлі.

Недоліки морського вузла
- Складність виконання;
Трудомісткість може бути зменшена при використанні раціональних способів утворення петель та досягнення хорошого технічного рівня зав'язування вузла при тривалих тренуваннях.
- Схильність до саморозв'язування при використанні синтетичних монофіламентних шовних матеріалів.
Морський вузол є ідеальним для шовкових ниток.

Петлі комбінованих вузлів

I. Комбінація з двох послідовно утворених багатообвивної та однообвивної петель (рис. 84). При цьому можливе утворення варіанта як жіночого, так і морського вузлів з властивими їм позитивними якостямита недоліками.

Мал. 84. Комбінація з двох послідовно утворених багатообвивної та однообвивної петель (права частина нитки світла, ліва – темна): 1 – з утворенням жіночого вузла, 2 – з формуванням морського вузла.

Такий комбінований вузол бажано використовувати для накладання прошивної лігатури на кінець артерії або вени калібру в глибині рани складної форми. Потрібно керуватися правилом: "велика судина - товста нитка". Для цього виду вузла краще застосовувати нитки з підвищеним коефіцієнтом поверхневого тертя.

Недоліки комбінованого вузла
Можливість перетирання нитки під час затягування першої петлі;
- Великий обсяг вузла, що уповільнює його розсмоктування;
- трудомісткість утворення петель;
- Схильність до розв'язування при використанні синтетичних ниток з вираженою ковзною поверхнею;
- Недостатні скріплюючі властивості другої петлі;
Додавання третьої («стопорить») петлі дозволяє ліквідувати цей недолік.
— розбіжність характеристик міцності першої (багато обвивної) і другої (однообвивної) петель, що призводить до деформації як вузла, так і поруч тканин, що лежать.

ІІ. Комбінація з двобагатообвивних петель дозволяє утворити так званий «академічний» вузол (рис. 85). Цей вузол може бути в жіночому та морському варіантах.

Мал. 85. Схема «академічного» вузла: 1 – варіант жіночого вузла, 2 – варіант морського

Недоліки «академічного» вузла
Відносна трудомісткість утворення петель;
великий обсяг вузла;
неможливість використання для зупинки кровотечі із дрібних судин через великий просвіт внутрішньої петлі.

Підвищення міцності та надійності вузла може бути досягнуто за рахунок подвоєння нитки, проте надмірне збільшення обсягу вузла обмежує використання цього варіанта. Компромісним рішенням є вузол Баркова.

ІІІ. Комбінація з двох послідовно утворених однооб-вивних взаємозміцнюючих петель, внутрішня з яких складається з подвійної, а зовнішня - з ординарної нитки (вузол Баркова) (рис. 86).

Мал. 86. Вузол Баркова.

Недоліки вузла Баркова
Значна трудомісткість;
використання фрагмента нитки значної довжини освіти вузла;
невідповідність пружно-еластичних властивостей внутрішньої та зовнішньої петель.

Цей вид вузла переважно використовувати:
при шві на кістки;
при лігуванні великих судин у глибині вузької рани;
для виключення ослаблення першої петлі під час утворення другої;
для зіставлення малоеластичних тканин значної товщини (наприклад, при накладенні швів на м'які тканини в лобно-тім'яно-потиличній ділянці).

Петлі багатопетлевого вузла

Мал. 87. Схема багатопетлевого вузла з однообвивними односпрямованими петлями.

Недоліки багатопетлевого вузла
- Погані скріплюючі властивості;
- Збереження тенденції до ослаблення петель, так само як і у звичайного простого (жіночого) вузла.

Даний вид вузла є мультиплікованим варіантом простого (жіночого) вузла без будь-якого поліпшення властивостей і зі збереженням раніше зазначених недоліків.

Багатоярусний морський вузол

Мал. 88. Схема багатопетлевого вузла з однообвивними взаємозміцнюючими петлями.

Недоліки багатоярусного вузла
Відносна трудомісткість;
можливість ослаблення петель при використанні монофіламентних синтетичних ниток;
значний обсяг вузла.

Різні варіанти комбінованих багатопетлевих вузлів представлені на рис. 89, 90 та 91.

Мал. 89. Трипетлеві вузли, що є комбінацією з жіночого і морського вузлів: 1 - жіночий вузол, 2 - морський вузол.

Мал. 90. Трипетлевий вузол, що є комбінацією академічного і морського вузлів: 1 - жіночий, 2 - морський.

Мал. 91. Трипетлевий вузол, що є комбінацією морського (1) і жіночого (2) вузлів.

Недоліки цих варіантів вузлів
- Трудомісткість;
- Значний обсяг вузла;
- Непропорційне збільшення обсягу вузла при слабко вираженому поліпшенні характеристик міцності.

Багатоярусний хірургічний вузол

Мал. 92. Подвійний «академічний» вузол.

Недоліки хірургічного багатоярусного вузла
Трудомісткість;
великий обсяг комплексу нитки у вузлі;
значну витрату шовного матеріалу;
висока ймовірність утворення лігатурних нориць через можливість розвитку вираженої реакції тканин.

За рівнем утворення петель щодо поверхні рани можна виділити два варіанти.
1. Безпосереднє наближення рівня формування петель до лінії шва (рис. 93).

Мал. 93. Формування петель поблизу лінії шва.

Мал. 94. Освіта «крокетної» петлі Абердіна (Aberdeen).

Мал. 95. Ковзаючі петлі, сформовані на основі стандартних вузлів: 1 - жіночого, 2 - морського, 3 - хірургічного.

Мал. 96. Багатооборотна ковзна петля: 1 - петля, сформована на відстані від краю рани, 2 - затягування петлі біля краю рани.

Однак у ряді випадків застосування ковзних петель доцільно і необхідно:
для низведення вузла на дно глибокої рани;
при використанні мікрохірургічної техніки;
у виконанні операцій відеоендохірургічним способом.

Способи зведення ковзних петель

Мал. 97. Зведення ковзної петлі дистальної фалангою пальця.

На рис. 98 представлені різні варіантинизведення ковзних петель:

Мал. 98. Способи зведення ковзних петель (пояснення в тексті).

Мал. 98 (продовження).

За допомогою палички Виноградова під час застосування «відкритого» доступу (1);
з використанням вилочки Кларка: екстракорпоральний спосіб утворення петлі з
подальшим зведенням, застосовується у відеоендохірургії (2);
за допомогою стандартного штовхача: зведення екстракорпоральних петель Редера (3) і Мелза (4) - у відеоендохірургії;
із застосуванням дистанційних маніпуляторів: доставка екстракорпорально сформованих петлі Денді (5) та «анкерної» петлі (6) до черевної або грудну порожнинуу відеоендохірургії.

