Мистецтво пальпації контактна діагностика та оцінка. Мистецтво пальпації. Контактна діагностика та оцінка стану пацієнта. А для глибокої пальпації

Мистецтво пальпації

Контактна діагностика та оцінка стану пацієнта.

Леон Чейтоу, ND, ДО

Практикуючий лікар і старший викладач, Лондон, Великобританія

Передмова Віоли Фрайман, ДО FAAO FCA MBBS MFHom

Дитячий остеопатичний центр

Ла Холла, Каліфорнія, США

Ілюстрації Грема Чемберса, почесного бакалавра мистецтв

Художник з медичної тематики

Видавництво Черчілль Лівінгстон

Передмова 10

Вступ 12

Література: 15

Посвячення 16

Глосарій 17

Тематична вставка 1: Чи нероздільна структура та функція? 18

Література 19

Глава 1. Ціль – пальпаторна грамотність 20

Припущення та парадокси 21

Завдання пальпації 22

Пальпувати «відчуваючи», а не думаючи. 24

Варіанти пальпації 25

Поезія пальпації 26

Опис того, що ми відчуваємо 27

Література 28

Тематична вставка 2. Домінуюче око та сенсорна грамотність 30

Як визначити, яке з очей є домінуючим? 30

Очі та положення тіла 31

«Сенсорна грамотність» 31

Візуальна оцінка при медичному огляді 32

Література 33

Розділ 2. Перші кроки у підвищенні майстерності 34

Фізіологія дотику 34

Механорецептори 35

Пропріорецепція 35

Ноцирецептори 35

Терморецептори 35

Адаптація рецепторів 37

Специфічні завдання 40

Важливі порівняльні описувачі 41

Вправи на пальпацію 42

Вправа 2.1. 43

Вправа 2.2. 43

Вправа 2.3. 43

Вправа 2.4. 44

Вправа 2.5. 44

Вправа 2.6. 44

Вправа 2.7. 45

Вправа 2.8. 45

Обговорення вправ 2.1. - 2.8. 46

Вправа 2.9. 46

Вправа 2.10. 47

Вправа 2.11. 47

Вправа 2.12. 48

Вправа 2.13. 48

Вправа 2.14. 49

Вправа 2.15. 49

Думка Фрайманн щодо визначення пульсу 50

Вправа 2.16. 50

Вправа 2.17. 51

Вправа 2.18. 51

Вправа 2.19. 52

Вправа 2.20. 52

Вправа 2.21. 53

Вправа 2.22. 53

Вправа 2.23. 54

Вправа 2.24. 54

Вправа 2.25. 54

Вправа 2.26. 54

Вправа 2.27. 55

Вправа 2.28. 55

Обговорення вправ 2.7. - 2.28. 56

Стан навичок пальпації 56

Література 57

Тематична вставка 2: Морфологія рефлекторних та акупунктурних точок. 58

Література 59

Глава 3. Пальпація та оцінка стану шкіри 60

Навчання вимірювання шкірної температури за допомогою дотику 62

Вправа 3.1. 62

Вправа 3.2. 63

Вправа 3.3. 64

Вправа 3.4. 64

Вправа 3.5. 65

ЗМІННІ 65

Пальпація шкіри: температура та види шкіри 66

Вправа 3.6. 66

Вправа 3.7. 67

Вправа 3.8. 68

Вправа 3.9. 68

Статус оволодіння майстерністю пальпації 70

Льюїт та його діагностичні та лікувальні методики використання шкіри 70

Вправи на розтягування шкіри 73

Вправа 3.10. 73

Вправа 3.11. 74

Вправа 3.12. 74

Вправа 3.13. 75

Вправа 3.14. 75

Вправа 3.15. 75

Рубці, шрами 77

Вправа 3.16. 78

Оцінка МСТ 78

Вправа 3.17. 78

Вправа 3.18. 79

НА ЩО вказують такі поштовхи? 80

Вправа 3.19. 81

ЛІТЕРАТУРА 82

Тематична вставка 3: У чому проблема – у м'язах чи суглобах? 83

Вправа до тематичної вставки 85

Література 86

Глава 4. Пальпація змін м'язової структури. 87

Як і чому відбуваються зміни у м'яких тканинах 87

Синдром місцевої адаптації 88

М'язи, відповідальні за підтримання пози, реагують інакше, ніж фазові 89

Завдання пальпації 89

Потрібні легкі та змінні дотики 90

Можливі рішення 91

Пальпація та оцінка структури 92

Полегшений сегмент 93

Тіллі та Корр про полегшений сегмент 94

Вправа 4.1. 96

Вправа 4.2. 96

Розпізнавання сегментарного полегшення (гіперчутливості) за допомогою пальпації 96

Метод пальпації Біла для ідентифікації грудних ділянок сегментарного полегшення (гіперчутливості). 97

Вправа 4.3. 97

Вправа 4.4. 98

М'язи та полегшення 98

Описи 98

Підтримка з боку традиційної китайської медицини 99

Нервово-м'язова техніка 100

ВКЛАД НІММО 101

Різні системи «крапок» 101

Методи Лайіфа 101

ПАЛЬПУЮЧИЙ ПАЛЕЦЬ 102

Механіка тіла лікаря-оператора 102

Виняткова важливість контролю та ніжності дотику 103

Основа успішної НМТ – змінний тиск 103

РОЗУМНІ ПАЛЬЦІ 104

РОБОЧА РУКА ПОВИННА БУТИ РОЗСЛАБЛЕНОЮ 104

МАНІПУЛЯЦІЯ ПОКАЗНИМ ПАЛЬЦЕМ 105

Використання НМТ 105

НМТ для суглобів 106

Чи є вірним термін «нервово-м'язова техніка»? 106

Вправа 4.5. 107

Вправа 4.6. 107

Вправа 4.7. 108

Вправа 4.8. 109

Чутливі точки Джонса та їх важливість 109

Вправа 4.9. 110

Вправа 4.9б. 110

Визначення тригерних точок (ТТ) за Тревелом та Саймонсом. 111

Вправа 4.10. 113

План оцінки ТТ за Раймондом Німмо 113

Погляд Льюїта на важливість тригерних точок 119

Вправа 4.11. 120

Больові точки окістя (БТН) 120

Вправа 4.12. 122

Нервово-лімфатичні рефлекторні точки Чепмена 122

Вправа 4.13. 124

Оцінка щільних м'язів, відповідальних за підтримання пози (постуральних) 125

Тести на скорочення мускулатури, відповідальної за підтримку пози (постуральної) 126

Полегшення та обмеження 126

Вправа 4.14а. 127

Вправа 4.14б. 128

ПРИМІТКА 128

Вправа 4.15. 129

ОЦІНКА НАПРУЖЕНИХ ІКРОНІЖНИХ І/АБО КАМБАЛОВИДНИХ М'ЯЗІВ 129

ОЦІНКА НАПРУЖЕНОЇ КАМБАЛОВИДНОЇ М'ЯЗИ 130

Вправа 4.16. 130

ОЦІНКА УКОРОЧЕННЯ Згиначів стегна 130

Вправа 4.17. 130

ОЦІНКА УКОРОЧЕННЯ ШИРОКОЇ ФАСЦІЇ стегна 131

Вправа 4.18. 131

ОЦІНКА УКОРОЧЕННЯ ПІДКОЛІННИХ ЗВ'ЯЗОК (ДВУГЛАВА, СТЕГНА, НАПІВПОХОЖИЛЬНІ ТА НАПІВМЕБРАННІ) 131

Вправа 4.19а. 131

ОЦІНКА УКОРОЧЕННЯ ГРУШОВИДНОЇ М'ЯЗИ 132

Вправа 4.19б. 132

ЗАУВАЖЕННЯ ПО ГРУШОВИДНОМУ М'ЯЗКУ 132

Вправа 4.20. 133

ОЦІНКА УКОРОЧЕННЯ КВАДРАТНОЇ М'ЯЗИ ХРЕСТА 133

Вправа 4.21а та 4.21б. 134

ОЦІНКА УКОРОЧЕННЯ ОКОЛОПОЗВОНОЧНИХ М'ЯЗІВ 134

Вправа 4.22а та 4.22б 135

Вправа 4.23 136

Оцінка укорочення великого грудного м'яза 136

Вправа 4.24 136

Оцінка укорочення трапецієподібного м'яза (верхньої частини) 136

Вправа 4.25. 136

Оцінка укорочення м'яза, що піднімає лопатку 137

ВИКОРИСТАННЯ ТЕСТІВ НА УКОРОЧЕННЯ ЯКІСТЬ ВПРАВ НА ПАЛЬПАЦІЮ 137

Вправа 4.26. 138

Вправа 4.27. 138

Вправа 4.28. 139

Вправа 4.29. 139

Стан вашої майстерності пальпації 140

Література: 141

Тематична вставка 5: «Червона», «біла» та «чорна» реакція. 142

Сенс «червоної реакції» 146

Спрощене використання реакції 147

ПИТАННЯ 147

Спеціальна вправа до тематичної вставки. 147

Література 148

ГЛАВА 5. ПАЛЬПАЦІЯ ТОНКИХ РУХІВ (ВКЛЮЧАЮЧА ЦИРКУЛЯЦІЮ СМЖ, ЕНЕРГІЇ, І – «ЧИ Є У ТКАНИНІ ПАМ'ЯТЬ»?) 149

Оцінка руху 149

Вправа 5.1. 149

Дослідження Ерлінгхаузера в галузі циркуляції спинномозкової рідини 150

Черепно-крижове з'єднання 153

Вправа 5.2. 153

Вправа 5.3. 154

Вправа 5.4. 154

Створення точки спокою 155

Вправа 5.5. 155

Енергія 156

Вправа 5.6. 158

Вправа 5.7. 160

Вправа 5.8. 164

Вправа 5.9. 164

Вправа 5.10. 165

Вправа 5.11. 166

Вправа 5.12. 168

Вправа 5.13. 169

Вправа 5.14. 171

Вправа 5.15. 172

Вправа 5.16. 176

Вправа 5.17. 179

Вправи Бекера 181

Вправа 5.18. 181

Вправа 5.19. 182

Вправа 5.20. 182

Вправа 5.21. 182

Вправа 5.22. 182

Вправа 5.23. 183

Вправа 5.24. 183

Вправа 5.25. 183

Вправа 5.26. 183

Вправа 5.27. 184

Вправа 5.28. 185

ДИСКУСІЯ ЩОДО ВПРАВ, ЩО МІСТЮТЬСЯ У ДАНІЙ РОЗДІЛІ 185

ЛІТЕРАТУРА 186

Тематична вставка 6: Оцінка обмежень твердої мозкової оболонки 188

Вправа до спеціальної вставки 189

Література 190

РОЗДІЛ 6. ОЦІНКА “АНОМАЛЬНОЇ МЕХАНІЧНОЇ НАПРУГИ” У НЕРВОВНІЙ СИСТЕМІ 191

Діагностика негативних механічних напруг (НМН) у нервовій системі. 193

Область механічного контакту 194

Вразливість нервів 195

Вправа 6.1. 198

Вправа 6.2. 199

Вправа 6.3. 199

Вправа 6.4. 201

Вправа 6.5. 202

Література 205

Передмова

Остеопат (а також і мануальний терапевт) має бути вічним студентом, бо кожен пацієнт є для нього джерелом нового та унікального досвіду. Студент, який пускається в цю подорож, шукаючи майстерність у мистецтві пальпації, прирікає себе на пригоду довжиною в життя. Леон Чейтоу чудово зрозумів сутність цієї подорожі. Йому не тільки вдалося встановити контакти з найдосвідченішими вчителями минулого і сьогодення, і при цьому я впевнена, що він мало що і кого втратив, а й зібрати по дорозі разом їхні особисті записи, створивши тим самим докладну карту довгого, довгого, але вічно хвилюючого руху уперед.

Заснована на перцепції пальпація є ключовим моментом у діагностиці, і чим перцептивнішою вона стає, тим менш помітні зовнішні ознаки її техніки. Вільям Гарнер Сазерленд міг просто сидіти, поклавши руки на пацієнта, заплющивши очі і повністю зосередивши увагу на хворому. Цей міг тривати 5, 10, 15 і більше хвилин. Раптом по пацієнту пробігало легке тремтіння, і лікування на цьому закінчувалося. Його пальпація сприймала все, що було потрібне і при цьому не була ні нав'язливою, ні інвазивною. У перші роки існування Американської школи остеопатії Ендр'ю Тейлор Стіл вимагав приділяти пальпації 1 годину щодня, і стосувалося це ні мало, ні багато студентів першого року навчання! Чи варто дивуватися на дивовижну ефективність роботи перших лікарів-остеопатів? Пальпація, що ставить перед собою ясну мету - суть ефективного лікування.

Послідовна, що проходить по низхідній через усі рівні пальпація структур, від кісток – до м'язів, фасцій, рідкого середовища, енергетичних полів, поступово веде студента до основної функції рівняння «структура=функція», яка є рухом.

Основною функцією кожної тканини, кожного органу, кожної клітини є рух, внутрішній рух 1 , що існує як невід'ємна властивість. "У той момент, коли переривається рух по нерву, починається хвороба" (Стилл). Тільки коли ця внутрішня рухливість фізіологічно врівноважена, орган ефективно виконуватиме свої специфічні функції. Удар на великій швидкості, який буває при автомобільній катастрофі, або трапляється в гірськолижному спорті, може стати причиною переломів, контузії, струсу, або інших структурних ушкоджень, які можна лікувати і навіть вилікувати. Але такого пацієнта не можна буде вважати цілком здоровим доти, доки силові фактори, що проникли при ударі в кожну клітину тіла, не будуть розсіяні. Раптова зупинка внутрішнього руху в організмі може бути викликана травматичною дією і в галузі емоційної енергетики. Так буває при раптовій втраті близького друга. Коли внутрішній ритмічний рух у нервово-м'язово-скелетній системі відновлюється, можна вилікувати горе, що паралізує людину.

Сазерленд писав про внутрішній рух, властивий головному та спинному мозку. Ерлінгаузер, маловідомий дослідник перших років існування черепної концепції, відкрив рухливість олігодендрогліальних клітин. Верн нещодавно продемонстрував внутрішню рухливість нейрона. Динамічне рух усередині енергетичних полів є прихованим чинником імунітету.

Живий рух у полі емоційної енергії дає чіткий діагноз емоційної природи та емоційного стану даного пацієнта: однак не слід забувати і про те, чи енергетичне емоційне поле «віддруковано» у м'язово-фасціальній системі, що дуже яскраво описано в Розділі 11, і може, таким чином перебувати під її зворотним впливом.

Тим не менш, я найбільше вдячна Леону Чейтоу за те, що він порушив питання про право терапевта на індукцію емоційного полегшення. Якщо на дверях висить табличка "прохання не турбувати", робити там нічого.

У гомеопатичній філософії Ханеман описав напрям лікування зсередини назовні та зверху вниз. Під час курсу певного маніпулятивного лікування, при якому найбільш загальними прийомами після удару на високій швидкості є компресія четвертого шлуночка та розмотування фасцій всього організму, можуть спостерігатися емоційні реакції. До цього, в принципі, не прагнуть і більше, це й не те, щоб бажано, але коли починається процес лікування, може статися емоційний вибух, виплеск, і це дуже сприятливо для пацієнта. І це генерується цілющими потенційними можливостями самого пацієнта, а чи не технікою, застосовуваної терапевтом. Давайте завжди працювати разом із Богом, який точно знає, що і коли потрібно пацієнтові.

Кожен остеопат (і мануальний терапевт) відчуватиме найбільшу подяку Леону Чейтоу за всебічне дослідження пальпації, а при застосуванні цього вчення – чути шепіт слів Ролліна Бекера, що постійно повторюються: «Ми навчаємося у наших пацієнтів». Давайте ніколи не припиняти вчитися та чути.

Віола Фрайман

Вступ

Основа, на якій будується вся майстерність мануальної терапії – це здатність проводити оцінку стану та вміння читати знаки та сигнали, які посилає тіло. У дуже великою мірою ця здатність ґрунтується на пальпаторній грамотності, розвиток і підвищення якості якої повинні бути, таким чином, основною метою для будь-кого, чия робота полягає у розумінні, догляді та, зрештою, лікуванні живого організму.

Оцінка є основою якісних терапевтичних заходів, пальпацію ж можна розглядати як серцевину оцінки. Немислимо навіть уявити, щоб напрями лікування могли визначатися без оцінки стану/пальпації незалежно від цього, є така оцінка об'єктивної, чи суб'єктивної, створює вона основу для діагнозу чи ні, прогнозом чи перевіркою прогресу у лікуванні (чи відсутності такого).

Які б додаткові засоби не застосовувалися – сканування, рентген, лабораторні тести завжди знайдеться особливе місце для суб'єктивного процесу оцінки, пов'язаного з пальпацією, надійність і точність якої давно встановлені. Пальпація хоч зазвичай і розцінюється, як засіб збору доказів з погляду оцінки, діагностики та прогнозу, існують, проте, ситуації у багатьох сферах мануальної пальпації, коли між пальпацією, оцінкою стану та лікувальною діяльністю існуюча різниця виявляється суто теоретичною.

У багатьох видах черепної терапії, зокрема, або при застосуванні нервово-м'язових технік режим оцінки переходить в лікування і назад майже постійно. Ця «сіра зона» практики, в якій приймаються майже миттєві рішення, засновані на найтоншій інформації, що вводиться в рівняння через тканини, що пальпуються. Наскільки вільно досвідчений і вмілий практик-терапевт може майже інтуїтивно перемикатися від пальпації до лікування і назад, настільки вважатимуться, що він опанував досконалістю у сфері пальпації.

Дональд Шон (1984) каже наступне:

- …неважко зрозуміти, чому власні дії часто виявляються загадкою для практикуючих лікарів (терапевтів) у тих галузях практики, які для них неясні… Майстерність у тому, щоб не тільки приймати рішення, але ще й уміти їх виконувати… Часто, коли досвідчений лікар-практик розпізнає в лабіринті симптомів певний патерн і створює основу для логічно послідовного плану роботи, або розпізнає зрозумілий патерн в інформаційному сум'ятті, відбувається щось таке, що важко описати. Практикуючі лікарі [часто] роблять якісні оцінки, для яких самі не можуть до пуття підібрати адекватні критерії. Вони виявляють очевидну майстерність, але ні процедуру своїх дій, ні якісь правила описати рішуче нездатні.

Шон тут має на увазі особливу демонстрацію знання, яку часто спостерігаємо при багатьох наших спонтанних діях. У практиці вмілі лікарі нерідко демонструють таке, коли виявляють здатність до розпізнавання, оцінки, прийняття рішення та його виконання таким чином, який можна назвати як «пізнання у дії». Вміння циркача пройти по натягнутому під куполом канату, або здатність «знати», що подає в бейсболі, і відповідним чином використовувати слабкі сторони відбиваючого гравця не можуть розглядатися як залежні від спланованого, структурованого рішення. І хоча ми іноді все-таки думаємо, перед тим, як щось зробити, багато спонтанних дій у тій галузі, де ми володіємо певною майстерністю, говорять про те, що існує певне знання, з інтелектом зовсім не пов'язане. Цікаво, що при цьому всі ми дуже легко характеризуємо що-небудь як відхилення від норми і тут же опиняємося у явній скруті, коли нас просять сказати, що таке норма, що таке відхилення, і чим вони, власне, відрізняються один від одного.

Це особливо вірно щодо інформації, що отримується під час пальпації. Наші руки відмінно розпізнають нормальний стан і відхилення від нього, але спроба висловити в чому, власне, полягає це відхилення, словесно, або проаналізувати його виявляється справою аж ніяк не легкою, якщо взагалі можливою. Коли ми обмірковуємо тактильні відчуття, пов'язані з поверхнею матеріалу (шкіри, або якогось іншого), ми можемо описати те, що відчуваємо в таких термінах, як грубий, теплий, гладкий, прохолодний, пластичний, твердий, і т.п. Але ми не говоримо про реальні відчуття тиску, або тертя на кінчиках пальців, хоч саме ці відчуття і створюють розуміння тих почуттів, які ми намагаємося описати словами. Зі кінчиків пальців ми сприймаємо відчуття, які інтерпретуємо як певні якісні характеристики тканин.

Зрештою, кваліфіковані люди навчаються виконувати складні операції і при цьому виявляються абсолютно нездатними описати словами те, що хоча б віддалено нагадувало дійсне ними насправді. Метод спроб і помилок, застосовуваний людьми з суто базовою підготовкою, виявляється значно більшим, ніж простий варіант «потрапив-промазав», він походить від внутрішньої логіки, в якій несподівані наслідки впливають на картину того, що треба робити далі.

Джазовий музикант вміє слухати чуже і власне виконання одночасно і постійно пристосовуватися до того, що відбувається – зазвичай підлаштовуючись під музичну структуру, що лежить в основі, або гармонію. Ось і є відбиток у дії. Ми щодня робимо це, розмовляючи з іншими людьми, причому форма та зміст цих розмов можуть приймати найнепередбачуваніші напрями, і тоді всім доводиться йти на колективну імпровізацію.

Вмілий лікар-практик постійно перебуває у процесі оцінки, зондування, моделювання, експерименту, діагностики, визначення надання психічного впливу, і знову оцінки – те, що робиться, і опис чого виявляється настільки недосконалим. Залишається тільки сподіватися, що пізнання навичок пальпації, пропоноване в цій книзі, приведе нас до кращого шляху опису того, чим нам доводиться займатися.

У книзі наводиться серія ранжованих вправ і завдань, які допоможуть кожному, хто перебуває в пошуку такої інформації; це може бути і студент, і досвідчений практикуючий лікар - якщо метою їх є, як мінімум, досягнення компетенції і, як ми сподіваємося, досконалості у здатності через дотик відчути і зрозуміти міріади повідомлень, що зберігаються в тканинах та функціях тіла.

Що кожен лікар (студент) витягує з інформації, що передається через пальці, і власних спостережень, якою з його оцінки виникає план лікування (якщо виникає, звичайно) – справа дуже індивідуальна. Все залежить від особистого рівня майстерності, підготовки, системи думок та інтерпретації виявленого. Для того, щоб дати якомога ширшу можливість вибору, для написання цієї книги була використана література з багатьох різновидів мануальної медицини, і тому вправи, включені до багатьох розділів, були взяті з джерел, які можуть здатися непорівнянними: з книг з хіропрактики, остеопатії , традиційної китайської медицини, медицини Аюрведи, фізіотерапії, лікувального масажу, ортопедії Використовувалися й дані першопрохідників минулого століття (XIX), які змогли знайти свій шлях до досконалості в пальпації та нанести цей маршрут на карти зовсім інших областей. У книзі є цитати, знахідки, отримані інтуїтивним шляхом та вправи, запозичені у гігантів своєї справи і які стосуються оцінки та пальпації всього, що тільки можливо: шкіри, м'язової структури, м'язової функції, суглобів, органів, емоційного стану і навіть такої непростої речі як "Енергія". При вивченні кожної з таких областей читача просять про одне: бути сприйнятливим, постійно бути у пошуку того, що він отримує при повторних спостереженнях, оцінках, практиці, дотиках, відчувати та навчатися у тих тканин, з якими йому доведеться мати справу.

Рекомендується вести журнал як засіб реєстрації прогресу, який спостерігатиметься у учня в процесі зростання майстерності пальпації, повертатися до нього, звірятися з ним протягом багатьох місяців, які будуть присвячені прикладному використанню цього тексту. Відзначаючи так на карті свій маршрут, читач матиме чудову нагоду порівняти, що він зрозумів і «відчув» (у всіх сенсах цього слова) вперше, коли він виконував певну вправу, з тим, що він отримує від нього місяці або навіть роки по тому. Майстерність в оцінці та пальпації підвищує здатність лікаря-практика у пошуках найкращого вибору у конкретному випадку відповідально та ефективно прораховувати, продумувати та розглядати різні варіанти лікування.

По правді кажучи, подорож це нескінченно, тому що в майстерності пальпації досягти абсолютної досконалості неможливо, ми можемо тільки його розширювати і відточувати. І разом із цим зростає і наш лікувальний потенціал. Складання вправ і написання коментарів до них була для автора справжньою радістю, і він бажає читачеві такого ж задоволення у дослідженнях структур та функцій людського організму.

1997 Леон Чейтоу

Література:

Schon D 1984 In: Christensen CR, Hansen A (eds) Teaching by the case method. Harvard Business School, Boston, Mass., USA.

Остеопат (а також і мануальний терапевт) має бути вічним студентом, бо кожен пацієнт є для нього джерелом нового та унікального досвіду. Заснована на перцепції пальпація є ключовим моментом у діагностиці, і чим перцептивнішою вона стає, тим менш помітні зовнішні ознаки її техніки. Основа, на якій будується вся майстерність мануальної терапії – це здатність проводити оцінку стану та вміння читати знаки та сигнали, які посилає тіло. У дуже великою мірою ця здатність ґрунтується на пальпаторній грамотності, розвиток і підвищення якості якої повинні бути, таким чином, основною метою для будь-кого, чия робота полягає у розумінні, догляді та, зрештою, лікуванні живого організму.

Передмова
Вступ
Посвячення
Глосарій
Тематична вставка 1: Чи нероздільна структура та функція?
Ціль – пальпаторна грамотність
Припущення та парадокси
Завдання пальпації
Пальпувати «відчуваючи», а не думаючи
Варіанти пальпації
Поезія пальпації
Опис того, що ми відчуваємо
Тематична вставка
Домінуюче око та сенсорна грамотність
Як визначити, яке з очей є домінуючим?
за та положення тіла
«Сенсорна грамотність»
Візуальна оцінка при медичному огляді
Перші кроки у підвищенні майстерності
Фізіологія дотику
Механорецептори
Пропріорецепція
Ноцирецептори
Терморецептори
Адаптація рецепторів
Специфічні завдання
Важливі порівняльні описувачі
Вправи на пальпацію
Думка Фрайманн щодо визначення пульсу
Стан навичок пальпації
Тематична вставка 2: Морфологія рефлекторних та акупунктурних точок
Пальпація та оцінка стану шкіри
Навчання вимірювання шкірної температури за допомогою дотику
ЗМІННІ
Пальпація шкіри: температура та види шкіри
Статус оволодіння майстерністю пальпації
Льюїт та його діагностичні та лікувальні методики використання шкіри
Вправи на розтягування шкіри
Рубці, шрами
Оцінка МСТ
СИСТЕМИ МСТ
Тематична вставка 3: У чому проблема – у м'язах чи суглобах?
Пальпація змін м'язової структури
Як і чому відбуваються зміни у м'яких тканинах
Синдром місцевої адаптації
М'язи, відповідальні за підтримання пози, реагують інакше, ніж фазові
Завдання пальпації
Потрібні легкі та змінні дотики
Можливі рішення
Пальпація та оцінка структури
Полегшений сегмент
Тіллі та Корр про полегшений сегмент
Розпізнавання сегментарного полегшення (гіперчутливості) за допомогою пальпації
Метод пальпації Біла для ідентифікації грудних ділянок сегментарного полегшення (гіперчутливості)
М'язи та полегшення
Описи
Підтримка з боку традиційної китайської медицини
Нервово-м'язова техніка
ВКЛАД НІММО
Різні системи «точок»
Методи Лайіфа
ПАЛЬПУЮЧИЙ ПАЛЕЦЬ
Механіка тіла лікаря-оператора
Виняткова важливість контролю та ніжності дотику
Основа успішної НМТ – змінний тиск
РОЗУМНІ ПАЛЬЦІ
РОБОЧА РУКА ПОВИННА БУТИ РОЗСЛАБЛЕНОЮ
МАНІПУЛЯЦІЯ Вказівним пальцем
Використання НМТ
НМТ для суглобів
Чи є вірним термін «нервово-м'язова техніка»?
Чутливі точки Джонса та їх важливість
Визначення тригерних точок (ТТ) по Тревелу та Саймонсу
План оцінки ТТ за Раймондом Німмо
Погляд Льюїта на важливість тригерних точок
Больові точки окістя (БТН)
Нервово-лімфатичні рефлекторні точки Чепмена
Оцінка щільних м'язів, відповідальних за підтримання пози (постуральних)
Тести на скорочення мускулатури, відповідальної за підтримку пози (постуральної)
Полегшення та обмеження
Примітка.
Оцінка напружених литкових та/або камбаловидних м'язів.
Оцінка напруженого камбаловидного м'яза.
Оцінка укорочення згиначів стегна.
Оцінка скорочення широкої фасції стегна.
Оцінка укорочення підколінних зв'язок (Двоголова, Стегна, Напівсухожильні та напівмембранні).
Оцінка укорочення грушоподібного м'яза.
Зауваження щодо грушоподібного м'яза.
Оцінка скорочення квадратного м'яза крижів.
Оцінка скорочення навколохребцевих м'язів.
Оцінка укорочення великого грудного м'яза.
Оцінка укорочення трапецієподібного м'яза (верхньої частини).
Оцінка укорочення м'яза, що піднімає лопатку.
Використання тестів на укорочення як вправи на пальпацію.
Стан вашої майстерності пальпації.
тична вставка 5: «червона», «біла» та «чорна» реакція.
Сенс «червоної реакції».
Спрощене використання реакції.
Спеціальна вправа до тематичної вставки.
Пальпація тонких рухів (Включаючи циркуляцію смж, Енергії, І – «Чи має тканина пам'ять»?).
Оцінка руху.
Дослідження Ерлінгхаузера у сфері циркуляції спинномозкової рідини.
Черепно-крижове з'єднання.
Створення точки спокою.
Енергія.
Вправи Бекер.
Дискусія щодо вправ, що містяться в цьому розділі.
вставка 6: Оцінка обмежень твердої мозкової оболонки.
Вправа до спеціальної вставки.
Оцінка аномальної механічної напруги» У нервовій системі.
Діагностика негативних механічних напруг (Нмн) у нервовій системі.
Область механічного контакту.
Вразливість нервів.
вставка 7: Джерело болю – рефлекторний чи місцевий?
Введення у функціональну пальпацію.
Вправи на чутливість стайлсу та джонсу.
Експерименти Хувера.
Застосування функціональної техніки на хребті.
тична вставка.
Гра суглоба, кінцеве відчуття, діапазон руху: що це таке?
Пальпація та діагностична оцінка хребта та тазу.
Огляд, пальпація, активне та пасивне тестування.
Пальпація грудного відділу.
Пальпація поперекового відділу.
Пальпація ослаблених ребер.
Пальпація піднятих ребер.
Діагностика акроміально-ключичної (Ак) дисфункції.
Діагностика обмеження відведення грудино-ключичного суглоба (тест «знизування плечима»).
Діагностика обмежень горизонтального згинання плеча (грудино-ключичне обмеження) – тест "молитва".
Обстеження поперекового м'яза, що включає модифікований тест Томаса.
Тест на силу поперекового м'яза.
тична вставка.
Пальпація методом перкусії.
Вправа до тематичної вставки.
Перкусія верхньої та нижньої меж печінки.
Пальпація внутрішніх органів та оцінка функції дихання.
Ембріологічні дії.
Вдих-видих (Інспір та експір).
Хронобіологія.
Вісцеральні зчленування.
Три елементи вісцеральної пальпації.
Вплив м'язів.
Як ви пальпуєте орган на рухливість?
Як ви пальпуєте орган з метою оцінки рухової активності?
Рекомендований час виконання – 10 хвилин.
Оцінка дихання.
Міркування структурного характеру.
Дихання та м'язовий біль.
Дихання, м'язова та суглобова активність.
Діагностика функції дихання.
Рекомендований час виконання – 20 хвилин.
Оцінка функції дихання.
Перехресні посилання на інші роботи з паппації.
Схематичні наслідки.
тична вставка.
Пальпація пульсу методом Ткм.

