Що таке очні м'язи. Анатомія зовнішніх м'язів очі. Які структурні особливості

Око повинен навчитися бачити, як мова - говорити.

Д. Дідро

Окоруховий апарат - складний сенсомоторних механізм, фізіологічне значення якого визначається двома його головними функціями: рухової (моторної) і сенсорної (чутливої).

Рухова функція окорухового апарату забезпечує наведення обох очей, їх зорових осей і центральних ямок сетчаток на об'єкт фіксації, сенсорна - злиття двох монокулярних (правого і лівого) зображень в єдиний зоровий образ.

Іннервація окорухових м'язів черепними нервами обумовлює тісний зв'язок неврологічної і очної патології, внаслідок чого необхідний комплексний підхід до діагностики.

18.1. Анатомо-фізіологічні особливості

Рухи очного яблука здійснюються за допомогою шести окорухових м'язів: чотирьох прямих - зовнішньої і внутрішньої (m. Rectus externum, m. Rectus internum), верхній і нижній (m. Rectus superior, m. Rectus inferior) і двох косих - верхньої і нижньої ( m. obliguus superior, m. obliguus inferior).

всі прямі і верхня косий м'яз починаються у сухожильного кільця, розташованого навколо каналу зорового нерва у вершини орбіти і зрощеного з її окістям (рис. 18.1). Прямі м'язи у вигляді стрічок направляються кпереди парал-

лельно відповідним стінок орбіти, утворюючи так звану м'язову лійку. У екватора очі вони прободают тенонову капсулу (піхву очного яблука) і, не доходячи до лімба, вплітаються в поверхневі шари склери. Тенонова капсула постачає м'язи фасціальним покриттям, яке відсутнє в проксимальному відділі у того місця, де починаються м'язи.

Верхня косий м'яз бере початок у сухожильного кільця між верхньою і внутрішньої прямими м'язами і йде вперед до хрящової блоку, що знаходиться в верхневнутреннего кутку орбіти у її краю. У блоку м'яз перетворюється в сухожилля і, пройшовши через блок, повертає назад і назовні. Розташовуючись під верхній прямий

Мал. 18.1.М'язи очі [Брошевскій Т. І., Бочкарьова А. А., 1983].

м'язом, вона прикріплюється до склери назовні від вертикального меридіана очі. Дві третини всієї довжини верхньої косою м'язи знаходяться між вершиною орбіти і блоком, а одна третина - між блоком і місцем прикріплення до очного яблука. Ця частина верхньої косою м'язи і визначає напрямок руху очного яблука при її скороченні.

На відміну від згаданих п'яти м'язів нижня косий м'яз починається у ніжневнутреннім краю орбіти (в зоні входу слізно-носового каналу), йде назад назовні між стінкою орбіти і нижньої прямої м'язом в сторону зовнішньої прямого м'яза і віялоподібно прикріплюється під нею до склери в задненаружной відділі очного яблука, на рівні горизонтального меридіана очі.

Від фасциальной оболонки окорухових м'язів і теноновой капсули йдуть численні тяжі до стінок орбіти.

Фасциально-м'язовий апарат забезпечує фіксоване положення очного яблука, надає плавність його рухам.

Іннервацію м'язів очі здійснюють три черепних нерва:

Окоруховий нерв - n. oculomotorius (III пара) - іннервує внутрішню, верхню і нижню прямі м'язи, а також нижню косу;

Блоковий нерв - n. trochlearis (IV пара) - верхню косу м'яз;

Відвідний нерв - n. abducens (VI пара) - зовнішню пряму м'яз.

Всі ці нерви проходять в очну ямку через верхню очну щілину.

Окоруховий нерв після входу в орбіту ділиться на дві гілки. Верхня гілка іннервує верхню пряму м'яз і м'яз, що піднімає верхню повіку, нижня - внутрішню і нижню прямі м'язи, а також нижню косу.

Ядро окорухового нерва і знаходиться позаду нього і поруч з ним ядро ​​блокового нерва (забезпечує роботу косих м'язів) розташовані на дні сильвиева водопроводу (водопровід мозку). Ядро відвідного нерва (забезпечує роботу зовнішньої прямого м'яза) знаходиться в вароліевом мосту під дном ромбоподібної ямки.

Прямі окорухові м'язи прикріплюються до склери на відстані 5-7 мм від лімба, косі м'язи - на відстані 16-19 мм.

Ширина сухожиль у місця прикріплення м'язів коливається від 6-7 до 8-10 мм. З прямих м'язів найбільш широке сухожилля у внутрішній прямого м'яза, яка відіграє основну роль в здійсненні функції відомості зорових осей (конвергенція).

Лінія прикріплення сухожиль внутрішньої і зовнішньої м'язів, т. Е. Їх м'язова площину, збігається з площиною горизонтального меридіана очі і концентрично лімбу. Це обумовлює горизонтальні рухи очей, їх приведення,поворот до носа - аддукціюпри скороченні внутрішньої прямого м'яза і відведення,поворот до скроні - абдукціїпри скороченні зовнішньої прямого м'яза. Таким чином, ці м'язи за характером дії є антагоністами.

Верхня і нижня прямі і косі м'язи здійснюють в основному вертикальні рухи ока. Лінія прикріплення верхньої і нижньої прямих м'язів розташовується кілька косо, їх скроневий кінець знаходиться далі від лімба, ніж носової. Внаслідок цього м'язова площину цих м'язів не збігається з площиною вертикального меридіана очі і утворює з ним кут, рівний в середньому 20 o і відкритий до скроні.

Таке прикріплення забезпечує поворот очного яблука при дії цих м'язів не тільки догори (при скороченні верхньої прямий

м'язи) або донизу (при скороченні нижньої прямої), але одномоментно і досередини, т. е. аддукцію.

Косі м'язи утворюють з площиною вертикального меридіана кут близько 60 °, відкритий до носа. Це обумовлює складний механізм їх дії: верхня косий м'яз опускає очей і виробляє його відведення (абдукції), нижня косий м'яз є ПОДНИМАТЕЛЬ і також абдуктора.

Крім горизонтальних і вертикальних рухів, зазначені чотири окорухові м'язи вертикального дії здійснюють торзионная руху очей за годинниковою стрілкою або проти неї. При цьому верхній кінець вертикального меридіана очі відхиляється до носа (інторзіі) або до скроні (ексторзіі).

Таким чином, окорухові м'язи забезпечують такі рухи ока:

Приведення (аддукцію), т. Е. Рух його в бік носа; цю функцію виконує внутрішня пряма м'яз, додатково - верхня і нижня прямі м'язи; їх називають аддукторов;

Відведення (абдукції), т. Е. Рух очі в бік скроні; цю функцію виконує зовнішня пряма м'яз, додатково - верхня і нижня косі; їх називають абдуктора;

Рух вгору - при дії верхньої прямий і нижній косий м'язів; їх називають ПОДНИМАТЕЛЬ;

Рух вниз - при дії нижній прямий і верхньої косою м'язів; їх називають опускателі.

Складні взаємодії окорухових м'язів проявляються в тому, що при рухах в одних напрямах вони діють як синергисти (наприклад, часткові аддуктори - верхня і нижня прямі м'язи, в інших - як антаго-

ність (верхня пряма - подниматель, нижня пряма - ОПУСКАТЕЛЬ).