Способи затягування петель для утворення вузла

Мал. 99. Закріплення кінців нитки вузлами безпосередньо після накладання кожного шва.

2. Послідовне зав'язування вузлів усіх раніше накладених швів при зміцненні грижових воріт передньобічної черевної стінки або накладення плевром'язових швів (рис. 100).

Мал. 100. Послідовне зав'язування раніше накладених швів для з'єднання країв рани грудної стінки.

Мал. 101. Використання опорних швів для кращої адаптації країв рани складної форми з подальшим ушиванням проміжків між ними.

Однією з умов, що забезпечують міцність шва, є зав'язування вузлів, що закріплюють нитки. Зав'язування вузлів є важливим елементом будь-якої хірургічної операції. Хірургічний вузол - це результат послідовного виконання двох дій:

Утворення петлі за рахунок взаємного обвивання кінців нитки;

Тугого затягування петлі для зближення та міцного утримання країв рани (власне утворення вузла).

Правильне виконання всіх деталей цих дій забезпечує досягнення високої якості хірургічних вузлів, яких пред'являються численні вимоги.

Вимоги до вузлів, які застосовують у хірургії

1. Простота виконання.

2. Максимальна міцність за мінімальної кількості петель.

3. Мінімальний обсяг вузла.

При утворенні петель та затягуванні вузла необхідно використовувати прийоми, що дозволяють уникнути:

1) перетирання нитки та пошкодження тканин при затягуванні вузла;

2) ослаблення попереднього вузла під час виконання кожного наступного.

Насправді доводиться використовувати різні методи освіти петель і затягування вузлів.

Способи утворення петель

Способи утворення петель (вузлів), що застосовуються у хірургії, поділяються на дві групи:

Інструментальні (аподактильні).

Основним способом утворення петель та вузлів є ручний. Аподактильні способи використовують у таких випадках:

Для затягування вузла у глибині рани складної форми;

У мікрохірургії;

В ендовідеохірургії.

У разі петлі можуть формуватися як екстракорпорально, і інтракорпорально.

Інструментальний спосіб утворення та затягування вузлів у порівнянні з ручним способом дозволяє суттєво скоротити витрату шовного матеріалу.

Петлі, що застосовуються в хірургії, поділяють на однообвивні (прості) та багатообвивні (складні) (рис. 65).

Мал. 65. Проста петля, утворена одноразовим обвиванням нитки (ліва частина нитки - темна, права частина - світла) (по: Семенов Г. М., Петришин Ст Л., Ковшова М. В., 2001).

Підвищення механічної міцності вузла за рахунок збільшення поверхні зіткнення нитки досягається збільшенням кількості обвивань, кількість яких варіює від 2 до 4 (рис. 66).

Мал. 66. Складна петля, утворена багаторазовим обвиванням нитки (ліва частина нитки темна, права частина - світла) (по: Семенов Г. М., Петришин Ст Л., Ковшова М. В., 2001).

Вузол при затягуванні петлі з дворазовим обвиванням нитки називається хірургічним (рис. 67).

Мал. 67. Двооборотна петля хірургічного вузла (по: Семенов Г. М., Петришин Ст Л., Ковшова М. Ст, 2001).

Істотне підвищення міцності за рахунок збільшення поверхні зіткнення нитки може сприяти прояву ефекту, що «пиляє», і її перетирання.

Залежно від кількості петель, що використовуються для скріплення кінців нитки, вузли поділяють на три групи:

Однопетльові;

Двопетлеві;

Багатопетльові.

Однопетлеві вузли зазвичай використовують для тимчасової фіксації нитки (наприклад, при накладенні так званих швів-триманок) (рис. 68). Після виконання відповідного етапу операції нитка, закріплена однопетлевим вузлом, може бути легко видалена.

Мал. 68. Використання однопетлевих швів-трималок для операції на кишці (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001).

Двухпетлевий вузол застосовують найчастіше. Друга петля, як правило, надійно закріплює нитку, не дозволяючи вузлу розв'язуватися або зісковзувати.

У хірургічній практиці використовують подвійні петлі для утворення простого (жіночого), морського та комплексного вузлів.

Призначення хірургічного вузла полягає у зв'язуванні двох лісок різної товщини (діаметра). Однак досвідчені і затяті рибалки не рекомендують в'язати хірургічний вузол на товсті волосіні та підліски, якщо навантаження на волосінь буде припадати понад 27 кілограм.

Хірургічний вузол є одним із найпростіших і найміцніших рибальських вузлів.

Цей вузол підходить для основних типів лісок:

• плетінки;
• флюркарбонові волосіні;
• моноліски.

Хірургічний вузол для повідця чи фідера

Складіть разом волосінь з повідцем. Лісочка - білий шнурок. Повідець – синій шнурок.
Сформуйте петлю з повідця з ліскою.
У петлю, що вийшла, пропустіть ходові кінці повідця з ліскою.
Перехльосніть і пропустіть повторно ходові кінці в петлю
Повторіть дію і пропустіть ходові кінці повідка з лескою в петлю
Потягніть за ходові кінці повідка з ліскою і корінний кінець волосіні. Вузол затягнутий. Підріжте зайвий кінець волосіні.

У риболовлі може застосовуватися дуже багато різновидів в'язання вузлів на рибальські снасті. Основними з яких є:

• вузол «Хірургічна петля»
• вузол рибальський, для волосіні та кріплення до котушки.
• вузли, призначені для приманок та гачків
• специфічні вузли (наприклад: використовувані у вигляді лову «Нахлист»)
• хірургічний вузол

Морський хірургічний вузол

Беремо головний підлісок і повідець або дві різні волосіні. Складаємо їх навхрест.
Оберніть повторно ходові кінці волосіні навколо корінних.
Виведіть ходові кінці поверх напіввузла, що вийшов.
Схрестіть знову ходові кінці волосіні.
Потягніть кінці, зав'язуючи другий напіввузол.
Потягніть за ходові і корінні кінці мотузки, затягуючи хірургічний вузол, що вийшов.

Тепер волосінь і повідець міцно з'єднані один з одним. Даним видом вузла практично неможливо зв'язати місця розриву на волосіні. Найбільш міцним і подібним варіантом вузла буде.

Хірургічний вузол годиться тільки для прив'язування волосіні та повідців, тому що під час зв'язки повідців необхідно кілька разів пропустити через усю петлю.