Спеціальна тематична вправа.
Пальпація без дотику (лікувальний дотик).
Лікувальний дотик.
То що, насправді, роблять лікарі?
Д-р Долорес Крігер.
Зауваження для допитливого розуму.
тична вставка.
Про гіпервентиляцію.
Що робити з гіпервентиляцією.
Пранаяма.
Висновок.
Пальпація та емоційні стани.
Три кулаки.
Чому концепція Лейти така важлива?
Опис того, що відбувається.
Що далі?
Який має бути тиск під час роботи з Розен?
Ієрархія емоцій.
Ціль.
Внесок Апледжера в емоційне полегшення.
Перекриття.
Сутність майстерності пальпації.
Додаток.

«Мистецтво пальпації. Контактна діагностика та оцінка стану пацієнта. Леон Чейтоу, ND, ДО Практикуючий лікар і старший викладач, Лондон, Великобританія Передмова Віоли Фрайман, ДО FAAO...»

-- [ Сторінка 1 ] --

Мистецтво пальпації. Контактна діагностика та оцінка стану пацієнта.

Леон Чейтоу, ND, ДО

Практикуючий лікар і старший викладач, Лондон, Великобританія

Передмова Віоли Фрайман, ДО FAAO FCA MBBS MFHom

Дитячий остеопатичний центр

Ла Холла, Каліфорнія, США

Ілюстрації Грема Чемберса, почесного бакалавра мистецтв

Художник з медичної тематики

Видавництво Черчілль Лівінгстон

Передмова.. 15

Вступ.. 17

Література: 20

Посвячення.. 21

Глосарій.. 22

Тематична вставка 1: Чи нероздільні структура та функція? 23 Література. 24 Розділ 1. Мета – пальпаторна грамотність. 25 Припущення і парадокси.. 26 Завдання пальпації. 29 Варіанти пальпації. 30 Поезія пальпації. 31 Опис того, що ми відчуваємо. 32 Література. 33 Тематична вставка 2. Домінуюче око та сенсорна грамотність 35 Як визначити, яке з очей є домінуючим? 35 Очі та положення тіла. 36 «Сенсорна грамотність». 36 Візуальна оцінка під час медичного огляду. 37 Література. 38 Глава 2. Перші кроки у підвищенні майстерності 39 Фізіологія дотику 39 Механорецептори 40 Пропріорецепція. 40 Ноцирецептори. 40 Терморецептори. 40 Адаптація рецепторів. 42 Специфічні завдання. 45 Важливі порівняльні описувачі. 46 Вправи на пальпацію... 47 Вправа 2.1. 48 Вправа 2.2. 48 Вправа 2.3. 48 Вправа 2.4. 48 Вправа 2.

5. 49 Вправа 2.6. 49 Вправа 2.7. 50 Вправа 2.8. 50 Обговорення вправ 2.1. - 2.8. 51 Вправа 2.9. 51 Вправа 2.10. 52 Вправа 2.11. 52 Вправа 2.12. 53 Вправа 2.13. 53 Вправа 2.14. 53 Вправа 2.15. 54 Думка Фрайманн щодо визначення пульсу. 54 Вправа 2.16. 55 Вправа 2.17. 55 Вправа 2.18. 56 Вправа 2.19. 57 Вправа 2.20. 57 Вправа 2.21. 58 Вправа 2.22. 58 Вправа 2.23. 58 Вправа 2.24. 59 Вправа 2.25. 59 Вправа 2.26. 59 Вправа 2.27. 59 Вправа 2.28. 60 Обговорення вправ 2.7. - 2.28. 61 Стан навичок пальпації. 61 Література. 61 Тематична вставка 2: Морфологія рефлекторних та акупунктурних точок. 63 Література. 64 Розділ 3. Пальпація та оцінка стану шкіри. 65 Навчання вимірювання шкірної температури за допомогою дотику. 67 Вправа 3.1. 67 Вправа 3.2. 68 Вправа 3.3. 69 Вправа 3.4. 69 Вправа 3.5. 70 ЗМІННІ. 70 Пальпація шкіри: температура та види шкіри. 71 Вправа 3.6. 71 Вправа 3.7. 72 Вправа 3.8. 73 Вправа 3.9. 73 Статус оволодіння майстерністю пальпації. 75 Льюїт та його діагностичні та лікувальні методики використання шкіри 75 Вправи на розтягування шкіри. 78 Вправа 3.10. 78 Вправа 3.11. 79 Вправа 3.12. 79 Вправа 3.13. 80 Вправа 3.14. 80 Вправа 3.15. 80 Рубці, шрами. 82 Вправа 3.16. 83 Оцінка МСТ. 83 Вправа 3.17. 83 ОБГОВОРЕННЯ ВПРАВ 3.17.І 3.18. СИСТЕМИ МСТ. 83 Вправа 3.19. 85 Тематична вставка 3: У чому проблема – у м'язах чи суглобах? 87 Вправа до тематичної вставки. 89 Література. 89 Глава 4. Пальпація змін м'язової структури. 90 Як і чому відбуваються зміни у м'яких тканинах. 90 Синдром місцевої адаптації. 91 М'язи, відповідальні за підтримку пози, реагують інакше, ніж фазові. 92 Завдання пальпації. 92 Потрібні легкі та змінні дотики. 93 Можливі рішення. 94 Пальпація та оцінка структури. 94 Полегшений сегмент. 95 Тіллі та Корр про полегшений сегмент.

97 Вправа 4.1. 98 Вправа 4.2. 99 Розпізнавання сегментарного полегшення (гіперчутливості) за допомогою пальпації 99 Метод пальпації Біла для ідентифікації грудних областей сегментарного полегшення (гіперчутливості). 100 Вправа 4.3. 100 Вправа 4.4. 100 М'язи та полегшення. 101 Описи. 101 Підтримка з боку традиційної китайської медицини. 102 Нервово-м'язова техніка. 103 ВКЛАД НІММО. 104 Методи Лайіфа. 104 ПАЛЬПУЮЧИЙ ПАЛЕЦ.. 105 Механіка тіла лікаря-оператора. 105 Виняткова важливість контролю та ніжності дотику. 106 Основа успішної НМТ – змінний тиск. 106 РОЗУМНІ ПАЛЬЦІ.. 107 РОБОЧА РУКА ПОВИННА БУТИ РОЗСЛАБЛЕНОЮ. 108 НМТ для суглобів. 108 Чи є вірним термін «нервово-м'язова техніка»? 109 Вправа 4.5. 110 Вправа 4.6. 110 Вправа 4.7. 111 Вправа 4.8. 111 Чутливі точки Джонса та їх важливість. 111 Вправа 4.9а. 112 Вправа 4.9б. 113 Визначення тригерних точок (ТТ) за Тревелом та Саймонсом. 113 Вправа 4.10. 115 План оцінки ТТ по Раймонду Німмо. 115 Погляд Льюїта на важливість тригерних точок. 121 Вправа 4.11. 122 Больові точки окістя (БТН) 122 Вправа 4.12. 124 Нервово-лімфатичні рефлекторні точки Чепмена. 125 Вправа 4.13. 127 Оцінка щільних м'язів, відповідальних за підтримання пози (постуральних) 127 Тести на скорочення мускулатури, відповідальної за підтримання пози (постуральної) Полегшення та обмеження. 129 Вправа 4.14а. 129 Вправа 4.14б. 130 ПРИМІТКА. 131 Вправа 4.15. 131

ОЦІНКА НАПРУЖЕНИХ ІКРОНІЖНИХ І/АБО КАМБАЛОВИДНИХ М'ЯЗІВ.. 131

ОЦІНКА НАПРУЖЕНОЇ КАМБАЛОВИДНОЇ М'ЯЗИ. 132 Вправа 4.16. 132 ОЦІНКА УКОРОЧЕННЯ ЗГИНАЧІВ стегна. 132 Вправа 4.17. 133 ОЦІНКА УКОРОЧЕННЯ ШИРОКОЇ ФАСЦІЇ СТЕГИ. 133 Вправа 4.18. 133

ОЦІНКА УКОРОЧЕННЯ ПІДКОЛІННИХ ЗВ'ЯЗОК (ДВУГЛАВА, СТЕГНА,

НАПІВПОХОЖИЛЬНІ ТА НАПІВМЕМБРАНІ) 133 Вправа 4.19а. 134 ОЦІНКА УКОРОЧЕННЯ ГРУШОВИДНОГО М'ЯЗА.. 134 Вправа 4.19б. 134 ЗАУВАЖЕННЯ ПО ГРУШЕВИДНОМУ М'ЯЗКУ. 135 Вправа 4.20. 135

ОЦІНКА УКОРОЧЕННЯ КВАДРАТНОЇ М'ЯЗИ ХРЕСТА.. 135

Вправа 4.21а та 4.21б. 136

ОЦІНКА УКОРОЧЕННЯ ОКОЛОПОЗВОНОЧНИХ М'ЯЗІВ.. 136

Вправа 4.22а та 4.22б. 137 Вправа 4.23. 138 Оцінка укорочення великого грудного м'яза. 138 Вправа 4.24. 139 Оцінка укорочення трапецієподібного м'яза (верхньої частини) 139 Вправа 4.25. 139 Оцінка укорочення м'яза, що піднімає лопатку. 139

ВИКОРИСТАННЯ ТЕСТІВ НА УКОРОЧЕННЯ ЯКІСТЬ ВПРАВ НА

ПАЛЬПАЦІЮ 140 Вправа 4.26. 140 Вправа 4.27. 141 Вправа 4.28. 141 Вправа 4.29. 142 Стан вашої майстерності пальпації. 142 Література: 143 Тематична вставка 5: «Червона», «біла» та «чорна» реакція. 145 Сенс «червоної реакції». 148 Спрощене використання реакції. 149 ПИТАННЯ. 149 Спеціальна вправа до тематичної вставки. 149 Література.. 150

ГЛАВА 5. ПАЛЬПАЦІЯ ТОНКИХ РУХІВ (ВКЛЮЧАЮЧА ЦИРКУЛЯЦІЮ СМЖ,

ЕНЕРГІЇ, І – «ЧИ Є У ТКАНИНЬ ПАМ'ЯТЬ»?) 151 Оцінка руху. 151 Вправа 5.1. 151 Дослідження Ерлінгхаузера в області циркуляції спинномозкової рідини. 152 Черепно-крижова сполука. 155 Вправа 5.2. 155 Вправа 5.3. 156 Вправа 5.4. 156 Створення точки спокою. 156 Вправа 5.5. 157 Енергія. 158 Вправа 5.6. 160 Вправа 5.7. 162 Вправа 5.8. 165 Вправа 5.9. 166 Вправа 5.10. 167 Вправа 5.11. 168 Вправа 5.12. 170 Вправа 5.13. 170 Вправа 5.14. 172 Вправа 5.15. 174 Вправа 5.16. 178 Вправа 5.17. 180 Вправи Бекера. 182 Вправа 5.18. 183 Вправа 5.19. 183 Вправа 5.20. 183 Вправа 5.21. 184 Вправа 5.22. 184 Вправа 5.23. 184 Вправа 5.24. 185 Вправа 5.25. 185 Вправа 5.26. 185 Вправа 5.27. 185 Вправа 5.28. 186

ДИСКУСІЯ ЩОДО ВПРАВ, ЩО МІСТЮТЬСЯ У ДАНІЙ

ГОЛОВІ. 187 ЛІТЕРАТУРА.. 188 Тематична вставка 6: Оцінка обмежень твердої мозкової оболонки 190 Вправа до спеціальної вставки. 191 Література.. 191

РОЗДІЛ 6. ОЦІНКА “АНОМАЛЬНОГО МЕХАНІЧНОГО НАПРУГИ” В

НЕРВНОЇ СИСТЕМИ.. 192 Діагностика негативних механічних напруг (НМН) у нервовій системі. 194 Область механічного контакту. 195 Вразливість нервів. 196 Вправа 6.1. 198 Вправа 6.2. 200 Вправа 6.3. 200 Вправа 6.4. 202 Вправа 6.5. 203 Література.. 206 Тематична вставка 7: Джерело болю – рефлекторне чи місцеве? 207 Література.. 208 Глава 7. Введення у функціональну пальпацію... 210 Вправа 7.1. 214 Вправа 7.2. 214

ВПРАВИ НА ЧУВЧІСТЬ СТАЙЛСУ І ДЖОНСА. 215

Вправа 7.2а. 215 Вправа 7.2.б. 215 Вправа 7.2в. 216 Експерименти Хувера. 217 Вправа 7.3. 217 Вправа 7.

3.б. 219 Вправа 7.3.в. 219 Застосування функціональної техніки на хребті. 221 Вправа 7.4. 221 Вправа 7.5. 223 Вправа 7.5а. 223 Вправа 7.5б. 224 Вправа 7.5в. 224 Вправа 7.6. 225 Вправа 7.6.а. 225 Вправа 7.6.б. 226 Вправа 7.7. 226 Вправа 7.7.а. 226 Вправа 7.7.б. 226 Вправа 7.8. 227 Вправа 7.8.а. 227 Вправа 7.8.б. 228 Вправа 7.8.в. 228 Вправа 7.8. 229 Вправа 7.7.д. 229 ЛІТЕРАТУРА.. 230 Тематична вставка 8. Гра суглоба, «кінцеве відчуття», діапазон руху: що це таке? 231 Література. 235 Глава 8. Пальпація та діагностична оцінка хребта та тазу 236 Огляд, пальпація, активне та пасивне тестування. 236 Вправа 8.1. 237 Вправа 8.2. 238 Вправа 8.3. 238 Вправа 8.4. 239 Вправа 8.5. 239 Вправа 8.6. 240 Вправа 8.7. 241 Вправа 8.8. 241 Вправа 8.9. 242 Вправа 8.10. 242 Вправа 8.11. 243 Вправа 8.12. 243 Вправа 8.13. 244 Вправа 8.14. 244 Вправа 8.15. 245 Вправа 8.16. 245 Вправа 8.16а. 245 Вправа 8.16Б. 246 Вправа 8.17. 247 Вправа 8.17А. 247 Вправа 8.17Б. 247 Вправа 8.17В. 248 Вправа 8.17г. 248 Вправа 8.17Д. 248 Вправа 8.18. 249 Пальпація грудного відділу. 249 Вправа 8.19. 253 Пальпація поперекового відділу. 253 Вправа 8.20. 255 Вправа 8.21. 255 Пальпація ослаблених ребер. 255 Вправа 8.22. 256 Пальпація піднятих ребер. 256 Вправа 8.23. 257 Вправа 8.24. 258 Вправа 8.25. 258 Діагностика акроміально-ключичної (АК) дисфункції. 258 Вправа 8.26. 260 Діагностика обмеження відведення грудинно-ключичного суглоба (тест «знизування плечима»). 260 Вправа 8.27. 260 Діагностика обмежень горизонтального згинання плеча (грудино-ключичне обмеження) – тест «молитва». 260 Вправа 8.28. 260 Пальпація черепа. 261 Вправа 8.29. 262 Вправа 8.30. 263 Вправа 8.31. 264 Вправа 8.32. 271 Вправа 8.33. 271 Вправа 8.33. 271 Вправа 8.35. 272 Вправа 8.36. 273 Вправа 8.37. 273 Вправа 8.38. 276 Обстеження поперекового м'яза, що включає модифікований тест Томаса. 276 Вправа 8.39. 276 Тест на силу поперекового м'яза. 276 Вправа 8.40. 277 Вправа 8.41. 279 Вправа 8.42. 280 ЛІТЕРАТУРА. 282 Тематична вставка 9. Пальпація методом перкусії. 283 Вправа до тематичної вставки. 285 Перкусія верхньої та нижньої меж печінки. 285 ЛІТЕРАТУРА. 286 Глава 9. Пальпація внутрішніх органів та оцінка функції дихання. 287 Ембріологічні дії. 288 Вдих-видих (Інспір та експір) 289 Хронобіологія. 289 Вісцеральні зчленування. 290 ТРИ ЕЛЕМЕНТИ ВІСЦЕРАЛЬНОЇ ПАЛЬПАЦІЇ.. 290 Вплив мускулатури.. 290 ЯК ВИ ПАЛЬПУЄТЕ ОРГАН НА РУХОВІСТЬ?. 290

ЯК ВИ ПАЛЬПУЄТЕ ОРГАН ДЛЯ ОЦІНКИ РУХОВОЇ АКТИВНОСТІ?.

Вправа 9.1. 291 Рекомендований час виконання – 10 хвилин. 291 Оцінка дихання. 292 Міркування структурного характеру. 293 Дихання та м'язовий біль. 294 Дихання, м'язова та суглобова активність. 295 Діагностика функції дихання. 297 Вправа 9.2. 298 Рекомендований час виконання – 20 хвилин. 298 Оцінка функції дихання. 298

ПЕРЕХРЕСНІ ПОСИЛАННЯ НА ІНШІ РОБОТИ З ПАІПАЦІЇ.

Схематичні результати 300 ЛІТЕРАТУРА 301 Тематична вставка 10. Пальпація пульсу за методом ТКМ. 303 Спеціальна тематична вправа 1. 304 Спеціальна тематична вправа 2. 304 Література. 307 Так що ж, насправді, роблять лікарі? 308 Долорес Крігер. 308 Вправа 10.1. 310 Вправа 10.2. 311 Вправа 10.3. 311 Вправа 10.4. 314 Вправа 10.5. 314 Вправа 10.6. 315 Вправа 10.7. 315 Вправа 10.8. 316 Вправа 10.9. 316 Вправа 10.10. 319 ЗАУВАЖЕННЯ ДЛЯ ДОРОМЛИВОГО РОЗУМУ.. 320 ЛІТЕРАТУРА. 321 Тематична вставка 11. Про гіпервентиляцію. 322 Що робити з гіпервентиляцією. 323 ПРАНАЯМА. 324 Висновок. 324 Література. 325 Глава 11. Пальпація та емоційні стани. 327 Три кулаки. 329 Чому концепція Лейти така важлива? 330 Вправа 11.1. 330 КОМЕНТАР. 330 Вправа 11.2. 331 Вправа 11.3. 332 Вправа 11.4. 332 Вправа 11.5. 334 Вправа 11.6. 339 Вправа 11.7. 341 Вправа 11.8. 341 Опис того, що відбувається. 342 Що далі? 342 Який має бути тиск під час роботи з Розен? 343 Ієрархія емоцій. 343 Мета. 343 Внесок Апледжера в емоційне полегшення. 343 Перекриття. 344 СУТНІСТЬ МАЙСТЕРНОСТІ ПАЛЬПАЦІЇ. 344 Література. 345 Додаток.. 346 Алфавітний покажчик М... 356 Н.. 357 О.. 358 П.. 359 Р. 360 С.. 361 Т.. 362 У.. 364 Ф... 365 Х.. 365 Ц.. 366 Ч.. 366 Ш .... 366 е.. 366 я.. 367 Передмова Остеопат (а також і мануальний терапевт) повинен бути вічним студентом, бо кожен пацієнт є для нього джерелом нового та унікального досвіду. Студент, який пускається в цю подорож, шукаючи майстерність у мистецтві пальпації, прирікає себе на пригоду довжиною в життя. Леон Чейтоу чудово зрозумів сутність цієї подорожі. Йому не тільки вдалося встановити контакти з найдосвідченішими вчителями минулого і сьогодення, і при цьому я впевнена, що він мало що і кого втратив, а й зібрати по дорозі разом їхні особисті записи, створивши тим самим докладну карту довгого, довгого, але вічно хвилюючого руху уперед.

Заснована на перцепції пальпація є ключовим моментом у діагностиці, і чим перцептивнішою вона стає, тим менш помітні зовнішні ознаки її техніки.

Вільям Гарнер Сазерленд міг просто сидіти, поклавши руки на пацієнта, заплющивши очі і повністю зосередивши увагу на хворому. Цей міг тривати 5, 10, 15 і більше хвилин. Раптом по пацієнту пробігало легке тремтіння, і лікування на цьому закінчувалося. Його пальпація сприймала все, що було потрібне і при цьому не була ні нав'язливою, ні інвазивною. У перші роки існування Американської школи остеопатії Ендр'ю Тейлор Стіл вимагав приділяти пальпації 1 годину щодня, і стосувалося це ні мало, ні багато студентів першого року навчання! Чи варто дивуватися на дивовижну ефективність роботи перших лікарів-остеопатів? Пальпація, що ставить перед собою ясну мету - суть ефективного лікування.

Основною функцією кожної тканини, кожного органу, кожної клітини є рух, внутрішній рух, що існує як невід'ємна властивість. "У той момент, коли переривається рух по нерву, починається хвороба" (Стилл). Тільки коли ця внутрішня рухливість фізіологічно врівноважена, орган ефективно виконуватиме свої специфічні функції. Удар на великій швидкості, який буває при автомобільній катастрофі, або трапляється в гірськолижному спорті, може стати причиною переломів, контузії, струсу, або інших структурних ушкоджень, які можна лікувати і навіть вилікувати. Але такого пацієнта не можна буде вважати цілком здоровим доти, доки силові фактори, що проникли при ударі в кожну клітину тіла, не будуть розсіяні. Раптова зупинка внутрішнього руху в організмі може бути викликана травматичною дією і в галузі емоційної енергетики. Так буває при раптовій втраті близького друга. Коли внутрішній ритмічний рух у нервово-м'язово-скелетній системі відновлюється, можна вилікувати горе, що паралізує людину.

Сазерленд писав про внутрішній рух, властивий головному та спинному мозку.

Ерлінгаузер, маловідомий дослідник перших років існування черепної концепції, відкрив рухливість олігодендрогліальних клітин. Верн нещодавно продемонстрував внутрішню рухливість нейрона. Динамічне рух усередині енергетичних полів є прихованим чинником імунітету.

Віола Фрайман Введення Основа, на якій будується вся майстерність мануальної терапії – це здатність проводити оцінку стану та вміння читати знаки та сигнали, які посилає тіло. У дуже великою мірою ця здатність ґрунтується на пальпаторній грамотності, розвиток і підвищення якості якої повинні бути, таким чином, основною метою для будь-кого, чия робота полягає у розумінні, догляді та, зрештою, лікуванні живого організму.

Дональд Шон (1984) каже наступне:

Шон тут має на увазі особливу демонстрацію знання, яку часто спостерігаємо при багатьох наших спонтанних діях. У практиці вмілі лікарі нерідко демонструють таке, коли виявляють здатність до розпізнавання, оцінки, прийняття рішення та його виконання таким чином, який можна назвати як «пізнання у дії». Вміння циркача пройти по натягнутому під куполом канату, або здатність «знати», що подає в бейсболі, і відповідним чином використовувати слабкі сторони відбиваючого гравця не можуть розглядатися як залежні від спланованого, структурованого рішення. І хоча ми іноді все-таки думаємо, перед тим, як щось зробити, багато спонтанних дій у тій галузі, де ми володіємо певною майстерністю, говорять про те, що існує певне знання, з інтелектом зовсім не пов'язане. Цікаво, що при цьому всі ми дуже легко характеризуємо що-небудь як відхилення від норми і тут же опиняємося в явній скруті, коли нас просять сказати, що таке норма, що таке відхилення, і чим вони, власне, відрізняються один від одного.

Використовувалися й дані першопрохідників минулого століття (XIX), які змогли знайти свій шлях до досконалості в пальпації та нанести цей маршрут на карти зовсім інших областей. У книзі є цитати, знахідки, отримані інтуїтивним шляхом та вправи, запозичені у гігантів своєї справи і які стосуються оцінки та пальпації всього, що тільки можливо: шкіри, м'язової структури, м'язової функції, суглобів, органів, емоційного стану і навіть такої непростої речі як "Енергія". При вивченні кожної з таких областей читача просять про одне: бути сприйнятливим, постійно бути у пошуку того, що він отримує при повторних спостереженнях, оцінках, практиці, дотиках, відчувати та навчатися у тих тканин, з якими йому доведеться мати справу.

1997 Леон Чейтоу

Література:

Schon D 1984 In: Christensen CR, Hansen A (eds) Teaching by the case method. Harvard Business School, Boston, Mass., USA.

Цю книгу і традиції, в ній представлені, я з глибокою і щирою вдячністю присвячую піонерам – остеопатам, хіропрактикам, фізіотерапевтам, масажистам, лікарям лікувальної фізкультури, дослідникам у галузі людського здоров'я минулого і сьогодення, які з'явилися вдихнув. так багато під час її написання. На особливу подяку заслуговують Беріл Абакл, Майрон Біл, Алан Бекер, Роллін Бекер, С.А. Баулз, Борис Чейтоу, Френк Чепмен, Бертран Деланет, Елізабет Дік, Іржі та Вацлав Двораки, Клайд Форд, Віола Фрайманн, Джордж Гудхарт, Філіп Грінман, Грегорі Грив, Лаурі Хартман, Маршалл Хоуг, Х.В. Гувер, Володимир Дженда, Вільям Джонстон, Лоуренс Джонс, Брут Джой, Дін Юхан, Долорес Крігер, Фредді Кальтенборн, Ірвін Корр, Філіп Лейті, Карел Льюїт, Стенлі Ліф, Гарольд Мегун, Карл Мак-Коннелл, Фред Мітчелл-молодший, Реймон , Чарльз Оуен, Маріон Розен, Іда Рольф, Девід Сіммонс, Фріц Сміт, Едвард Стайлс, У.Г. Сазерленд, Ендрью Тейлор Стіл, Р. Мак-Фарлейн Тіллі, Дженет Тревел, Джон Апледжер, Пол Ван Аллен, Девананчанд Варма, Вільям Волтон – і багато хто, кого я не згадав, але чия робота відображена в книзі.

Під терміном "внутрішній рух" тут розуміється рух як невід'ємний стан матеріальних тіл: органів, клітин та ін. Концепція цього руху має багато спільного з поняттям ЦІ (енергія, прана), прийнятої в традиційній китайській медицині. (Прим. перекладача).

– – –

Укорочений або фіброзний м'яз ніяк не може функціонувати нормально; завжди спостерігатиметься певний рівень адаптації, відхилення від нормального патерну використання, певною мірою – дискоординація чи дисбаланс.

Аналогічним чином, всі зміни у використанні частини тіла, або всього тіла, що відхиляються від нормального, правильного призначення (тобто так воно і повинно функціонувати), викликають видозміну структур. Якщо у людини неправильна постава, або виробилася погана звичка (сидіти, схрестивши ноги, або писати, схиливши голову набік - це, до речі, найпоширеніші з можливих прикладів), розвинуться структурні зміни - або як відповідь, або з метою підтримки і закріплення функціональних трансформацій

Ми можемо підсумовувати фактори функціональних – і, як наслідок, структурних – змін як надмірне вживання, неправильне вживання або повну відсутність такого, а це, у свою чергу, може бути зведене до одного простого слова:

стрес. І навпаки, якщо ми пальпуємо структуру і виявляємо відхилення від норми, ми повинні підтвердити і наявність пов'язаних з цим функціональних змін.

Наприклад, якщо ми пальпуємо укорочені, або фіброзні м'які тканини, завжди можна помітити, що вся ця область оптимально не функціонує (наприклад, укорочення ішіокруральних м'язів легко пальпується, і при цьому при виконанні тесту підняття випрямленої ноги рухливість її виявляється обмеженою).

Коли ми спостерігаємо функціональні зміни, ми так само повинні бути готові до ідентифікації структурних трансформацій з ними пов'язаних. Таким чином, якщо постава, або функція дихання (Гол. 8) не такі, якими повинні бути, ми можемо легко вказати на тканини, які найімовірніше представлять доказ пов'язаних структурних змін.

У більш локальному плані: якщо еластичність шкіри (що є функція нормальної структури) знижена, ми знаємо, що в основі тут лежить рефлекторна зміна (функція) (див. гл. 3). Пальпація та спостереження так само нероздільні, як структура та функція, і це слід постійно пам'ятати як при вивченні методів пальпації, які працюють і зі структурою, і з функцією, так і при спостереженні фізичних проявів цих двох концепцій – як виглядає та відчувається тіло, та як виглядає та відчувається його робота.

При пальпації ми відчуваємо структуру, фізичний прояв функціональних тканин та одиниць, але ми також відчуваємо й зміни, що відбуваються внаслідок функціонування тіла або окремої його частини.

При спостереженні бачимо те саме.

Іда Рольф (1977) радить нам мати дослідницький дух, постійно зосереджений на тому, що ми відчуваємо; при цьому весь час слід ставити собі такі питання:

Що таке структура? Як вона виглядає? Що я чекаю, коли шукаю структуру, і як я впізнаю її?

Структура взагалі та структура в людському тілі зокрема – які її функції? Який її механізм?

Наскільки може вона видозмінюватися у людей? Якщо ви видозмінюєте фізичну структуру тіла, то що, власне, ви змінили і на що сподіваєтеся вплинути?

Література

Rolf I 1977 Rolfing – the integration of human structures. Perennial Library / Harper Row.

Глава 1. Мета - пальпаторна грамотність Аксіоматичним є те, що практикуючі лікарі, які використовують власні руки для маніпуляції з м'якими, або кістковими структурами, повинні вміти точно і відносно швидко відчути, оцінити і винести судження про широкий діапазон фізіологічних і патологічних станів і параметрів, не тільки до тих тканин, з якими вони контактують безпосередньо, але й інших, пов'язаних з ними і, можливо, лежачих глибше.

Інформація, яку слід зібрати лікарю, буде різною, залежно від терапевтичного підходу; це може бути діапазон руху та гри суглоба, відносна розслабленість або напруженість м'язів, затвердіння, набряки або фіброз м'яких тканин, ідентифікація регіонів, де діє рефлекторна активність, або навіть якісні відмінності енергетичних, що сприймаються.

варіацій у різних областях тіла.

Карл Льюїт (1987) виділяє щодо пальпації наступну основну проблему:

Пальпація - основа нашої діагностичної техніки [але, проте], надзвичайно важко точно описати словами ту інформацію, яку вона надає.

Ми все ж таки спробуємо це зробити, вдавшись до допомоги численних фахівців у різних дисциплінах і постійно тримаючи в думці слова Віоли Фрайманн (1963):

Пальпацією не можна опанувати, читаючи книжки, чи слухаючи лекції; щоб навчитися пальпувати, треба пальпувати.