Окорухових м'язи забезпечують два типи співдружніх рухів обох очей:

Односторонні руху (в одну і ту ж сторону - вправо, вліво, вгору, вниз) - так звані верзіонние руху;

Протилежні руху (в різні боки) - вергентние, наприклад до носа - конвергенція (зведення зорових осей) або до скроні - дивергенція (розведення зорових осей), коли одне око повертається вправо, інший - вліво.

Вергентние і верзіонние руху можуть відбуватися також у вертикальному і похилому напрямках.

Описані вище функції окорухових м'язів характеризують моторну діяльність окорухового апарату, сенсорна ж проявляється в функції бінокулярного зору.

Бінокулярний зір, т. Е. Зір двома очима, коли предмет сприймається як єдиний образ, можливо тільки при чітких співдружню рухах очних яблук. Очні м'язи забезпечують установку двох очей на об'єкт фіксації так, щоб його зображення потрапляло на ідентичні точки сетчаток обох очей. Тільки в цьому випадку виникає одиночне сприйняття об'єкта фіксації. Ідентичними, або кореспондуючими, є центральні ямки і точки сетчаток, віддалені на однакову відстань від центральних ямок в одному і тому ж меридіані. Точки ж сетчаток, віддалені на різні відстані від центральних ямок, називаються диспаратность, невідповідними (неідентичних). Вони не володіють вродженою властивістю одиночного сприйняття. При попаданні зображення об'єкта фіксації на неідентичні точки сітківки виникає двоїння,

або диплопія (грец. diplos - подвійний, opos - очей), - вельми болісне стан. Це відбувається, наприклад, при косоокості, коли одна з зорових осей зміщена в ту або іншу сторону від загальної точки фіксації.

Два очі розташовані в одній фронтальній площині на деякій відстані один від одного, тому в кожному з них формуються не цілком однакові зображення предметів, що знаходяться спереду і ззаду об'єкта фіксації. Внаслідок цього неминуче виникає двоїння, зване фізіологічним. Воно нейтралізується в центральному відділі зорового аналізатора, але служить умовним сигналом для сприйняття третього просторового виміру, т. Е. Глибини.

Таке зміщення зображень предметів (ближче і далі розташованих від точки фіксації) вправо і вліво від жовтої плями на сітківці обох очей створює так звану поперечну диспарацией (зміщення) зображень і попадання (проекцію) їх на діспаратние ділянки (неідентичні точки), що і викликає двоїння , в тому числі фізіологічне.

Поперечна диспарацией - первинний фактор глибинного сприйняття. Є вторинні, допоміжні, фактори, що допомагають в оцінці третього просторового виміру. Це - лінійна перспектива, величина об'єктів, розташування світлотіней, що допомагає сприйняттю глибини, особливо при наявності одного очі, коли поперечна диспарацией виключається.

З поняттям бінокулярного зору пов'язані такі терміни, як фузія(Психофізіологічний акт злиття монокулярних зображень), фузійні резерви, забезпечують бінокулярний злиття та певний ступінь відомості (конвергенції) і розведення (дивергенції) зорових осей (див. розділ 3).

18.2. Патологія окорухового апарату

Порушення функції окорухового апарату можуть проявлятися в неправильному положенні очей (косоокість), обмеження або відсутності їх рухів (парези, паралічі окорухових м'язів і ін.), Порушення фиксационной здатності очей (ністагм).

Косоокість не тільки є косметичним недоліком, але і супроводжується вираженим розладом монокулярних і бінокулярних зорових функцій, глибинного зору, диплопія; воно ускладнює зорову діяльність і обмежує професійні можливості людини.

Ністагм часто призводить до слабкозорістю та інвалідності по зору.

18.2.1. косоокість

Косоокість (strabismus, heterotopia) - відхилення одного ока від спільної точки фіксації, що супроводжується порушенням бінокулярного зору. Це захворювання проявляється не тільки формуванням косметичного дефекту, але і порушенням як монокулярних, так і бінокулярних зорових функцій.

Косоокість поліетіологічно. Причиною його розвитку можуть бути аметропия (гіперметропія, міопія, астигматизм), анізометропія (різна рефракція обох очей), нерівномірність тонусу окорухових м'язів, порушення їх функції, захворювання, що призводять до сліпоти або значного зниження зору одного ока, вроджені вади механізму бінокулярного зору. Всі ці фактори впливають на ще не сформувався і недостатньо стійкий механізм бинокулярной фіксації у дітей і в разі впливу не-

сприятливих факторів (інфекційні захворювання, стреси, зорове стомлення) можуть привести до виникнення косоокості.

Розрізняють два види косоокості - співдружності і несодружественное (наприклад паралітичну), які розрізняються як по патогенезу, так і по клінічній картині.

Від щирого косоокості слід відрізняти приховане і уявне косоокість.

18.2.1.1. Приховане косоокість, або гетерофорія

Ідеальне м'язове рівновагу обох очей називають ортофоріей (Від грец. Ortos - прямий, правильний). У цьому випадку навіть при роз'єднанні очей (наприклад, за допомогою прикривання) зберігаються їх симетричне положення і бінокулярний зір.

У більшості ж (70-80%) здорових людей спостерігається гетерофорія (Від грец. Heteros - інший), або приховане косоокість. При гетерофории відсутня ідеальне рівновагу функцій окорухових м'язів, проте симетричне положення очей зберігається завдяки бінокулярного злиття зорових образів обох очей.

Гетерофорія може бути обумовлена ​​анатомічними або нервовими факторами (особливостями будови очниці, тонусом окорухових м'язів і ін.). Діагностика гетерофории заснована на виключенні умов для бінокулярного зору.

Простим способом визначення гетерофории є проба з прикривання. Обстежуваний фіксує який-небудь предмет (кінець олівця, палець дослідника) двома очима, потім один його очей лікар прикриває заслінкою. При наявності гетерофории прикритий очей відхилиться в сторону дії превалюючою м'язи: досередини (при

езофоріі) або назовні (при екзофоріі). Бслі заслінку прибрати, це око через прагнення до бінокулярного злиття (забороненому при його прикритті) зробить установче рух до вихідної позиції. У разі ортофоріі симетричне положення очей збережеться.

При гетерофории лікування не потрібно, лише при її значної вираженості можуть виникати бінокулярна декомпенсація і астенопія (болі в області очей, надбрів'я). У цих випадках призначають полегшують зір окуляри (сферичні або призматичні).

18.2.1.2. уявне косоокість

У більшості людей є невеликий кут (3-4 °) між оптичною віссю, що проходить через центр рогівки і вузлову точку очі, і зорової віссю, що йде від центральної ямки жовтої плями до об'єкта фіксації, - так званий кут гамма (γ). В окремих випадках цей кут досягає 7-8 o і більше. При обстеженні таких пацієнтів світловий рефлекс від офтальмоскопа на рогівці зміщений від її центру до носа або до скроні, в результаті чого створюється враження косоокості. Правильний діагноз можна встановити після визначення бінокулярного зору: при уявному косоокості бінокулярний зір є і лікування не потрібно.

18.2.1.3. косоокість співдружності

Косоокість співдружності - патологія, що спостерігається переважно в дитячому віці, найбільш часто розвивається форма окорухових порушень, яка, крім відхилення очі від загальної точки фіксації, характеризується порушенням бінокулярного зору. Його виявляють у 1,5-3,5% дітей. При содружественном косо-

Очі функції окорухових м'язів зберігаються,при цьому одне око буде фіксуючим, інший - косить.