Як в'яжеться Хірургічна петля

Беремо волосінь і складаємо її вдвічі.
Потім із здвоєної волосіні формуємо петлю.
Беремо кінець петлі, заводимо його в саму петлю, і пропускаємо аналогічним способом 2-3 рази.
Тепер необхідно вузол змочити будь-якою рідиною і добре його затягнути.
Рештки волосіні, що залишилися, необхідно обрізати.

Петля, пов'язана хірургічним вузлом, настільки міцна, що її просто неможливо розв'язати. Причому сам хірургічний вузол практично не втрачає своєї міцності, що дуже важливою властивістю.

Навчившись в'язати хірургічні петлі та вузли, відмінний настрій та вдалий улов вам гарантовані!

Походження вузла

Вузли, які застосовують досвідчені рибалки для зв'язування різних видівта деталей оснасток, в основному перейняті з інших галузей діяльності.

Більшість рибальських петель або вузлів з'явилися в рибальському хобі з альпінізму, а багато ідей взято у самих моряків.

Що цікаво, цей вид вузлів, що широко використовується в морському флоті, називається моряками як хірургічний, а ось хірурги, пов'язуючи медичні нитки, навпаки, називають їх «морськими вузлами»!

Використовувані в риболовлі моноліски практично ідентичні (такі ж ковзають) хірургічним шовним матеріалам. Саме тому рибалки стали застосовувати хірургічні петлі та вузли у своєму хобі.

Під час риболовлі, часто трапляються зачепи, зриви снастей, внаслідок чого потрібно перев'язати або прив'язати повідець, гачок або підвісок. Саме в цей момент з'являється необхідність зв'язати дві волосіні різної товщини, притому зв'язати так, щоб це було не тільки міцно, але ще й надійно!

Однак не багато вузлів, що застосовуються для зв'язування волосіні, годяться для з'єднання волосіні різного діаметру, а ось хірургічний вузол, навпаки, гарантує дуже міцне зчеплення.

Відео в'язанні медичного хірургічного вузла за допомогою затиску:

Природний розвиток прямого вузла з його зміцнення - збільшення кількості обносів ходовими кінцями. Так виходить міцніший проти прямим хірургічний вузол. При цьому слід стежити за напрямом обносів.

На рис. 1 обноси робляться проти напрямку руху стрілки годинника, якщо дивитися з корінної частини лівої мотузки, а на рис.2 обноси робляться за годинниковою стрілкою, якщо дивитися в тому ж напрямку. Якщо напрями обносів не змінювати на малюнках 1 і 2, то ми отримаємо покращений бабій вузол, не такий міцний як хірургічний.

Хірургічний вузол легше зав'язувати, ніж прямий, якщо мотузка перебуває під натягом, оскільки після завершення вказаних на рис. 1 обносів ходові кінці не ковзають, і можуть бути завершені дії, вказані на рис. 2.

Техніка зав'язування ниток. В'язання вузлів. Техніка в'язання хірургічних вузлів. Як зав'язати хірургічний вузол?

Усі вузли, що застосовуються у хірургічній практиці, подвійні (іноді потрійні). Перший вузол є основним і має бути максимально затягнутим. Другий вузол закріплює перший, тобто запобігає його розв'язуванню, ослабленню. Третій вузол накладають при використанні кетгуту та синтетичних лігатур для більшої міцності, оскільки ці нитки дуже еластичні, а поверхня слизька.

Хірургічний вузол. Як в'язати хірургічні вузли?

І етап - фіксація ниток у вихідному положенні. Вільні кінці обох ниток перехрещують і утримують великим і вказівним пальцями обох рук.

II етап – перехрест ниток. ІІІ палець правої руки поміщають над фіксованою цією рукою ниткою. Нитку, фіксовану лівою рукою, укладають на нігтьову фалангу III пальця.

III етап - забір нитки та проведення її через петлю. Нігтьову фалангу III пальця заводять за нитку, фіксовану цією ж рукою. При розгинанні пальця нитку, розташовану на його тильній поверхні, проводять через петлю.

IV етап – фіксація проведеної через петлю нитки. Після проведення петлю вільний кінець нитки притискають великим пальцем до долонної поверхні III пальця. При цьому вказівний палець розташовують над ниткою.

V етап – затягування вузла. Нитки відводять у протилежний бік. Вказівними пальцями обох рук вузол зміщують до тканин.

VI етап – зав'язування другого вузла. Техніка зав'язування другого вузла аналогічна до такого першого, але при цьому другий

вузол зав'язують протилежною рукою. 5-й спосіб в'язання вузлів.

І етап - фіксація ниток у вихідному положенні. Вільні кінці перехрещених ниток утримують III і IV пальцями обох рук, причому нитка, яка утримується правою рукою, повинна розташовуватися вище.

II етап – перехрест ниток. Великий палець правої руки заводять під нитку, що утримується тією самою рукою. Нитка, зафіксована лівою рукою, заводять під вказівний палець правої руки і зміщують догори, перехрещуючи з протилежною ниткою біля нігтьової фаланги великого пальця правої руки.

III етап - забір нитки та проведення її через петлю. Нігтьову фалангу вказівного пальця заводять за нитку, що утримується правою рукою нижче перехрестя ниток. При розгинанні пальця нитку проводять через петлю.

IV етап – фіксація проведеної через петлю нитки. Проведену через петлю нитку спочатку фіксують великим і вказівним пальцями правої руки, потім великим і III пальцями тієї ж руки. До кінця виконання цього етапу вказівний палець повинен розташовуватися над ниткою.

V етап затягування вузла. Нитки відводять у протилежні сторони та вузол зміщують вказівними пальцями обох рук.

VI етап зав'язування другого вузла. Техніка зав'язування другого вузла аналогічна до такого першого, але при цьому другий вузол зав'язують протилежною рукою.

Техніка інструментального зав'язування вузлів. Після проведення нитки через тканину її довгий кінець фіксують лівою рукою. Голкотримач, який утримується правою рукою, поміщають над довгим кінцем нитки. Повертаючи голкотримач за годинниковою стрілкою, намотують на нього довгий кінець нитки, після чого розсунувши бранші, голкотримачем захоплюють вільний кінець нитки. Зафіксований голкотримачем вільний кінець нитки проводять через петлю і затягують вузол, зміщуючи його до тканин вказівним пальцем лівої руки. Для зав'язування другого вузла довгий кінець нитки також намотують на голкотримач, обертаючи його проти годинникової стрілки. Якщо для зав'язування вузла використовують два інструменти, такий спосіб називають аподактильным.

5. Хірургічні шви.