У цій книзі багато включає опис різних форм пальпації з акцентом на різні способи досягнення найкращого результату, а також численні приклади вправ, які зможуть допомогти у розвитку перцептивної дослідницької майстерності. Звичайно, те, як ми робимо з інформацією, що отримується при пальпації, залежить від того, наскільки вона вкладається в загальну діагностичну картину, яка створюється ще при вивченні анамнезу та інших способів оцінки пацієнта. Така інтерпретація абсолютно необхідна для того, щоб виробити певний напрямок лікування; пальпація сама по собі є чим завгодно, але не кінцевим підсумком. Однак інтерпретація інформації, що видобувається за допомогою пальпації, не є основним завданням цієї книги; основна мета – навчитися пальпації. (Концентрація на процесі навчання робиться аж ніяк не тому, що інтерпретація інформації розглядається як справа другорядної важливості – вона таким аж ніяк не є – просто якщо надто далеко заглибитись у це царство, то обсяг тексту може виявитися зовсім непідйомним).

Наприклад, у розділі 3 (стор. 37), де розглядається оцінка еластичності та тонусу шкіри, ми знаходимо, як проводити правильну оцінку місцевих чи загальних зон, у яких втрата здатності шкіри до розтяжності пов'язана з рефлекторною діяльністю. Розділ, таким чином, присвячений мистецтву пальпації певних тканин щодо їх окремих характеристик (еластичність, прилипання). Що місцева «напруженість» шкіри може означати щодо патологічних чи фізіологічних реакцій, і що з цим робити

– теж розглядатиметься з погляду різних спеціалістів. Але дати всеосяжний огляд всіх можливих думок з цього питання неможливо.

Іншими словами, кожен окремо взятий лікар повинен стикувати отриману інформацію з власною системою думок і переконань і використовувати її відповідно до своєї терапевтичної методології. Мета цієї книги – допомогти розпізнати те, що у нас під руками.

Ми можемо, в принципі, порівнювати пальпацію з навчанням отримувати сенс із будь-якого іншого виду інформації, з тієї ж музики, наприклад. Можна навчитися читати музику, розуміти її структуру, знати теорію гармонії, тони та акорди і навіть щось із варіантів застосування такого знання у різних видах композиції. Однак якщо ви не вмієте грати на музичному інструменті, то й ці знання грі на піаніно, наприклад, не навчать. Інструмент, на якому грає лікар, це людське тіло, організм, а розвиток пальпаторної грамотності дозволяє нам «читати» його.

Одна з провідних фігур в остеопатії, Фредерік Мітчелл-молодший (1976), наводить інше порівняння, коли ставить в один ряд вивчення пальпаторної грамотності з грамотністю зорової, візуальної:

При винесенні естетичних оцінок людина має вміти розділяти прямі та криві лінії, ідеальні та спотворені кола… Для оцінки ступеня сенсорної грамотності людина може (також) проходити перевірку на специфічні сенсорні навички у тестових ситуаціях.

У подальших розділах я підкажу способи, як це зробити.

Припущення та парадокси Текст цієї книги передбачає, що читач має принаймні базові знання анатомії та фізіології і, в ідеалі, патології.

Необхідно підкреслити, що ми повинні проводити різницю між тим, що пальпуємо, тим, що ми насправді відчуваємо, та способом інтерпретації отриманої таким чином інформації. Для лікаря буває занадто легко і спокусливо (до речі, це стосується і до дуже досвідчених фахівців) відчути те, що хочеться відчути або те, що він очікує відчути. Таким чином, корисною, якщо не необхідною, буде певний ступінь усунення процесу оцінки.

Таким же чином, життєво важливим щодо пальпаторної грамотності є відкритість, сприйнятливість розуму; лікарі з великим рівнем «ригідності» у плані власної підготовки та системи терапії, якої вони дотримуються, часто відчувають серйозні труднощі, оскільки їм важко дозволити собі відчути нові почуття, пережити нові відчуття. Лікарям з більш відкритим та еклектичним підходом (найкращим прикладом тут є фахівці з лікувального масажу) зазвичай набагато легше «повірити» своїм почуттям та відчуттям.

Іншою стороною медалі є той факт, що багато (хоча аж ніяк не всі) такого роду «відкриті» лікарі набагато гірше знають анатомію, фізіологію та патологію, а саме з ними і треба співвідносити власні пальпаторні оцінки. Цей парадокс може бути дозволений лише одним способом: добре навчені професіонали повинні стати більш відкритими до інтуїтивного сприйняття, навчитися вірити, що вони дійсно сприймають дуже тонкі відчуття, коли відкриваються для розвитку в собі тонкої майстерності, необхідної за багатьох методів пальпації. Водночас багато хто не настільки «підготовлені» професіонали теж повинні прийняти для себе необхідність додавання деяких верств знань до власних інтуїтивних та вироблених талантів.

Доки лікар не навчиться «зчитувати» руками інформацію, удосталь наявну у всіх м'яких тканинах і співвідносити її з проблемами пацієнта – що стосується, до речі, і значної частини та іншої діагностичної інформації – багато потенційно дуже важливих даних буде втрачено.

Ніхто з остеопатів не робив більшого акценту на важливості оволодіння майстерністю пальпації, ніж Віола Фрайманн, так що при просуванні вперед по тексту вивчатимемо велику кількість зроблених нею спостережень.

Вона підсумовувала важливість спрямованості таку майстерність, важливість його сенсу, коли говорила (Frymann 1963):

Першим кроком у процесі пальпації є розпізнавання, другим – посилення, і третім таким чином стає інтерпретація. Інтерпретація спостережень, зроблених під час пальпації, - той ключ, який робить вивчення структури та функції тканин значущим. Проте це дуже нагадує перший візит до абсолютно незнайомої країни. Скрізь незнайомі та незрозумілі знаки, і без хоча б елементарного знання мови, щоб поставити запитання, чи гіда, який зможе перекласти те, що ви побачили, вони не мають для нас жодного сенсу. Третім кроком нашого навчання, таким чином, виявляється вміння переводити пальпаторні спостереження до осмислених анатомічних, фізіологічних чи патологічних станів.

Завдання пальпації Пітер Грінман у своєму чудовому аналізі «Принципи мануальної медицини»

(Greenman, 1989) виділяє п'ять основних завдань пальпації і каже, що лікар-практик має вміти:

1. Розпізнавати аномальну фактуру тканини

2. Оцінювати симетрію у положенні структур як тактильно, і візуально.

3. Розпізнавати та оцінювати амплітуду та якість руху в межах цієї амплітуди та, однаково, якісні характеристики на межі амплітуди будь-якого руху.

4. Відчувати становище у просторі як власне, і людини, якого пальпують.

5. Розпізнавати та оцінювати зміни отриманої при пальпації інформації, що свідчать про поліпшення або, навпаки, погіршення після певного часу.

Як стане ясно з подальшого, інші автори додали до цих основних вимог пальпації та оцінки тонші, але все-таки пальповані фактори, такі як енергетичні коливання, «тканинну пам'ять» та емоційні залишки. При цьому нашими основними завданнями при оволодінні пальпаторною грамотністю є насамперед елементи, описані Грінманом.

Карел Льюїт, блискучий чеський лікар, який зумів створити еклектичну комбінацію з остеопатії, хіропрактики, фізіотерапії та ортопедії, так формулює свої завдання при пальпації пацієнта.

При пальпації кістки ми розрізняємо її бугристість і визначаємо місцезнаходження суглобів. Больові рефлекси діють на всі ці тканини і можуть бути визначені та оцінені при пальпації; при цьому одним із найважливіших факторів є підвищена напруга.

Ми будемо вивчати і перевіряти методи Льюїта з виявлення та встановлення напружених, жорстких тканин більш докладно у наступних розділах.

Щодо процесу навчання Джеральд Купер (1977) каже таке:

На початку вивчення пальпації слід навчитися пальпувати кістки, м'язи або внутрішні органи.

Читаючи, чи слухаючи, пальпації навчитися не можна, навчитися їй можна лише пальпуючи (курсив автора).

Останнє твердження є основним, і його дуже люблять повторювати багато фахівців. Прочитати, зрозуміти, а потім – практика, практика і ще раз практика.

Це єдиний спосіб опанувати пальпаторну грамотність.

Джордж Вебстер (1947) сказав:

Ми повинні відчувати мозком так само, як відчуваємо пальцями. Це означає, що в наш дотик має вливатися повністю сконцентрована увага і всі відповідні знання, які можуть мати відношення до того випадку, з яким нам довелося зіткнутися. яке він практикував і на своїх скелетах індіанців, і на живих випробуваних, у поєднанні з умінням правильно інтерпретувати виявлене, приніс йому успіх у такій широкій галузі діяльності. Він умів дати свої пальцям повільно поринути у тканини, відчути шлях від поверхневих структур до глибоких, і це давало всеосяжну картину як місцевої, і загальної патології.

Фредерік Мітчелл-молодший (1976) говорить про навчання пальпації наступне:

Студенти досить часто почуваються незатишно, тому що проводити пальпацію доводиться через певне проміжне і утруднює сприйняття середовище, але й зорове сприйняття теж відбувається через проміжне середовище, хоч і прозоре (атмосфера, або інша прозора речовина).

Необхідність проектування тактильних почуттів для того, щоб розрізнити відстань через це проміжне середовище (Бекер, роботи якого обговорюються в наступних розділах радив пальпувати не пальцями, а крізь пальці) може багатьом здатися містикою або езотерикою. При тому, що навіть коли вони пальпують поверхневі фактури, інформація потрапляє в їхню власну нервову систему, проходячи, знову ж таки, через їхню ж власну проміжну оболонку.

Студентам часто здається скрутним пальпувати внутрішні органи через шкіру, підшкірні фасції, жирову та м'язову тканину, глибоку фасцію, підслизову фасцію та очеревину.

Пальпувати «відчуваючи», а не думаючи.

Саме такі скрутні ситуації, як ми сподіваємося, і зможуть допомогти подолати вправи та рекомендації, що містяться в книзі. Крім висловлювання, що наводиться багатьма фахівцями, що для того, щоб навчитися пальпувати, треба пальпувати, є ще одна спільна тема: треба вірити тому, що відчуваєш, а всі критичні оцінки в процесі пальпації краще притримати і залишити на потім.

Критичні оцінки та судження можна застосувати пізніше, при інтерпретації того, що ви відчули, але сам процес «чуття» потрібно виконувати, цей режим відключивши.

Найкраще це висловив Джон Апледжер (1987), творець черепно-крижової терапії.

Він каже таке:

Більшість із вас вивчали науки роками та звикли покладатися виключно на свій раціональний, розумовий розум. Можливо, вас переконали, що інформація, яку можуть дати ваші руки, є недостовірною. Ви звикли вважати факти достовірними лише коли бачите їх на комп'ютерному друку, екрані або індикаторі якогось електронного приладу. Для того, щоб користуватися руками та почати розвивати їх як надійні інструменти діагностики та лікування, ви повинні насамперед навчитися вірити їм і тій інформації, яку вони дають.

Навчитися вірити власним рукам – завдання аж ніяк не просте. Ви повинні при пальпації найтонших змін тіла, яке ви досліджуєте, навчитися глушити свій розум, такий свідомий і такий критичний. Ви повинні прийняти позицію емпірика і тимчасово сприймати відчуття, що надходять у мозок через руки, не ставлячи жодних питань. Хоча така позиція і активно не приймається більшістю вчених, спробувати все ж таки рекомендується. Ви можете скільки завгодно критикувати те, що відчули руками, але після того, як досягли рівня майстерності в пальпації. Якщо ви почнете це робити, перш ніж навчилися пальпувати, то ви ніколи нічому так у цій галузі і не навчитеся. Ви ніколи не зможете ефективно використовувати власні руки як високочутливий та точний діагностичний та терапевтичний інструмент. А вони саме такими, по суті, і є.

Гасло Аплеждера: «Прийми те, що відчуваєш як реальність». Це ідеальний девіз для навчання майстерності пальпації.

Сазерленд (1948), провідний остеопат-дослідник рухів черепа, дає такі безкомпромісні вказівки:

Пальці необхідно розвивати так, ніби клітини мозку знаходяться на їх кінчиках, пальці повинні вміти відчувати, думати, бачити. Тому спершу навчіть пальці, що вони повинні відчувати, думати і бачити, а потім уже дозвольте їм торкнутися.

Варіанти пальпації Вирішивши, мабуть, що побоювання, висловлені Мітчеллом, є недостатніми, а вказівки, дані Апледжером і Сазерлендом, недостатньо важкі, з'явилися терапевти, які проводять оцінку на невеликій відстані від шкіри. При цьому треба чітко розуміти наступне: те, що «пальпують» вони і ті тканини, які пальпували студенти Мітчелла, – це зовсім різні речі.

Якщо звернутися до даних публікації про подвійне сліпе дослідження використання «терапевтичного дотику», в якому контакт з (фізичним) тілом відсутній взагалі, то виявляється, що цей підхід набагато менш бездоказовий, ніж можна було б припустити. Це буде розглядатися далі, розділ 9, в якій буде детально описана група методів, спрямованих на збільшення чутливості до тонких енергетичних патернів.

Інші форми оцінки, що мають на увазі дуже легкий контакт зі шкірою при або стаціонарному положенні пальпуючих рук (пальців), або при різних способах рухів, будуть також розглядатися досить докладно. Такий вид пальпації часто має на увазі, як каже Льюїт, поінформованість про варіації шкірного тонусу, температури, чутливості та еластичності (які можуть бути відображенням або бути пов'язані з різним електричним опором), або іншими змінами.

У деяких методах, таких як у німецькій системі bindegewebsmassage (масаж сполучних тканин), використовується послідовна перевірка зчеплення різних шарів тканини один з одним або в області безпосереднього контакту (наприклад, між м'язом і сполучною тканиною), або вище за неї (шкіра над м'язом, м'яз над кісткою і т.д.). Льюїт свого часу також вказував на релевантність ідентифікаційних змін адгезії шкіри над активними рефлекторними областями (наприклад, точками тригера).

Досягнення недавнього часу – а також і знову введені у звернення концепції минулих років – призвели до виникнення методів оцінки вісцеральних структур як у сенсі становища, так і «руху», так що в книзі буде дано короткий огляд деяких методів, що використовуються і в цій галузі. Черепно-крижові методи та методи «балансування нуля» (в числі інших) мають на увазі відчуття внутрішніх ритмів, що виявляються на поверхні, для проведення оцінки відносних фізіологічних чи патологічних станів, або навіть «тканинної пам'яті» фізичної чи емоційної, пов'язаної з травмою. Варіанти цих методів розглядатимуться спільно з описом вправ, які допомагають розвинути відповідний рівень чутливості для подальшого їх застосування.

Більш глибока пальпація м'яких тканин, включає розтягування, промацування, натискання і використання різних рухів і положень, як правило, призначених для пошуку інформації, пов'язаної з місцевою і рефлекторною активністю; такі підходи також будуть розглядатися, і щодо них будуть надані докладні роз'яснення. Ці методи часто йдуть у комбінації з використанням послідовної оцінки відносного ступеня напруги (укорочення) або сили пов'язаних м'язів, і саме ця послідовність буде описана максимально докладно.

Ми будемо розглядати також деякі способи оцінки стану суглобів за «кінцевим почуттям», коли для цих цілей застосовується амплітуда руху та пальпація руху. Це доповнює мистецтво пальпації ще одним виміром; у цьому розділі будуть представлені відповідні вправи.

Те, що можуть насправді означати різні результати, отримані при пальпації, буде простежено як щодо очевидних біомеханічних змін, так і щодо можливих рефлекторних та психологічних наслідків. Останній елемент слід постійно мати на увазі, оскільки є деякі хронічні стани, які не перекриваються (або часто викликаються) психосоматичними інтеракціями. І справді, дослідження німецьких терапевтів, котрі займаються масажем сполучних тканин чітко показують, що є специфічні, пальпируемые зміни м'яких тканин, пов'язані з певними емоційними чи психологічними станами.

Всі методи лікування, що використовуються в практиці остеопатії, хіропрактики, фізіотерапії, лікувального масажу та маси інших систем і методик роботи з тілом, мають у своєму розпорядженні відпрацьовані та індивідуалізовані діагностичні методики, деякі з яких стали універсальними та визнані іншими системами; щоб не зачіпати професійні почуття, перевага надаватиметься системі, яка розробила особливі методи пальпації, незалежно від того, наскільки вона відома.

Поезія пальпації

Іда Рольф, автор і творець системи структурної інтеграції, відомої під назвою «рольфінг», ділиться своїми роздумами на тему, наскільки пальпаторий досвід може бути захоплюючим. Вона радить початківцям вивчати це мистецтво (Рольф, 1977), щоб відчули, наприклад, власне стегно. Спочатку, каже вона, це відчуватиметься як щось «недиференційоване», надто щільне, чи надто м'яке, з нестачею тонусу, ніби під шкірою зібралися якісь великі шматки. Такі «крайності спектру просторової, матеріальної та хімічної дезорганізації» роблять розпізнавання в ідеалі добре організованих елементів структур досить скрутним.

Однак після відповідної нормалізації таких тканин «почуття» виникає зовсім іншої властивості:

Ви можете відчути як потік енергії і тонус входять до міофасціальної структури, проходять через неї… розчиняючи «злипне, склеєне», яке, утримуючи разом фасціальні оболонки, створювало враження пов'язаного, недиференційованого тіла.

У міру того, як покращується тонус фасцій, окремі м'язи починають ковзати один над одним і плоть, яка вже не є «надто щільною», починає нагадувати пальцям шари шовку, що ковзають один по одному і викликають відчуття розкоші.

Якась афектація, властива Рольф, аж ніяк не є удаваною. Пальпація тіла повинна в міру накопичення практичного досвіду змінюватися і переростати з акта суто механічного в справді зворушливий і хвилюючий досвід, причому у всіх сенсах цих слів.

Пол Ван Аллен (1964) загострював увагу на необхідності концентрованого підходу до завдання підвищення перцептивної (і лікувальної) майстерності:

- …укладемо кілька принципів, що спрямовують нас у розвитку мануальної майстерності… У разі розвитку навичок дій руками звичайною справою є необхідність знання базових принципів та постійного тренування. Це стосується удару по м'ячу в гольфі, бейсболі, кидку кулі в боулінгу, грі на піаніно або на скрипці, але ось що дивно - ми дуже рідко думаємо, якщо думаємо взагалі, про такі вміння в остеопатичній практиці. І чи не тому остеопатичні маніпуляції почали втрачати ефективність та репутацію навіть серед своїх, що студенти більше не тренуються відчувати волосину через якомога більшу кількість сторінок «Анатомії Грея»?

Зауважимо, що написано це було в дуже драматичні для остеопатії в США часи, коли 2000 каліфорнійських остеопатів опинилися від звання ДО і набули статусу ДМ в обмін на перетворення остеопатичних коледжів на медичні школи. Відродження базових остеопатичних навчань і навичок, що відбулося з того часу, наслідки катастрофи вже ліквідувало.

У багатьох випадках відповідь буде негативною, тому сподіваємося, що ця книга допоможе повернутися до таких вправ як дуже корисне використання «Анатомії Грея»

Ми краще зрозуміємо, що відчуваємо, якщо спробуємо описати це. При описі того, що ми відчуваємо під час пальпації, ми намагаємося класифікувати характеристики станів тканин, прояснюючи тим самим не лише власні спостереження, а й розширюючи колективний досвід, вносячи на розгляди найкращі засоби для спілкування між нами та обговорюючи [остеопатичні] теорію та метод. Ми звикли описувати грубі відмінності в тому, що відчуваємо при дотику, грубість кори дерева, або пальто твідового, гладкість скла або шовку. Тепер нам треба розвинути мову нюансів, і тут я можу запропонувати лише кілька слів з усього різноманіття, що застосовуються до станів тканин, що пальпуються, щоб зробити хоча б спробу точного їх опису.

Потім Ван Аллен кидається в докладні описи значень таких слів як: «щільність», «набуханість», «стисливість», «стан розтяжності» (або реакція на розтяг) і «еластичність» (як він розуміє). Його термінологічний вибір може влаштовувати не всіх, але ідея сама по собі хороша. Треба дати волю потоку слів для опису того, що ми відчуваємо при пальпуванні, і текст розділів, що охоплюють різні підходи до цієї найбільш важливої з процедур, ми сподіваємося, надихне читача наслідувати пораду Ван Аллена – дістати синонімічний словник і знайти там якомога більше слів для точного опису тонких варіацій того, що пальпується.

Віола Фрайманн нагадує, що д-р Сазерленд, коли намагався навчити студентів пальпувати череп, застосовував аналогію з пташкою, що сіла на гілку і зачепилася за неї. Деякі з вправ у цій книзі взяті з робіт Фрайманн, і в багатьох з них ми знаходимо відгуки ідей Ван Аллена про те, що той, хто вивчає пальпацію, повинен також тренуватися в мистецтві опису того, що він відчуває як вербальному, так і письмовому.

Слова д-ра Фрайманн (Frymann, 1963), сподіваємося, направлятимуть нас під час читання книги:

Розуміти на інтелектуальному рівні, як працюють фізіологічні функції, і що може статися за їхньої дезорганізації – це одне. Зовсім інше – вміти покласти руки на пацієнта та аналізувати характер та ступінь дезорганізації та знати, що можна зробити для відновлення функцій до рівня нормальної, безперешкодної, ритмічної фізіології. Ось яке в цьому випадку ставиться перед нами завдання: знати, що трапилося, і що відбувається з тканинами під нашими руками, потім знати, що можна з ними зробити і, зрештою, зуміти все це зробити.

Беручи до уваги слова фахівців, які постійно цитуються в тексті книги та оцінюючи та обмірковуючи «вставки» між розділами, а також старанно виконуючи вправи, наведені у всіх наступних розділах та деяких вставках, майстерність пальпації можна відточити до виняткового рівня, і це принесе задоволення та користь як лікаря, і пацієнту.

Література Cooper G 1977 Clinical considerations of fascia in diagnosis and treatment. Academy of Applied Osteopathy Yearbook.

Frymann V 1963 Palpation – його студія в workshop. Academy of Applied Osteopathy Yearbook, pp. 16-30.

Greenman P 1989 Principles of manual medicine. Williams & Wilkins, Baltimore.

Lewit K 1987 Manipulation in rehabilitation of motor system. Butterwords, London Mitchell F 1976 Training and measuring sensory literacy. Yearbook of the American Aca demy of Osteopathy., pp 120-127 Rolf I 1977 Rolfing: the integration of human structures. Harper & Row, New York.

Sutherland W G 1948 The cranial bowl. Манкато, Міннесота.

Upledger J 1987 Craniosacral therapy. Eastland Press, Seattle Van Allen P 1964 Improving our skills. Academy of Applied Osteopathy Yearbook, pp 147-152 Webster G 1947 Feel of the tissues. Yearbook of the American Academy of Osteopathy., pp 32Тематична вставка 2. Домінуюче око та сенсорна грамотність Багато робіт з остеопатії та хіропрактики рекомендують перш, ніж починати пальпувати, визначитися з тим, яке з очей є у вас ведучим. Майже у кожного з нас одне з очей домінує, і це є достатньою підставою для того, щоб перш, ніж розпочинати процедури оцінки, треба розташуватися по відношенню до пацієнта, або частини його тіла, таким чином, щоб домінуюче око займало найбільш зручну позицію для чіткого бачення. те, що спостерігається.

Цілком очевидно, що якщо пальпація виконується із заплющеними очима, (загальна рекомендація до її виконання), то вищесказане відіграє дуже незначну роль.

Однак є випадки, коли потрібно поєднувати зорові враження з пальпацією, наприклад, при використанні так званої «червоної реакції» (див. «Тематичну вставку 5»).

Як визначити, яке з очей є домінуючим?

Вказівним і великим пальцем утворіть кільце і, тримаючи руку перед обличчям, поспостерігайте через це кільце за будь-яким предметом на іншій стороні приміщення, при цьому обидва очі повинні бути розплющені.

Закрийте одне око. Якщо предмет продовжує перебувати в кільці, то відкрите око є домінуючим.

Якщо образ виходить за межі кільця при одному відкритому оці, відкрийте той, який був закритий, а відкритий - закрийте, і об'єкт буде чітко видно через кільце.

Те око, яке бачить те, що ви бачили, коли були відкриті обидва очі, і слід використовувати при близькому спостереженні за тілом пацієнта.

Якщо пацієнт знаходиться на кушетці (топчані) для обстеження, ви повинні підходити до неї з того боку, з якого ваше домінуюче око буде ближче до центру кушетки.

У деяких випадках, коли спостерігається симетричний рух, такий як буває при обстеженні ребер, спостереження з близької відстані спочатку однієї сторони, а потім іншої, є помилкою. Навпаки, ви повинні покластися на чуттєве розрізнення, яке дає периферичний зір. Знайдіть точку між двома ребрами, що рухаються, сконцентруйтеся на ній і дайте периферичному зору оцінити варіабельність дихальних рухів пацієнта. Використання домінуючого ока буде далі згадуватись, де це потрібно, при описі різних вправ.

Між іншим, якщо ви правша з провідним лівим оком і шульга з провідним правим (обидва такі поєднання є не цілком звичайними), ви можете, ймовірно, стати відмінним відбиваючим у крикеті або бейсболі.

Очі та положення тіла Володимир Дженда (1988) вказує на існування око-тазових та тазо-очних рефлексів, суть яких у тому, що будь-яка зміна орієнтації тазу у просторі змінює і положення очей і навпаки, а також на той факт, що положення очей змінює м'язовий тонус, зокрема, потиличні м'язи (при погляді вгору напружуються розгиначі, при погляді вниз готові до дії згиначі, і т.д.). Наслідки зміненого положення очей, пов'язаного зі зміною позиції таза, або голови, додають до розгляду ще один набір факторів, які слід враховувати, якщо ми хочемо, щоб ефективність наших спостережень та пальпації виявилася оптимальною (Комендатов, 1945).

«Сенсорна грамотність»

Коли Фредерік Мітчелл – молодший (Мітчел, 1976) писав про тренування та вимір сенсорної грамотності, він обговорював і різні «частини» зору. Візуальне обстеження дуже важливе для того, щоб провести ефективну та достовірну оцінку та прийняти клінічне рішення.

Ось що каже сам Мітчелл:

Хороша, чи погана постава у пацієнта, і якщо погана, то наскільки?

Довжина розриву 2,5 см, чи 3?

Чи рівні по висоті гребені клубової кістки?

Якщо пацієнт тримає голову в похилому положенні, скільки градусів становить кут нахилу?

Чи не є одне коліно більше, ніж інше?

Чи дерматоз носить фіолетовий відтінок, або колір його чисто рожевий?

1. Ідентифікувати та розрізняти відтінки та насиченість кольорів.

2. Вимірювати «довжину прямих ліній, кути, оцінювати криволінійні та арочні форми та радіус їхньої кривизни».

3. Відчувати горизонтальні та вертикальні координати, в яких проводиться кількісний аналіз.

4. Сприймати рух, абсолютний, чи суб'єктивну його оцінку стосовно себе, чи рух одного предмета щодо іншого.

5. Виявляти сприйняття глибини та здатність оцінювати довжину та пропорції.

Такі вміння мають усі зрячі, різниця тільки в ступені гостроти, і Мітчелл рекомендує ряд способів вимірювання та підвищення «зорової грамотності»

за допомогою низки тренувальних засобів, таких, як, наприклад, симуляція діапазону руху кінцівки, оцінка різної довжини ніг у пацієнта, що лежить на спині або рівня висоти гребенів здухвинної кістки у пацієнта, що стоїть.

Якщо такі прийоми використовуються в умовах класних занять, студенти зрозуміють, що таке справжній кут, довжина або висота тільки тоді, коли самі зроблять вимір. І тут дуже потрібний негайний зворотний інформаційний зв'язок, оскільки, як пояснює

Мітчелл:

Впевненість ґрунтується на успіху. Невдача, навпаки, позбавляє впевненості. Те, що самовпевненість може виявитися дуже важливим інгредієнтом надійності та точності візуальної оцінки – не така вже й неправдоподібна. Ці якості - надійність і точність при проведенні зовнішнього огляду - у міру їх удосконалення позбавляють студента похибок від паралаксу і позбавляють його від можливих оптичних ілюзій.

Домінування одного з очей є важливим елементом для точності візуальної оцінки та розуміння того, що відбувається на тлі. Висвітлення також є частиною тренувального процесу і важливо для усунення оптичних ілюзій як джерела помилки.

Візуальна оцінка при медичному огляді Урі Діннар та Майрон Біл разом зі своїми колегами з науково-дослідної діяльності склали наступний список питань, які ви зобов'язані ставити собі під час спостереження (скринінгу) – такого візуального компонента медичного огляду, при якому огляд триває з трьох точок спостереження. : задній, бічний і передній (Dinnar et al., 1982).

Зараз ви маєте можливість оцінити власні здібності в спостереженні, причому спочатку зробити це до того, як ви почнете прокладати шлях через багато вправ, що містяться в книзі, а потім - повторити це ж через деякий час, коли ви вже спробуєте ці вправи і, сподіваємося, підвищите це майстерність.

Скринінг призначений для того, щоб створити початкове враження і сам собою діагностикою не є.

Пацієнт перебуває у положенні стоячи.

– – –

Чи є особливі уплощення, чи, навпаки, здуття паравертебральних м'язів?

– – –

Чи симетричне положення колін?

Чи все тіло повертається як єдине ціле?

Чи є відхилення ахілових сухожиль, чи їхнє положення симетрично?

Чи симетрично положення кісточок по відношенню до п'ят?

– – –

Чи симетричні жирові складки на талії?

Чи є очевидна морфологічна асиметрія задньої шкіри, така як шрами, рубці?

– – –

Чи не є нормальна кривизна хребетних вигинів надто сильною, чи виворітною?

Чи зміщене тіло щодо центру тяжіння, наприклад, чи врівноважено положення голови?

– – –

Чи є відхилення від норми горизонтальної ключової лінії?

Чи є асиметричним положення таза (чи на одному рівні знаходяться гребені)?

Чи є зміщення всередину, чи назовні колінних чашок?

Чи є очевидна морфологічна асиметрія бічної шкіри, така як шрами, рубці?

Література Dinnar U, Beal M, Goodridge J ey al 1982 An osteopathic method of history taking and physical examination. Journal of the American Osteopathic Association 84 (5) January:314-21.

Janda V 1988 In: Grant R (ed) Психологічна терапія в cervical and thoracic spine. Churchill Livingstone, New York Комендатів Г 1945 Пропріорецептивні рефлекси ока та голови у кроликів.

Фізіологічний журнал, Т. 31, стор 62.

Mitchell F 1976 Training and measurement of sensory literacy. Journal of the American Osteopathic Association 75 (6) June:874-84.

Перші кроки у підвищенні майстерності Віола Фрайманн (1963) елегантно підсумовує потенційні можливості, що надаються пальпацією для будь-якої лікувальної спеціальності:

Людська рука має інструменти для сприйняття змін температури, фактури поверхні, її вологості; вона може проникати та розпізнавати на значно більшій глибині фактуру тканин, їх набухання, еластичність та дратівливість. Більше того, рука людини зроблена так, що може виявляти ледь помітні рухи, які можуть бути розпізнані тільки високочутливими сучасними електронними приладами. Це виводить мистецтво пальпації далеко за межі різних модальностей дотику, в царство пропріорецепції, царство змін становища та напруги в межах нашої власної м'язової системи.