Залежно від напрямку відхилення косить очі розрізняють сходяться косоокість (езотропія), розходиться (екзотропія), вертикальне косоокість при відхиленні одного очі вгору або вниз (гіпер- і гіпотропія). При торзіонних зсувах очі (нахилі його вертикального меридіана в бік носа або скроні) говорять про Циклотроп (екс- і інціклотропіі). Можливо також комбіноване косоокість.

З усіх видів содружественного косоокості найчастіше спостерігаються сходящееся(70-80% випадків) і розходиться(15-20%). Вертикальні і торзионная відхилення відзначаються, як правило, при паретична і паралітичним косоокості.

За характером відхилення очі розрізняють одностороннє, т. Е. монолатеральна,косоокість, коли постійно косить одне око, і альтернуюча,при якому поперемінно косить то один, то інший очей.

Залежно від ступеня участі акомодації у виникненні косоокості розрізняють акомодаційна, частково-акомодаційнаі неакомодаційній косоокість.Імпульс до акомодації підвищений при гіперметропії і знижений при міопії. У нормі існує певний зв'язок між акомодацією і конвергенцією і ці функції здійснюються одночасно. При косоокості їх співвідношення порушуються. Підвищений імпульс до акомодації при гіперметропії, найбільш часто спостерігається в дитячому віці, підсилює стимул до конвергенції і обумовлює високу частоту сходиться косоокості.

Акомодаційна косоокість (більше 15% хворих) характеризується тим, що девіація (відхилення очі) усувається при оптичної корекції аметропії, т. Е. Посто-

янном носінні окулярів. При цьому досить часто відновлюється бінокулярний зір і хворі не потребують хірургічного лікування. У разі неакомодаційній косоокості носіння окулярів не усуває девіацію і лікування повинно обов'язково включати оперативне втручання. При частково-акомодаційні косоокості носіння окулярів зменшує, але повністю не усуває девіацію.

Косоокість може бути також постійним або періодичним, коли наявність девіації чергується з симетричним положенням очей.

Косоокість співдружності супроводжується наступними сенсорними порушеннями: зниженням гостроти зору, ексцентричної фіксацією, функціональної скотомой, диплопией, асиметричним бінокулярний зір (анормальной кореспонденцією сетчаток), порушенням глибинного зору.

Одним з найбільш часто виникають сенсорних порушень при монолатеральном косоокості є амбліопія, т. Е. Функціональне зниження зору ока внаслідок його бездіяльності, невживання.

За ступенем зниження гостроти зору, згідно з класифікацією Е. С. Аветісова, виділяють амбліопії низького ступеня - при гостроті зору ока, що косить 0,8-0,4, середній - 0,3-0,2, високою - 0,1 0, 05, дуже високою -0,04 і нижче. Амбліопія високого ступеня зазвичай супроводжується порушенням зорової фіксації ока, що косить.

У нормі фіксація є фовеальній (рис. 18.2). Нецентральних фіксація може бути парафовеальних, макулярної, парамакулярной, околодісковой (периферичної), при цьому зображення потрапляє на ексцентричний ділянку сітківки.

По механізму виникнення амбліопія може бути дисбинокулярная,т. е. виникає внаслідок порушення бінокулярного зору,

Мал. 18.2.Топографія зорової фіксації по картині очного дна на монобіноскопе.

що спостерігається при косоокості, коли участь відхиленого ока в зоровому акті значно знижується, або рефракційної,яка є наслідком несвоєчасного призначення і непостійного носіння окулярів при аметропіях,створюють нечітке зображення на очному дні.

При наявності некоррігірованной анизометропии виникає анізометропіческаяамблиопия. Рефракционная амблиопия може бути досить успішно подолана за допомогою раціональної і постійної оптичної корекції (окуляри, контактні лінзи).

Помутніння очних середовищ (вроджена катаракта, більмо) може послужити причиною обскурационнойамбліопії, важко піддається лікуванню, для усунення якої потрібно своєчасне оперативне втручання (наприклад, екстракція вродженої катаракти, пересадка рогівки).

Амбліопія може бути одно- і двобічною.

При амбліопії знижується також колірна і контрастна чутливість.

При появі косоокості неминуче виникає двоїння, так як зображення в оці, що косить потрапляє на диспаратность ділянку сітківки, проте завдяки адаптаціон-

вим механізмам зорово-нервова система пристосовується до асиметричному положення очей і виникає функціональне придушення, гальмування, або «нейтралізація» [по термінології Л. І. Сергіївського (1951)], зображення в оці, що косить. Клінічно це виражається у виникненні функціональної скотоми. На відміну від справжніх худобою, що спостерігаються при органічних ураженнях органа зору, функціональна скотома при косоокості існує лише в тому випадку, якщо обидва ока відкриті, і зникає при монокулярной фіксації (коли інше око прикритий). Функціональна скотома є формою сенсорної адаптації, що рятує від двоїння, яка спостерігається у більшості хворих з співдружніх косоокістю.

При монолатеральном косоокості наявність постійної скотоми в оці, що косить призводить до стійкого зниження зору. У разі альтернирующего косоокості скотома проявляється по черзі то в правому, то в лівому оці в залежності від того, яке око в даний момент косить, тому амблиопия не розвивається.

Однією з форм сенсорної адаптації при содружественном косоокості є так звана анормал'ная кореспонденція сетчаток,

або асиметричне бінокулярний зір.Диплопія при цьому зникає завдяки виникненню так званої помилкової макули. З'являється нова функціональна зв'язок між центральною ямкою фіксуючого очі і ділянкою сітківки ока, що косить, на який потрапляє зображення внаслідок девіації (відхилення очі). Така форма адаптації спостерігається надзвичайно рідко (у 5-7% хворих) і тільки при невеликих кутах косоокості (мікродевіаціях), коли ділянку сітківки відхиленого ока органічно і функціонально мало відрізняється від центральної ямки. При великих кутах косоокості, коли зображення потрапляє на малочутливий периферичний ділянку сітківки, виключається можливість його взаємодії з функціональної центральної ямкою фіксуючого ока.

Методи дослідження.Оцінка стану окорухового апарату передбачає дослідження як сенсорних (чутливих), так і моторних (рухових) функцій.

Дослідження сенсорних функцій включає визначення бінокулярного зору і ступеня його стійкості, глибинного (або стереоскопічного) зору, його гостроти, наявності або відсутності біфовеального злиття, фузіонних резервів, функціональної скотоми пригнічення, характеру диплопии.

При дослідженні моторних функцій визначають рухливість очних яблук, величину девіації, ступінь порушення функцій різних окорухових м'язів.

При зборі анамнезу необхідно з'ясувати, в якому віці виникло косоокість, передбачувану причину його розвитку, наявність травм і перенесених захворювань, косив чи завжди одне око або виявлялося попеременное відхилення обох очей, характер проведеного лікування, тривалість носіння окулярів.

дослідження гостроти зоруслід проводити в окулярах і без них, а також при двох відкритих очах, що особливо важливо при ністагмі.

Крім загального офтальмологічного дослідження, застосовують спеціальні методи.