Найбільш загальним принципом виконання будь-якого шва є дбайливе ставлення до країв рани, що зшивається. Крім того, шов слід накладати, прагнучи точно зіставити краї рани і шари органів, що зшиваються. Останнім часом ці принципи прийнято поєднувати терміном «прецизійність».

Шкірний шов
При накладенні шкірного шва необхідно враховувати глибину та протяжність рани, а також ступінь розбіжності її країв. Найбільш поширені такі види швів: Безперервний внутрішньошкірний косметичний шов застосовується нині найбільш широко, оскільки забезпечує кращий косметичний результат. Його особливостями є хороша адаптація країв рани, гарний косметичний ефект та менше порушення мікроциркуляції порівняно з іншими видами швів. Шовна нитка проводиться у шарі власне шкіри у площині, паралельно її поверхні. При цьому вигляді шва для полегшення протягування нитки краще скористатися монофіламентними нитками. Часто використовуються нитки, що розсмоктуються, такі як біосин, монокрил, полісорб, дексон, вікрил. З ниток, що не розсмоктуються, використовуються монофіламентний поліамід і поліпропілен. Якщо Ви використовуєте поліфіламентні нитки, то після кожних 6-8 см шва необхідно виколотися на шкіру. Нитка надалі видаляється частинами між цими виколами.

Другий за частотою шкірний шов – металеві дужки. Металеві дужки широко застосовуються західними хірургами, оскільки забезпечують косметичний результат, який можна порівняти з косметичним швів. Чому використання дужок дає такий косметичний результат? Дужка влаштована таким чином, що при її накладенні спинка дужки знаходиться над раною. При загоєнні об'єм тканини, з'єднаної дужкою збільшується, проте спинка не тисне на тканину і не дає поперечної смуги (на відміну від нитки).

Не менш поширений простий вузловий шов. Шкіра найлегше проколюється ріжучою голкою, причому вважається, що краще використовувати голку «reverse cutting». При використанні такої голки прокол є трикутником, основа якого звернена до рани. Така форма проколу краще утримує нитку. Вколи і виколи повинні розташовуватися на одній лінії, строго перпендикулярній рані, на відстані 0,5-1 см від краю. Оптимальною відстанню між стібками є 1,5-2 см. Частіші стібки призводять до порушення кровопостачання в зоні шва, більш рідкісними стібками важко точно зіставити краї рани. Для попередження вкручування країв рани, що перешкоджає загоєнню, шари, що глибше лежать, повинні захоплюватися більш «масивно», ніж шкіра. Затягувати вузол слід лише до зіставлення країв, зайве зусилля призводить до порушення трофіки шкіри та утворення грубих поперечних смуг. Крім того, ці шви рекомендують знімати максимально рано (на 3-5 добу після операції) з тією ж метою – запобігти утворенню грубих поперечних смуг. Зав'язаний вузол повинен розташовуватися біля точок вколу або виколу, але не над рани.

При утрудненні у порівнянні країв шкірної рани може використовуватися горизонтальний матрацний П-подібний шов. При накладанні звичайного вузлового шва на глибоку рану можливе залишення залишкової порожнини. У цій порожнині може накопичуватися ранове відокремлюване і призводити до нагноєння рани. Це можна уникнути зашивання рани на кілька поверхів. Поверхове ушивання рани можливе як при вузловому, так і при безперервному шві. Крім поверхового зашивання рани у таких ситуаціях застосовується вертикальний матрацний шов (донатті). При цьому перший вкол проводиться на відстані 2 см і більше від краю рани, голка проводиться якнайглибше для захоплення рани дна. Викол на протилежному боці рани робиться на такій відстані. При проведенні голки у зворотному напрямку вкол і викол виробляються на відстані 0,5 см від країв рани так, щоб нитка пройшла в шарі власне шкіри. Зав'язувати нитки під час зашивання глибокої рани слід після накладання всіх швів - це полегшує маніпуляції в глибині рани. Застосування шва Донатті дозволяє зіставляти краї рани навіть за їх великому діастазі.

Шкірний шов повинен накладатися дуже ретельно, оскільки від цього залежить косметичний результат будь-якої операції. Це значною мірою визначає авторитет хірурга у хворих. Неакуратне зіставлення країв рани призводить до утворення грубого рубця. Надмірні зусилля при затягуванні першого вузла є причиною потворних поперечних смуг, що розташовуються по всій довжині операційного рубця. Це може завдати хворим не лише моральних, а й фізичних страждань.

Шов апоневрозу
У Останніми рокамивідбулися серйозні зміни у техніці ушивання апоневрозу. Найбільш широко використовується безперервний обвивний шов синтетичними нитками, що розсмоктуються, такими як полісорб, біосин, вікрил. При цьому використовуються нитки умовного діаметра 1, 2, причому часто використовують подвійну нитку (loop). Після початкового прошивання голка протягується в петлю нитки і затягується. Потім накладається обвивний шов. Наприкінці зрізається одна з ниток і прошивається у зворотному напрямку, після чого обидві нитки зшиваються. Якщо передбачаються якісь проблеми в загоєнні рани, для такого шва можуть використовуватися нитки, що не розсмоктуються, такі як поліпропілен.

Не менш часто використовується вузловий шов апоневрозу з використанням матеріалів, що не розсмоктуються, таких як лавсан. Загальною вимогоювсім способів накладання шва апоневрозу є ретельність у порівнянні країв, що виключає інтерпозицію жиру. При цьому забезпечується утворення міцного рубця, тобто попереджається утворення післяопераційних гриж. Використання матеріалів, що розсмоктуються, призвело до того, що ми в останні роки практично не спостерігаємо утворення лігатурних нориць.

Шов жирової клітковини та очеревини.
Нині серед хірургів обговорюється питання необхідності шва жирової клітковини і шва очеревини. Брюшина чудово гоїться і без її точної адаптації. Більш того, використання шва очеревини кетгуту викликає запальну реакцію. Тому зараз рани після серединної лапаротомії ушивають без шва очеревини. Існують розбіжності й у необхідності шва жирової клітковини. Як відомо, шов порушує кровопостачання та збільшує ймовірність нагноєння. Тому, за наявності фасції жирової клітковини (як це буває при пахвинному грижі), доцільно зшивати тільки її. При невираженій клітковині зшивати її не рекомендується. Можливе аспіраційне дренування залишкової порожнини.

Якщо Ви вважаєте за необхідне пошити жирову клітковину, то краще використовувати для цього безперервний шов шовними матеріалами, що розсмоктуються (матеріал монокрил якраз і розроблений для шва жирової клітковини і очеревини).

Кишковий шов
При тому, що кишковий шов відрізняється великою різноманітністю, найбільш широко використовуються лише кілька видів шва. Ми рекомендуємо як спосіб вибору застосовувати однорядний безперервний шов.