Ці слова лаконічно, але з почуттям характеризують інструмент, який застосовується і завдання, які ми вирішуємо при пальпації.

Різні частини людської руки більшою чи меншою мірою здатні диференціювати варіації тканинних ознак, таких як відносна напруга, фактура, рівень вологості, температура і т.д. Це виводить на перше місце той факт, що загальна пальпаторна чутливість кожної окремої людини залежить від поєднання різних перцептивних (і пропріорецептивних) якостей та умінь.

Такі включають уміння реєструвати зміни температури і тонкі відмінності спектру станів тканини, від дуже м'якого до дуже твердого, а також вміння визначати присутність і розмір виключно маленьких утворень, що виявляються в фіброзній тканині, або активність тригерних точок; сюди відноситься чутливість у розрізненні маси фактур і зон за тонусом, від млявого до спастичного і всіх змінних в межах цього діапазону.

Ірвін Корр (1970) допомагає нам зрозуміти, чому рука настільки майстерно здатна виконувати багато завдань:

Де ми знаходимо максимальну кількість м'язових веретен? Точно так, де їм, за логікою, і слід бути. Якщо м'язове веретено змушене брати участь у м'язовій активності, що вимагає тонкої координації, такої, де зміна зусилля відбувається за рахунок мікроскопічних змін довжини м'язових волокон, слід очікувати, що для складніших рухових патернів, які мають місце бути в м'язах руки, ми спостерігатимемо і більше число м'язових веретен. І саме це ми й виявляємо.

Число веретен на грам м'язової маси в найширшому м'язі спини всього 1, в руці ж цей показник становить приблизно 26. З функціональної точки зору це має велике значення.

Фізіологія дотику Пальпаторне сприйняття великою мірою є результатом варіацій числа і типу (див. Таблицю 2.1) нервових сенсорних рецепторів, що знаходяться в шкірі та тканинах різних анатомічних областей, і це дуже впливає на розрізняючі здібності таких областей.

Таблиця 2.1.

Рецептори та перцепція

– – –

Вважають, що легкий дотик зазвичай виконується через механорецептори (такі як тільце Майсснера, диск Меркеля, а також сплетіння коренів волосся), що знаходяться в шкірі, м'язах, суглобах та органах. Вони відповідають за механічну деформацію при тиску, розтягуванні чи русі волосся. Найбільша кількість таких рецепторів знаходиться якраз у шкірі. Сприйняття грубішого дотику, вважають, відноситься до цибулини Краузе і тільця Пачіні.

Відчуття тепла та холоду розпізнаються терморецепторами, якими, ймовірно, є вільні нервові закінчення у шкірі.

Первинні (аферентні) сенсорні нейрони пов'язують цільовий орган (у разі

- Шкіру) зі спинним мозком, або стовбуром головного мозку. Сенсорні одиниці такого типу обслуговують деяку шкірну зону, яка називається сенсорним полем. Ці поля можуть перекривати одне одного – якщо разом накопичується багато сенсорних одиниць, будь-яка тактильна їх стимуляція (там, де вони надто близько розташовані, і є деяке перекриття) автоматично викликає придушення передачі сигналу від сусідніх одиниць до центральної нервової системи (ЦНС) за допомогою пригнічення їх синапсів. Це відомо як латеральна інгібіція, метою якої є загострення контрастного сприйняття всього, чого відбувається дотик.

Рівень тактильної чутливості будь-якої області прямо пропорційний числу наявних там активних сенсорних одиниць, а також рівню перекриття їх рецептивних полів, які можуть варіювати за розміром.

Таким чином, маленькі рецептивні поля з великою кількістю сенсорних одиниць мають великий рівень диференціальної чутливості. Це можна оцінити за допомогою того, що називається двоточковим диференціальним тестом: двома гострими предметами стосуються будь-якої області, зменшуючи відстань між предметами доти, доки суб'єкт не перестає розрізняти – був дотик одним предметом, або двома (тобто відчуття від двох предметів зливаються) (Рис. 2.1.).

Тильна сторона кисті, спина та ноги мають, навпаки, низький рівень чутливості у плані просторової диференціації (50-100 мм).

Просторова дискримінація (дві точки).

Сенсорні одиниці пальця (багато одиниць) перекриваються.

Спина (мало одиниць) – перекриття немає.

– – –

Мал. 2.1. Тактильна диференціація. Просторова диференціація: при двоточковому тесті здатність до просторової диференціації шкіри визначається вимірюванням мінімальної помітної відстані між двома тактильними точковими стимулами. Рівень її на тильній стороні рук, спині та ногах низький (50-100 мм). Кінчики пальців, губи і мова мають високу здатність (1-3 мм). Диференціація інтенсивності: сензитивні області також мають кращу здатність до розрізнення інтенсивності тактильного стимулу. Таким чином, натискання на кінчик пальця, при якому утворюється вм'ятинка глибиною 6 µм, цілком достатньо для того, щоб виникло відчуття дотику. На долоні цей поріг вищий у 4 рази.

Існує різниця у сприйнятті не лише щодо просторової точності, а й щодо інтенсивності. На кінчику пальця реєструється натискання глибиною 6 µм, тоді як поріг сенсорів долоні, при якому виникає відчуття, дорівнює 24 µм.

Поріг для тильного боку кисті, тулуба та ніг іноді в 10-20 разів вищий, ніж для кінчиків пальців, які разом з язиком є нашими найбільш чутливими пальпаторними одиницями. Здібності мови навряд чи мають особливу клінічну цінність, а тому для підвищення рівня грамотності пальпації найкраще використовувати кінчики пальців.

Така думка більшості – однак деякі з видатних інакодумців вважають, що можна повністю використовувати пропріорецептивні здібності контакту всією рукою, і що це такий контакт ще корисніший. Це розглядатиметься у цьому ж розділі, але трохи пізніше. Відносно слабке стимулювання кінчиків пальців може викликати активацію клітин мозку, і саме зв'язок «мозок – рука» є ключем до пальпаторної грамотності.

Варіабельність сензитивності – щодо як просторового чинника, і інтенсивності – показує значний розкид між окремими людьми. Це може бути пов'язане з анатомічними відмінностями, такими як рецепторів на 1 кв.

див. саме цей показник істотно впливає на рівень можливої перцепції.

При будь-якому порівняльному дослідженні анатомії людини (або тварин) виявляються чіткі та значні варіації розмірів, числа та положення майже всіх структур, у тому числі і нервових рецепторів.

При будь-якому такого роду обстеженні спостерігається значна кількість і фізіологічних відмінностей, так що стверджувати, що всі мають при пальпації один і той же рівень чутливості, не більше ніж трюїзм. Одні дуже легко сприймають найтонші ритми пульсацій, тоді як іншим доводиться довго і напружено працювати, перш ніж вони наблизяться до цього рівня.

Адаптація рецепторів

Анатомічні відмінності є аж ніяк не єдиними факторами, що визначають варіабельність пальпаторної чутливості; нам доведеться постійними зусиллями долати фізіологічну реакцію, яка відключає

(або зменшує) частоту рецепторної імпульсації за тривалого збереження стимулу.

Це стосується того, що називають «швидкорозрядними рецепторами», які мають звичай втрачати чутливість при будь-якому підтримуваному контакті. Рецептори тонкого дотику і тиску, якраз і відносяться до такого типу, що швидко адаптується.

Вважають, що в нормальних умовах цінність їх у тому, щоб ми не відчували постійно легких дотиків до тіла (які викликає, наприклад, одяг), але це створює значні незручності для всіх, хто займається пальпацією, хоч скількись тривалою за часом.

Навпаки, механорецептори, що обслуговують суглоби та м'язи, є, як і болючі рецептори, менш адаптивними. Саме використання пропріорецептивних рецепторів у всіх наших пальпаторних устремліннях і рекомендують деякі фахівці, наприклад, Джон Апледжер. Посилює цінність таких рекомендацій саме повільна їхня адаптація. Зміна чутливості в результаті швидкої адаптації до легкого дотику може бути модифіковано тривалою практикою, і допоможуть досягти цієї мети вправи, що наводяться в кінці розділу.

Саме кінчики пальців (великих пальців у тому числі), мають найбільшу диференціальну здатність до вимірювання відмінностей у тому, що ми відчуваємо. Сама по собі шкірна поверхня з її величезним діапазоном варіацій від гарячого чи теплого

- До холодного; то товстого до тонкого; від сухого до маслянистого чи вологого; від пухкого до щільного; від гладкого до грубого та ін., найкраще оцінюється, як правило, подушечками кінчиків пальців або долонею. Тильна сторона кисті, через її чутливість, розглядається деякими як найкращий засіб вимірювання температури та вологості поверхні шкіри. (Деякі фахівці вважають це твердження спірним, оскільки засноване воно здебільшого на гістологічних даних, і радять проводити тести на визначення, за яких особи, які тренувалися на підвищення «температурної грамотності», оцінювали б різні частини пензля на чутливість).

Оцінка віддаленості структур від поверхні, а також відносний розмір зазвичай найкраще проводиться кінчиками пальців і, до певної міри – долонями.

Долоні та кінчики пальців також вважаються найбільш корисними при контактному сприйнятті змін стану кісткових структур через шкіру, жировий шар, фасції та м'язи.

Вся рука, включаючи пальці (у тому числі пропріорецептори передпліч та кисті) є точним вимірювальним інструментом; руки можуть адаптуватися формою до поверхні шкіри при «вислуховуванні» тонких фізіологічних рухів, таких як первинний респіраторний рух (в термінології остеопатії черепа) або вісцеральний рух (при оцінці положення та функції органу). Тонкі зміни амплітуди та напрямки такого руху, також як частота циклів активності, можуть бути легко оцінені таким чином після відповідної практики.

Якщо пальпація виходить за межі простої оцінки очевидних характеристик самих тканин, рукам потрібно реєструвати рух, пульсації та дрібний тремор і ритм, та ще й до того ж зміни всіх перерахованих характеристик при реакції на власне пальпаторний процес.

Найбільш ефективна у сприйнятті будь-якої тонкої вібрації долонна поверхня пальців.

Вільям Волтон (1971) підсумовував це так:

«Більшість авторитетів погоджується за двома пунктами. Перший це те, що подушечки пальців є найбільш чутливими частинами кисті, що використовуються в діагностиці; Найбільш чутливою є частина подушечки відразу після останнього міжфалангового суглоба. Другий пункт - найкраще використовувати великий та перші два пальці. Який з цих пальців використовується, і в якій комбінації залежить від обстежуваної області та особистих переваг лікаря.

Сара Саттон (1977) диференціює сензитивні зони рук наступним чином:

«Подушечки пальців є найбільш чутливими для тонкої тактильної диференціації та вимагають легкого дотику. Тильна поверхня кисті найбільш чутлива до змін температури, а долонні поверхні п'ястково-фалангових суглобів більш чутливі до змін вібрації. Центр долоні чутливий при розпізнаванні великих форм.

Джона Апледжера (Upleger & Vredvoogd 1983) відрізняє дещо інший підхід до ідеальних інструментів для пальпації:

«Більшість із вас вчили пальпувати або торкатися кінчиками пальців… ми, однак, переконливо порадили б пальпувати всім пензлем, рукою, животом, загалом – будь-якою частиною тіла, яка опиняється в контакті з тілом пацієнта. Ідея в тому, щоб «сплавити» частину вашого тіла, що пальпує, з тілом, яке ви обстежуєте. Якщо таке відбувається, частина вашого тіла, що пальпує, робить те, що робить тіло пацієнта. Вони стають синхронізованими. Як тільки таке злиття і синхронізація відбулися, використовуйте свої пропріорецептори, щоб визначити, що робить частина вашого тіла, що пальпує. Ваші пропріорецептори - це сенсорні рецептори в м'язах, сухожиллях і фасціях, які підкажуть вам, де які частини вашого тіла знаходяться в даний момент, причому очі для цього абсолютно не потрібні.

Ідеї Апледжера будуть більш детально викладені надалі, і в міру нашого поступу вперед, ми будемо використовувати деякі його вправи для підвищення майстерності пальпації.

Клайд Форд (1989) нагадує, що ми зазвичай «проектуємо» наше відчуття дотику, наводячи як приклад те, як пишуть олівцем. Ми відчуваємо фактуру паперу, на якому пишемо, не за допомогою шкіри і не кінчиками пальців, але через кінчик олівця, а це демонструє, як можуть проектуватися наші пропріорецептивні відчуття.

«Змініть звичне стискування, з яким ви зазвичай берете олівець – ви швидко виявите, що писати не можете. Тиск, який ви докладаєте, щоб тримати олівець, має бути постійним, тоді ви можете поширювати своє сприйняття на кінчик грифеля і таким чином здійснювати управління всім комплексним завданням листа. Людина вміла знає такі речі інстинктивно. Почуття торкання вмілого столяра знаходиться на кінчику пили, механіка - на кінці гайкового ключа, хірурга - на кінчику скальпеля, а художника - на кінчику пензля.

Згодом, коли лікар повинен ставити діагноз за допомогою дотику:

«Хороший лікар не відчуває пухлину кінчиками пальців, але він проектує свої відчуття вібрацій і тиску в пацієнта».

Так ми постійно проектуємо наше почуття торкання за межі нашого фізичного тіла і, як каже Форд, за пальпації:

«Все, що ми робимо, це наводимо зазвичай несвідомий процес у стан, доступний свідомому сприйняттю. Роблячи це, ми перетинаємо дуже тонкий кордон між собою та іншими для того, щоб вивчити, зрозуміти і, зрештою, надати допомогу».

У своїй класичній роботі Мітчелл, Моран та Пруццо (Mitchell et al.

1979) пояснюють свою думку щодо того, на що має бути спрямована пальпація:

«Пальпація є мистецтво відчувати тканини руками таким чином, щоб зміни напруги та положення в таких тканинах можна було легко розпізнати, діагностувати та лікувати».

Це – найпростіша з цілей пальпації, оскільки метод і інструментарій (подушечки пальців? вся кисть?) можуть, здається, варіювати, а завдання – ставати все більш і більш витонченими.

Мітчелл, який цього разу писав поодинці (Mitchell, 1976), розглядав як суб'єкт навчання та оцінку сенсорної грамотності (під терміном «сенсорна грамотність» мається на увазі поєднання візуальної та пальпаторної грамотності) у ширшому сенсі:

Проекція пальпаторного відчуття через тканини різної товщини насправді – рафіноване почуття напруги та твердості. Це почуття здатне стати ще більш витонченим за допомогою едетичної перцептивної уяви і тоді воно може розпізнавати, характеризувати та давати якісну оцінку потенційної енергії живих тканин. Так деякі остеопати можуть прочитати по тканинах всю точну та детальну історію минулої травми.»

Специфічні завдання Повертаючись до більш простого огляду, який ґрунтується на поверхневій, а потім глибшій пальпації, Уолтон (1971) вказує на деякі особливі завдання, які слід вирішувати:

"Поверхневою пальпацією як при гострих, так і при хронічних захворюваннях слід визначати п'ять типів змін: зміни шкіри, зміни температури, напруга поверхневих м'язів, болючість і набряклість".

А для глибокої пальпації:

«Лікар збільшує тиск на пальці пальців для того, щоб увійти в контакт з тканинами глибоко під шкірою ... можуть відзначатися шість типів змін: рухливість, болючість, набряк, напруга глибоких м'язів, фіброз і міжкісткові зміни. Усі, крім фіброзу, може сприйматися як із гострих, і хронічних поразках».

Для того, щоб вирішувати основні завдання, вміти визначати та оцінювати такі зміни, потрібне навчання рук та розвиток підвищеної пропріорецептивної чутливості на детекцію та посилення ледве помітних повідомлень (див. вправи 2.12-2.14).

Потім слідує відповідна інтерпретація отриманої інформації:

– – –

Посилення вимагає локалізованої концентрації на специфічній задачі та здатності блокувати зайву інформацію.

Інтерпретація - вміння співвідносити один з одним інформаційні потоки отримані при детекції та посилення.

Як показано в розділі 1, саме такі аспекти пальпації як детекція та посилення, і є предметами нашого основного інтересу, оскільки те, що ви згодом робитимете з інформацією, отриманою таким чином, буде великою мірою залежати від вашої підготовки та системи переконань.

Філіп Грінмен (1989) визначає три стадії пальпації як рецепцію, передачу та інтерпретацію.

Дається корисне попередження, що турбота, яку треба приділяти рукам («цим чутливим діагностичним інструментам») у міру розвитку координованої, симетричної майстерності, пов'язана і з нашим візуальним почуттям:

«Дуже важливо уникати травм, руки повинні бути чистими, нігті – відповідним чином підстрижені. Під час пальпації оператор (лікар) повинен бути розслаблений і почувати себе зручно, щоб уникнути сторонніх перешкод під час передачі пальпаторного імпульсу. Для того, щоб точно оцінити та інтерпретувати результати, отримані шляхом пальпації, необхідно, щоб лікар сконцентрувався на самому акті пальпації, на тканині, що пальпується, і на реакції пальпуючих пальців і кистей. Сторонні сенсорні стимули мають бути по можливості редуковані. Ймовірно, найпоширенішою помилкою при пальпації є недостатня концентрація експерта (курсив автора)».

Якщо йти далі за межі суто фізичної оцінки, до пальпації тонких циркуляторних та енергетичних ритмів та патернів, описаних у черепно-крижовій терапії, «балансуванні нуля» та роботі, описаній різними дослідниками в галузі остеопатії, для цього потрібно ще більше рафінування пальпаторної майстерності.

Тоді звідки слід починати процес розвитку та/або підвищення нашої майстерності в пальпації та пропріорецепції?

Вправи, які можуть надати допомогу у вирішенні цього завдання, були розроблені багатьма фахівцями, і гарною точкою старту буде відпрацювання наведених тут до тих пір, поки ви не опинитеся в стані без напруги отримувати необхідну інформацію, не відчуваючи при цьому зовсім непотрібних труднощів. Ці вправи ґрунтуються на порадах та робочому досвіді багатьох фахівців, які описали специфічні методи досягнення високого рівня пальпаторної грамотності. Ці вправи наводяться в такій послідовності, яка більшою чи меншою мірою допомагає поступово підвищувати чутливість.

Важливі порівняльні описувачі

Перед тим, як приступити до вправ (які корисні не тільки для початківців, але і дуже хороші для закріплення навичок досвідченішого терапевта) корисно підготувати кілька порівняльних описових термінів з пальпування. Зокрема, ми маємо в своєму розпорядженні те, що Грінман (1989) називає «парними дескрипторами».

Вони можуть бути наступного виду:

Поверхневий/глибокий;

М'який (стиснутий)/твердий;

– – –

Болючий/безболісний;

Місцевий, що має окреслені межі/дифузний чи розмитий;

Розслаблений/напружений;

Гіпертонічний/гіпотонічний;

Нормальний/аномальний і т.д.

Буває також корисним, коли це відповідає ситуації, мислити наступними термінами: чи є відхилення від норми гострим, підгострим, чи хронічним (див.

Табл. 2.2.) Таблиця 2.2. Гострі, підгострі та хронічні

Виходячи із загальноприйнятих умов:

Гострі стани – це такі, тривалість яких не перевищує кількох тижнів (1-2)

Підгострі стани – тривалість від 2 до 4 тижнів

Хронічні – тривалість понад 4 тижні.

При проведенні такого роду оцінки корисно зіставляти її з інформацією, отриманою власне від пацієнта, щоб підтвердити точність власних спостережень, або – навпаки. Тобто якщо ви відчуваєте хронічну видозміну тканини, а пацієнт підтверджує, що ця область викликає у нього занепокоєння вже більше 4 тижнів, то можна говорити про точне «зчитування». (Очевидно, що в багатьох випадках пальпуватися може загострення в хронічній ділянці; це дещо збиває з пантелику, але дуже корисна вправа). Слід також відзначати ступінь змін, користуючись при цьому суб'єктивною шкалою станів, які можуть розцінюватися як легкі, помірні або важкі. Для ідентифікації того, де знаходяться на такій шкалі тканини, що пальпуються, можна використовувати простий числовий код.

Вправи на пальпацію Віола Фрайман сумувала кілька дуже простих початкових пунктів для розвитку достатнього рівня чутливості, з яким можна починати пальпувати живе тіло. Коли ми починаємо пальпувати тканини, рекомендує вона, цілком логічним буде, щоб пальпація відбувалася у безпосередньому контакті, без одягу, і друге

Нам слід залишатися наскільки можна в розслабленому стані протягом усього процесу. Це важливо, тому що зайва напруга ускладнює перцепцію.

Також дуже важливо, щоб при контакті з досліджуваним регіоном ми використовували тільки необхідне і достатнє натискання, і цей контакт повинен бути досить неквапливим, щоб дати обстежуваній тканині час для «підстроювання»:

"Калібрування", тарування тканинного опору проводиться за допомогою вашого м'язового почуття, вашого робочого почуття. Це не просто почуття контакту, почуття дотику, а відчуття, що витягуються з роботи, яка виробляється м'язами. Саме це і називається пропріорецепцією.

Метою наступних серій простих вправ є початок удосконалення навичок пальпації.

Деякі з вправ Фрайман підвищують чутливість, яка потрібна для дуже легкої пальпації, яка потрібна для того, щоб відзначити еластичність, тургор, вологість, активність сальних залоз, відносну теплоту або холодність тканин і так далі.

Настійно рекомендується виконувати всі вправи, наведені в книзі, багаторазово, причому навіть досвідченим людям з добре розвиненими навичками в цій галузі, слід час від часу повертатися до виконання здавалося б дуже нескладними вправ. Це процес, який слід розглядати, як похід за новими відкриттями.

Коли ви усвідомлюєте, наскільки багато чого ви навчилися читати за допомогою почуття дотику, на вас чекає відчуття глибокого задоволення.

Сядьте за стіл, в ідеалі – дерев'яний і, повільно та ретельно пальпуючи його верхню поверхню із заплющеними очима, постарайтеся визначити положення його ніжок.

Відчуватиметься менший, або більший опір пальпуючої руці/кінчикам пальців під частиною поверхні столу, де знаходиться опора.

Покладіть монету під телефонний довідник і спробуйте знайти її, ретельно пальпуючи верхню поверхню цього довідника.

Якщо спочатку це здається занадто важким, починайте з не дуже товстого журналу, поступово збільшуючи товщину перешкоди між пальцями та монетою доти, поки телефонний довідник не перестане представляти вам проблему.

Можливі варіанти – використання для пальпації та пошуку монети різних частин пензля.

Покладіть людське волосся під сторінку телефонного довідника і спробуйте знайти його за допомогою пальпації, очі закриті.

Як тільки це стає відносно легко, збільште кількість сторінок до 2, потім до 3 і робіть те саме, намагаючись повільно і ретельно намацувати трохи підняту поверхню над місцем, де знаходиться волосся.

Скільки часу вам знадобиться, щоб відчути волосся?

Повторюйте вправу, доки ви зможете виявляти її швидко і легко. Можливі варіанти – використання для пальпації та пошуку волосся різних частин пензля.

Сядьте за стіл (із зав'язаними очима) і спробуйте навпомацки визначити відмінності між предметами, зробленими з різних матеріалів: дерева, пластмаси, металу, кістки та глини.

Опишіть те, що відчуваєте – форму, температуру, фактуру поверхні, еластичність, пружність та ін.

Чи викликають матеріали органічного та неорганічного походження різні відчуття?

Опишіть, які відмінності ви самі помітили.

Ван Ален (1964) розробив методику тренування поліпшення сприйняття те, що ми називаємо «щільністю» тканини. Він брав кілька брусків розміром 5 Х 10 Х 46 см з дуже м'якої породи дерева (сосна) і далі – збільшення твердості (вишня, горіх, клен).

Він каже таке:

«Погладжування пальцями таких брусків виявляло відмінності густини і виявилося гарною вправою для розвитку тактильної чутливості. У деяких брусках я просвердлив горизонтально з торців отвору діаметром 1,9 см., в нижній частині, на половині висоти бруска, і на відстані 0,6 см. від верхньої поверхні, потім залив отвори свинцем і вирівняв із заподлицо теслярським молотком з круглим бійком . З боку верхньої поверхні бруски здавалися абсолютно однаковими, з освинцованими торцями, якісь з одного боку, якісь з іншого. Для більшості спостерігачів не склало великої складності сказати, після того, як вони погладили пальцями бруски, де знаходиться свинець. Однак остеопати сильно розрізнялися за рівнем можливостей: деякі знаходили відмінності, один раз провівши пальцями по бруску, іншим потрібно багато спроб.

Ті, які проходили таке «тест» краще, були лікарями-практиками, відомими своєю пальпаторною майстерністю.

Точне відтворення брусків Ван Аллена, зі свинцем та всім іншим, може бути досить скрутним, проте дістати бруски однакових розмірів, але з різною щільністю досить нескладно; у школах мануальної терапії мають бути великі набори таких посібників для студентів, які мають пальпувати та оцінювати їх характеристики.

Він рекомендує студентам розбитись на пари та пальпувати різні предмети (невидимі для студента, який виконує вправу), що знаходяться в ящику (або мішку) з отвором, через який можна просунути руку.

Мітчелл рекомендує використовувати таку «чорну скриньку» на першій стадії навчання для оцінки температури, фактури, товщини, вологості, напруги або твердості, форми (стереоскопічне сприйняття), положення, пропріорецепції, розмірів, рухової пропріорецепції і так далі.

Рука пальпує прихований предмет (зроблений із пластмаси, кістки, металу, дерева, кераміки, скла і т.д.), студент при цьому пояснює, з якого матеріалу він зроблений, що це за предмет, і тільки після опису предмет дістають із ящика ( мішка).

Подальше удосконалення «чорної скриньки», запропонованого Мітчеллом, для підвищення диференціальних здібностей може включати наповнення ящика предметами не тільки зробленими з різних матеріалів, як то: гуми, пластмаси, дерева, металу, тощо, але і різної щільності і консистенції.

При пальпації слід визначати як сам матеріал, і його товщину, щільність, консистенцію, потім результати обговорюються.

Матеріали можуть відрізнятися ще за ступенем грубості фактури, наприклад, можна взяти наждачний папір різної зернистості, а можуть бути покриті пінистим пластиком різної товщини. Таким чином, різноманітність варіантів для відпрацювання майстерності пальпації можна урізноманітнити майже до нескінченності: «Можна накладати один на одного матеріали з різним натягом і різним ступенем жорсткості. Наприклад, соматичні м'які тканини, що покривають кістку, можна симулювати нашаруванням пінистого матеріалу, листової гуми та вінілової тканини».

«Можна очікувати, що навчання на подібних тренажерах збільшить впевненість студентів у власних здібностях відчувати різницю між спазмованим м'язом і кісткою, або між гіпертрофованим м'язом і м'язовою контрактурою».

Студент сидить із заплющеними або зав'язаними очима і пальпує одну з кісток черепа, або, якщо він незнайомий зі структурами черепа, будь-яку іншу, натуральну, або виготовлену з пластмаси.

Слід відчути всі суглобові структури та описати їх досить докладно (кістку в ідеалі повинен тримати партнер, а опис – бажано записувати на магнітофон для подальшої самооцінки, коли той самий об'єкт чи кістка будуть вивчатися вже з відкритими очима).

Кістку слід назвати, правильно розташувати та розглянути окремі її ознаки.

Якщо ви новачок і тільки почали вивчати будову черепа, це відмінний навчальний метод для ознайомлення з його унікальними якостями.

При пальпації кістки ви повинні ставити такі питання:

Яка природа даного об'єкта, він зроблений із пластмаси, чи це кістка?

– – –

Кістка, хоч уже і не жива, має деяку податливість при натисканні, чого ніколи не спостерігається з пластмасою; пластмасовий муляж, крім того, ніколи не матиме тієї деталізації сполучного шва, яка характерна для справжньої кістки.

Обережне обмацування пальцями невидимого предмета дозволяє точно визначити його форму, і коли анатомічна будова досить добре зрозуміла, можна вже говорити про назви та розташування.

Звістка процес пальпації значно полегшується, каже Фрайманн, якщо руки тримати таким чином, щоб кисті та пальці не відчували їхньої ваги.

Обговорення вправ 2.1. - 2.8.

Регулярне повторення описаних вище вправ, щоденне, кілька хвилин за повтор, викликає швидке підвищення чутливості, а це – необхідна умова для пальпації живих тканин. Такі вправи треба повторювати навіть тоді, коли вже перейшли до пальпації живого тіла.

Після досягнення певного рівня чутливості на неживих предметах настає час переходити до пальпації живих тканин.

Здатність дізнаватися, як повинна відчуватися на дотик нормальна тканина, є найкориснішою вправою, оскільки все, що відчувається інакше, може бути ознакою порушення функції.

Відповідно, корисно виконувати вправи на пальпацію на людях щодо молодих і перебувають у стані «норми», а також – на особах старшого віку, які перенесли травму або страждають від напруги в тканинах, які ви маєте намір пальпувати.

Мій особистий досвід каже, що найбільш «нормальні» м'язи спостерігаються при пальпації у дітей дошкільного віку, проте навіть у цій віковій групі часто трапляються випадки дисфункції, пов'язані переважно з підвищеним тонусом м'язів.

Яку б із кісток, не використовували раніше (черепну чи іншу, як радиться вправі 2.8.), за цим слідує пальпація наосліп (із зав'язаними очима) тієї ж самої кістки на живому об'єкті, з усіма її контурами, швами (якщо це кістка черепа ), еластичність і спостережуваним (але не ініційованим) рухом, при цьому кістку треба відчути і описати.

Коли таким чином зроблено порівняння з живою кісткою, поступово повинні ставати видимими схожості та відмінності. Відмінності живої кістки від мертвої слід визначити та описати, в ідеалі – записати на магнітофон.

Через деякий час після концентрації уваги на об'єкті пальпації (на ранніх стадіях цей процес займає не менше 5 хвилин) стає явним тонке відчуття руху, властивого живій кістці.

Якщо це черепна кістка, то можна відчути три ритми - пульсацію, дихання і повільніший ритмічний рух - а потім поступово стає можливо концентруватися з власної волі на тому чи іншому з них. Ми підійдемо до вправ, які покращують таку диференціацію, трохи пізніше.

Для того, щоб почати вчитися досліджувати та аналізувати більш тонкі зв'язки, Фрайманн рекомендує тим, хто вивчає пальпацію, відчути ритмічний рух наступним чином: одну руку покласти на сегмент хребта, від якого йде нервове харчування будь-якої області, а цю область одночасно пальпувати іншою рукою.

Набравшись терпіння на кілька хвилин і зосередившись (очі закриті), на тому, що ви відчуваєте, каже вона, через деякий час «можна відчути щось на кшталт рідкої хвилі, потоку між руками».

Чи відчуваєте ви саме таку хвилю, чи щось, що її нагадує?