Для визначення характеру косоокості(Монолатеральна, альтернуюча) слід провести фіксаціонную пробу: прикривають долонею фіксує (наприклад, правий) очей обстежуваного і просять його дивитися на кінець олівця або ручки офтальмоскопа. Коли відхилений очей (лівий) починає фіксувати об'єкт, прибирають долоню і залишають відкритим праве око. Якщо ліве око продовжує фіксувати кінець олівця, то, значить, у обстежуваного альтернуюча косоокість, якщо ж при двох відкритих очах ліве око знову косить, то косоокість монолатеральна.

вид косоокостіі величину девіації (кут косоокості) визначають у напрямку відхилення очі (сходяться, розходиться, вертикальне).

кут косоокостіможна визначити за методом Гіршберга. Лікар, приклавши ручної офтальмоскоп до свого ока, просить хворого дивитися в отвір офтальмоскопа і спостерігає за становищем світлових рефлексів на рогівці обох очей пацієнта з відстані 35-40 см. Про величину кута судять по зсуву рефлексу від центру рогівки ока, що косить по відношенню до зрачковому краю райдужки і лімбу (рис. 18.3) при середній ширині зіниці 3-3,5 мм. При сходиться косоокості орієнтуються по зовнішньому краю зіниці, а при розходиться - по внутрішньому.

рухливість очейвизначають при переміщенні об'єкта фіксації, за яким стежить очима пацієнт, у восьми напрямках погляду: вправо, вліво, вгору, вниз,

Мал. 18.3.Положення світлового рефлексу на рогівці ока, що косить при визначенні кута косоокості за методом Гіршберга.

вгору - вправо, вгору - вліво,

вниз - вправо, вниз - вліво. При содружественном косоокості очі здійснюють руху в досить повному обсязі. При паралітичним косоокості доцільно застосування спеціальних методів - коордіметрііі спровокованої диплопии(Див. Розділ 18.2.1.4), що дозволяють виявити уражену м'яз.

При вертикальній девіації проводять визначення кута косоокості в бічних позиціях - при аддукціі і абдукції. Збільшення кута вертикального косоокості при аддукціі свідчить про поразку косих м'язів, при абдукції - прямих м'язів вертикального дії.

При наявності амбліопії оцінюють стан зорової фіксації на монобіноскопе (рис. 18.4) - одному з основних приладів, що застосовуються для дослідження і лікування косоокості. Прилад сконструйований за типом стаціонарного офтальмоскопа Гульштранда, що дозволяє при фіксації голови дитини здійснювати дослідження очного дна, визначати стан зорової фіксації, проводити лікувальні процедури. Дитина дивиться на кінець фіксаційного стержня ( «голки») монобіноскопа, тінь від якого проектується (на очному дні) на ділянку фіксації (див. Рис. 18.2).

Методи дослідження бінокулярних функційпри косоокості засновані на принципі поділу полів зоруправого і лівого ока (Гаплоскопія),що дозволяє виявити участь (або неучасть) ока, що косить в бінокулярний зір. Гаплоскопія може бути механічною, колірної, растрової та ін.

Один з основних гаплоскопіческіх приладів - сіноптофор (рис. 18.5). Поділ полів зору правого і лівого ока в цьому приладі здійснюється механічно,з використанням двох (окремих для кожного ока) рухомих оптичних трубок, за допомогою яких

Мал. 18.4.Визначення зорової фіксації і вправи на монобіноскопе.

Мал. 18.5.Заняття на синоптофоре.

обстежуваному пред'являють парні тест-об'єкти.

Тест-об'єкти сіноптофор (рис. 18.6) можуть переміщатися (по горизонталі, вертикалі, торзионная, т. Е. За годинниковою стрілкою і проти неї) і встановлюватися відповідно до кута косоокості. Вони розрізняються контрольними для кожного ока елементами, що і дозволяє при суміщенні парних (правого і лівого) малюнків судити про наявність чи відсутність бінокулярного злиття, т. Е. Фузії, а при його відсутності - про наявність функціональної скотоми (коли зникає деталь або весь малюнок перед косить оком). При наявності злиття визначають фузійні резерви шляхом зведення або розведення тестоб'ектов (оптичних трубок сіноптофор) до моменту двоїння тест

об'єкта. При зведенні трубок сіноптофор визначають позитивні фузійні резерви (резерви конвергенції), при розведенні - негативні фузійні резерви (резерви дивергенції).

Найбільш значні позитивні фузійні резерви. При дослідженні на синоптофоре з тестом № 2 ( «кішки») у здорових осіб вони становлять 16 ± 8 o, негативні - 5 ± 2 o, вертикальні - 2 4 призьменні діоптрії (1-2 o). Торзионная резерви складають: інціклорезерви (при нахилі вертикального меридіана малюнка до носа) - 14 ± 2 o, ексціклорезерви (при нахилі до скроні) - 12 ± 2 o.

Фузійні резерви залежать від умов дослідження (при використанні різних методів - сіноптофор або призми), розмірів тест

Мал. 18.6.Приклад поєднання двох зображень на синоптофоре.

Мал. 18.7.Чотирьохточковий цветотест для дослідження бінокулярного зору і червоно-зелені окуляри фільтри.

об'єктів, їх орієнтації (вертикальна або горизонтальна) та інших факторів, які враховують при визначенні тактики лікування.

Для дослідження бінокулярного зору в природних і близьких до них умовах застосовують методи, засновані на колірному, поляроїдним або растровому поділ полів зору. З цією метою використовують, наприклад, червоні і зелені світлофільтри (червоний - перед одним, зелений - перед іншим оком), поляроїдні фільтри з вертикально і горизонтально орієнтованими осями, растрові фільтри взаємно перпендикулярної орієнтації для обох очей. Використання цих методів дозволяє відповісти на питання про характер зре-

ня у хворого: бінокулярний, одночасне (диплопія) або монокулярное.

Чотирьохточковий цветотест Білостоцького-Фрідмана має два зелених (або синіх) гуртка, один червоний і один білий кружок (рис. 18.7). Обстежуваний дивиться через червоно-зелені окуляри: перед правим оком стоїть червоний фільтр, перед лівим - зелений (або синій). Середній білий круг, видимий через червоний і зелений фільтри очок, буде сприйматися як зелений або червоний залежно від переважання правого або лівого ока (рис. 18.8). При монокулярному зорі правого ока (рис. 18.8, а) через червоне скло обстежуваний бачить тільки червоні кружки (їх два), при монокулярному зорі лівого ока (рис. 18.8, б) - тільки зелені (їх три). При одночасному зорі (рис. 18.8, в) він бачить п'ять гуртків: два червоних і три зелених, при бинокулярном (рис. 18.8, г, д) -чотири гуртка: два червоних і два зелених.

При використанні поляроїдних або растрових фільтрів (так званих очок баголіно), так само як і в колірному приладі, є загальний об'єкт для злиття і об'єкти, видимі тільки правим або тільки лівим оком.

Методи дослідження бінокулярного зору розрізняються ступенем роз'єднує ( «дисоціюють») дії: воно більш виражено в колірному приладі, менш - в поляроїдним тесті і в растрових оч-

Мал. 18.8.Видиме пацієнтом розташування гуртків чотирьохточкові цветотеста. Пояснення в тексті.

ках, так як умови для зору в них ближче до природних.