Техніка накладання цього шва досить проста та однотипна. Шов застосовується для накладання анастомозів та ушивання розрізів шлунково-кишкового тракту. Відстань між стібками - 0,5 - 0,8 см, залежно від товщини стінок органів, що зшиваються, відстань від краю органу, що зшивається, до вколу голки - 0,8 см - для кишки, 1,0 см - для шлунка (рис. 3) . При операціях на шлунку та тонкій кишці ми використовуємо нитки умовним діаметром 3/0-4/0, при операціях на товстій кишці-нитки діаметром 4/0-5/0. З інших видів швів використовуються однорядні вузлові серозно-м'язово-підслизові шви з розташуванням вузла на серозі. Пирогова).

Шов Матешукавідрізняється тим, що вузол розташований з боку просвіту кишки. Ідея шва Матешука – полегшити міграцію нитки у просвіт кишечника. Цей вид шва широко рекомендувався, коли використовувалися матеріали, що не розсмоктуються, до того ж дають реакцію тканин організму. При застосуванні синтетичних ниток, що розсмоктуються, проблема розташування вузла перестає бути принциповою.

Ще один однорядний шов – шов Гамбівикористовується у хірургії товстої кишки. Цей шов нагадує шкірний шов Донатті. При цьому спочатку кишка проколюється на відстані не менше 1 см від краю рани з проколом слизової оболонки. Після проколу другої кишки, обидва просвіти кишки проколюються у зворотному напрямку на відстані 2-3 мм від краю. При затягуванні шва відбувається точне зіставлення серозних шарів стінки кишки досить великому протязі.

Ми в даному посібнику не описуємо техніку накладання двох - трирядних швів, оскільки, по-перше, вони описані в численних посібниках. По-друге, ми вважаємо, що всі методики, крім методик однорядного шва, не мають майбутнього. Для шлункового та кишкового швів часто використовуються зшиваючі апарати. При цьому використовуються дві методики накладання анастомозу – перша передбачає накладання інвертованого анастомозу, друга – накладання евертованого анастомозу. Як це робиться? При накладенні інвертованогоанастомозу в просвіт органів, що зшиваються, вводять бранші апарату GIA, який при його застосуванні прошиває тканини двома рядами скобкових швів і посередині розсікає. При цьому виходить вже готовий накладений анастомоз. Залежно від довжини робочої частини апарату можна накласти анастомоз довжиною 5, 6, 7 та 8 см.

При другій методиці вивертають стінки органів таким чином, що відбувається зіставлення слизових органів, що зшиваються. Після цього зшивають органи, що анастомозуються, з використанням апаратів лінійного шва, таких як УО-40, ТА-55. Шов гепатикохоледоха. Шви жовчних проток застосовують після холедохотомії, при випадковому пошкодженні проток. По можливості слід застосовувати прецизійний безперервний шов із захлестом, що передбачає точне зіставлення шарів стінки протоки без захоплення слизової оболонки. Особливо ретельно слід накладати шов на тонкостінний холедох. Для цього використовують монофіламентні нитки, що розсмоктуються (біосин), з умовним діаметром 5/0 – 7/0. Така методика відрізняється від традиційної підвищеної герметичністю шва, мінімальною кількістю ускладнень у ранньому та віддаленому періодах. Нами цей шов застосовується як спосіб вибору.

При накладанні біліодигестивних анастомозів також застосовується лише однорядний безперервний шов, який найбільш простий у застосуванні та дає меншу кількість ускладнень. Для накладання анастомозу застосовуються монофіламентні або поліфіламентні нитки, що розсмоктуються, з двома голками. Спочатку прошивається задня губа анастомозу, обидві нитки з голками розташовуються по обидва боки майбутнього анастомозу. Після цього поперемінно праворуч і ліворуч накладаються права і ліва частини анастомозу, доки нитки не зустрінуться на передній губі анастомозу. Нитки зв'язуються між собою і після цього накладено анастомоз.

Шов печінки
До цього часу накладання шва печінки залишається дуже складною проблемою. Найбільш сучасним методом попередження післяопераційного крово- та жовчовитікання з печінки є ультразвукова кавітація, обробка печінкової паренхіми гарячим повітрям, нанесення на тканину печінки фібринового клею. За такої методики шов печінки не передбачається. Однак, через недостатнє поширення необхідної апаратури в даний час шов печінки застосовується дуже широко.

В основному використовуються різні методики П- та 8-подібних швів. При ушиванні ложа жовчного міхура зручніше користуватися безперервним швом, що захльостує. При накладенні шва печінки доцільно використовувати шовні матеріали, що розсмоктуються (полісорб, вікрил, дексон) великих діаметрів з великими атравматичними тупоконечними голками.

Судинний шов
Основна вимога до судинного шва – його герметичність. Найбільш простою методикою є накладання безперервного шва без захльостування. Більшою надійністю, але водночас і більшою складністю відрізняється безперервний матрацний шов. Загальний недолік обох швів – можливість гофрування стінки судини при зав'язуванні нитки. Тому при мікрохірургічному відновленні судини невеликого діаметра застосовується методика однорядного вузлового шва. Для пришивання протеза до судини (якщо це політетрафторетиленовий протез) використовують таку саму нитку, яка дозволяє отримати «сухий» анастомоз за рахунок того, що нитка повністю заповнює шовний канал.

Шов сухожилля
При накладанні шва сухожилля слід відмовитись від застосування грубих затискачів, хірургічного пінцету. Безпосередньо для зшивання сухожилля потрібні міцні нитки на атравматичних голках круглого перерізу. З безлічі методик накладання шва сухожилля найбільше широко застосовуються способи Кюнео і Ланге. Особливу увагупри відновленні сухожилля слід приділити умовам його регенерації ковзної поверхні. Для цього проводиться адаптація країв сухожилля окремими швами із застосуванням ниток, що розсмоктуються, з умовним діаметром 6/0-8/0. Особливо важливим є дотримання цього правила при відновленні сухожилля пензля. Для запобігання розбіжності швів зазвичай потрібна зовнішня іммобілізація кінцівки у положенні максимального розвантаження сухожилля.

6. Шовний матеріал

В останні роки увага хірургів все більше привертає роль шовного матеріалу у результаті операцій. І це зрозуміло. Шовний матеріал для більшості операцій (за винятком операцій протезування органів) є, по суті, єдиним стороннім тілом, яке залишається в тканинах після закінчення операцій. І закономірно, що від якості, хімічного складу та структури шовного матеріалу та реакції на нього оточуючих тканин не в останню чергу залежить результат операцій. Застосування адекватного, нереактогенного шовного матеріалу є однією з складових частинуспішної операції. У сучасній хірургії вибір шовного матеріалу визначається насамперед тим, які вимоги щодо нього пред'являють.