Мітчел дає дещо дивну рекомендацію – студентам із зав'язаними очима пропонується пальпувати живу руку і одночасно руку трупа, підігрітого до нормальної температури тіла. Якщо підігрітого трупа немає, він радить виконувати таку пальпацію на нормальних тканинах і одночасно на тканинах осіб з патологіями типу паралічу кінцівок.

Одночасна пальпація нормальних та хворих тканин дає можливість отримати чудовий досвід.

Після такої пальпації, яка виконується протягом кількох хвилин, слід описати відмінності в «почутті» підвищеного та зниженого тонусу.

Фрайманн спрощує вихідне завдання порівняльного пальпування живої та неживої тканини, знімаючи з нас проблему пошуку трупа. Вона пропонує вивчаючому пальпацію сісти за стіл навпроти партнера, рука якого лежить на столі, долонею вгору. Руку слід максимально розслабити. Студент кладе свою руку на передпліччя партнера і зосереджує увагу на тому, що відчуває долонну поверхню його кисті, інша рука при цьому знаходиться на твердій поверхні столу. Це робиться для того, щоб створити контрастні відчуття при пальпації живих тканин і допомогти провести різницю між областями, що мають рух і області без руху. Лікті виконує пальпацію повинні знаходитися на столі, щоб не створювати напруги в руці або плечі.

Потім, із заплющеними очима, слід спроектувати концентрацію на те, що відчувають пальці, підлаштовуючись при цьому під поверхню руки партнера.

Поступово фокус повинен зміщуватися до глибших тканин: нижче під шкіру і, зрештою, до кістки, що знаходиться в глибині.

Коли структура чітко визначена, слід починати розглядати функції тканин.

Відчуйте пульсацію та ритми, періодично змінюючи натискання пензлем.

На цій стадії Фрайманн рекомендує:

«Не звертайте уваги на структуру шкіри, м'язи чи кістки. Дочекайтеся, поки ви не відчуєте рух: спостерігайте та описуйте його, природу цього руху, напрям, ритм та амплітуду, постійність, чи мінливість».

Ця вправа повинна займати щонайменше 5 хвилин, а ідеалі – 10; його слід повторити і іншою рукою, щоб навички пальпації не виявилися односторонніми.

Коли ви виконали пальпацію руки (стегна, або будь-якої іншої частини тіла) і дійшли до точки, коли відчуття руху та ритмічної пульсації стають чіткими, покладіть іншу руку на протилежний бік тієї ж кінцівки.

Чи схоплює ця рука такі самі рухи?

Чи рухаються відчуття в тому ж напрямку, з таким самим ритмом і амплітудою, як і при першому відчутті руху?

У здорових людей вони будуть такими самими. Якщо спостерігаються відмінності, вони можуть свідчити про «тканинну пам'ять» про перенесену травму або будь-яку іншу дисфункцію.

Фрайманн рекомендує також за наступної можливості (або під час того ж заняття) пальпувати одну кінцівку (плечо, наприклад) однією рукою та іншу кінцівку (стегно) – іншою рукою і «залишатися в нерухомості, поки ви не почнете сприймати відповідні рухи всередині».

Запитайте себе, чи є ритми, які ви відчуваєте, синхронними та рухомими в одному напрямку. Чи постійні вони, чи схильні до ритмічних коливань, і періодично повертаються до початкового ритмічного патерну?

Ми можете насправді відчути, каже вона, що сила, яку ви відчуваєте, тягне ваші руки до якоїсь точки за межами тіла, причому в одному з напрямків.

- сильніше, ніж в іншому, з дуже невеликою тенденцією (частіше її взагалі не спостерігається) повернення у збалансоване нейтральне становище.

Останнє може являти собою той патерн, який виник у результаті травми, яка досі виявляє себе у тканинах. Ретельне опитування може підтвердити характер та напрямок удару чи травми, що мали місце у минулому.

Як ми побачимо в розділі 4 (стор.), такі дослідники, як Беккер і Сміт, добре розмітили цю територію і залишили нам потужне керівництво щодо того, як ми можемо просуватися в розумінні таких феноменів; Вправа Фрайманн – перший крок у цьому напрямі.

Апледжер (1983) рекомендує практикувати пальпацію та оцінку найбільш очевидних ритмів пульсу, у тому числі, наприклад, ритмів серцево-судинних.

Він визначає початкові стадії процесу навчання так:

«Випробовуваний лежить на спині у зручному положенні; пальпуйте пульс у променевій артерії. Відчуйте явні вершини пульсації. Потім підлаштуйтеся так, щоб відчути підйом та падіння градієнта тиску.

Наскільки тривала діастола?

Яка якість зростання пульсового тиску після діастоли?

Чи є він різким, поступовим, рівним?

Наскільки протяжним є пік тиску?

Спад тиску відбувається швидко, поступово, рівно, чи східчасто?

Запам'ятайте відчуття досліджуваного пульсу, щоб ви змогли його подумки відтворити після закінчення реального фізичного контакту з його тілом. Вам часто трапляється співати пісеньку, яку ви чули кілька разів; так само ви повинні подумки відтворювати своє пальпаторне сприйняття пульсу після закінчення контакту».

Потім Апледжер радить повторити те саме з пульсом у каротидній артерії, потім – одночасно провести пальпацію променевої та каротидної артерій та порівняти відчуття.

Думка Фрайманн щодо визначення пульсу При виконанні простого визначення пульсу слід засвоїти кілька важливих уроків. Фрайман аналізує деякі з майже інстинктивних стратегій, які ми переймаємо, і якщо ми це робимо добре - всі вони повинні враховуватися при виконанні вправи 2.15.

1. Якщо у пацієнта відносно нормальний тиск систоли (120 мм Hg), то легке пальцеве натискання на пульс робить його практично непомітним.

2. Якщо тиск, що прикладається, є дуже легким, то пальпується тільки дуже слабке відчуття пульсу (якщо він взагалі відчувається).

3. Тим не менш, якщо поступово збільшувати легкий початковий тиск, то відзначатимуться різноманітні пульсові відчуття, поки пульс повністю не перекривається тиском пальців, що перевищує тиск крові.

Фармацевтична хімія Класифікація фармацевтичних субстанцій. Переваги та 1. недоліки різних підх...» проф. В. Д. Менделевича. СПб.: Мова, 2007.-768 с. Керівництво призначене для лікарів-наркологів, психіатрів, медично...» ІПОТЕЧНОМУ ЖИТЛОВОМУ КРЕДИТУВАННІ (ЗАЄМСТВО) (в ред. Указів Губернатора Омської області від 09.11.2012 N 124, від 28.02.20 ...» профілактики (Росія, Ярославль). Загальновідомо, що безпліддя у шлюбі представляє...» Т. А. Дудніченко, С. Є. Мельникова ІНФЕКЦІЙНО-ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЖІНОЧИХ ПІДЛОВИХ ОРГАНІВ: ЗАГАЛЬНІ ТА ПРИВАТНІ ПИТАННЯ ІНФЕКЦІЙНОГО ПРОЦЕСНОГО ПРОЦЕНТНОГО. МОЖЛИВОСТІ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЇ КОРЕКЦІЇ 14.01.04 – Внутрішні хвороби АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук...»І.В. Ремізів ОСНОВИ РЕАНІМАТОЛОГІЇ ДЛЯ МЕДИЧНИХ СЕСТЕР підручник та практикум Навчальний посібник для медичних училищ та коледжів Рецензент: Ю.П. Савченко завідувач комплексу функціональних розладів кишечника, які турбують пацієнта понад 3 місяці. Сам термін роздратований кишечник з'явився в літературі в 30...»

Розмір: px

Починати показ зі сторінки:

Транскрипт

1 Мистецтво пальпації. Контактна діагностика та оцінка стану пацієнта. Леон Чейтоу, ND, ДО Практикуючий лікар і старший викладач, Лондон, Великобританія Передмова Віоли Фрайман, ДО FAAO FCA MBBS MFHom Дитячий остеопатичний центр Ла Холла, Каліфорнія, США Ілюстрації Грема Чемберса, почесного бакалавра мистецтв Художник. 15 Вступ.. 17 Література: 20 Посвячення.. 21 Глосарій.. 22 Тематична вставка 1: Чи нероздільні структура та функція?. 23 Література. 24 Глава 1. Мета пальпаторна грамотність. 25 Припущення і парадокси.. 26 Завдання пальпації.. 27 Пальпувати «відчуваючи», а чи не думаючи. 29 Варіанти пальпації. 30 Поезія пальпації. 31 Опис того, що ми відчуваємо. 32 Література. 33 Тематична вставка 2. Домінуюче око та сенсорна грамотність 35 Як визначити, яке з очей є домінуючим? 35

2 Очі та положення тіла. 36 «Сенсорна грамотність». 36 Візуальна оцінка під час медичного огляду. 37 Література. 38 Глава 2. Перші кроки у підвищенні майстерності 39 Фізіологія дотику 39 Механорецептори 40 Пропріорецепція. 40 Ноцирецептори. 40 Терморецептори. 40 Адаптація рецепторів. 42 Специфічні завдання. 45 Важливі порівняльні описувачі. 46 Вправи на пальпацію Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа Обговорення вправ Вправа Вправа Вправа

3 Вправа Вправа Вправа Вправа Думка Фрайман щодо визначення пульсу. 54 Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа Обговорення вправ Стан навичок пальпації. 61 Література. 61 Тематична вставка 2: Морфологія рефлекторних та акупунктурних точок. 63 Література. 64 Розділ 3. Пальпація та оцінка стану шкіри. 65 Навчання вимірювання шкірної температури за допомогою дотику. 67 Вправа

4 Вправа Вправа Вправа ВПРАВА ЗМІННІ. 70 Пальпація шкіри: температура та види шкіри. 71 Вправа Вправа Вправа Вправа Статус оволодіння майстерністю пальпації.. 75 Льюїт та його діагностичні та лікувальні методики використання шкіри 75 Вправи на розтягування шкіри. 83 Вправа ОБГОВОРЕННЯ ВПРАВ 3.17.І СИСТЕМИ МСТ. 83 Вправа Тематична вставка 3: У чому проблема в м'язах чи суглобах? 87

5 Вправа до тематичної вставки. 89 Література. 89 Глава 4. Пальпація змін м'язової структури. 90 Як і чому відбуваються зміни у м'яких тканинах. 90 Синдром місцевої адаптації. 91 М'язи, відповідальні за підтримку пози, реагують інакше, ніж фазові. 92 Завдання пальпації. 92 Потрібні легкі та змінні дотики. 93 Можливі рішення. 94 Пальпація та оцінка структури. 94 Полегшений сегмент. 95 Тіллі та Корр про полегшений сегмент. 97 Вправа Вправа Розпізнавання сегментарного полегшення (гіперчутливості) за допомогою пальпації 99 Метод пальпації Біла для ідентифікації грудних областей сегментарного полегшення (гіперчутливості). 100 Вправа Вправа М'язи та полегшення. 101 Описи. 101 Підтримка традиційної китайської медицини Нервово-м'язова техніка ВКЛАД НІММО Різні системи «точок». 104 Методи Лайіфа. 104

6 ПАЛЬПУЮЧИЙ ПАЛЕЦ Механіка тіла лікаря-оператора. 105 Виняткова важливість контролю та ніжності дотику. 106 Основа успішної НМТ – змінний тиск. 106 РОЗУМНІ ПАЛЬЦІ РОБОЧА РУКА ПОВИННА БУТИ РОЗСЛАБЛЕНОЮ МАНІПУЛЯЦІЮ ВКАЗАЛЬНИМ ПАЛЬЦЕМ Використання НМТ. 108 НМТ для суглобів. 108 Чи є вірним термін «нервово-м'язова техніка»? 109 Вправа Вправа Вправа Вправи Чутливі точки Джонса та їх важливість. 111 Вправа 4.9а. 112 Вправа 4.9б. 113 Визначення тригерних точок (ТТ) за Тревелом та Саймонсом. 113 Вправа План оцінки ТТ по Раймонду Німмо Погляд Льюїта на важливість тригерних точок. 121 Вправа Больові точки окістя (БТН) 122 Вправа Нервово-лімфатичні рефлекторні точки Чепмена Вправа

7 Оцінка щільних м'язів, відповідальних за підтримання пози (постуральних) 127 Тести на скорочення мускулатури, відповідальної за підтримання пози (постуральної) 129 Полегшення та обмеження. 129 Вправа 4.14а. 129 Вправа 4.14б. 130 ПРИМІТКА. 131 Вправа оцінки напружено литкових І / АБО камбаловидной м'язу ОЦІНКА НАПРУЖЕНОЮ камбаловидной м'язу Вправа ОЦІНКА укорочені згиначі стегна Вправа ОЦІНКА укорочені широкої фасції стегна Вправа ОЦІНКА укорочені підколінних зв'язок (двоголовий, стегнові, напівсухожильний І ПОЛУМЕМБРАННИЕ) 133 Вправа 4.19а. 134 ОЦІНКА УКОРОЧЕННЯ ГРУШОВИДНОЇ М'ЯЗКИ Вправа 4.19б. 134 ЗАУВАЖЕННЯ ПО ГРУШЕВИДНОМУ М'ЯЗКУ. 135 Вправа ОЦІНКА УКОРОЧЕННЯ КВАДРАТНОГО М'ЯЗА ХРЕСТА Вправа 4.21а і 4.21б. 136 ОЦІНКА УКОРОЧЕННЯ ОКОЛОПОЗВОНОЧНИХ М'ЯЗІВ Вправа 4.22а та 4.22б. 137 Вправа

8 Оцінка укорочення великого грудного м'яза Вправа Оцінка укорочення трапецієподібного м'яза (верхньої частини) 139 Вправа Оцінка укорочення м'яза, що піднімає лопатку. 139 ВИКОРИСТАННЯ ТЕСТІВ НА УКОРОЧЕННЯ В ЯКОСТІ ВПРАВ НА ПАЛЬПАЦІЮ 140 Вправа Вправа Вправа Вправа Стан вашої майстерності пальпації Література: 143 Тематична вставка 5: «Червона». 145 Сенс «червоної реакції». 148 Спрощене використання реакції ПИТАННЯ Спеціальна вправа до тематичної вставки. 149 Література ГЛАВА 5. ПАЛЬПАЦІЯ ТОНКИХ РУХІВ (ВКЛЮЧАЮЧА ЦИРКУЛЯЦІЮ СМЖ, ЕНЕРГІЇ, І «ЧИ Є У ТКАНИНЬ ПАМ'ЯТЬ»?) 151 Оцінка руху Вправа Дослідження Ерлінгхаузера в області циркуля. 155 Вправа Вправа

9 Вправа Створення точки спокою Вправа Енергія Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа Вправи Бекера. 182 Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа

10 Вправа Вправа ДИСКУСІЯ ЩОДО ВПРАВ, що містяться в цій главі. 187 ЛІТЕРАТУРА Тематична вставка 6: Оцінка обмежень твердої мозкової оболонки 190 Вправа до спеціальної вставки. 191 Література РОЗДІЛ 6. ОЦІНКА АНОМАЛЬНОЇ МЕХАНІЧНОЇ НАПРУЖЕННЯ» У НЕРВОВНІЙ СИСТЕМІ Діагностика негативних механічних напруг (НМН) у нервовій системі. 194 Область механічного контакту. 195 Вразливість нервів. 196 Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа Література Тематична вставка 7: Джерело болю рефлекторне чи місцеве? 207 Література Розділ 7. Введення в функціональну пальпацію Вправа Вправа ВПРАВИ НА ЧУВЧІСТЬ СТАЙЛСУ І ДЖОНСА. 215 Вправа 7.2а. 215 Вправа 7.2.б. 215

11 Вправа 7.2в. 216 Експерименти Хувера Вправа Вправа 7.3.б. 219 Вправа 7.3.в. 219 Застосування функціональної техніки на хребті. 221 Вправа Вправа Вправа 7.5а. 223 Вправа 7.5б. 224 Вправа 7.5в. 224 Вправа Вправа 7.6.а. 225 Вправа 7.6.б. 226 Вправа Вправа 7.7.а. 226 Вправа 7.7.б. 226 Вправа Вправа 7.8.а. 227 Вправа 7.8.б. 228 Вправа 7.8.в. 228 Вправа 7.8. 229 Вправа 7.7.д. 229 ЛІТЕРАТУРА Тематична вставка 8. Гра суглоба, кінцеве відчуття, діапазон руху: що це таке? 231

12 Література Глава 8. Пальпація та діагностична оцінка хребта та тазу 236 Огляд, пальпація, активне та пасивне тестування. 236 Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа 8.16а. 245 Вправа 8.16Б. 246 Вправа Вправа 8.17А. 247 Вправа 8.17Б. 247 Вправа 8.17В. 248 Вправа 8.17г. 248

13 Вправа 8.17Д Вправа Пальпація грудного відділу. 249 Вправа Пальпація поперекового відділу. 253 Вправа Вправа Пальпація ослаблених ребер. 255 Вправа Пальпація піднятих ребер. 256 Вправа Вправа Вправа Діагностика акроміально-ключичної (АК) дисфункції. 258 Вправа Діагностика обмеження відведення грудино-ключичного суглоба (тест «знизування плечима»). 260 Вправа Діагностика обмежень горизонтального згинання плеча (грудино-ключичне обмеження) тест «молитва». 260 Вправа Пальпація черепа Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа

14 Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа Обстеження поперекового м'яза, що включає модифікований тест Томаса. 276 Вправа Тест на силу поперекового м'яза Вправа Вправа Вправа ЛІТЕРАТУРА Тематична вставка 9. Пальпація методом перкусії Вправа до тематичної вставки. 285 Перкусія верхньої та нижньої меж печінки. 285 ЛІТЕРАТУРА Розділ 9. Пальпація внутрішніх органів та оцінка функції дихання. 287 Ембріологічні дії. 288 Вдих-видих (Інспір та експір) 289 Хронобіологія. 289 Вісцеральні зчленування. 290 ТРИ ЕЛЕМЕНТИ ВІСЦЕРАЛЬНОЇ ПАЛЬПАЦІЇ Вплив мускулатури ЯК ВИ ПАЛЬПУЄТЕ ОРГАН НА РУХОВІСТЬ? 290 ЯК ВИ ПАЛЬПУЄТЕ ОРГАН ДЛЯ ОЦІНКИ РУХОВОЇ АКТИВНОСТІ?. 291 Вправа

15 Рекомендований час виконання 10 хвилин. 291 Оцінка дихання Міркування структурного характеру. 293 Дихання та м'язовий біль. 294 Дихання, м'язова та суглобова активність. 295 Діагностика функції дихання. 297 Вправа Рекомендований час виконання 20 хвилин Оцінка функції дихання. Схематичні результати ЛІТЕРАТУРА Тематична вставка 10. Пальпація пульсу за методом ТКМ. 303 Спеціальна тематична вправа Спеціальна тематична вправа Література Розділ 10. Пальпація без дотику (лікувальний дотик) 307 Лікувальний дотик. 307 Так що ж, насправді, роблять лікарі? 308 Долорес Крігер. 308 Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа

16 Вправа Вправа Вправа ПРИМІТКИ ДЛЯ ПИТЛИВОГО РОЗУМУ ЛІТЕРАТУРА. 321 Тематична вставка 11. Про гіпервентиляцію Що робити з гіпервентиляцією? 323 ПРАНАЯМА. 324 Висновок. 324 Література. 325 Глава 11. Пальпація та емоційні стани Три кулаки. 329 Чому концепція Лейти така важлива? 330 Вправа КОМЕНТАР Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа Вправа Опис того, що відбувається. 342 Що далі? 342 Який має бути тиск під час роботи з Розен? 343

17 Ієрархія емоцій. 343 Мета. 343 Внесок Апледжера в емоційне полегшення. 343 Перекриття. 344 СУТНІСТЬ МАЙСТЕРНОСТІ ПАЛЬПАЦІЇ Література. 345 Додаток Алфавітний покажчик А Б В Г Д Ж З. 354 І К Л М Н О П Р. 360 С Т У.. 364

18 Ф Х Ц Ч Ш Е Я Передмова Остеопат (а також мануальний терапевт) має бути вічним студентом, бо кожен пацієнт є для нього джерелом нового та унікального досвіду. Студент, який пускається в цю подорож, шукаючи майстерність у мистецтві пальпації, прирікає себе на пригоду довжиною в життя. Леон Чейтоу чудово зрозумів сутність цієї подорожі. Йому не тільки вдалося встановити контакти з найдосвідченішими вчителями минулого і сьогодення, і при цьому я впевнена, що він мало що і кого втратив, а й зібрати по дорозі разом їхні особисті записи, створивши тим самим докладну карту довгого, довгого, але вічно хвилюючого руху уперед. Заснована на перцепції пальпація є ключовим моментом у діагностиці, і чим перцептивнішою вона стає, тим менш помітні зовнішні ознаки її техніки. Вільям Гарнер Сазерленд міг просто сидіти, поклавши руки на пацієнта, заплющивши очі і повністю зосередивши увагу на хворому. Цей міг тривати 5, 10, 15 і більше хвилин. Раптом по пацієнту пробігало легке тремтіння, і лікування на цьому закінчувалося. Його пальпація сприймала все, що було потрібне і при цьому не була ні нав'язливою, ні інвазивною. У перші роки існування Американської школи остеопатії Ендр'ю Тейлор Стіл вимагав приділяти пальпації 1 годину щодня, і стосувалося це ні мало, ні багато студентів першого року навчання! Чи варто дивуватися на дивовижну ефективність роботи перших лікарів-остеопатів? Ставить перед собою ясну мету пальпація суть ефективного лікування. Послідовна, що проходить по низхідній через усі рівні пальпація структур, від кісток до м'язів, фасцій, рідкого середовища, енергетичних полів, поступово веде студента до основної функції рівняння «структура=функція», яка є рухом. Основною функцією кожної тканини, кожного органу, кожної клітини є рух, внутрішній рух, що існує як невід'ємна властивість. "У той момент, коли переривається рух по нерву, починається хвороба" (Стилл). Тільки коли ця внутрішня рухливість фізіологічно врівноважена, орган ефективно виконуватиме свої специфічні функції. Удар на великій швидкості, який буває при автомобільній катастрофі, або трапляється в гірськолижному спорті, може стати причиною переломів, контузії, струсу, або інших структурних ушкоджень, які можна лікувати і навіть вилікувати. Але такого пацієнта не можна буде вважати цілком здоровим доти, доки силові фактори, що проникли при ударі в кожну клітину тіла, не будуть розсіяні. Раптова зупинка внутрішнього руху в організмі

19 може бути викликана травматичною дією і в області емоційної енергетики. Так буває при раптовій втраті близького друга. Коли внутрішній ритмічний рух у нервово-м'язово-скелетній системі відновлюється, можна вилікувати горе, що паралізує людину. Сазерленд писав про внутрішній рух, властивий головному та спинному мозку. Ерлінгаузер, маловідомий дослідник перших років існування черепної концепції, відкрив рухливість олігодендрогліальних клітин. Верн нещодавно продемонстрував внутрішню рухливість нейрона. Динамічне рух усередині енергетичних полів є прихованим чинником імунітету. Живий рух у полі емоційної енергії дає чіткий діагноз емоційної природи та емоційного стану даного пацієнта: однак не слід забувати і про те, чи енергетичне емоційне поле «віддруковано» у м'язово-фасціальній системі, що дуже яскраво описано в Розділі 11, і може, таким чином перебувати під її зворотним впливом. Тим не менш, я найбільше вдячна Леону Чейтоу за те, що він порушив питання про право терапевта на індукцію емоційного полегшення. Якщо на дверях висить табличка "прохання не турбувати", робити там нічого. У гомеопатичній філософії Ханеман описав напрям лікування зсередини назовні та зверху вниз. Під час курсу певного маніпулятивного лікування, при якому найбільш загальними прийомами після удару на високій швидкості є компресія четвертого шлуночка та розмотування фасцій всього організму, можуть спостерігатися емоційні реакції. До цього, в принципі, не прагнуть і більше, це й не те, щоб бажано, але коли починається процес лікування, може статися емоційний вибух, виплеск, і це дуже сприятливо для пацієнта. І це генерується цілющими потенційними можливостями самого пацієнта, а чи не технікою, застосовуваної терапевтом. Давайте завжди працювати разом із Богом, який точно знає, що і коли потрібно пацієнтові. Кожен остеопат (і мануальний терапевт) відчуватиме найбільшу подяку Леону Чейтоу за всебічне дослідження пальпації, а при застосуванні цього вчення чути шепіт слів Ролліна Бекера, що постійно повторюються: «Ми вчимося у наших пацієнтів». Давайте ніколи не припиняти вчитися і чути Віола Фрайман Введення Основа, на якій будується вся майстерність мануальної терапії, це здатність проводити оцінку стану та вміння читати знаки та сигнали, які посилає тіло. У дуже великою мірою ця здатність ґрунтується на пальпаторній грамотності, розвиток і підвищення якості якої повинні бути, таким чином, основною метою для будь-кого, чия робота полягає у розумінні, догляді та, зрештою, лікуванні живого організму.

20 Оцінка є основою якісних терапевтичних заходів, пальпацію ж можна розглядати як серцевину оцінки. Немислимо навіть уявити, щоб напрями лікування могли визначатися без оцінки стану/пальпації незалежно від цього, є така оцінка об'єктивної, чи суб'єктивної, створює вона основу для діагнозу чи ні, прогнозом чи перевіркою прогресу у лікуванні (чи відсутності такого). Якими б додатковими засобами не застосовувалися сканування, рентген, лабораторні тести, завжди знайдеться особливе місце для суб'єктивного процесу оцінки, пов'язаного з пальпацією, надійність та точність якої давно встановлені. Пальпація хоч зазвичай і розцінюється, як засіб збору доказів з погляду оцінки, діагностики та прогнозу, існують, проте, ситуації у багатьох сферах мануальної пальпації, коли між пальпацією, оцінкою стану та лікувальною діяльністю існуюча різниця виявляється суто теоретичною. У багатьох видах черепної терапії, зокрема, або при застосуванні нервово-м'язових технік режим оцінки переходить в лікування і назад майже постійно. Ця «сіра зона» практики, в якій приймаються майже миттєві рішення, засновані на найтоншій інформації, що вводиться в рівняння через тканини, що пальпуються. Наскільки вільно досвідчений і вмілий практик-терапевт може майже інтуїтивно перемикатися від пальпації до лікування і назад, настільки вважатимуться, що він опанував досконалістю у сфері пальпації. Дональд Шон (1984) каже наступне: - Неважко зрозуміти, чому власні дії часто виявляються загадкою для практикуючих лікарів (терапевтів) у тих галузях практики, які для них неясні. Коли досвідчений практикуючий лікар розпізнає в лабіринті симптомів певний патерн і створює основу для логічно послідовного плану роботи, або розпізнає зрозумілий патерн в інформаційному сум'ятті, відбувається щось таке, що важко описати. Практикуючі лікарі [часто] роблять якісні оцінки, для яких самі не можуть до пуття підібрати адекватні критерії. Вони виявляють очевидну майстерність, але ні процедуру своїх дій, ні якісь правила описати рішуче нездатні. Шон тут має на увазі особливу демонстрацію знання, яку часто спостерігаємо при багатьох наших спонтанних діях. У практиці вмілі лікарі нерідко демонструють таке, коли виявляють здатність до розпізнавання, оцінки, прийняття рішення та його виконання таким чином, який можна назвати як «пізнання у дії». Вміння циркача пройти по натягнутому під куполом канату, або здатність «знати», що подає в бейсболі, і відповідним чином використовувати слабкі сторони відбиваючого гравця не можуть розглядатися як залежні від спланованого, структурованого рішення. І хоча ми іноді все-таки думаємо, перед тим, як щось зробити, багато спонтанних дій у тій галузі, де ми володіємо певною майстерністю, говорять про те, що існує певне знання, з інтелектом зовсім не пов'язане. Цікаво, що при цьому всі ми дуже легко характеризуємо що-небудь як відхилення від норми і тут же опиняємося в явній скруті, коли нас просять сказати, що таке норма, що таке відхилення, і чим вони, власне, відрізняються один від одного.