При користуванні растровими очками видно весь навколишній простір, як в природних умовах (на відміну від зору в колірних червоно-зелених окулярах), а роз'єднує дію растров проявляється лише тонкими, взаємно перпендикулярними світловими смугами, що проходять через загальний круглий джерело світла - об'єкт фіксації. Тому при дослідженні різними методами у одного і того ж хворого можна виявити одночасне зір на чотирьохточкові тесті і бінокулярний - в растрових окулярах баголіно. Це необхідно пам'ятати при оцінці бінокулярного статусу і для визначення лікувальної тактики.

Існують різні глубінноглазомерние прилади та стереоскопи, що дозволяють визначити гостроту і пороги (в градусах або лінійних величинах) глибинного і стереоскопічного зору. При цьому обстежуваний повинен правильно оцінити або розташувати пред'являються тест-об'єкти, зміщені по глибині. За ступенем помилки буде визначена гострота стереозрения в кутових або лінійних величинах.

Розходиться косоокість співдружності - більш сприятлива форма окорухових порушень, ніж сходяться, воно рідше супроводжується амблиопией. Порушення бінокулярного зору проявляються при розходиться косоокості в легшій формі, в основному виявляється недостатність конвергенції.

Лікування.Кінцева мета лікування содружественного косоокості - відновлення бінокулярного зору, оскільки тільки за цієї умови відновлюються зорові функції і усувається асиметрія в положенні очей. З цією метою використовують систему комплексного лікування содружественного косоокості, яка включає:

Оптичну корекцію аметропії (окуляри, контактні лінзи);

Плеоптіческое лікування (плеоптікі - лікування амбліопії);

Хірургічне лікування;

Ортоптодіплоптіческое лікування, спрямоване на відновлення бінокулярних функцій (перед- і післяопераційне) і глибинного зору.

Оптична корекція. Оптична корекція аметропії сприяє відновленню гостроти зору і нормалізації співвідношення акомодації і конвергенції. Це призводить до зменшення або усунення кута косоокості і в кінцевому підсумку сприяє відновленню бінокулярного зору (при аккомодационного косоокості) або створення умов для цього. Корекція аметропії показана при будь-яких формах косоокості. Окуляри слід призначати для постійного носіння під систематичним контролем гостроти зору (1 раз в 2-3 міс).

Плеоптікі. Плеоптікі - система методів лікування амбліопії.

Одним з традиційних і основних методів плеоптичного лікування є пряма оклюзія - виключення здорового (фіксуючого) очі 1. Вона створює умови для фіксації предметів косить оком, включаючи його в активну зорову діяльність і в значній кількості випадків, особливо при своєчасному призначенні, призводить до відновлення гостроти зору ока, що косить. З цією метою використовують спеціальні пластикові окклюдори, що прикріплюються до очкової оправі, або саморобні м'які шторки (фіранки), а також напівпрозорі (з різним ступенем щільності) окклюдори. У міру підвищення гостроти зору амблиопичного очі ступінь прозорості окклюдора перед ведучим оком

1 Оклюзія як метод лікування амбліопії була запропонована у 1751 р французьким дослідником Бюффоном.

можна збільшувати. Напівпрозора оклюзія сприяє також розвитку бінокулярної координації обох очей. Режим оклюзії визначає лікар. Оклюзію призначають на весь день (окклюдор знімають на ніч), на кілька годин в день або через день в залежності від ступеня зниження гостроти зору.

Слід пам'ятати, що пряма оклюзія може привести до порушення функції і скорочення бінокулярних коркових нейронів, в результаті чого погіршується бінокулярний зір, тому використовують тактику поступового переходу до інших методів лікування або використання пенализации. Принцип пенализации (від франц. Penalite - штраф, стягнення) полягає в створенні у хворого штучної анизометропии за допомогою спеціальних тимчасових очок. Приводом для розробки методу стало спостереження французьких дослідників (Pfandi, Pouliquen і Quera), які відзначили, що амбліопія відсутня при анизометропии на тлі міопії слабкого ступеня одного ока і емметропіі або слабкою гиперметропии іншого очі.

Пеналізаціонние окуляри «штрафують» краще бачить око. Їх підбирають індивідуально, при цьому штучно створюють анізометропія,наприклад шляхом гіперкорекції (на 3,0 дптр) кращого очі позитивними лінзами, іноді в поєднанні з його атропинизации. В результаті цього ведучий очей стає миопическим і погіршується його зір вдалину, амблиопичного же очей підключається до активної роботи шляхом повної оптичної корекції. При цьому на відміну від прямої оклюзії зберігається можливість зору двома очима, тому пеналізация більш фізіологічна, але вона ефективніше в більш ранньому віці - 3-5 років.

У комплексі з оклюзією або окремо застосовують методи світлової стимуляції амблиопичного очі:

метод локального «сліпучого» роздратування центральної ямки сітківки світлом, розроблений Е. С. Аветісову, метод послідовних зорових образів по Кюпперсу, засвітки парацентральная ділянки сітківки (ділянки ексцентричної фіксації) за методом Бангертера. Ці методи забезпечують розгальмовий ефект і знімають феномен придушення з центральної зони сітківки.

Метод вибирають залежно від віку дитини, особливостей його поведінки та інтелекту, стану зорової фіксації.

Для лікування за методом Аветісова, яке можна поєднувати з прямою окклюзией, використовують різні джерела яскравості: світловод, лазерний засвіти. Тривалість процедури кілька хвилин, тому вона може бути застосована у дітей молодшого віку.

Метод послідовних образів Кюпперса заснований на їх порушення шляхом засвіти очного дна при одночасному затемненні центральної ямки круглим тест-об'єктом. Послідовні зорові образи після засвіти спостерігаються на білому екрані, і їх утворення стимулюють переривчастим освітленням екрану. При використанні цього методу пред'являють більш високі вимоги до інтелекту пацієнта, ніж при лікуванні за методом Аветісова.

Лікування зазначеними методами, а також із застосуванням загального засвіти, засвіти через червоний фільтр і інших їх різновидів здійснюють на монобіноскопе.Прилад дозволяє при фіксації голови дитини проводити дослідження очного дна, зорової фіксації, плеоптіческое і діплоптіческого лікування під контролем офтальмоскопії.

Всі перераховані вище методи необхідно використовувати в поєднанні з активними побутовими зоровими тренуваннями (рісова-

ня, гра з дрібними деталями типу «Мозаїка», «Лего» і ін.).

Лазерне випромінювання використовують при плеоптіческое лікуванні у вигляді відбитого лазерного світла, так званих спеклів, шляхом спостереження лазерної «зернистості», яка надає стимулюючу дію на сітківку. Використовують вітчизняні прилади «ЛАР» і «МАКДЕЛ»: перший - дистанційний, другий - приставляють до очей. Лазерні спекла можна застосовувати і на монобіноскопе.

Перераховані методи дають можливість впливати в основному на світлову та яркостную чутливість очі. Комплексне ж вплив на різні види чутливості при амбліопії успішно здійснюють за допомогою динамічних колірних і частотноконтрастних стимулів різної яскравості, форми і змісту. Це реалізовано в спеціальних вітчизняних комп'ютерних програмах «ЕУЕ» (вправи «Тир», «Погоня», «Хрестики», «Павучок» і ін.). Вправи цікаві дітям, вимагають їх активної участі. Стимулюючі тести динамічні і легко змінюються. Принцип динамічної зміни колірних і контрастно-частотних стимулів використаний і в методі, заснованому на феномені інтерференції поляризованого світла А. Е. Вакуріной. Комплексний вплив на різні види зорової чутливості істотно підвищує ефективність плеоптичного лікування.