Вимоги до шовних матеріалів уперше стали формулюватися у 19 столітті. Так, Н.І. Пирогов в «Початках військово-польової хірургії» писав: «... той матеріал для шва найкращий, який: а) заподіює найменше подразнення в прокольному каналі, б) має гладку поверхню, в) не вбирає рідини з рани, не набухає, не переходить у бродіння, не робиться джерелом зараження; г) при достатній щільності і тягучості тонкий, не об'ємистий і не склеюється зі стінками проколу. Ось ідеал шва». Слід визнати, що Микола Іванович, порівняно із сучасними хірургами, був напрочуд скромний у своїх вимогах. Більш сучасні вимоги сформулював Szczypinski A. у 1965 році.

1. Простота стерилізації

2. Інертність

3. Міцність нитки повинна перевищувати міцність рани на всіх етапах її загоєння

4. Надійність вузла

5. Резистентність до інфекції

6. Розсмоктування

7. Зручність у руці (точніше-гарні маніпуляційні якості)

8. Застосування для будь-яких операцій

9. Відсутність електронної активності

10. Відсутність канцерогенної активності

11. Відсутність алергенних властивостей

12. Міцність на розрив у вузлі не нижче міцності самої нитки

13. Низька ціна

Давайте детальніше розглянемо деякі із зазначених вимог.

Біосумісність(Інертність). У широкому розумінні цього слова - відсутність будь-якої реакції тканин на шовний матеріал. Зокрема оцінюють вираженість алергенного, токсичного, тератогенного впливу нитки тканини організму. Дивляться характер і виразність запальної реакції.

Біодеградація(Рассмоктуваність). Це здатність матеріалу розсмоктуватися та виводитися з організму. Призначення нитки – або зупинка кровотечі із судини, або з'єднання тканин до утворення рубця. У будь-якому разі після виконання своєї основної місії нитка стає просто стороннім тілом. І звичайно, ідеально, якщо після виконання своєї функції нитка розчиняється і виводиться з організму. При цьому темп втрати міцності нитки (основний параметр для всіх ниток, що розсмоктуються) не повинен перевищувати темп утворення рубця. Скажімо, якщо при шві апоневрозу міцний рубець утворюється не раніше ніж на 21 добу, а нитка втрачає міцність на 14 добу – як Ви розумієте, існує можливість евентрації. Не повинні розсмоктуватися лише нитки, якими виробляють поєднання протеза з тканинами організму, оскільки між протезом і тканинами будь-коли утворюється рубця.

Атравматичність(Одне з понять інертності). Поняття атравматичності збірне і в свою чергу включає кілька понять -поверхневі властивості нитки Всі кручені або нерівні нитки мають нерівну поверхню. При протягуванні нитки через тканини організму виникає ефект пили, який призводить до травми тканини і збільшує реакцію запалення. У зв'язку з цим більшість плетених ниток випускають зі спеціальним полімерним покриттям, яке надає нитки на поверхні монофіламентної властивості (див. нижче). Монофіламентні нитки здебільшого позбавлені ефекту пилки і простягаються через тканину, не травмуючи її. З поверхневими властивостями нитки пов'язана міцність вузла. Як правило, чим гладкіша на поверхні нитка, тим менш міцний вузол. Це змушує під час використання монофіламентних ниток зав'язувати набагато більше вузлів, щоб нитка не розв'язалася. До речі, один із пунктів сучасних вимог до шовних матеріалів – мінімальна кількість вузлів, необхідна для його надійності. Справа в тому, що будь-який зайвий вузол це сторонній шовний матеріал. Чим менше вузлів тим менше реакція запалення. -Спосіб з'єднання нитки та голки В даний час ще існують неатравматичні голки, де нитка втягується в вушко голки. При цьому створюється дуплікатура нитки і різко збільшується травма тканини під час її протягування. Основу сучасних шовних матеріалів становлять атравматичні нитки, коли нитка є продовженням голки.

Для з'єднання нитки та голки використовують такі методи:

· Голку в області вушка розрізають вздовж, розгортають, вставляють всередину нитку і навколо нитки згортають і обжимають голку. У цьому створюється слабке місце голки, де вона може згинатися чи ламатися.

· Голку свердлять променем лазера, в отвір вставляють нитку та обжимають. Цей метод надійніший, оскільки максимально зберігається міцність голки.

· При використанні ниток особливо малих діаметрів мулу отримують шляхом напилення металу на нитку з наступним хімічним заточенням.

Маніпуляційнівластивості нитки (зручність у руці). До маніпуляційних властивостей ниток відносяться еластичність та гнучкість. Еластичністьє одним із основних фізичних параметрів нитки. Маніпулювати жорсткими нитками хірургові складніше, що призводить до більшого пошкодження тканин. Крім того, при утворенні рубця спочатку тканини запалюються та об'єм тканини, з'єднаної ниткою, збільшується. Еластична нитка розтягується із збільшенням тканини, нееластична – прорізає тканину. У той же час, зайва еластичність нитки також небажана, оскільки може спричинити розбіжність країв рани. Оптимальним вважається збільшення довжини нитки на 10-20% проти вихідним. З гнучкістюнитки пов'язані як маніпуляційні зручності для хірурга, а й менша травма тканини. Досі вважається, що найкращими маніпуляційними властивостями має шовк (його ще називають «золотим стандартом» у хірургії).

Міцністьнитки. Чим міцніша нитка, тим меншим її діаметром можна шити тканину. А чим менше діаметр нитки, тим менше за масою стороннього шовного матеріалу ми залишаємо в тканинах, і, тим менш виражена реакція тканин. Проведені дослідження показали, що застосування нитки умовним діаметром 4/0 замість 2/0 призводить до дворазового зниження реакції тканин. Так що міцність нитки - один з важливих параметрів. Причому враховуватись повинна не так міцність самої нитки, як її міцність у вузлі, тому що для більшості ниток втрата міцності у вузлі становить від 10 до 50 % від вихідної. Для шовних матеріалів, що розсмоктуються, необхідно враховувати ще один параметр - швидкість втрати міцності. Як ми вже говорили, швидкість втрати міцності нитки не повинна бути вищою, ніж швидкість утворення рубця. У хірургії шлунково-кишкового тракту рубець утворюється за 1-2 тижні, при шві апоневрозу – за 3-4 тижні. Відповідно, бажано, щоб шовний матеріал зберігав достатню міцність до 2-4 тижнів після операції (при цьому в залежності від виду матеріалу, що розсмоктується, треба буде використовувати нитки різних діаметрів).