21 Це особливо вірно щодо інформації, що отримується під час пальпації. Наші руки відмінно розпізнають нормальний стан і відхилення від нього, але спроба висловити в чому, власне, полягає це відхилення, словесно, або проаналізувати його виявляється справою аж ніяк не легкою, якщо взагалі можливою. Коли ми обмірковуємо тактильні відчуття, пов'язані з поверхнею матеріалу (шкіри, або якогось іншого), ми можемо описати те, що відчуваємо в таких термінах, як грубий, теплий, гладкий, прохолодний, пластичний, твердий, і т.п. Але ми не говоримо про реальні відчуття тиску, або тертя на кінчиках пальців, хоч саме ці відчуття і створюють розуміння тих почуттів, які ми намагаємося описати словами. Зі кінчиків пальців ми сприймаємо відчуття, які інтерпретуємо як певні якісні характеристики тканин. Зрештою, кваліфіковані люди навчаються виконувати складні операції і при цьому виявляються абсолютно нездатними описати словами те, що хоча б віддалено нагадувало дійсне ними насправді. Метод спроб і помилок, застосовуваний людьми з суто базовою підготовкою, виявляється значно більшим, ніж простий варіант «потрапив-промазав», він походить від внутрішньої логіки, в якій несподівані наслідки впливають на картину того, що треба робити далі. Джазовий музикант вміє слухати чуже і власне виконання одночасно і постійно пристосовуватися до того, що відбувається, зазвичай підлаштовуючись під музичну структуру, що лежить в основі, або гармонію. Ось і є відбиток у дії. Ми щодня робимо це, розмовляючи з іншими людьми, причому форма та зміст цих розмов можуть приймати найнепередбачуваніші напрями, і тоді всім доводиться йти на колективну імпровізацію. Умілий лікар-практик постійно знаходиться в процесі оцінки, зондування, моделювання, експерименту, діагностики, визначення надання психічного впливу, і знову оцінки того, що робиться, і опис чого виявляється настільки недосконалим. Залишається тільки сподіватися, що пізнання навичок пальпації, пропоноване в цій книзі, приведе нас до кращого шляху опису того, чим нам доводиться займатися. У книзі наводиться серія ранжованих вправ і завдань, які допоможуть кожному, хто перебуває в пошуку такої інформації; це може бути і студент, і досвідчений практикуючий лікар - якщо метою їх є, як мінімум, досягнення компетенції і, як ми сподіваємося, досконалості у здатності через дотик відчути і зрозуміти міріади повідомлень, що зберігаються в тканинах та функціях тіла. Що кожен лікар (студент) витягує з інформації, що передається через пальці, і власних спостережень, якою з його оцінки виникає план лікування (якщо виникає, звичайно) справа дуже індивідуальна. Все залежить від особистого рівня майстерності, підготовки, системи думок та інтерпретації виявленого. Для того, щоб дати якомога ширшу можливість вибору, для написання цієї книги була використана література з багатьох різновидів мануальної медицини, і тому вправи, включені до багатьох розділів, були взяті з джерел, які можуть здатися непорівнянними: з книг з хіропрактики, остеопатії , традиційної китайської медицини, медицини Аюрведи, фізіотерапії, лікувального масажу, ортопедії Використовувалися й дані першопрохідників минулого століття (XIX), які змогли знайти свій шлях до досконалості в пальпації та нанести цей маршрут на карти зовсім інших областей. У книзі є цитати, знахідки, отримані інтуїтивним шляхом та вправи, запозичені у гігантів своєї справи та які стосуються оцінки та пальпації всього, що

22 тільки можливо: шкіри, м'язової структури, м'язової функції, суглобів, органів, емоційного стану і навіть такої непростої речі, як «енергія». При вивченні кожної з таких областей читача просять про одне: бути сприйнятливим, постійно бути у пошуку того, що він отримує при повторних спостереженнях, оцінках, практиці, дотиках, відчувати та навчатися у тих тканин, з якими йому доведеться мати справу. Рекомендується вести журнал як засіб реєстрації прогресу, який спостерігатиметься у учня в процесі зростання майстерності пальпації, повертатися до нього, звірятися з ним протягом багатьох місяців, які будуть присвячені прикладному використанню цього тексту. Відзначаючи так на карті свій маршрут, читач матиме чудову нагоду порівняти, що він зрозумів і «відчув» (у всіх сенсах цього слова) вперше, коли він виконував певну вправу, з тим, що він отримує від нього місяці або навіть роки по тому. Майстерність в оцінці та пальпації підвищує здатність лікаря-практика у пошуках найкращого вибору у конкретному випадку відповідально та ефективно прораховувати, продумувати та розглядати різні варіанти лікування. По правді кажучи, подорож це нескінченно, тому що в майстерності пальпації досягти абсолютної досконалості неможливо, ми можемо тільки його розширювати і відточувати. І разом із цим зростає і наш лікувальний потенціал. Складання вправ і написання коментарів до них була для автора справжньою радістю, і він бажає читачеві такого ж задоволення в дослідженнях структур і функцій людського організму Леон Чейтоу. Harvard Business School, Boston, Mass., USA. Цю книгу і традиції, в ній представлені, я з глибокою і щирою вдячністю присвячую піонерам остеопатам, хіропрактикам, фізіотерапевтам, масажистам, лікарям лікувальної фізкультури, дослідникам в галузі людського здоров'я минулого і сьогодення, які з'явилися натхненними. багато при її написанні. На особливу подяку заслуговують Беріл Абакл, Майрон Біл, Алан Бекер, Роллін Бекер, С.А. Баулз, Борис Чейтоу, Френк Чепмен, Бертран Деланет, Елізабет Дік, Іржі та Вацлав Двораки, Клайд Форд, Віола Фрайманн, Джордж Гудхарт, Філіп Грінман, Грегорі Грив, Лаурі Хартман, Маршалл Хоуг, Х.В. Гувер, Володимир Дженда, Вільям Джонстон, Лоуренс Джонс, Брут Джой, Дін Юхан, Долорес Крігер, Фредді Кальтенборн, Ірвін Корр, Філіп Лейті, Карел Льюїт, Стенлі Ліф, Гарольд Мегун, Карл Мак-Коннелл, Фред Мітчелл-молодший, Реймон , Чарльз Оуен, Маріон Розен, Іда Рольф, Девід Сіммонс, Фріц Сміт, Едвард Стайлс, У.А. Г. Сазерленд, Ендр'ю Тейлор Стіл, Р. Мак-Фарлейн Тіллі, Дженет Тревел, Джон Апледжер, Пол Ван Аллен, Девананчанд Варма, Вільям Уолтон і багато хто, кого я не згадав, але чия робота відображена в книзі. Під терміном "внутрішній рух" тут розуміється рух як невід'ємний стан матеріальних тіл: органів, клітин та ін. Концепція цього руху має

23 багато спільного з поняттям ЦІ (енергія, прана), прийнятої у традиційній китайській медицині. (Прим. перекладача). Глосарій Абревіатура англійською AC АМТ АР Абревіатура російською АК НМН ПЗ ASIS ВПГПК CNS CSF СТМ ЦНС СМЖ МСТ SI SLR SOT ТСС ТСМ TFL TMJ ТР TR ULTT СГВ СМА ТМЕ ОМК НМТ СКЛ ПСШ ЗГПК БТН КП ППН КЗТ КТП ТКМ ВНС ТТ ТР ТНВК Переклад тканин Згинання-відведення-обертання назовні розгинання Синдром фіброміалгії Синдром загальної адаптації Зона підвищеної шкірної чутливості Синдром гіпервентиляції Синдром місцевої адаптації Техніка м'язової енергії Область механічного контакту Нервово-м'язова техніка Згинання коліна в положенні Піднімання прямої ноги Крижово-потилична техніка Коефіцієнт теплопровідності Трад китайська китайська медицина М, що натягує fascia lata Скронево-нижньощелепний суглоб Тригерна точка Терморецептор Тест напруги верхньої кінцівки

24 Тематична вставка 1: Чи нероздільна структура та функція? Один із найстаріших афоризмів остеопатичної медицини говорить про цілковиту взаємозалежність структури та функції: функція визначається структурою та навпаки. Все, що викликає структурні зміни, тягне за собою зміни та функції; аналогічно будь-які функціональні модифікації викликають трансформацію структури (приклади: фіброз м'яза, зміна довжини будь-якої з м'яких тканин, зміна гладкості суглобової поверхні). Укорочений або фіброзний м'яз ніяк не може функціонувати нормально; завжди спостерігатиметься певний рівень адаптації, відхилення від нормального патерну використання, певною мірою дискоординація чи дисбаланс. Аналогічним чином, всі зміни у використанні частини тіла, або всього тіла, що відхиляються від нормального, правильного призначення (тобто так воно і повинно функціонувати), викликають видозміну структур. Якщо у людини неправильна постава, або виробилася погана звичка (сидіти, схрестивши ноги, або писати, схиливши голову набік це, до речі, найпоширеніші з можливих прикладів), розвинуться структурні зміни або як реакція у відповідь, або з метою підтримки і закріплення функціональних трансформацій . Ми можемо підсумовувати фактори функціональних і, як наслідок, структурних змін як надмірне вживання, неправильне вживання або повну відсутність такого, а це, своєю чергою, може бути зведене до одного простого слова: стрес. І навпаки, якщо ми пальпуємо структуру і виявляємо відхилення від норми, ми повинні підтвердити і наявність пов'язаних з цим функціональних змін. Наприклад, якщо ми пальпуємо укорочені, або фіброзні м'які тканини, завжди можна помітити, що вся ця область оптимально не функціонує (наприклад, укорочення ішіокруральних м'язів легко пальпується, і при цьому при виконанні тесту підняття випрямленої ноги рухливість її виявляється обмеженою). Коли ми спостерігаємо функціональні зміни, ми так само повинні бути готові до ідентифікації структурних трансформацій з ними пов'язаних. Таким чином, якщо постава, або функція дихання (Гол. 8) не такі, якими повинні бути, ми можемо легко вказати на тканини, які найімовірніше представлять доказ пов'язаних структурних змін. У більш локальному плані: якщо еластичність шкіри (що є функція нормальної структури) знижена, ми знаємо, що в основі тут лежить рефлекторна зміна (функція) (див. Гол. 3). Пальпація та спостереження так само нероздільні, як структура та функція, і це слід постійно пам'ятати як при вивченні методів пальпації, які працюють і зі структурою, і з функцією, так і при спостереженні фізичних проявів цих двох концепцій, як виглядає і відчувається тіло, і як виглядає та відчувається його робота. При пальпації ми відчуваємо структуру, фізичний прояв функціональних тканин та одиниць, але ми також відчуваємо й зміни, що відбуваються внаслідок функціонування тіла або окремої його частини.

25 При спостереженні ми бачимо те саме. Іда Рольф (1977) радить нам мати дослідницький дух, постійно зосереджений на тому, що ми відчуваємо; при цьому весь час слід ставити собі такі питання: - Що є структура? Як вона виглядає? Що я чекаю, коли шукаю структуру, і як я впізнаю її? Структура взагалі та структура в людському тілі зокрема які її функції? Який її механізм? Наскільки може вона видозмінюватися у людей? Якщо ви видозмінюєте фізичну структуру тіла, то що, власне, ви змінили і на що сподіваєтеся вплинути? Література Rolf I 1977 Rolfing the integration of human structures. Perennial Library / Harper Row.

26 Глава 1. Мета пальпаторна грамотність Аксіоматичним є те, що практикуючі лікарі, які використовують власні руки для маніпуляції з м'якими, або кістковими структурами, повинні вміти точно і відносно швидко відчути, оцінити і винести судження про широкий діапазон фізіологічних і патологічних станів і параметр не тільки до тих тканин, з якими вони контактують безпосередньо, але й інших, пов'язаних з ними і, можливо, що лежать глибше. Інформація, яку слід зібрати лікарю, буде різною, залежно від терапевтичного підходу; це може бути діапазон руху та гри суглоба, відносна розслабленість чи напруженість м'язів, затвердіння, набряки чи фіброз м'яких тканин, ідентифікація регіонів, де діє рефлекторна активність, або навіть якісні відмінності сприйманих «енергетичних» варіацій у різних областях тіла. Карл Льюїт (1987) виділяє щодо пальпації таку основну проблему: - Пальпація основа нашої діагностичної техніки [але, тим не менш], надзвичайно важко точно описати словами ту інформацію, що вона надає. Ми все ж таки постараємося це зробити, вдавшись до допомоги численних фахівців у різних дисциплінах і постійно тримаючи в думці слова Віоли Фрайманн (1963): - Пальпацією не можна опанувати, читаючи книги, чи слухаючи лекції; щоб навчитися пальпувати, треба пальпувати. У цій книзі багато включає опис різних форм пальпації з акцентом на різні способи досягнення найкращого результату, а також численні приклади вправ, які зможуть допомогти в розвитку перцептивної дослідницької майстерності. Звичайно, те, як ми робимо з інформацією, що отримується при пальпації, залежить від того, наскільки вона вкладається в загальну діагностичну картину, яка створюється ще при вивченні анамнезу та інших способів оцінки пацієнта. Така інтерпретація абсолютно необхідна для того, щоб виробити певний напрямок лікування; пальпація сама по собі є чим завгодно, але не кінцевим підсумком. Однак інтерпретація інформації, що видобувається за допомогою пальпації, не є основним завданням цієї книги; основна мета навчитися пальпації. (Концентрація на процесі навчання робиться аж ніяк не тому, що інтерпретація інформації розглядається як справа другорядної важливості вона не є просто якщо занадто далеко заглибитися в це царство, то обсяг тексту може виявитися зовсім непідйомним). Наприклад, у розділі 3 (стор. 37), де розглядається оцінка еластичності та тонусу шкіри, ми знаходимо, як проводити правильну оцінку місцевих чи загальних зон, у яких втрата здатності шкіри до розтяжності пов'язана з рефлекторною діяльністю. Розділ, таким чином, присвячений мистецтву пальпації певних тканин щодо їх окремих характеристик (еластичність, прилипання). Що місцева «напруженість» шкіри може означати щодо патологічних чи фізіологічних реакцій, і що з цим робити теж розглядатиметься з погляду різних фахівців. Але дати

27 всеосяжний огляд всіх можливих думок з цього питання неможливо. Іншими словами, кожен окремо взятий лікар повинен стикувати отриману інформацію з власною системою думок і переконань і використовувати її відповідно до своєї терапевтичної методології. Мета цієї книги допомогти розпізнати те, що у нас під руками. Ми можемо, в принципі, порівнювати пальпацію з навчанням отримувати сенс із будь-якого іншого виду інформації, з тієї ж музики, наприклад. Можна навчитися читати музику, розуміти її структуру, знати теорію гармонії, тони та акорди і навіть щось із варіантів застосування такого знання у різних видах композиції. Однак якщо ви не вмієте грати на музичному інструменті, то й ці знання грі на піаніно, наприклад, не навчать. Інструмент, на якому грає лікар, це людське тіло, організм, а розвиток пальпаторної грамотності дозволяє нам читати його. Одна з провідних фігур в остеопатії, Фредерік Мітчелл-молодший (1976), наводить інше порівняння, коли ставить в один ряд вивчення пальпаторної грамотності з грамотністю зорової, візуальної: - Візуальна грамотність розвивається через зоровий досвід і за допомогою вправ з візуального сприйняття з винесенням . Візуальні оцінки та сприйняття можуть бути кількісними, якісними, або тим і іншим одночасно. Хоча мета тренування діагностичних почуттів не передбачає сторони естетичної, цей різновид відчуттів також підлягає розвитку у сенсі візуальної грамотності. При винесенні естетичних оцінок людина повинна вміти розділяти прямі та криві лінії, ідеальні та спотворені кола. Для оцінки ступеня сенсорної грамотності людина може (також) проходити перевірку на специфічні сенсорні навички у тестових ситуаціях. У подальших розділах я підкажу способи, як це зробити. Припущення та парадокси Текст цієї книги передбачає, що читач має принаймні базові знання анатомії та фізіології і, в ідеалі, патології. Необхідно підкреслити, що ми повинні проводити різницю між тим, що пальпуємо, тим, що ми насправді відчуваємо, та способом інтерпретації отриманої таким чином інформації. Для лікаря буває занадто легко і спокусливо (до речі, це стосується і до дуже досвідчених фахівців) відчути те, що хочеться відчути або те, що він очікує відчути. Таким чином, корисною, якщо не необхідною, буде певний ступінь усунення процесу оцінки. Таким же чином, життєво важливим щодо пальпаторної грамотності є відкритість, сприйнятливість розуму; лікарі з великим рівнем «ригідності» у плані власної підготовки та системи терапії, якої вони дотримуються, часто відчувають серйозні труднощі, оскільки їм важко дозволити собі відчути нові почуття, пережити нові відчуття. Лікарям з більш відкритим та еклектичним підходом (найкращим прикладом тут є фахівці з лікувального масажу) зазвичай набагато легше «повірити» своїм почуттям та відчуттям.

28 Іншою стороною медалі є той факт, що багато (хоча аж ніяк не всі) такого роду «відкриті» лікарі набагато гірше знають анатомію, фізіологію та патологію, а саме з ними і треба співвідносити власні пальпаторні оцінки. Цей парадокс може бути дозволений лише одним способом: добре навчені професіонали повинні стати більш відкритими до інтуїтивного сприйняття, навчитися вірити, що вони дійсно сприймають дуже тонкі відчуття, коли відкриваються для розвитку в собі тонкої майстерності, необхідної за багатьох методів пальпації. Водночас багато хто не настільки «підготовлені» професіонали теж повинні прийняти для себе необхідність додавання деяких верств знань до власних інтуїтивних та вироблених талантів. Доки лікар не навчиться «зчитувати» руками інформацію, удосталь наявну у всіх м'яких тканинах і співвідносити її з проблемами пацієнта що стосується, до речі, і до значної частини та іншої діагностичної інформації багато потенційно дуже важливих даних буде втрачено. Ніхто з остеопатів не робив більшого акценту на важливості оволодіння майстерністю пальпації, ніж Віола Фрайманн, так що при просуванні вперед по тексту вивчатимемо велику кількість зроблених нею спостережень. Вона підсумовувала важливість спрямованості на таку майстерність, важливість його сенсу, коли говорила (Frymann 1963): - Першим кроком у процесі пальпації є розпізнавання, другим посиленням, і третім, таким чином, стає інтерпретація. Інтерпретація спостережень, зроблених під час пальпації, - той ключ, який робить вивчення структури та функції тканин значущим. Проте це дуже нагадує перший візит до абсолютно незнайомої країни. Скрізь незнайомі та незрозумілі знаки, і без хоча б елементарного знання мови, щоб поставити запитання, чи гіда, який зможе перекласти те, що ви побачили, вони не мають для нас жодного сенсу. Третім кроком нашого навчання, таким чином, виявляється вміння переводити пальпаторні спостереження до осмислених анатомічних, фізіологічних чи патологічних станів. Завдання пальпації Пітер Грінман у своєму чудовому аналізі «Принципи мануальної медицини» (Greenman, 1989) виділяє п'ять основних завдань пальпації і каже, що лікар-практик повинен вміти: 1. Розпізнавати аномальну фактуру тканини 2. Оцінювати симетрію так як тактильно та візуально. 3. Розпізнавати та оцінювати амплітуду та якість руху в межах цієї амплітуди та, однаково, якісні характеристики на межі амплітуди будь-якого руху. 4. Відчувати становище у просторі як власне, і людини, якого пальпують. 5. Розпізнавати та оцінювати зміни отриманої при пальпації інформації, що свідчать про поліпшення або, навпаки, погіршення після певного часу.

29 Як зрозуміло з подальшого, інші автори додали до цих основних вимог пальпації та оцінки тонші, але все-таки пальповані чинники, такі як енергетичні коливання, «тканинну пам'ять» та емоційні залишки. При цьому нашими основними завданнями при оволодінні пальпаторною грамотністю є насамперед елементи, описані Грінманом. Карел Льюїт, блискучий чеський лікар, який зумів створити еклектичну комбінацію з остеопатії, хіропрактики, фізіотерапії та ортопедії, так формулює свої завдання при пальпації пацієнта: При пальпації тканинних структур визначають фактуру, пружність, температуру, вологість. Концентруючись на тканинах, що пальпуються, і проходячи один шар за іншим, ми розрізняємо шкіру, підшкірні тканини, м'язи і кістки, розпізнаємо перехід у сухожилля і, нарешті, місце прикріплення. При пальпації кістки ми розрізняємо її бугристість і визначаємо місцезнаходження суглобів. Больові рефлекси діють на всі ці тканини і можуть бути визначені та оцінені при пальпації; при цьому одним із найважливіших факторів є підвищена напруга. Ми будемо вивчати і перевіряти методи Льюїта з виявлення та встановлення напружених, жорстких тканин більш докладно у наступних розділах. Щодо процесу навчання Джеральд Купер (1977) каже наступне: На початку вивчення пальпації слід навчитися пальпувати кістки, м'язи або внутрішні органи. Поступово людина вчиться відрізняти здоровий м'яз від спастичного, або в'ялого, а далі поступово вчиться, як відчути різницю між твердою злоякісною та твердою доброякісною пухлиною. Читаючи, чи слухаючи, пальпації навчитися не можна, навчитися їй можна лише пальпуючи (курсив автора). Останнє твердження є основним, і його дуже люблять повторювати багато фахівців. Прочитати, зрозуміти, а потім практика, практика і ще раз практика. Це єдиний спосіб опанувати пальпаторну грамотність. Джордж Вебстер (1947) сказав: Ми повинні відчувати мозком так само, як відчуваємо пальцями. Це означає, що в наш дотик має вливатися повністю сконцентрована увага і всі відповідні знання, які можуть мати відношення до того випадку, з яким нам довелося зіткнутися Принцип, що застосовувався д-ром Стіллом (засновником остеопатії) і полягав у ретельному розвитку тактильного почуття він практикував і на своїх скелетах індіанців, і на живих випробуваних, у поєднанні з умінням правильно інтерпретувати виявлене, приніс йому успіх у такій широкій галузі діяльності. Він умів дати свої пальцям повільно поринути у тканини, відчути шлях від поверхневих структур до глибоких, і це давало всеосяжну картину як місцевої, і загальної патології. Фредерік Мітчелл-молодший (1976) говорить про навчання пальпації наступне: - Студенти досить часто почуваються незатишно, тому що проводити пальпацію доводиться через певне проміжне і утруднює сприйняття середовище, але ж і зорове сприйняття теж відбувається через проміжне середовище, , або інша прозора речовина). Необхідність проектування тактильних почуттів для того, щоб розрізнити відстань через це проміжне середовище (Бекер, роботи якого обговорюються в наступних розділах радив пальпувати не пальцями, а крізь пальці) може багатьом здатися містикою або езотерикою. При тому, що навіть коли вони пальпують поверхневі фактури, інформація потрапляє в їхню власну нервову систему, проходячи, знову ж таки, через їхню ж власну проміжну оболонку. Студентам часто здається скрутним пальпувати внутрішні органи через шкіру, підшкірні фасції, жирову та м'язову тканину, глибоку фасцію, підслизову фасцію та очеревину. Пальпувати «відчуваючи», а не думаючи.

30 Саме такі скрутні ситуації, як ми сподіваємося, і зможуть допомогти подолати вправи і рекомендації, що містяться в книзі. Крім висловлювання, що наводиться багатьма фахівцями, що для того, щоб навчитися пальпувати, треба пальпувати, є ще одна спільна тема: треба вірити тому, що відчуваєш, а всі критичні оцінки в процесі пальпації краще притримати і залишити на потім. Критичні оцінки та судження можна застосувати пізніше, при інтерпретації того, що ви відчули, але сам процес «чуття» потрібно виконувати, цей режим відключивши. Найкраще це висловив Джон Апледжер (1987), творець черепно-крижової терапії. Він каже наступне: - Більшість із вас вивчали науки роками і звикли покладатися виключно на свій раціональний, розумовий розум. Можливо, вас переконали, що інформація, яку можуть дати ваші руки, є недостовірною. Ви звикли вважати факти достовірними лише коли бачите їх на комп'ютерному друку, екрані або індикаторі якогось електронного приладу. Для того, щоб користуватися руками та почати розвивати їх як надійні інструменти діагностики та лікування, ви повинні насамперед навчитися вірити їм і тій інформації, яку вони дають. Навчитися вірити власним рукам завдання аж ніяк не просте. Ви повинні при пальпації найтонших змін тіла, яке ви досліджуєте, навчитися глушити свій розум, такий свідомий і такий критичний. Ви повинні прийняти позицію емпірика і тимчасово сприймати відчуття, що надходять у мозок через руки, не ставлячи жодних питань. Хоча така позиція і активно не приймається більшістю вчених, спробувати все ж таки рекомендується. Ви можете скільки завгодно критикувати те, що відчули руками, але після того, як досягли рівня майстерності у пальпації. Якщо ви почнете це робити, перш ніж навчилися пальпувати, то ви ніколи нічому так у цій галузі і не навчитеся. Ви ніколи не зможете ефективно використовувати власні руки як високочутливий та точний діагностичний та терапевтичний інструмент. А вони саме такими, по суті, і є. Гасло Аплеждера: «Прийми те, що відчуваєш як реальність». Це ідеальний девіз для навчання майстерності пальпації. У.Г. Сазерленд (1948), провідний остеопат-дослідник рухів черепа, дає такі безкомпромісні вказівки: - Пальці необхідно розвивати так, ніби клітини мозку знаходяться на їх кінчиках, пальці повинні вміти відчувати, думати, бачити. Тому спершу навчіть пальці, що вони повинні відчувати, думати і бачити, а потім уже дозвольте їм торкнутися. Варіанти пальпації Вирішивши, мабуть, що побоювання, висловлені Мітчеллом, є недостатніми, а вказівки, дані Апледжером і Сазерлендом, недостатньо важкі, з'явилися терапевти, які проводять оцінку на невеликій відстані від шкіри. При цьому треба чітко розуміти наступне: те, що «пальпують» вони і ті тканини, які пальпували студенти Мітчелла, це зовсім різні речі. Якщо звернутися до даних публікації про подвійне сліпе дослідження використання «терапевтичного дотику», в якому контакт з (фізичним) тілом відсутній взагалі, то виявляється, що цей підхід набагато менш бездоказовий, ніж можна було б припустити. Це буде розглядатися далі, розділ 9, в якій буде детально описана група методів, спрямованих на збільшення чутливості до тонких енергетичних патернів.

31 Інші форми оцінки, що мають на увазі дуже легкий контакт зі шкірою при або стаціонарному положенні пальпуючих рук (пальців), або при різних способах рухів, будуть також розглядатися досить докладно. Такий вид пальпації часто має на увазі, як каже Льюїт, поінформованість про варіації шкірного тонусу, температури, чутливості та еластичності (які можуть бути відображенням або бути пов'язані з різним електричним опором), або іншими змінами. У деяких методах, таких як у німецькій системі bindegewebsmassage (масаж сполучних тканин), використовується послідовна перевірка зчеплення різних шарів тканини один з одним або в області безпосереднього контакту (наприклад, між м'язом і сполучною тканиною), або вище за неї (шкіра над м'язом, м'яз над кісткою і т.д.). Льюїт свого часу також вказував на релевантність ідентифікаційних змін адгезії шкіри над активними рефлекторними областями (наприклад, точками тригера). Досягнення недавнього часу і знову введені у звернення концепції минулих років сприяли виникненню методів оцінки вісцеральних структур як у сенсі становища, і «руху», отже у книзі буде дано короткий огляд деяких із використовуваних у цій галузі методів. Черепно-крижові методи та методи «балансування нуля» (в числі інших) мають на увазі відчуття внутрішніх ритмів, що виявляються на поверхні, для проведення оцінки відносних фізіологічних чи патологічних станів, або навіть «тканинної пам'яті» фізичної чи емоційної, пов'язаної з травмою. Варіанти цих методів розглядатимуться спільно з описом вправ, які допомагають розвинути відповідний рівень чутливості для подальшого їх застосування. Більш глибока пальпація м'яких тканин, включає розтягування, промацування, натискання і використання різних рухів і положень, як правило, призначених для пошуку інформації, пов'язаної з місцевою і рефлекторною активністю; такі підходи також будуть розглядатися, і щодо них будуть надані докладні роз'яснення. Ці методи часто йдуть у комбінації з використанням послідовної оцінки відносного ступеня напруги (укорочення) або сили пов'язаних м'язів, і саме ця послідовність буде описана максимально докладно. Ми будемо розглядати також деякі способи оцінки стану суглобів за «кінцевим почуттям», коли для цих цілей застосовується амплітуда руху та пальпація руху. Це доповнює мистецтво пальпації ще одним виміром; у цьому розділі будуть представлені відповідні вправи. Те, що можуть насправді означати різні результати, отримані при пальпації, буде простежено як щодо очевидних біомеханічних змін, так і щодо можливих рефлекторних та психологічних наслідків. Останній елемент слід постійно мати на увазі, оскільки є деякі хронічні стани, які не перекриваються (або часто викликаються) психосоматичними інтеракціями. І справді, дослідження німецьких терапевтів, котрі займаються масажем сполучних тканин чітко показують, що є специфічні, пальпируемые зміни м'яких тканин, пов'язані з певними емоційними чи психологічними станами. Всі методи лікування, що використовуються в практиці остеопатії, хіропрактики, фізіотерапії, лікувального масажу та маси інших систем і методик роботи з тілом, мають у своєму розпорядженні відпрацьовані та індивідуалізовані діагностичні методики, деякі з

Мистецтво пальпації Контактна діагностика та оцінка стану пацієнта. Леон Чейтоу Практикуючий лікар і старший викладач, Лондон, Великобританія Передмова Віоли Фрайман, FAAO FCA MBBS MFHom Дитячий

1 Пальпація. Що працює в Остеопатії? А.Г.Баїров. "Дайте мені точку опори, і я переверну Землю!" Архімед Багато критиків мануального лікування в системі остеопатичної концепції ставлять під сумнів опис

МУЛЬТИДИСЦИПЛІНАРНИЙ ПІДХІД ДО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ, ЩО ПЕРЕНЕСЛИ ТРАВМУ В АМБУЛАТОРНИХ УМОВАХ І ПОЄДНАННЯ КІНЕЗІОТЕЙПІРУВАННЯ З ЛІКУВАЛЬНОЇ ФІЗКУЛЬТУРОЮ ПРИ БУДІВНИЦТВА

62 Лікувальна гімнастика для судин. Поради лікаря Глава 9. Гімнастика для лікування хвороб серцево-судинної системи Гімнастика для лікування хвороб серцево-судинної системи включає спеціальні

Сила споглядання Без практики споглядання пізнати себе та Бога практично неможливо. Споглядання дає нам таку можливість пізнання, якої немає в жодній іншій практиці, яка використовується на духовному шляху.

Що таке невропатія плечового сплетення? Невропатія плечового сплетення це периферичний тип невропатії, що означає пошкодження одного або кількох нервів. Відповідно,

БУЗ УР «РБМР МОЗ УР» ОСТЕОАРТРИТ (ОСТЕОАРТРОЗ) КОРИСНА ІНФОРМАЦІЯ ОСТЕОАРТРИТ АБО ОСТЕОАРТРОЗ - ЦЕ НАЙБІЛЬШЕ ЗАХВОРЮВАННЯ СУСТАВІВ. Воно вражає суглобові поверхні і викликає патологічну

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РЕСПУБЛІКИ БІЛОРУСЬ ГРОДНЕНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ПЛАНИ І КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ ДО ПРАКТИЧНИХ ЗАНЯТТІВ З ПРОПЕДЕНТ

ЧАСТИНА I. РОЗПОВІДІ ПРО СЕНСОРНО-МОТОРНУ АМНЕЗІЮ Сенсорно-моторна (чутливо-рухова) система це механізм, який є основою людського досвіду та поведінки. Зрозуміти суть сенсорно-моторної

Будова хребта Практичний посібник Видавництво «Наука та Техніка» 2009 1 Розділ 1 О. Лукаш, Н. Белянчикова «Хребет ключ до здоров'я. Практичний посібник + відеофільм на DVD. СПб.: Наука та

Фоміна Т.В. Вчитель біології МАОУ ліцей 28 імені М.А.Рябова Тема уроку: «М'язи, їх будова та функції» Тип уроку: Комбінований. Цілі: а) освітні 1. повторити матеріал про типи м'язової тканини;

Федеральна служба з нагляду у сфері захисту прав споживачів та благополуччя людини Федеральна бюджетна установа науки «Саратовський науково-дослідний інститут сільської гігієни» (ФБУН Саратовський

Сироватко Зоя Вікторівна Національний технічний університет України «КПІ» Методика розвитку швидкості на заняттях з волейболу у НТУУ «КПІ». Відповідно до сучасних уявлень швидкість розуміється

АННОТАЦІЯ на додаткову професійну програму тематичного вдосконалення «Остеопатія у стоматологічній практиці» для спеціальності 31.08.52 «Остеопатія» 1.Мета освоєння дисципліни Формування

Муніципальний автономний дошкільний навчальний заклад м. Хабаровська «Дитячий садок комбінованого виду 196» Педагог-психолог Лисих Є. А. 2015 Сенсорний розвиток дитини це розвиток його сприйняття

Як знайти і усунути глибинну причину захворювання очей Більшість з нас постійно працюють за комп'ютером, читають, в'яжуть, складають пазли, шиють, багато часу проводять за кермом - загалом, регулярно

Зміст Передмова.......................................... 3 1 РОЗДІЛ Анатомічна будова та функції..................... 5 2 РОЗДІЛ Вибір ефективних вправ...................... 24 РОЗДІЛ 3

Програма тренувань "200 преса" Що таке вправи для преса? Це згинання корпусу з положення лежачи на спині, зазвичай робиться з зігнутими колінами, щоб зменшити навантаження на м'язи спини

Грінштейн М.М. Чому айфони викликають рак Анотація У статті описано комплекс патологічних вогнищ, поєднаних однією причиною. Як показано, цією причиною є шкідливі випромінювання смартфонів

Синонім: розтягування, тракційне ушкодження. Визначення: розрив м'язових волокон або пошкодження зв'язок внаслідок непрямої травматичної дії. Променева діагностика Основні характеристики

Стретчинг вправи Стретчінг (stretch) - вправи на розтягування корисні і необхідні всім, незалежно від віку та ступеня розвитку гнучкості. Для досягнення найкращих результатів вам необхідно увімкнути

Доктор Джо Диспенза став одним із перших, хто почав досліджувати вплив свідомості на реальність з наукового погляду. Його теорія взаємозв'язку між матерією та свідомістю принесла йому світову популярність

Комітет із соціального захисту населення Ленінградської області ПАМ'ЯТКА Тренування м'язів у лежачого хворого Консультування та навчання в галузі догляду за хворими на дому ПАМ'ЯТКА Тренування м'язів у лежачого

Грищенко Михайло Борисович експерт з оздоровлення, реабілітолог, тілесно-орієнтований фахівець Як позбутися болю в плечах та шиї v9.0 Наступні вправи допоможуть усунути або знизити інтенсивність

Основні принципи лікування Ударно-хвильова терапія застосовується індивідуально. Больові точки визначають пальпацією, орієнтуючись відчуття хворого. Лікування починають з режиму, при якому больові

Глава 1 Як важливо мати здорову спину?