Хірургічне лікування. При косоокості мета операції - відновити симетричне або близьке до нього положення очей шляхом зміни м'язового балансу. Підсилюють слабкі або послаблюють сильні м'язи.

До операцій, що ослаблює дію м'язів, відносяться рецесія (перенесення місця прикріплення м'яза до заду від анатомічного), часткова міотомія (нанесення по-

перцевих крайових насічок по обидва боки м'язи), подовження м'язи шляхом різних пластичних маніпуляцій), тенотомія (перетин сухожилля м'язи). В даний час тенотомію практично не застосовують, так як вона може призвести до різкого обмеження рухливості очного яблука і виключити можливість відновлення зорових функцій.

З метою посилення дії м'язи проводять резекцію ділянки м'язи (довжиною 4-8 мм в залежності від ступеня дозування втручання і величини кута косоокості) або освіту м'язової складки або складки сухожилля м'язи - теноррафію, а також переміщення місця прикріплення м'яза наперед (антепозіція). При сходиться косоокості послаблюють внутрішню пряму м'яз і підсилюють зовнішню пряму м'яз, при розходиться виконують зворотні дії.

Основні принципи виконання оперативного втручання при косоокості такі.

Необхідно відмовитися від форсованих втручань, дотримуватися принципу попереднього дозування операції відповідно до існуючих розрахунковими схемами. Операцію виконують поетапно: спочатку на одному оці, потім (через 3-6 міс) на іншому.

Рівномірно розподіляють дозоване втручання на кілька очних м'язів (ослаблення сильних, посилення слабких м'язів).

Обов'язково зберігають зв'язок м'язи з очним яблуком при операції на ній.

Відновлення правильного положення очей створює умови для відновлення бінокулярного зору, що може забезпечувати самокоррекцию залишкового кута косоокості в післяопераційному пе-

періоді. При великих кутах косоокості (30 o і більше) операції роблять в 2 (або 3) етапу в залежності від вихідної величини кута косоокості.

Високий косметичний і лікувальний ефект відзначається при використанні схеми дозування ефекту операції, розробленої Е. С. Аветісову і X. М. Махкамова (1966). Ця схема передбачає рецесію внутрішньої прямого м'яза на 4 мм при девіації по Гіршберга менше 10 o. Рецесія більшою мірою нерідко призводить до обмеження рухливості очного яблука. При кутах косоокості 10 o, 15 o, 20 o, 25 o цю операцію виконують в поєднанні з резекцією (посиленням) антагоніста - зовнішньої прямого м'яза того ж очі - в дозуванні 4-5; 6; 7-8 і 9 мм відповідно. При збереженні залишкової девіації другий етап операції виконують на іншому оці за аналогічною схемою дозування не раніше ніж через 4 6 міс. Симетричне положення очей досягається у 85% хворих і більше.

Аналогічну схему дозування використовують при операціях з приводу розходиться косоокості, але при цьому послаблюють зовнішню м'яз (роблять її рецесію), а підсилюють внутрішню пряму.

Показанням до виконання операції служить відсутність лікувального ефекту при постійному (протягом 1,5-2 років) носінні окулярів (якщо вони показані).

Зазвичай операцію проводять у віці 4-6 років, що залежить від часу початку захворювання. При вроджених формах захворювання і великих кутах відхилення очі операцію роблять раніше - в 2-3 роки. Доцільно усунення косоокості в дошкільному віці, що сприяє підвищенню ефективності подальшого функціонального лікування і сприятливо впливає на відновлення зорових функцій.

Ортоптичний і діплоптіческого лікування. Ортоптіка і діплоптіка - система методів відновлення бінокулярного зору, точніше бінокулярних функцій, елементами яких є біфовеальное злиття, фузійні резерви, відносна акомодація, стереоефект, глибинне сприйняття простору і інші функції. При цьому Ортоптіка - це лікування на приладах з повним штучним розділенням полів зору обох очей:кожному оці пред'являють окремий об'єкт і встановлюють його під кутом косоокості; діплоптіка - це лікування в природних і близьких до них умовах.

Бінокулярні вправи проводяться після досягнення максимально можливої ​​гостроти зору ока, що косить, однак допустимої є гострота зору 0,3-0,4.

Ортоптіческіеупражненія

зазвичай виконують на приладах з механічним поділом полів зору(Механічна гаплоскопія), найважливішим з яких є сіноптофор (див. Рис. 18.5; аналоги - амбліофор, ортоамбліофор, сіноптіскоп і ін.). Парні тестоб'ектов для обох очей рухливі і можуть бути розташовані під будь-яким кутом косоокості. У цьому велика перевага сіноптофор перед приладами з нерухомими малюнками. Сіноптофор має діагностичне та лікувальне призначення. З діагностичною метою (визначення функціональної скотоми, біфовеального злиття) використовують тест-об'єкти для поєднання ( «курча і яйце») або дрібні (2,5 ° або 5 °) тест-об'єкти для злиття ( «кішка з хвостом» і «кішка з вухами »). Для визначення фузіонних резервів і з лікувальною метою застосовують тест-об'єкти для злиття великих розмірів (7,5 °, 10 ° та ін.).

Мета вправ - усунення функціональної скотоми і розвиток біфовеального злиття (сен-

сорной фузії). Для цього використовують два види вправ: альтернуючу (поперемінно) або одночасну світлову стимуляцію ( «миготіння»). Тест-об'єкти необхідно встановлювати під об'єктивним кутом косоокості, тоді вони проектуються на центральні ямки сетчаток. Прилад дозволяє змінювати частоту спалахів від 2 до 8 в 1 с, яку послідовно збільшують в ході виконання вправ.

Третій вид вправ - розвиток фузіонних резервів: горизонтальних (позитивних і негативних, т. Е. Конвергенції і дивергенції), вертикальних, ціклорезервов (кругових). Спочатку використовують великі, а потім більш дрібні тести для злиття. Вправи призначають як в перед-, так і в післяопераційному періоді і проводять курсами по 15-20 сеансів з інтервалом в 2-3 міс.

Ортоптичного прилади при всій їх привабливості і необхідності (на початкових етапах лікування) обмежують можливість восстановленіябінокулярних

функцій в природних умовах і забезпечують лікування лише у 25-30% хворих, що зумовлено штучними умовами зору на цих приладах. У зв'язку з цим після досягнення симетричного положення очей слід проводити лікування по відновленню бінокулярних функцій в «вільному просторі», без механічного поділу полів зору.

Один з таких методів - метод бінокулярних послідовних зорових образів [Кащенко Т. П., 1966]. Він дозволяє відновити біфовеальную фузію, усунути функціональну худобою і відновити бінокулярний зір. Метод можна застосовувати в поєднанні з вправами на синоптофоре при симетричному або близькому до нього положенні очей в післяопераційному періоді. послідовність

ні образи (у вигляді кола з правого горизонтальної міткою для правого ока і з лівої міткою для лівого) викликають, як і при використанні методу Кюпперса (при лікуванні амбліопії), на монобіноскопе, але засвічують обидва ока, причому послідовно: спочатку один, а потім інший. Потім викликані в кожному оці образи пацієнт спостерігає на білому екрані при переривчастому освітленні і поєднує їх в єдиний образ. Через 1-2 хв процедуру засвіти повторюють ще 2 рази. Застосування методу бінокулярних послідовних образів підвищує ефективність лікування і сприяє відновленню бінокулярного зору.