Наскільки важливі атравматичні властивості нитки можна зрозуміти за даними Юрлова В.В., який перейшовши при накладенні товсто-товстокишкових анастомозів від неатравматичної голки та крученого капрону до атравматичних голок і монофіламентного шовного матеріалу знизив частоту розвитку неспроможності ана1, %, а летальність із 26% до 3%.

Розглянемо класифікацію сучасних шовних матеріалів.

Класифікація шовних матеріалів.

Існує кілька ознак, якими ділять шовні матеріали. За здатністю до біодеструкції: всі шовні матеріали ділять на розсмоктуютьсяі нерозсмоктуються.

До матеріалів, що розсмоктуються, відносяться:

· Кетгут, колаген

· Матеріали на основі поліамідів (капрон) Матеріали на основі целюлози (окцелон, кацелон)

· Матеріали на основі полігліколідів (полісорб, біосин, монософ, вікрил, дексон, максон)

· Матеріали на основі полідіоксанонів (полідіоксанон)

· Матеріали на основі поліуретанів (поліуретан)

До матеріалів, що не розсмоктуються, відносяться:

· Матеріали на основі поліефірів (лавсан, мерсил, етибонд)

· Матеріали на основі поліолефінів (суржипро, пролен, поліпропілен, суржилен)

· Матеріали на основі полівінілідену (корален)

· Матеріали на основі фторполімерів (гор-текс, вітафон)

· Матеріали на основі металу (металевий дріт, дужки)

За структурою нитки різняться:

1. Мононити ( монофіламентна). У перерізі така нитка є однорідною структурою з гладкою поверхнею. Такі нитки відрізняються відсутністю «ефекту пили», як правило, меншою вираженістю реакції організму. Однак навіть монофіламентні нитки часто додатково покривають для поліпшення якості протягування і зниження ефекту пили.

2. Полінити ( поліфіламентна) у перерізі складається з безлічі ниток. У свою чергу розрізняють

· - крученінитки. Така нитка виходить шляхом скручування кількох філаментів по осі.

· - плетенінитки Така нитка виходить шляхом плетіння багатьох філаментів за типом каната.

· - комплекснінитки. Це зазвичай плетені нитки, просочені або покриті полімерним матеріалом. За рахунок полімерного покриття знижується ефект пили. Цей вид ниток нині найпоширеніший.

Зупинимося на властивості шовних матеріалів. Спочатку необхідно сказати кілька слів про такі широко вживані матеріали, як шовк і кетгут. Кетгутова нитка є найбільш реактогенною з усіх ниток, що застосовуються зараз. Це єдина нитка, на яку отримано реакцію анафілактичного шоку. Застосування кетгутової нитки вважатимуться операцією трансплантації чужорідної тканини. Експериментальними дослідженнямипоказано, що при ушиванні чистої рани кетгутом достатньо ввести до неї 100 мікробних тіл стафілококу, щоб викликати нагноєння. Кетгутова нитка навіть за відсутності мікробів може спричиняти асептичні некрози тканин.

Ще один мінус – непередбачувані терміни втрати міцності та розсмоктування кетгутової нитки. У середньому кетгутова нитка розсмоктується протягом 3 тижнів, проте ці терміни можуть варіювати від 2 днів до 6 місяців. При цьому протягом перших п'яти днів кетгутова нитка втрачає до 90% своєї міцності. До того ж, якщо порівнювати нитки однакового діаметра, міцність кетгутових ниток менше, ніж синтетичних ниток, що розсмоктуються.

Все сказане призводить до того, що зараз у хірургії немає показань для застосування кетгуту. У той же час деякі хірурги продовжують його застосовувати і вважають кетгут задовільним шовним матеріалом. Насамперед це пов'язано зі звичкою хірургів, відсутністю досвіду застосування синтетичних матеріалів, що розсмоктуються. Однак усі проведені експериментальні та клінічні дослідження показують переваги застосування синтетичних ниток. Тому ми дозволимо собі повторити ще раз. у сучасній хірургії немає областей для застосування кетгутових ниток.

Тепер кілька слів про шовк. Шовк за своїми фізичними властивостями вважається «золотим стандартом» у хірургії. Він м'який, гнучкий, міцний, дозволяє в'язати два вузли. Однак, оскільки шовк відноситься до матеріалів природного походження, то за своїми хімічними властивостями він можна порівняти тільки з кетгутом. І реакція запалення на шовк лише трохи менш виражена, ніж реакція на кетгут. Шовк також викликає асептичне запалення до утворення асептичних некрозів. При використанні шовкової нитки в експерименті виявилося достатньо 10 мікробних тіл стафілококу, щоб спричинити нагноєння рани. Шовк має виражену сорбційну здатність і гнітливі властивості, тому може служити резервуаром і провідником мікробів.

Крім того, шовк відноситься до шовних матеріалів, що розсмоктуються, з терміном розсмоктування від 6 місяців до року, що унеможливлює його застосування при протезуванні. Останніми роками робляться спроби поліпшити властивості шовку. Так, фірма «Етикон» випускає шовк, просочений воском, що різко знижує його ґноти. Проте, просочення негативно впливає надійність вузла. Імпрегнація шовкової нитки солями срібла призводить до того, що шовк набуває антисептичних властивостей і зменшує ризик нагноєння. Однак, хочемо наголосити, що в сучасній хірургії для шовку, так само як і для кетгуту, немає сфер застосування. Особливо це стосується шовку, що виробляється вітчизняною промисловістю. Ми хочемо закликати хірургів відмовитися від застосування шовку та кетгутуна користь синтетичних шовних матеріалів.

7. Зупинка кровотечі у рані.

1) Перев'язка судини у рані.

Є найбільш надійним шляхом зупинки зовнішньої кровотечі. Перев'язувати судину в рані, безпосередньо біля місця ушкодження, безумовно, краще, оскільки при цьому порушується кровопостачання мінімальної кількості тканин. Найчастіше перев'язку судини роблять при хірургічній обробці рани або під час операції. Для цього на судину, що кровоточить, накладають кровоспинний затискач, після чого судину перев'язують.

У тих випадках, коли під час оперативного втручання судина видно до пошкодження, її можна перетнути між двома попередньо накладеними лігатурами.

2) Перев'язка судини протягом.