220 Де твоя чарівна кнопка? коли виникає необхідність розглянути пропозиції щодо подальших дій, подумайте три хвилини у чорному капелюсі сконцентруйтеся на небезпеках та потенційних проблемах

1- АВТОНОМНА ГІМНАСТИКА Автономна гімнастика дозволяє керувати енергообмінними процесами в організмі за рахунок зміни темпу, кількості рухів та в цілому м'язової напруги. Система придатна для

Ергономіка на робочому місці Ергономіка при роботі стоячи, сидячи і підняття ваги Загальнозміцнююча силова тренування для початківців Вправи на розтяжку При активній підтримці постави голова та вуха повинні

НОУ ДПО "Тюменський інститут остеопатичної медицини" Ефективність остеопатичної корекції при перинатальній енцефалопатії у недоношених дітей О.Л. Павлова, І.А. Аптекар, Є.В. Абрамова, П.А. Мельників,

Як самому зняти біль і помолодшати Почнемо з самого початку. Що таке біль? Це подразнення больових рецепторів. Імпульс від больового рецептора по нерву (електричному провіднику) досягає сенсорної кори

Розділ 1: Наші почуття Навіщо нам потрібні наші почуття? Всі організми здатні відчути своє оточення, але у тварин і людей розвинені дуже складні сенсорні системи,

СЛОВА ПОДЯКИ Мені хотілося б висловити вдячність своєму другові Бреду Шенфельду. Він не тільки порекомендував мене видавництву «Human Kinetics», але щедро ділився своїм досвідом, коли я працював

АЮРВЕДА діагностика та лікування Добросовісний лікар, перш ніж призначити хворому на лікування, повинен дізнатися не лише його хворобу, а й звички його у здоровому стані, та властивості тіла. Цицерон АЮРВЕДА визначає

Формування понять, що дозволяють реалізувати стандартизацію остеопатичної діагностики БІЛАШ В.О. АСИСТЕНТ КАФЕДРИ ОСТЕОПАТІЇ СЗГМУ ІМЕНІ І.І. МЕЧНИКОВА МОХОВ Д.Є., Д.М.М. ЗАВЕДУЮЧИЙ КАФЕДРОЇ ОСТЕОПАТІЇ

Зміст Вступ 4 ЧАСТИНА I. ÒÐÅÍÈÐÎÂÊÀ ÁÅÇ ÎÒßÃÎÙÅÍÈÉ 7 Îñíîâû òðåíèðîâêè áåç îòÿãîùåíèé 8 Ïèòàíèå 15 Çíà çíà 2 ÑÕÅÌÛ ÒÐÅÍÈÐÎÂÂ 33 Ýêñòðåìàëüííå óïðàæííííÿ 34 Óêðåïëÿåì

Навіщо Вашій дитині потрібна музика? Шановні батьки, сьогодні ми разом з вами спробуємо відповісти на запитання: 1. Навіщо потрібна музика вашій дитині? 2. Чому музика потрібна дітям у ранньому віці?

Сучасний стан державного нормативно-правового регулювання остеопатії як медичного фаху Мохов Д.Є. Головний позаштатний спеціаліст з остеопатії МОЗ РФ Головний позаштатний спеціаліст

НАГЛЯДНИЙ ПОСІБНИК для проведення КОНТРОЛЬНИХ ВИПРОБУВАНЬ на етапі ПОПЕРЕДНІЙ ПІДГОТОВКИ Перше півріччя ПП-0 Для груп періоду попереднього навчання Школи карате «Сін» ВСТУП Контрольні випробування

Факти про струс мозку Струс мозку є травмою головного мозку. Будь-який струс мозку є серйозною травмою. Струс мозку можна отримати без втрати свідомості. Усіх спортсменів

Рубрика: «Сторінка для батьків» «Як часто ми поспішаємо з висновками! І як боляче ранять несправедливі слова, особливо про наших дітей! Давайте розбиратися разом! Дислексія. Видане у 1989 році, ще

Mw7 / Департамент охорони здоров'я Вологодської області Вологодський обласний центр медичної профілактики Вологодський обласний лікарсько-фізкультурний диспансер Кок правильно занижуватися фізичною культурою

Теми лекцій очно-заочного відділення 1. Фізичні якості та методика їх розвитку. Анотація. Завдання акцентованого розвитку та вдосконалення основних фізичних якостей людини сили, швидкості, спритності,

Ар На ст ПЕРШ НІЖ ПОЧАТИ Медитувати може кожен для цього не потрібні якісь особливі знання. Приступай прямо зараз. У книзі представлено цілу низку вправ з медитації. Спробуй вибрати ті, які

Маячня. Лікування народними засобами. Лікування марення «народними засобами» - це абсурд. Проблема настільки серйозна, що перше, що потрібно звернутися по допомогу до фахівців. Що таке марення?

МАТЕРІАЛИ для підготовки до тестування з біології 8 клас Вчитель: Кутурова Галина Олексіївна ТЕМА Розділ «Нервова система» Розділ «Глядачний аналізатор»

Вправи на розслаблення м'язів Швидкий темп нашого життя, стреси на роботі та в сім'ї, сидячий або малорухливий спосіб життя призводять до перенапруги, негативного ставлення до колег, рідних, друзів,

Когнітивно-поведінкова терапія, або КПТ, завдяки своїй результативності та тривалому ефекту стає все більш популярним методом лікування різноманітних психологічних проблем. Якщо

Вправи на розтяжку м'язів (важка розтяжка) Даний комплекс вправ на розтяжку м'язів допоможе привести м'язи в тонус, робочий стан, після якого можна легко приступити до тренувань та ігор.

Державний бюджетний професійний навчальний заклад «Коледж олімпійського резерву Пермського краю» Матеріали для підготовки до проміжної атестації з навчальної дисципліни ОП.03 «Анатомія»

«Мистецтво пальпації Контактна діагностика та оцінка стану пацієнта. Леон Чейтоу Практикуючий лікар і старший викладач, Лондон, Великобританія Передмова Віоли...»

-- [ Сторінка 1 ] --

Мистецтво пальпації

Контактна діагностика та оцінка стану пацієнта.

Леон Чейтоу

Практикуючий лікар та старший викладач,

Лондон, Великобританія

Передмова Віоли Фрайман, ДО FAAO FCA MBBS MFHom

Дитячий остеопатичний центр

Ла Холла, Каліфорнія, США

Ілюстрації Грема Чемберса, почесного бакалавра мистецтв

Художник з медичної тематики

Видавництво Черчілль Лівінгстон

ПЕРЕДМОВА

ВСТУП

Література:

ПРИСВЯЧЕННЯ

ГЛОСАРІЙ

ТЕМАТИЧНА ВСТАВКА 1: ЧИ НЕРОЗДІЛЬНІ СТРУКТУРА ТА ФУНКЦІЯ?

Література

ГЛАВА 1. МЕТА – ПАЛЬПАТОРНА ГРАМОТНІСТЬ

Припущення та парадокси

ЗАВДАННЯ ПАЛЬПАЦІЇ

Варіанти пальпації

Поезія пальпації

Опис того, що ми відчуваємо

Література

ТЕМАТИЧНА ВСТАВКА 2. ДОМИНУЮЧЕ ОЧЕ І СЕНСОРНА ГРАМОТНІСТЬ

Очі та положення тіла

«Сенсорна грамотність»

Візуальна оцінка при медичному огляді

Література

ГЛАВА 2. ПЕРШІ КРОКИ У ПІДВИЩЕННІ МАЙСТЕРНОСТІ

ФІЗІОЛОГІЯ ДОТРИМАННЯ

Механорецептори

Пропріорецепція

Ноцирецептори

Терморецептори

Адаптація рецепторів

Специфічні завдання

Важливі порівняльні описувачі

ВПРАВИ НА ПАЛЬПАЦІЮ

Вправа 2.1.

Вправа 2.2.

Вправа 2.3.

Вправа 2.4.

Вправа 2.5.

Вправа 2.6.

Вправа 2.7.

Вправа 2.8.

ОБГОВОРЕННЯ ВПРАВ 2.1. - 2.8.

Вправа 2.9.

Вправа 2.10.

Вправа 2.11.

Вправа 2.12.

Вправа 2.13.

Вправа 2.14.

Вправа 2.15.

Думка Фрайманн щодо визначення пульсу

Вправа 2.16.

Вправа 2.17.

Вправа 2.18.

Вправа 2.19.

Вправа 2.20.

Вправа 2.21.

Вправа 2.22.

Вправа 2.23.

Вправа 2.24.

Вправа 2.25.

Вправа 2.26.

Вправа 2.27.

Вправа 2.28.

ОБГОВОРЕННЯ ВПРАВ 2.7. - 2.28.

Стан навичок пальпації

Література

Передмова Остеопат (а також мануальний терапевт) має бути вічним студентом, бо кожен пацієнт є для нього джерелом нового та унікального досвіду. Студент, який пускається в цю подорож, шукаючи майстерність у мистецтві пальпації, прирікає себе на пригоду довжиною в життя. Леон Чейтоу чудово зрозумів сутність цієї подорожі. Йому не тільки вдалося встановити контакти з найдосвідченішими вчителями минулого і сьогодення, і при цьому я впевнена, що він мало що і кого втратив, а й зібрати по дорозі разом їхні особисті записи, створивши тим самим докладну карту довгого, довгого, але вічно хвилюючого руху уперед.

Чи варто дивуватися на дивовижну ефективність роботи перших лікарів-остеопатів? Пальпація, що ставить перед собою ясну мету - суть ефективного лікування.

Основною функцією кожної тканини, кожного органу, кожної клітини є рух, рух внутрішній1, що існує як невід'ємна властивість. "У той момент, коли переривається рух по нерву, починається хвороба" (Стилл). Тільки коли ця внутрішня рухливість фізіологічно врівноважена, орган ефективно виконуватиме свої специфічні функції.

Удар на великій швидкості, який буває при автомобільній катастрофі, або трапляється в гірськолижному спорті, може стати причиною переломів, контузії, струсу, або інших структурних ушкоджень, які можна лікувати і навіть вилікувати. Але такого пацієнта не можна буде вважати цілком здоровим доти, доки силові фактори, що проникли при ударі в кожну клітину тіла, не будуть розсіяні. Раптова зупинка внутрішнього руху в організмі може бути викликана травматичною дією і в галузі емоційної енергетики. Так буває при раптовій втраті близького друга. Коли внутрішній ритмічний рух у нервово-скелетній системі відновлюється, можна вилікувати паралізуючу людину горе.

перекладача).

У гомеопатичній філософії Ханеман описав напрям лікування зсередини назовні та зверху вниз.

Під час курсу певного маніпулятивного лікування, при якому найбільш загальними прийомами після удару на високій швидкості є компресія четвертого шлуночка та розмотування фасцій всього організму, можуть спостерігатися емоційні реакції. До цього, в принципі, не прагнуть і більше, це й не те, щоб бажано, але коли починається процес лікування, може статися емоційний вибух, виплеск, і це дуже сприятливо для пацієнта. І це генерується цілющими потенційними можливостями самого пацієнта, а чи не технікою, застосовуваної терапевтом. Давайте завжди працювати разом із Богом, який точно знає, що і коли потрібно пацієнтові.

Давайте ніколи не припиняти вчитися та чути.

Дональд Шон (1984) каже наступне:

Зі кінчиків пальців ми сприймаємо відчуття, які інтерпретуємо як певні якісні характеристики тканин.

1997 Леон Чейтоу

Література:

Schon D 1984 In: Christensen CR, Hansen A (eds) Teaching by the case method. Harvard Business School, Boston, Mass., USA.

Глосарій Абревіатура на Абревіатура на Переклад російською англійською

– – –

ULTT ТНВК Тест напруги верхньої кінцівки Тематична вставка 1: Чи нероздільна структура та функція?

Один із найстаріших афоризмів остеопатичної медицини говорить про цілковиту взаємозалежність структури та функції: функція визначається структурою та навпаки. Все, що викликає структурні зміни, тягне за собою зміни та функції; аналогічно будь-які функціональні модифікації викликають трансформацію структури (приклади: фіброз м'яза, зміна довжини будь-якої з м'яких тканин, зміна гладкості суглобової поверхні).

Ми можемо підсумовувати фактори функціональних – і, як наслідок, структурних – змін як надмірне вживання, неправильне вживання чи повну відсутність такого, але це, своєю чергою, може бути зведено одного простому слову: стрес. І навпаки, якщо ми пальпуємо структуру і виявляємо відхилення від норми, ми повинні підтвердити і наявність пов'язаних з цим функціональних змін. Наприклад, якщо ми пальпуємо укорочені, або фіброзні м'які тканини, завжди можна помітити, що вся ця область оптимально не функціонує (наприклад, укорочення підколінного сухожилля легко пальпується, і при цьому при виконанні тесту підняття випрямленої ноги рухливість її виявляється обмеженою).

У більш локальному плані: якщо еластичність шкіри (що є функція нормальної структури) знижена, ми знаємо, що в основі тут лежить рефлекторна зміна (функція) (див. гл. 3).

Пальпація та спостереження так само нероздільні, як структура та функція, і це слід постійно пам'ятати як при вивченні методів пальпації, які працюють і зі структурою, і з функцією, так і при спостереженні фізичних проявів цих двох концепцій – як виглядає та відчувається тіло, та як виглядає та відчувається його робота.

При спостереженні бачимо те саме.

Що таке структура? Як вона виглядає? Що я чекаю, коли шукаю структуру, і як я впізнаю її?

Структура взагалі та структура в людському тілі зокрема – які її функції? Який її механізм?

Література Rolf I 1977 Rolfing – the integration of human structures. Perennial Library / Harper Row.

Інформація, яку слід зібрати лікарю, буде різною, залежно від терапевтичного підходу; це може бути діапазон руху та гри суглоба, відносна розслабленість чи напруженість м'язів, затвердіння, набряки чи фіброз м'яких тканин, ідентифікація регіонів, де діє рефлекторна активність, або навіть якісні відмінності сприйманих «енергетичних» варіацій у різних областях тіла.

Карл Льюїт (1987) виділяє щодо пальпації наступну основну проблему:

(Концентрація на процесі навчання робиться аж ніяк не тому, що інтерпретація інформації розглядається як справа другорядної важливості – вона таким аж ніяк не є – просто якщо надто далеко заглибитись у це царство, то обсяг тексту може виявитися зовсім непідйомним).

Візуальна грамотність розвивається через візуальний досвід і за допомогою вправ з візуального сприйняття з винесенням суджень. Візуальні оцінки та сприйняття можуть бути кількісними, якісними, або тим і іншим одночасно. Хоча мета тренування діагностичних почуттів не передбачає сторони естетичної, цей різновид відчуттів також підлягає розвитку у сенсі візуальної грамотності. При винесенні естетичних оцінок людина має вміти розділяти прямі та криві лінії, ідеальні та спотворені кола… Для оцінки ступеня сенсорної грамотності людина може (також) проходити перевірку на специфічні сенсорні навички у тестових ситуаціях.

У подальших розділах я підкажу способи, як це зробити.

Припущення та парадокси Текст цієї книги передбачає, що читач має принаймні базові знання анатомії та фізіології і, в ідеалі, патології. Необхідно підкреслити, що ми повинні проводити різницю між тим, що пальпуємо, тим, що ми насправді відчуваємо, та способом інтерпретації отриманої таким чином інформації. Для лікаря буває занадто легко і спокусливо (до речі, це стосується і до дуже досвідчених фахівців) відчути те, що хочеться відчути або те, що він очікує відчути. Таким чином, корисною, якщо не необхідною, буде певний ступінь усунення процесу оцінки.

Третім кроком нашого навчання, таким чином, виявляється вміння переводити пальпаторні спостереження до осмислених анатомічних, фізіологічних чи патологічних станів.

Завдання пальпації Пітер Грінман у своєму чудовому аналізі «Принципи мануальної медицини» (Greenman,

1989) виділяє п'ять основних завдань пальпації та каже, що лікар-практик повинен уміти:

1. Розпізнавати аномальну фактуру тканини

2. Оцінювати симетрію у положенні структур як тактильно, і візуально.

4. Відчувати становище у просторі як власне, і людини, якого пальпують.

При пальпації тканинних структур визначають фактуру, пружність, температуру, вологість і рухливість, розтягуючи або стискаючи ці структури. Концентруючись на тканинах, що пальпуються, і проходячи один шар за іншим, ми розрізняємо шкіру, підшкірні тканини, м'язи і кістки, розпізнаємо перехід у сухожилля і, нарешті, місце прикріплення. При пальпації кістки ми розрізняємо її бугристість і визначаємо місцезнаходження суглобів. Больові рефлекси діють на всі ці тканини і можуть бути визначені та оцінені при пальпації; при цьому одним із найважливіших факторів є підвищена напруга.

Щодо процесу навчання Джеральд Купер (1977) каже таке:

На початку вивчення пальпації слід навчитися пальпувати кістки, м'язи або внутрішні органи.

Поступово людина вчиться відрізняти здоровий м'яз від спастичного, або в'ялого, а далі поступово вчиться, як відчути різницю між твердою злоякісною та твердою доброякісною пухлиною. Читаючи, чи слухаючи, пальпації навчитися не можна, навчитися їй можна лише пальпуючи (курсив автора).

Це єдиний спосіб опанувати пальпаторну грамотність.

Джордж Вебстер (1947) сказав:

Фредерік Мітчелл-молодший (1976) говорить про навчання пальпації наступне:

Необхідність проектування тактильних почуттів для того, щоб розрізнити відстань через це проміжне середовище може багатьом здатися містикою або езотерикою. При тому, що навіть коли вони пальпують поверхневі фактури, інформація потрапляє в їхню власну нервову систему, проходячи, знову ж таки, через їхню ж власну проміжну оболонку. Студентам часто здається скрутним пальпувати внутрішні органи через шкіру, підшкірні фасції, жирову та м'язову тканину, глибоку фасцію, підслизову фасцію та очеревину.

Бекер, роботи якого обговорюються в наступних розділах, радив пальпувати не пальцями, а крізь пальці.

Пальпувати «відчуваючи», а не думаючи.

Критичні оцінки та судження можна застосувати пізніше, при інтерпретації того, що ви відчули, але сам процес «чуття» потрібно виконувати, цей режим відключивши. Найкраще це висловив Джон Апледжер (1987), творець черепно-крижової терапії.

Він каже таке:

Сазерленд (1948), провідний остеопат-дослідник рухів черепа, дає такі безкомпромісні вказівки:

такі підходи також будуть розглядатися, і щодо них будуть надані докладні роз'яснення. Ці методи часто йдуть у комбінації з використанням послідовної оцінки відносного ступеня напруги (укорочення) або сили пов'язаних м'язів, і саме ця послідовність буде описана максимально докладно.

Поезія пальпації Іда Рольф, автор і творець системи структурної інтеграції, відомої під назвою «рольфінг», ділиться своїми роздумами на тему, наскільки пальпаторий досвід може бути захоплюючим. Вона радить початківцям вивчати це мистецтво (Рольф, 1977), щоб відчули, наприклад, власне стегно. Спочатку, каже вона, це відчуватиметься як щось «недиференційоване», надто щільне, чи надто м'яке, з нестачею тонусу, ніби під шкірою зібралися якісь великі шматки. Такі «крайності спектру просторової, матеріальної та хімічної дезорганізації» роблять розпізнавання в ідеалі добре організованих елементів структур досить скрутним.

Однак після відповідної нормалізації таких тканин «почуття» виникає зовсім іншої властивості:

Опис того, що ми відчуваємо Усі терапевти, які використовують власні руки, можуть запитати себе, чи достатньо часу вони приділяють підвищенню якості та рівня пальпаторної чутливості. У багатьох випадках відповідь буде негативною, тому сподіваємося, що ця книга допоможе повернутися до таких вправ як дуже корисне використання «Анатомії Грея» (автор для власного тренування застосовував телефонний довідник – річ настільки ж ефективна).

Тепер нам треба розвинути мову нюансів, і тут я можу запропонувати лише кілька слів з усього різноманіття, що застосовуються до станів тканин, що пальпуються, щоб зробити хоча б спробу точного їх опису.

Слова д-ра Фрайманн (Frymann, 1963), сподіваємося, направлятимуть нас під час читання книги:

Література Cooper G 1977 Clinical considerations of fascia in diagnosis and treatment. Academy of Applied Osteopathy Yearbook.

Frymann V 1963 Palpation – його студія в workshop. Academy of Applied Osteopathy Yearbook, pp. 16-30.

Lewit K 1987 Manipulation in rehabilitation of motor system. Butterwords, London Mitchell F 1976 Training and measuring sensory literacy. Yearbook of the American Academy of Osteopathy., pp 120-127 Rolf I 1977 Rolfing: the integration of human structures. Harper & Row, New York.

Sutherland W G 1948 The cranial bowl. Манкато, Міннесота.

Upledger J 1987 Craniosacral therapy. Eastland Press, Seattle Van Allen P 1964 Improving our skills. Academy of Applied Osteopathy Yearbook, pp 147-152 Webster G 1947 Feel of the tissues. Yearbook of the American Academy of Osteopathy., pp 32-35 Тематична вставка 2. Домінуюче око та сенсорна грамотність Багато робіт з остеопатії та хіропрактики рекомендують перш, ніж починати пальпувати, визначитися з тим, яке з очей є у вас ведучим. Майже у кожного з нас одне з очей домінує, і це є достатньою підставою для того, щоб перш, ніж розпочинати процедури оцінки, треба розташуватися по відношенню до пацієнта, або частини його тіла, таким чином, щоб домінуюче око займало найбільш зручну позицію для чіткого бачення. те, що спостерігається.

Цілком очевидно, що якщо пальпація виконується із заплющеними очима, (загальна рекомендація до її виконання), то вищесказане відіграє дуже незначну роль. Однак є випадки, коли потрібно поєднувати зорові враження з пальпацією, наприклад, при використанні так званої «червоної реакції» (див. «Тематичну вставку 5»).

Як визначити, яке з очей є домінуючим?

Закрийте одне око. Якщо предмет продовжує перебувати в кільці, то відкрите око є домінуючим.

«Сенсорна грамотність»

Ось що каже сам Мітчелл:

Хороша, чи погана постава у пацієнта, і якщо погана, то наскільки?

Довжина розриву 2,5 см, чи 3?

Чи рівні по висоті гребені клубової кістки?

Якщо пацієнт тримає голову в похилому положенні, скільки градусів становить кут нахилу?

Чи не є одне коліно більше, ніж інше?

Чи дерматоз носить фіолетовий відтінок, або колір його чисто рожевий?

1. Ідентифікувати та розрізняти відтінки та насиченість кольорів.

2. Вимірювати «довжину прямих ліній, кути, оцінювати криволінійні та арочні форми та радіус їхньої кривизни».

3. Відчувати горизонтальні та вертикальні координати, в яких проводиться кількісний аналіз.

4. Сприймати рух, абсолютний, чи суб'єктивну його оцінку стосовно себе, чи рух одного предмета щодо іншого.

5. Виявляти сприйняття глибини та здатність оцінювати довжину та пропорції.

Такі вміння мають усі зрячі, різниця тільки в ступені гостроти, і Мітчелл рекомендує ряд способів вимірювання та підвищення «зорової грамотності» за допомогою низки тренувальних засобів, таких, як, наприклад, симуляція діапазону руху кінцівки, оцінка різної довжини ніг у пацієнта, що лежить на спині або рівня висоти гребенів здухвинної кістки у пацієнта, що стоїть.

Якщо такі прийоми використовуються в умовах класних занять, студенти зрозуміють, що таке справжній кут, довжина або висота тільки тоді, коли самі зроблять вимір.

І тут дуже потрібний негайний зворотний інформаційний зв'язок, оскільки, як пояснює Мітчелл:

Скринінг призначений для того, щоб створити початкове враження і сам собою діагностикою не є.

Пацієнт перебуває у положенні стоячи.

– – –

Література Dinnar U, Beal M, Goodridge J ey al 1982 An osteopathic method of history taking and physical examination. Journal of the American Osteopathic Association 84 (5) January:314-21.

Mitchell F 1976 Training and measurement of sensory literacy. Journal of the American Osteopathic Association 75 (6) June:874-84.

Ірвін Корр (1970) допомагає нам зрозуміти, чому рука настільки майстерно здатна виконувати багато завдань:

Фізіологія дотику Пальпаторне сприйняття великою мірою є результатом варіацій числа та типу (див.

Таблицю 2.1) нервових сенсорних рецепторів, що знаходяться в шкірі та тканинах різних анатомічних областей, і це дуже сильно впливає на розрізняючі здібності таких областей.

Таблиця 2.1.

Рецептори та перцепція Механорецептори

– – –

Сприйняття грубішого дотику, вважають, відноситься до цибулини Краузе і тільця Пачіні.

Первинні (аферентні) сенсорні нейрони пов'язують цільовий орган (у разі – шкіру) зі спинним мозком, чи стовбуром мозку. Сенсорні одиниці такого типу обслуговують деяку шкірну зону, яка називається сенсорним полем. Ці поля можуть перекривати одне одного – якщо разом накопичується багато сенсорних одиниць, будь-яка тактильна їх стимуляція (там, де вони надто близько розташовані, і є деяке перекриття) автоматично викликає придушення передачі сигналу від сусідніх одиниць до центральної нервової системи (ЦНС) за допомогою пригнічення їх синапсів. Це відомо як латеральна інгібіція, метою якої є загострення контрастного сприйняття всього, чого відбувається дотик.

Вимірювання мінімальної помітної дистанції між двома точками при такій тактильній стимуляції показали, що найбільший рівень просторової диференціації існує на поверхні язика, губах і на кінчиках пальців (1-3 мм). Тильна сторона кисті, спина та ноги мають, навпаки, низький рівень чутливості у плані просторової диференціації (50-100 мм).

Просторова дискримінація (дві точки).

Сенсорні одиниці пальця (багато одиниць) перекриваються.

Спина (мало одиниць) – перекриття немає.

– – –

Мал. 2.1. Тактильна диференціація. Просторова диференціація: при двоточковому тесті здатність до просторової диференціації шкіри визначається вимірюванням мінімальної помітної відстані між двома тактильними точковими стимулами. Рівень її на тильній стороні рук, спині та ногах низький (50-100 мм). Кінчики пальців, губи і мова мають високу здатність (1-3 мм). Диференціація інтенсивності: сензитивні області також мають кращу здатність до розрізнення інтенсивності тактильного стимулу. Таким чином, натискання на кінчик пальця, при якому утворюється вм'ятинка глибиною 6 м, цілком достатньо для того, щоб виникло відчуття дотику. На долоні цей поріг вищий у 4 рази.

Існує різниця у сприйнятті не лише щодо просторової точності, а й щодо інтенсивності. На кінчику пальця реєструється натискання глибиною 6 м, тоді як поріг сенсорів долоні, при якому виникає відчуття, дорівнює 24 м.

див. саме цей показник істотно впливає на рівень можливої перцепції.

Адаптація рецепторів Анатомічні відмінності є аж ніяк не єдиними факторами, що визначають варіабельність пальпаторної чутливості; нам доведеться постійними зусиллями долати фізіологічну реакцію, яка відключає

(або зменшує) частоту рецепторної імпульсації за тривалого збереження стимулу.

Оцінка віддаленості структур від поверхні, а також відносний розмір зазвичай найкраще проводиться кінчиками пальців і, до певної міри – долонями. Долоні та кінчики пальців також вважаються найбільш корисними при контактному сприйнятті змін стану кісткових структур через шкіру, жировий шар, фасції та м'язи.

Найбільш ефективна у сприйнятті будь-якої тонкої вібрації долонна поверхня пальців.

Вільям Волтон (1971) підсумовував це так:

Найбільш чутливою є частина подушечки відразу після останнього міжфалангового суглоба. Другий пункт - найкраще використовувати великий та перші два пальці. Який з цих пальців використовується, і в якій комбінації залежить від обстежуваної області та особистих переваг лікаря.

Сара Саттон (1977) диференціює сензитивні зони рук наступним чином:

Джона Апледжера (Upleger & Vredvoogd 1983) відрізняє дещо інший підхід до ідеальних інструментів для пальпації:

Згодом, коли лікар повинен ставити діагноз за допомогою дотику:

Так ми постійно проектуємо наше почуття торкання за межі нашого фізичного тіла і, як каже Форд, за пальпації:

У своїй класичній роботі Мітчелл, Моран та Пруццо (Mitchell et al.

1979) пояснюють свою думку щодо того, на що має бути спрямована пальпація:

«Для багатьох студентів-початківців необхідність проектування тактильних почуттів на різні відстані через проміжне середовище повинна бути містикою і чимось езотеричним. Проекція пальпаторного відчуття через тканини різної товщини насправді – рафіноване почуття напруги та твердості. Це почуття здатне стати ще більш витонченим за допомогою едетичної перцептивної уяви і тоді воно може розпізнавати, характеризувати та давати якісну оцінку потенційної енергії живих тканин. Так деякі остеопати можуть прочитати по тканинах всю точну та детальну історію минулої травми.»

А для глибокої пальпації:

Потім слідує відповідна інтерпретація отриманої інформації:

Детекція – спосіб дізнатися про знайдене та тренування в техніках, необхідних для розкриття цих можливостей.

Інтерпретація - вміння співвідносити один з одним інформаційні потоки отримані при детекції та посилення.

Філіп Грінмен (1989) визначає три стадії пальпації як рецепцію, передачу та інтерпретацію.

Важливі порівняльні описувачі Перед тим, як приступити до вправ (які корисні не тільки для початківців, але й дуже хороші для закріплення навичок досвідченішого терапевта) корисно підготувати деяку кількість порівняльних описових термінів пальпування. Зокрема, ми маємо в своєму розпорядженні те, що Грінман (1989) називає «парними дескрипторами».