Недоліки методів ортоптики послужили приводом до розробки іншої системи лікування - діплоптікі [Аветисов Е. С, 1977]. Основний принцип діплоптікі - усунути феномен придушення зорового образу ока, що косить в природних умовах шляхом порушення диплопии і вироблення фузіонних рефлексу біфіксаціі.

Все діплоптіческого методи застосовують при двох відкритих очах, наявності біфовеальной фузії, симетричному або близькому до нього положенні очей, досягнутому за допомогою операції або оптичної корекції. Є ряд діплоптіческого способів, при застосуванні яких для порушення диплопии використовують різні диссоциирующие ( «провокаційні») прийоми.

Відновлення механізму біфіксаціі за методом, розробленим Е. С. Аветісову і Т. П. Кащенко (1976), здійснюють за допомогою призми, ритмічно пропонованої перед одним оком на 2-3 с з інтервалом 1-2 с. Призма відхиляє зображення об'єкта фіксації на парацентральние ділянки сітківки, що викликає двоїння, яке є стимулом до бінокулярного злиття - так званому фузі-

Мал. 18.9.Набір призм для діплоптіческого лікування Діплоптік-П і тест-об'єкти до нього.

онному рефлексу (біфіксаціі). Силу призми послідовно збільшують з 2,0-4,0 до 10,0-12,0 дптр. Розроблено серію приладів «Діплоптік», в яку входить набір призм (рис. 18.9). Існують прилади, що дозволяють змінювати силу призми і напрямок її заснування то до носа, то до скроні в автоматичному режимі.

Спосіб роз'єднання акомодації і конвергенції (спосіб «дисоціації») «навчає» бінокулярного злиття в умовах зростаючого навантаження негативними лінзами від 0 до -7,0 дптр з інтервалом в 0,5 дптр, а потім в умовах послідовної релаксації позитивними сферичними лінзами від 0 до +5,0 дптр. Хворий долає порушену при цьому двоїння. Метод сприяє розвитку не тільки біфіксаціі і фузії, а й бинокулярной(Відносної) акомодації,без якої бінокулярний зір неможливо. За допомогою вітчизняного приладу «Форбіс» можна тренувати бінокулярний зір і відносну акомодацію в умовах колірного, реєстрового і поляроїдним поділу полів зору.

Будь-яке діплоптіческого вправу виконують протягом 15-25 хв, на курс призначають 15-20 занять. При виконанні вправ здійснюва-

ляють контроль за бінокулярний зір з різних робочих відстаней - 33 см, 1 м, 5 м, в окулярах і без окулярів. Контролюють також величину стерпних негативних і позитивних сферичних лінз. При використанні методу «дисоціації» на цветотест для поблизу с 33 см (на приладі «Форбіс») негативні запаси в нормі складають в середньому +5,0 дптр, позитивні - до 7,0 дптр; у хворих на початкових етапах лікування вони істотно менше і можуть становити приблизно +1,0 і -1,0 дптр.

Діплоптіческого метод використання колірних (червоних, зелених та ін.) Світлофільтрів зростаючої щільності реалізують за допомогою спеціальних лінійок - світлофільтрів [Кащенко Т. П., Тарасцова М. М., 1980]. Щільність (або пропускна здатність) світлофільтрів різниться в середньому на 5%. Найслабший фільтр - № 1 (5% щільності, або висока пропускна здатність - до 95%), самий щільний - № 15 (75% щільності) (рис. 18.10).

Перед одним оком пацієнта (при двох відкритих очах, як і при виконанні будь-якого діплоптіческого вправи) ставлять лінійку зі світлофільтрами і просять його

Мал. 18.10.Набір кольорових світлофільтрів зростаючої щільності і різної довжини хвилі для діплоптіческого лікування Діплоптік-СФ.

фіксувати круглий світиться тест-об'єкт діаметром 1-2 см, що знаходиться на відстані 1-2 м. Після виникнення двоїння, спровокованого кольоровим фільтром, пацієнт повинен з'єднати (злити) трохи відрізняються за кольором зображення об'єкта фіксації (наприклад, білий і рожевий). Послідовно збільшують щільність кольорового фільтра і на кожному з них тренують бінокулярний злиття.

Вперше лінійку з червоними світлофільтрами використовував італійський вчений В. Bagolini (1966) з діагностичною метою. У вітчизняній страбологіі червоні світлофільтри застосовують не тільки з лікувальною метою, а й для визначення стійкості досягнутого бінокулярного зору. Критерієм оцінки стійкості є щільність (вимірюють у відсотках) того світлофільтру, при якому бінокулярний зір порушується і виникає двоїння.

З лікувальною метою використовують набір нейтральних (світло-сірих), зелених (синіх), червоних і жовтих світлофільтрів. Якщо при пред'явленні червоних фільтрів (які також застосовують як діагностичні) злиття здійснюється з працею, лікування починають з менш диссоциирующих (роз'єднують) нейтральних фільтрів. Після досягнення бінокулярного злиття на нейтральних фільтрах (всіх ступенів щільності) послідовно пред'являють зелені або сині, а потім червоні і жовті світлофільтри. Цей спосіб увійшов в клінічну практику як хроматична діплоптіка.

Для бінокулярних тренувань в системі діплоптіческого лікування використовують комп'ютерні програми ( «EYE, Контур»), засновані на колірному поділ полів зору. Вправи захоплюючі, ігрового характеру, забезпечують активну участь пацієнта.

Мал. 18.11.Вправи на бінаріметре.

У діплоптіке використовують також метод бінаріметріі (Л. І. Могильов, І. Е. Рабичев, Т. П. Кащенко, В. В. Соловйова та ін.), Що полягає в пред'явленні двох парних тест-об'єктів (рис. 18.11) на бінаріметре у вільному просторі. У процесі виконання вправ домагаються злиття тест-об'єктів, зменшуючи відстань між ними, наближаючи і відсуваючи їх по осі приладу (пошук зони комфорту).

При цьому виникає третій, середній бінокулярний образ - уявний, причому по глибині він розташовується ближче або далі кільця приладу і може збігатися з його площиною при переміщенні рамки з тест-об'єктами. Ці вправи розвивають бінокулярний, глибинне сприйняття і тренують відносну акомодацію.

Існують і інші методики виконання діплоптіческого вправ. Диплопію викликають, створюючи штучну анізейконія шляхом збільшення розмірів одного з монокулярних зображень за допомогою об'єктива зі змінним збільшенням. У природних умовах переноситься різниця в величині зображень між правим і лівим оком до 5%, штучно викликана анізейконія у здорових людей може бути переносимо при різниці у величині зображень до

60-70%, а у хворих з косоокістю лише до 15-20%.

Оригінальний діплоптіческого метод, заснований на фазовому (в часі) пред'явленні стимулюючих тестів то для правого, то для лівого ока.