Сутність методу полягає в лігуванні досить великого, часто магістрального стовбура проксимальніше місця ушкодження. Показаннями до перев'язки судини (метод Гунтера) є:

Кровотечі з великого м'язового масиву, коли кінці судини в рані неможливо виявити (при масивній кровотечі з м'язів язика перев'язують язичну артерію на шиї у трикутнику Пирогова, при кровотечі з м'язів сідниці – внутрішню здухвинну артерію);

Вторинна аррозивна кровотеча з гнійної рани (перев'язка в рані ненадійна, оскільки можлива арозія кукси судини та рецидив кровотечі, крім того, маніпуляції в гнійній рані можуть сприяти прогресуванню запального процесу).

З метою зупинки кровотечі роблять розріз проксимальніше зони пошкодження виходячи з топографо-анатомічних даних, оголюють та лігують відповідну артерію.

При цьому лігатура дуже надійно перекриває кровотік магістральною судиною, але кровотеча, хоча і менш серйозна, може продовжуватися за рахунок колатералей і зворотного струму крові. Головний недолік методу полягає в тому, що кровопостачання втрачає набагато більше тканин, ніж при перев'язці в рані. Такий спосіб принципово гірший і застосовується як вимушений захід.

3) Прошивання судини.

Коли судина, що кровоточить, неможливо виділити і захопити кровоспинним затискачем у рані і, отже, перев'язати, вдаються до накладання навколо судини кисетного або Z-подібного шва через навколишні тканини з подальшим затягуванням нитки - так зване прошивання судини.

4) Тампонада рани, пов'язка, що давить.

Це методи тимчасової зупинки кровотечі, які можуть стати остаточними при кровотечі із судин дрібного калібру. Після зняття давить (зазвичай на 2-3 добу) або видалення тампонів (зазвичай на 4-5 добу) кровотеча може зупинитися внаслідок тромбування пошкоджених судин. Марлеві тампони можуть бути сухими або змоченими різними розчинами. Як тампони можуть використовуватися біологічні тканини: великий сальник, м'язи та ін.

При носовій кровотечі є методом вибору. Існує передня (здійснюється через зовнішні носові ходи) та задня тампонада

Методика задньої тампонади порожнини носа:

а) проведення катетера через ніс та ротову порожнину назовні;

б) прикріплення до катетера шовкової нитки;

в) зворотний виведення катетера з тампонами.

5) Судинний шов та реконструкція судин.

Накладення судинного шва є принципово найкращим методомзупинки кровотечі, тому що тільки при цьому способі в повному обсязі зберігається кровопостачання тканин. Накладення судинного шва або протезування судини проводять у тих випадках, коли пошкоджена судина не може бути виключена з кровопостачання тканин (велика магістральна артерія або вена). Ці маніпуляції вимагають досвіду, тому повинні виконуватися фахівцями ангіохірургами за наявності певного інструментарію.

Судинний шов має бути високогерметичним та відповідати таким вимогам:

· Не порушувати струм крові;

· у просвіті має бути якнайменше шовного матеріалу.

Розрізняють механічний та ручний судинні шви. Механічний шов накладається апаратами з використанням танталових скріпок. Він досить досконалий і звужує просвіт судини. Однак значно частіше застосовують ручний шов. Методика накладання судинного шва за Карелем:

При його накладенні використовують атравматичний шовний матеріал, що не розсмоктується (нитки №№ 4\0-7\0 в залежності від калібру судини). Після мобілізації судини та виключення її відділів за допомогою еластичних судинних затискачів краю судини економно січуть. Потім кінці судини прошивають через усі шари трьома швами-тримачками, які зав'язуються та розтягуються. Після цього стінки судини зшивають між напрямними швами безперервним обвивним швом.

Ідеальним є з'єднання судин «кінець у кінець».

За наявності травматичного дефекту з досить великою відстанню між дистальним та проксимальним кінцями судини використовують протезування – заміщення судини за допомогою автовени або синтетичного матеріалу.

При крайових пошкодженнях судин накладають боковий шов або лату з фасції, апоневрозу, автовени, синтетичного матеріалу.

Зупинка кровотечі при крайових ушкодженнях судин:

а) накладенням поперечного шва;

б) накладенням поздовжнього шва;

в) пластикою бічною латою;

При значних травматичні ушкодженнявеликих магістральних судин виникає у шунтуванні – створенні обхідного шляху струму крові. З цією метою також використовують аутовену (велику підшкірну вену стегна або поверхневу вену передпліччя) та судинні протези із синтетичних матеріалів (капрону, дакрону, перлону та ін.).

6) Фізичні методи:

· Вплив низької температури.

Під впливом холоду відбувається спазм судин, сповільнюється швидкість кровотоку у яких, що сприяє швидкому процесу тромбообразования.

Місцева гіпотермія застосовується для профілактики кровотечі та утворення гематом у ранньому післяопераційному періоді(на рану після операції на 1-2 години укладають міхур з льодом), при забитих місцях м'яких тканин (міхур з льодом у першу добу після травми), при носовій кровотечі (міхур з льодом на область перенісся), при шлунковій кровотечі (міхур з льодом) на область епігастрія, ковтання шматочків льоду, зрошення холодними розчинами судини, що кровоточить під час проведення ФГС).

Кріохірургія – місцеве застосування дуже низької температури – використовується при операціях на багато васкуляризованих органах (мозок, печінка, нирки), особливо при видаленні пухлин. Метод ґрунтується на локальному заморожуванні тканин, що сприяє гемостазу.

· Вплив високої температури.

Гемостатичний ефект високої температури ґрунтується на здатності її коагулювати білки судинної стінки та прискорювати процеси тромбоутворення.

Гарячі розчини використовуються для зупинки кровотечі під час операцій при пошкодженні паренхіматозних органів (печінка, селезінка), при дифузній кровотечі з кісткової тканини. Для цього в рану вводять серветку з гарячим фізіологічним розчином (температура розчину 50-700С) на 5-7 хвилин.

Діатермокоагуляція – основний спосіб термічної зупинки кровотечі.

Метод заснований на використанні струмів ультрависокої частоти, що викликають коагуляцію білків крові та стінки судини у місці контакту з наконечником приладу. Поряд із перев'язкою судини в рані, діатермокоагуляція – основний метод зупинки кровотечі під час операції. З його допомогою можна швидко і без залишення лігатури зупинити кровотечу з пошкоджених судин підшкірної жирової клітковини, м'язів, дрібних судин головного мозку, паренхіматозних органів і т.д. Діатермокоагуляція ефективна при зупинці внутрішніх кровотеч (коагуляція судини, що кровоточить в слизовій оболонці шлунка або дванадцятипалої кишки через фіброгастроскоп).