Вони можуть бути наступного виду:

поверхневий/глибокий;

м'який (стиснутий)/твердий;

теплий/холодний;

вологий або сирий/сухий;

хворобливий/безболісний;

місцевий, що має окреслені межі/дифузний чи розмитий;

розслаблений/напружений;

гіпертонічний/гіпотонічний;

нормальний/аномальний і т.д.

Буває також корисним, коли це відповідає ситуації, мислити такими термінами:

чи є відхилення від норми гострим, підгострим, чи хронічним (див. табл. 2.2.) Таблиця 2.2. Гострі, підгострі та хронічні

Виходячи із загальноприйнятих умов:

Гострі стани – це такі, тривалість яких не перевищує кількох тижнів (1-2) Підгострі стани – тривалість від 2 до 4 тижнів Хронічні – тривалість понад 4 тижні.

Вправи на пальпацію Віола Фрайман сумувала кілька дуже простих початкових пунктів для розвитку достатнього рівня чутливості, з яким можна починати пальпувати живе тіло.

Коли ми починаємо пальпувати тканини, рекомендує вона, цілком логічним буде, щоб пальпація відбувалася у безпосередньому контакті, без одягу, і друге – нам слід залишатися наскільки можна в розслабленому стані протягом усього процесу. Це важливо, тому що зайва напруга ускладнює перцепцію.

Саме це і називається пропріорецепцією.

Метою наступних серій простих вправ є початок удосконалення навичок пальпації.

Можливі варіанти – використання для пальпації та пошуку монети різних частин пензля.

Скільки часу вам знадобиться, щоб відчути волосся?

Опишіть те, що відчуваєте – форму, температуру, фактуру поверхні, еластичність, пружність та ін.

Чи викликають матеріали органічного та неорганічного походження різні відчуття?

Опишіть, які відмінності ви самі помітили.

Він каже таке:

Ті, які проходили таке «тест» краще, були лікарями-практиками, відомими своєю пальпаторною майстерністю.

Мітчелл рекомендує різні способи виконання базових вправ на пальпацію. Він рекомендує студентам розбитись на пари та пальпувати різні предмети (невидимі для студента, який виконує вправу), що знаходяться в ящику (або мішку) з отвором, через який можна просунути руку.

Таким чином створюється тренажер з різними ступенями напруги та натягу, каже Мітчелл, який може симулювати м'язовий спазм, фіброзні зміни, набряк та кісткові структури, які відчуваються через м'яку тканину різної товщини: «Можна очікувати, що навчання на таких тренажерах збільшить впевненість студентів власних здібностях відчувати різницю між спазмованим м'язом і кісткою, або між гіпертрофованим м'язом і м'язовою контрактурою».

Кістку слід назвати, правильно розташувати та розглянути окремі її ознаки. Якщо ви новачок і тільки почали вивчати будову черепа, це відмінний навчальний метод для ознайомлення з його унікальними якостями.

При пальпації кістки ви повинні ставити такі питання:

Яка природа даного об'єкта, він зроблений із пластмаси, чи це кістка?

Які відмінності у відчуттях виникають при пальпації кістки та пластмасового муляжу?

Обговорення вправ 2.1. - 2.8.

Цілком очевидно, що жива кістка пальпується не безпосередньо, а через тканини, що її покривають. Це вимагає диференціальної пальпації (Фрайманн говорить про існування «автоматичного селектора в нашій свідомості»), фільтрування інформації, що надається м'якими тканинами, що покриває кістку, що оцінюється. Через деякий час після концентрації уваги на об'єкті пальпації (на ранніх стадіях цей процес займає не менше 5 хвилин) стає явним тонке відчуття руху, властивого живій кістці.

Для того, щоб почати вчитися досліджувати та аналізувати більш тонкі зв'язки, Фрайманн рекомендує тим, хто вивчає пальпацію, відчути ритмічний рух наступним чином:

одну руку покласти на сегмент хребта, від якого йде нервове харчування якоїсь області, а цю область одночасно пальпувати іншою рукою.

Чи відчуваєте ви саме таку хвилю, чи щось, що її нагадує?

Одночасна пальпація нормальних та хворих тканин дає можливість отримати чудовий досвід.

Коли структура чітко визначена, слід починати розглядати функції тканин.

Відчуйте пульсацію та ритми, періодично змінюючи натискання пензлем. На цій стадії

Чи схоплює ця рука такі самі рухи?

Чи рухаються відчуття в тому ж напрямку, з таким самим ритмом і амплітудою, як і при першому відчутті руху?

Ми можете насправді відчути, каже вона, що сила, яку ви відчуваєте, тягне ваші руки до якоїсь точки за межами кордонів тіла, причому в одному з напрямків – сильніша, ніж в іншому, з дуже невеликою тенденцією (частіше її взагалі не спостерігається) ) повернення у збалансоване нейтральне становище.

Він визначає початкові стадії процесу навчання так:

Наскільки тривала діастола?

Яка якість зростання пульсового тиску після діастоли?

Чи є він різким, поступовим, рівним?

Наскільки протяжним є пік тиску?

Спад тиску відбувається швидко, поступово, рівно, чи східчасто?

Думка Фрайманн щодо визначення пульсу При виконанні простого визначення пульсу слід засвоїти кілька важливих уроків.

Фрайман аналізує деякі з майже інстинктивних стратегій, які ми переймаємо, і якщо ми це робимо добре - всі вони повинні враховуватися при виконанні вправи 2.15.

Фрайманн зазначає, що саме так можна визначити кров'яний тиск перед тим, як застосовувати сфігмоманометр.

Учиться пальпації повинен експериментувати з різними варіантами натискання, відзначаючи при цьому тонкі відмінності, що сприймаються. Таким чином ми вчимося контролювати ступінь використовуваного пальцевого тиску для того, щоб задовольняти запити окремих тканин і отримувати таким чином оптимальний доступ до прихованої в них інформації.

Фрайман каже:

«Дослідник повинен прикладати рівні та різноспрямовані сили до досліджуваної тканини. Тиск в очному яблуку можна визначити за балансом тиску пальця та внутрішньоочного тиску. Аналогічно оцінюють, дозрів чи ні, абсцес. Дія та протидія мають бути рівними».

Це виключно важливий урок при навчанні пальпації, і ми ще побачимо його відображення в інших розділах, коли обговорюватимуться та відпрацьовуватимуться методи нервово-м'язової оцінки (НМО).

Покладіть обидві руки на верхню частину грудної клітки пацієнта, який лежить на спині, і проводьте пальпацію серцево-судинної діяльності.

Зосередьтеся на різних характеристиках пульсацій, що сприймаються, потім змістіть фокус на патерн дихання і його багаторазово повторювані, складні рухи. Потренуйтеся у перемиканні уваги з дихальною на серцево-судинну діяльність та назад; робіть це до тих пір, поки не відчуєте себе зручно в тому плані, що вам доводиться витягувати фонову інформацію з того, що ви хочете перевірити.

Точна оцінка багатьох функціональних та патологічних станів залежить від здатності відфільтровувати з маси сторонніх рухів та відчуттів, що відчуваються руками, саме ту інформацію, яка вам потрібна. До цієї вправи слід повертатись неодноразово.

Голова пацієнта спочиває на ваших руках, але таким чином, щоб контактний тиск на руки/пальці не перевищував кількох грамів. Потилиця лежить на долонях і в області піднесення мізинця (Рис. 2.2, А, Б).

Сидячи із заплющеними очима, зверніть увагу на серцево-судинну діяльність (артеріальний пульс, загальна пульсація під час серцевого циклу тощо), відчуйте її при цьому типі контакту.

Через деякий час, відверніться від серцево-судинної діяльності, перенесіть увагу і постарайтеся відчути все, що можна щодо черепного руху та його координації з ритмом дихання.

Чи можете ви відчути дуже непомітний рух шиї під час дихання?

Чи можете ви описати різні ритми та рухи, які вимагають розпізнавання за допомогою ваших рук?

Після 5-7 хвилин пальпації опишіть все, що ви відчуваєте у замітках, або запишіть на магнітофон.

Мал. 2.2. А та Б. Положення рук при пальпації серцево-судинної діяльності, внутрішнього руху та інших черепних ритмів.

У тому ж положенні, як і вправі 2.17., відключіться і тимчасово ігноруйте як серцево-судинні, так і респіраторні рухи і подивіться, що вам ще вдасться відчути.

Уявіть собі, що ваші руки повністю зв'язані і навіть зчеплені з головою, причому тиск становить всього кілька грамів і, при такому контакті всім пензлем, зосередьтеся на пропріорецепторах кисті та передпліччя.

Відчуйте всі відчуття.

Постарайтеся таким чином посилити дуже слабкі у реальності рухи черепа, і поступово ви повинні відчути, що має місце досить значний рівень рухової активності. Це виглядає так, ніби голова в дуже повільному ритмі розширюється і потім робить зворотний рух у бічній площині, причому рух це жодним чином не пов'язане із серцево-судинною або респіраторною функцією. Ритм таких черепних рухів – зазвичай 6-10 за хвилину. На цій стадії довіртеся тому, що ви відчуваєте, без жодного критицизму.

Чи можете ви відчути ритм?

Чи можете ви словесно описати те, що відчуваєте?

Чи є відчуття періодичного «поколювання», чи тиску в руках? Чи нагадує це «морський приплив та відплив»?

Які слова ви б використали для опису?

При тому ж положенні голови, тримаючи кінчики безіменних пальців і мізинців на потиличній кістці, чи можете ви відчути дуже легкий попір потилиця вперед при бічному розширенні голови, що відчувається долонями? І повернення його у вихідне становище при зворотному звуженні голови?

Чи можете ви, за допомогою контакту середнього та вказівного пальця (розташованих на соскоподібній та скроневій кістці відповідно) відчути те, що там відбувається?

Запишіть це в журнал або на магнітофон.

Чи можете через контакт великого пальця, відчути, що робиться з тім'яною кісткою при цих ритмічних пульсаціях?

Опишіть це так само.

Ми повернемося до вправи Апледжера трохи пізніше (стор.), коли вивчатимемо пальпацію черепно-крижових ритмів по всьому тілу і оцінюватимемо ваші початкові «відкриття» та описи.

Покладіть пацієнта на спину. Підведіть свою домінантну руку під криж так, щоб кінчики розведених пальців, розташованих на підставі крижів, йшли від одного крижового зчленування до іншого. Кіпчик повинен м'яко лежати на основі долоні, передпліччя і лікоть зручно лежать на поверхні лікувального тапчана.

Встаньте на коліна, або сядьте, щоб протягом всієї вправи, тобто десяти хвилин, або близько того, почуватися зручно.

З заплющеними очима зосередьте увагу на всіх відчуттях у руці, що пальпує.

Чи вдається відчути ритм, синхронний з нормальним диханням?

Якщо так, попросіть пацієнта затримати дихання і спостерігайте те, що відбувається з рухом крижів.

Чи ледве помітний рух у той момент, коли дихання затримано?

При відновленні дихання відчуйте, як цей тонкий рух знову змінюється. Слід поступово вчитися розділяти рух, пов'язаний з диханням і тонший і непомітніший «черепний дихальний» ритм. Проведіть якомога більше часу за вивченням цих ледь помітних варіацій руху крижів.

Ретельно та докладно запишіть те, що вам вдалося відкрити після кожного із сеансів як у цьому, так і при виконанні подібних вправ.

Філіп Грінмен (1989) призводить для підвищення майстерності пальпації кілька чудових вправ: як для початківців, так і для більш досвідчених.

Вони наводяться нижче:

Сісти разом із партнером за вузький стіл, обличчям один до одного. Так як ви збираєтеся працювати з лівими передпліччями один одного за допомогою своїх правих рук, покладіть ліві передпліччя на стіл, долонями вниз, а праві (пальпують) кисті та пальці - на ліве передпліччя партнера так, щоб кінці пальців знаходилися трохи нижче ліктьового згину.

Початкова оцінка, без руху, ставить за мету зосередження на тому, що відчувається.

Наскільки теплою/прохолодною, сухою/вологою, товстою/тонкою, грубою/гладкою, є шкіра, що пальпується?

Потім ви і ваш партнер розвертаєте передпліччя нагору так, щоб на ті ж питання можна було відповісти щодо долонної поверхні. Порівняйте відчуття при пальпуванні дорсальної та долонної поверхонь.

Запишіть результати.

У такому ж положенні, підтримуючи щільний контакт зі шкірою, виконуйте легкі рухи пензлем, рухаючи шкіру відносно тканин, що знаходяться нижче. Рухи пензлем щодо передпліччя відбуваються як поздовжні, і поперечні. Оцінюйте тканини, що пальпуються, підшкірної фасції. Постарайтеся визначити її товщину та еластичність.

Чи рухаються поверхневі тканини в одних напрямках легше, ніж в інших?

Порівняйте відчуття при пальпуванні дорсальної та долонної поверхонь передпліччя свого партнера.

Запишіть отримані результати в журнал або на магнітофон.

При тому самому типі контакту пальпуйте шар підшкірної фасції для пошуку артерій і вен, що проходять в ньому. Ідентифікуйте та опишіть все, що ви відчули від зап'ястя до ліктя.

Якщо цей розділ анатомії потребує оновлення, скористайтесь анатомічним атласом.

У тому ж положенні думайте про глибоку фасцію і збільшуйте тиск рукою, доки її не відчуєте. Робіть повільні поперечні рухи кистями/пальцями і намагайтеся визначити потовщені ділянки фасції, які виступають як оболонки, що відокремлюють один від одного і створюють окремі «відсіки»

Багато соматичних дисфункцій виявляються саме в підшкірному і глибокому фасциальних шарах і варіюються ці дисфункції від тригерних точок до стресових зон, пов'язаних з надлишковим або неправильним використанням, аж до зловживання.

Зберігаючи те саме положення та контакт, відчуйте крізь фасції м'язові волокна та постарайтеся відчути їх напрямок та дію. Потім вам та вашому партнеру слід повільно розтискати та стискати лівий кулак; м'язи, що пальпуються, при цьому будуть напружуватися і розслаблятися. Відчуйте зміни у м'язових волокнах під час цих дій.

Потім вам обом слід стиснути міцніші кулаки і виконати пальпацію м'язів передпліччя в стані гіпертонусу. Це – найкорисніша підготовча вправа для пальпації того, що спостерігатиметься у більшості пацієнтів із надмірним, або неправильним використанням, аж до зловживання, структур. Опишіть зміни фактур та тонусу, які ви відзначили під час виконання цієї вправи.

Тепер руку, що пальпується, слід розслабити. Пересувайте пальці руки, що пальпує, вниз по передпліччю і визначте місце переходу м'яза в сухожилля (сухожильно-м'язове з'єднання); продовжуйте пальпацію власне сухожилля далі, аж до точки прикріплення, де сухожилля вже покрито структурою, що лежить вище, поперечною зв'язкою зап'ястя. Пальпуйте це місце та постарайтеся визначити різні кути, під якими спрямовані волокна.

У якому напрямі йде сухожилля?

У якому напрямі йде зв'язка?

Запишіть у журнал, або на магнітофон характеристики та свої відчуття при пальпації.

Перегляньте відповідний посібник з анатомії/фізіології, це допоможе оцінити точність того, що, як вам здавалося, ви відчували.

Посуньте кисть вище, до ліктя, середній палець знаходиться на ліктьовій ямці, великий – на вентральній стороні ліктя. Пальпуйте головку променевої кістки.

Відчуйте її форму та фактуру.

Наскільки вона тверда?

Чи вона зсувається при легкому натисканні?

Що ви відчуваєте, якщо зрушуєте середній та вказівний пальці трохи вище по ліктю, за суглобовий простір?

Ви не зможете відчути суглобову сумку, за винятком одного випадку великої патології суглоба. Контакт – трохи вище за суглоб. Нехай ваш партнер повільно повертає в різні боки передпліччя (активна пронація та супінація), постарайтеся визначити, як ви відчуваєте, що відбувається між середнім та великим пальцями.

Як варіює кінцева точка діапазону руху при пронації та при супінації?

Чи є він (рух) симетричним?

Опишіть кінцеві відчуття (див. тематичну вставку «Кінцеві відчуття на сторінці …).

Яке кінцеве становище відчувається як твердіше/жорсткіше (де кінцеве відчуття є твердішим) – супінація, чи пронація?

Напишіть результати.

Тепер лівою рукою візьміться за долоню або зап'ястя тієї руки, яку ви пальпуєте правою.

Під час пальпації суглоба виконайте пасивну пронацію та зупинення руки партнера.

На цій стадії ви отримуєте два комплекти пропріорецептивної інформації, від тієї руки, яка проводить пальпацію та від тієї, що здійснює рух.

Опишіть діапазон і кінцеве відчуття як при пронації, так і при супінації пасивно, потім порівняйте ці результати з отриманими при активному русі (попередня вправа).

Чи є кінцеве відчуття при пронації або супінації більш твердим, або м'якшим, і який з рухів має більший діапазон?

Чи відчуваєте ви при підході до кінцевої точки діапазону виникнення напруги в тканинах (затисненість)?

Чи відчуваєте ви таке саме почуття тканинної свободи («легкість») при відході від цього кордону?

Постарайтеся усвідомити зміни, відомі як «легкість» і «стислість» під час руху суглоба в різних напрямках.

Чи можете ви знайти точку рівноваги десь між кінцевими моментами діапазону рухів при пронації та супінації, в якій тканини були б найбільш вільними?

Якщо так, то ви виявили те, що називається фізіологічною нейтральною точкою або точкою рівноваги, яка є основною особливістю функціонального остеопатичного лікування. Ми ще повернемося до цього поняття і виконуватимемо вправи, в яких задіяна нейтральна точка пізніше (зокрема – Глава 7).

Обговорення вправ 2.7. - 2.28.

Грінмен попереджає, що найбільш поширеними помилками при виконанні цих вправ на пальпацію (і при пальпації взагалі) є такі:

недостатня концентрація;

використання надто сильного тиску;

надмірність у рухах.

Іншими словами, якщо ви хочете проводити пальпацію ефективно, дійте легко і неквапливо і насамперед концентруйтеся на тому, що ви відчуваєте.

Стан навичок пальпації Ці перші вправи допомогли вам набути (або збільшити) здатність до диференціації (і описів) форми, величини, фактури, рухливості та температури неорганічних матеріалів різної товщини та в різних поєднаннях; здатність відрізняти органічні матеріали від неорганічних, розрізняти живі та мертві матеріали та тканини, визначати різний стан здоров'я живих тканин, а також пройти перші стадії оцінки пульсації та ритмів тіла, довільно відокремлюючи одні від інших, а це і є ключем до пальпаторної грамотності.

Тепер ви, можливо, здатні відчувати й сили, пов'язані з «тканинною пам'яттю». Більш детально ми будемо їх досліджувати у наступних розділах.

Ці вправи можна варіювати і видозмінювати відповідно до окремих потреб. Вони є ідеї деяких провідних фахівців у цій галузі і є не більше, ніж стартовою точкою в обстеженні внутрішнього простору, що за ними піде.

Тепер зосередимося на пальпації шкіри.

Література Ford C 1989 Where healing waters meet. Station Hill Press, New York.

Frymann V 1963 Palpation – його студія в workshop. Yearbook of American Academy of Osteopathy, pp. 16-30.

Greenman P 1989 Principles of manual medicine. Williams & Wilkins, Baltimore.

Korr I 1970 Фізіологічна основа остеопатической медицини. Postgraduate Institute of Osteopathic Medicine and Surgery, Нью-Йорк.

Mitchell F 1976 Journal of the American Osteopathic Association, June.

Mitchell F, Morgan P, Pruzzo N 1979 Відомості про остеопатическую muscle energy procedure. Pruzzo, Valley Park, Missouri.

Mitchell F 1976 Training and measuring sensory literacy. Yearbook of American Academy of Osteopathy, pp. 120-127.

Sutton S 1977 О. о. Journal of the American Osteopathic Association 77 (7):845-58.

Upledger J, Vredevoogd W 1983 Craniosacral therapy. Eastland Press, Seattle.

Van Allen P 1964 Improving our skills. Academy of Applied Osteopathy Yarbook, pp 147-152.

Walton W 1971 Palpatory diagnosis of osteopathic lesion. Journal of the American Osteopathic Association August vol. 71 pp 117-131.

Тематична вставка 2: Морфологія рефлекторних та акупунктурних точок.

Мельцак та Уолл (1988) показали, що як мінімум 75% тригерних точок є насправді, відповідно до традиційної карти меридіанів, акупунктурними. Інші відносяться до так званих «почесних» акупунктурних точок, оскільки, за каноном традиційної китайської медицини, всі мимовільно болючі місця (незалежно від того, знаходяться вони на меридіанах, чи ні) можуть лікуватися за допомогою акупунктури або акупресури, а тригерна точка, якщо не є раптово болючою, нічого з себе не уявляє.

Недавні дослідження з використанням методу створення термографічних зображень показали, що реальний розмір тригерних точок дуже невеликий, приблизно близько 2 мм у діаметрі, тобто значно менше, ніж передбачалося раніше – 5-10 мм (Дяков, 1988).

Відсоткова частка їх у молодих дорослих людей становить: 54% у жінок та 45% у чоловіків (вікова група від 35 до 50 років). Якщо зазвичай вони знаходяться в тому ж місці, що й акупунктурні точки, то які тканини залучені до процесу?

Професор Жан Боссі з медичного факультету Університету Монпельє (Франція), зробив всебічне обстеження тканин (Bossy, 1984).

Він повідомляє, що всі моторні точки, виявлені медичними електрофізіологічними дослідженнями, є акупунктурними (він називає їх «привілейованими зонами організму, які дозволяють проводити обмін між внутрішнім середовищем та навколишнім»).

Крапки максими Хеда, точки Хакетта, вісцеральні крапки, чакри - все це точки акупунктури.

Він вважає, що вони ще меншого розміру, ніж зазначений Дяковим, від 1 до 5 мм діаметром.

Шкірні прояви, каже він, «легше відчути, ніж побачити. Найбільш поверховим морфологічним проявом є купол, бульбашка».

А під шкірою на цих точках (яка дещо тонша, ніж шкіра в сусідніх із точками областях) існують деякі загальні ознаки. Зазвичай там виявляються нервово-судинні клубочки, завжди загальною ознакою є сполучна тканина, іноді є жирова.

Важливими загальними ознаками є судини та нерви, хоча стимуляція їх при лікуванні зазвичай буває непрямою, тільки в результаті деформації сполучної тканини та відповідного натягу або тертя.

У деяких випадках залучаються як частина морфології акупунктурної/тригерної точки, навколосуглобові структури або м'язові тканини. Однак при всебічному вивченні, щоб не сказати, препаруванні, Боссі виявив, що «визначаючими при виникненні акупунктурного відчуття є жирова та сполучна тканини».

Звісно ж, що ефективні рефлекторні впливу йдуть «тільки через стимулювання множинних і різноманітних анатомічних структур».

Найбільш корисна інформація, яка міститься в даному дослідженні, полягає в тому, що при пальпації можна відчути маленьку «бульбашку» або западинку, вкриті трохи більш тонкою шкірною тканиною, і що це буде вказувати на точку акупунктури (яка в «активному»)

режимі є чутливою і, найімовірніше, є і тригерною). Як ми побачимо в розділі 4, існують інші пальпаторні ознаки – шкірне «зчеплення», втрата еластичних якостей, які є найважливішими пальпаторними індикаторами активної рефлекторної діяльності.

Література Bossy J 1984 Morphological data concerning acupuncture points and channel networks. Acupuncture and ElectroTherapeutic Research International Journal 9.

Diakow P 1988 Thermographic imaging myofascial trigger points. Journal of Manipulative and

Physiological Therapeutics 11:2

Melzack R, Wall P 1988 The challenge of pain. Penguin Books.

Розділ 3. Пальпація та оцінка стану шкіри Значимість того, що відчувається при пальпації шкіри, одним із багатьох способів, може здаватися не завжди очевидною, проте ця межа, що відокремлює людину від зовнішнього світу, є дуже важливим потенційним джерелом інформації.

Контакт із чиєюсь шкірою швидко знімає емоційні бар'єри та нівелює спроби опору з боку пацієнта. Фізичний контакт дає унікальні можливості та переваги, які цілком і повністю використовуються тими «працівниками з тілом», які звертають увагу однаково як на фізичний стан хворих, так і на їх психічний статус. Поверхня тіла найтоншим чином відображає стан психіки, і це проявляється як у зміні її електричних характеристик, так і фізичних властивостей, що пальпуються.

Ось що говорить Дін Джахан (1987), розглядаючи важливість шкіри для нашого розуміння:

Шкіра відокремлена від мозку анітрохи більше, ніж поверхню озера з його дна;

вони є різними місцями в одному і тому ж середовищі. «Периферичний» і «центральний» - це лише терміни просторової відмінності, при цьому такі відмінності приносять більше шкоди, ніж користі, якщо змушують нас забути про те, що мозок - це єдине функціональне утворення, від кори і аж до кінчиків пальців рук і ніг. Торкнешся поверхні - збаламутиш глибини. (Курсів автора).

Навчитися читати зміни на цій поверхні непросто, але контакт з нею дає можливість багато чого вивчення як з того, що очевидно, так і того, що приховано в глибині. Ми розглядатимемо різні концепції, які стосуються зв'язку «психіка-тіло» у Главі 11. У цій стадії нам слід ближче розглянути деякі фізичні характеристики шкіри.

Як уже говорилося в попередніх розділах, ті зміни, які пальпуючий повинен вміти легко читати, стосуються таких відносних характеристик як теплота/прохолода, сухість/вологість, гладкість/шорсткість, еластичність/ригідність, також відносного ступеня товщини шкіри в даній області. Накопичений клінічний та дослідний досвід говорить, що такого сорту зміни фізіологічного стану шкіри часто є результатом порушення функцій, що зачіпають симпатичну нервову систему, особливо в тій частині, що відноситься до скелетно-м'язової системи.

Для того, щоб зрозуміти деякі динамічні характеристики, пов'язані з функцією шкіри та її порушеннями, а також деякі з можливих підводних каменів, що зустрічаються при пальпації шкіри, слід дати короткий огляд деяких аспектів фізіології шкіри.

Основою матеріалів, представлених у цьому розділі, стали роботи групи дослідників зі Сполучених Штатів. Їхня оглядова стаття (Адамс та ін., 1982) є відмінним дослідженням деяких із взаємодіючих елементів, які, власне, і роблять шкіру настільки значущою зоною для пальпації.

У шкірі знаходиться близько 750 000 сенсорних рецепторів, їх щільність і наявність у різних областях неоднаково: від 7 до 135 на см2. Однак увага цієї дослідницької групи була звернена не так на нервові закінчення, як на характеристики людської шкіри, пов'язані з діяльністю атрихіальних потових залоз, виділення яких, крім відомої ролі в температурному контролі, впливають на «характеристики енергетики та мас переносу шкіри, так само як і на зміна її властивостей шляхом створення різних рівнів гідратації та солоності епідермісу».

Нас закликають проводити чітку різницю між епітрихіальними та атрихіальними потовими залозами: перші пов'язані з корінням волосся, а останні спорожняються безпосередньо на шкірну поверхню, надаючи, таким чином, безпосередній вплив на такі характеристики шкіри як тертя та теплоперенесення. Атрихіальні залози на долонній поверхні та стопах мають дуже невеликий вплив на процес тепловіддачі, але дуже важливі з точки зору зміни шкірного тертя та її еластичності. З точки зору клінічної дуже важливою є та обставина, що атрихіальні потові залози повністю контролюються симпатичним відділом вегетативної нервової системи, оскільки це означає, що будь-які зміни, що виявляються пальпацією, що виникають в результаті змін потовиділення, можуть перебувати під впливом рефлекторної активності, яка спостерігається при діяльності тригерних точок, або за впливу емоційних чи стресових чинників. Хімічним медіатором між руховим нервом та секреторною трубочкою атрихіальної потової залози є ацетилхолін, нейротрансмітер, який симулює скорочення м'язів.

ПРОФІЛАКТИКИ ХРОНІЧНОЇ ХВОРОБИ НИРОК ПРИ СУПУТНІЙ КАРДІОВАСКУЛЯРНІЙ ПАТОЛОГІЇ (НА ПРИМ...» використовуваними для захисту рослин препаратами неоднакові і залежать від класу хімічних речовин. Охарактеризуємо клінічну картину отруєнь окремими».

«Міністерство охорони здоров'я Російської Федерації Державна бюджетна освітня установа вищої професійної освіти Амурська державна медична академія ГІГІЄНІЧНІ ФАКТОРИ, ЗДІЙСНЮЮЧІ ЗМІЦНЕННЯ ЗДОРОВ'Я І ПІДВИЩЕННЯ РОБОТОЗДІБНОСТІ...

«Dunai Pl ТРУДНОСТІ В ДІАГНОСТИЦІ ХВОРОБИ РУХУ І ШЛЯХИ ПРОФІЛАКТИКИ У ПРОЦЕСІ СПЕЦІАЛЬНОЇ НАЗЕМНОЇ ПІДГОТОВКИ КУРСАНТІВ, ЩО НАВЧАЮТЬСЯ У ЛІТНОМУ УЧИЛИХ

«КАТАЛОГ ОСІНЬ-ЗИМА mamashoes зручне взуття для ДЛЯ МАМ І ВАГІТНИХ КОМФОРТНЕ ВЗУТТЯ мам і вагітних Комфортне жіноче взуття Mamashoes створене на основі американських досліджень і технологій, клінічно випробуване, схвалено російськими лікарями. Моделі розроблені за участю...» Журнал клінічної та експериментальної ортопедії ім. Г.А. Ілізарова № 1, 2015 р. © Група авторів, 2014. УДК -092.9 Морфологічне дослідження локального впливу імплантатів з покриттями на основі надтвердих сполук...»

«Вид, способи та форми проведення практики. 1. Вид практики – виробнича. Способи – стаціонарна. Форма – клінічна.2. Перелік запланованих результатів навчання при проходженні практики, співвіднесених із запланованими результатами освоєння основної освітньої програми Коди Заплановані результати...»

«1 Посібник із інфекційних хвороб Під ред. Ю.В. Лобзина. Санкт-Петербург, 2000. Частина 3. Зміст РІККЕТСІОЗИ Епідемічний висипний тиф Хвороба Брилля-Цинссера

«Державна бюджетна освітня установа вищої професійної освіти "Самарський державний медичний університет" Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації Кафедра медицини катастроф та безпеки життєдіяльності 1. 2. ПОГОДЖЕНО ЗАТВЕРДЖУЮ Проректор з навчально-пре...»

«Федеральна державна бюджетна освітня установа вищої освіти "Омський державний аграрний університет імені П.А.Столипіна" Факультет ветеринарної медицини ВП за напрямом підготовки 36.03.0...»

«Державна бюджетна освітня установа вищої професійної освіти "Омська державна медична академія" Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації структурний підрозділ Коледж...» самосвідомість терапії Виклики часу та сучасна російська медицина Збірник статей та тез доповідь...» розвитку Росії (ГОУ ВПО ІДМУ Мінздоровсоц. ..», ми протягом 1-2 робочих днів видалимо його.