Існує думка, що зорова інформація передається по черзі - то по правому, то по лівому зоровому каналу. Відзначається також певна частота ( «фазовість») такої передачі, яку порушував при різних патологічних станах, наприклад при косоокості. На цьому заснований спосіб фазової гаплоскопіі із застосуванням рідкокристалічних окулярів

(ЖКО). При проходженні електричного імпульсу через пластини таких окулярів в певному частотно-фазовий режимі змінюється їх прозорість: одне скло буде прозорим, інше в цей момент - непрозорим. Високу частоту зміни таких тимчасових фаз в ЖКО (більше 80 Гц) обстежуваний не відчуває. У цьому перевага ЖКО в порівнянні з іншими способами фазового пред'явлення тест-об'єктів.

Такі окуляри використовують в двох варіантах. У першому хворий повинен виконувати захоплюючі глибинні вправи «попадання в ціль» на екрані комп'ютера, на якому з такою ж частотою пред'являються малюнки, диспаратность розташовані для обох очей, що і створює ефект глибини. У процесі виконання вправ рівень їх складності підвищується (зближення парних малюнків, зменшення порогів глибини), що сприяє підвищенню гостроти глибинного зору.

У другому варіанті застосовують ЖКО для носіння з автономною системою електроживлення. У цих окулярах поряд з поперемінно пред'являються для кожного ока фазами включається бінокулярна фаза, коли обидва ока дивляться через про-

прозорі пластини очок (І. Е. Рабичев, Т. П. Кащенко, С. І. Ричкова, П. Шамон), в результаті чого тренований поступово наближається до природних умов зорового сприйняття.

Діплоптіческого вправи в порівнянні з ортоптичного підвищують ефективність лікування і сприяють більш значного відновлення бінокулярного зору - з 25-30% (після ортоптики) до 60-65%, а при ранньому застосуванні і більш.

Глибинний зір і стереозрения тренують за допомогою різних глибинно-окомірних пристроїв і стереоскопії. Вправи з використанням глибинних приладів (прилад для закидання кульок, трехпалочковий прилад Говарда- Долман, прилад Літинського та ін.) Засновані на пред'явленні реальної глибинної різниці. При проведенні дослідження хворий не повинен бачити кінці стрижнів трехпалочкового приладу (рухомого середнього і двох бічних, що стоять на одній поперечної лінії). Після зсуву (дослідником) середнього стрижня хворий повинен розташувати його за допомогою рухомої спиці в одному раду з бічними. За ступенем розбіжності стрижнів визначають гостроту глибинного зору (в градусах або лінійних величинах). У нормі гострота глибинного зору при дослідженні з 1-2 м становить до 1-2 см. Глибинний зір добре тренується в реальній обстановці, наприклад в іграх з м'ячем (волейбол, теніс, баскетбол та ін.).

Дослідження з використанням стереоскопії засноване на пред'явленні стереопарних тест-об'єктів з диспарацией (зміщенням) різного ступеня. Вони служать для вимірювання гостроти стереозрения, яка залежить від розмірів тест-об'єктів, віку і ступеня тренованості обстежуваного. У здорових осіб вона становить 10-30 »(кутових секунд).

При діплоптіческого лікуванні певна роль відводиться призматическим очками. Призматичні лінзи, як відомо, заломлюють світловий промінь, зміщуючи зображення об'єкта фіксації на сітківці в сторону основи призми. При наявності невеликих або залишкових кутів косоокості в післяопераційному періоді призначають призматичні окуляри для носіння поряд з діплоптіческого лікуванням. У міру зменшення кута косоокості силу призматичних лінз зменшують, а потім окуляри скасовують.

Призми застосовують також для розвитку фузіонних резервів в «вільному просторі». При цьому зручно використовувати біпрізме типу Ландольта-Гершеля, конструкція якої дозволяє плавно збільшувати (або зменшувати) її призматичне дію шляхом обертання диска.

Біпрізме вітчизняного виробництва (ОКП - Офтальмокомпенсатори призьменні) може бути фіксована в спеціальному пристрої або очкової оправі. Зміна напряму підстави призми до скроні сприяє розвитку позитивних фузіонних резервів, до носа - негативних.

18.2.1.4. Несодружественное косоокість

Несодружественное косоокість на відміну від содружественного викликано порушенням функції окорухових м'язів (парез або параліч). Причини можуть бути різні: черепно-мозкові або орбітальні травми, пухлини, вроджена, запальна або ендокринна патологія.

Паралітична косоокість може бути обумовлено паралічем однієї або декількох окорухових м'язів. Воно характеризується перш за все обмеженнямабо відсутністю рухливостікосить

очі в бік дії паралізованою м'язи. При погляді в цю сторону виникає двоїння,або диплопія.Якщо при содружественном косоокості від двоїння позбавляє функціональна скотома, то при паралітичним косоокості виникає інше адаптаційний механізм: хворий повертає голову в сторону дії ураженої м'язи, що компенсує її функціональну недостатність. Таким чином, виникає третій характерний для паралітичного косоокості симптом - вимушений поворот голови.Так, при паралічі відвідного нерва (порушення функції зовнішнього прямого м'яза), наприклад правого ока, голова буде повернута вправо. Вимушений поворот голови і нахил до правого або лівого плеча при Циклотроп (зміщення очі вправо або вліво від вертикального меридіана) називають тортіколліс. Очний тортіколліс слід диференціювати від нейрогенного, ортопедичного (кривошия), лабіринтового (при отогенний патології). Вимушений поворот голови дозволяє пасивно переводити зображення об'єкта фіксації на центральну ямку сітківки, що позбавляє від двоїння і забезпечує бінокулярний зір, хоча і не цілком досконале.

Ознакою паралітичного косоокості є також нерівність первинного кута косоокості(Ока, що косить) вторинному куту відхилення(Здорового ока). Якщо попросити хворого фіксувати точку (наприклад, дивитися в центр офтальмоскопа) косить оком, то здорове око відхилиться на значно більший кут.

При паралітичним косоокості необхідно визначити уражені окорухові м'язи. У дітей дошкільного віку про це судять за ступенем рухливості очей в різні боки (визначення поля погляду). У більш старшому віці

використовують спеціальні методи - коордіметрію і спровоковану диплопію.

Спрощений спосібвизначення поля погляду полягає в наступному. Хворий сидить навпроти лікаря на відстані 50-60 см, лікар фіксує лівою рукою голову обстежуваного і пропонує йому по черзі стежити кожним оком (друге око в цей час прикритий) за переміщенням предмета (олівець, ручний офтальмоскоп і т. Д.) В 8 напрямках. Про недостатності м'язи судять по обмеженню рухливості очі в ту чи іншу сторону. При цьому використовують спеціальні таблиці. За допомогою цього методу можна виявити тільки виражені обмеження рухливості очей.

При видимому відхиленні одного ока по вертикалі для виявлення паретичной м'язи можна використовувати простий спосіб аддукціі - абдукції.Хворому пропонують дивитися на який-небудь предмет, переміщують його вправо і вліво і спостерігають, збільшується або зменшується вертикальна девіація при крайніх відведеннях погляду. Визначення ураженого м'яза цим способом здійснюють також за спеціальними таблицями.

Коордіметрія по Тессузаснована на поділі полів зору правого і лівого ока за допомогою червоного і зеленого фільтрів.

Для проведення дослідження використовують коордіметріческій набір, в який входять розграфлений екран, червоний і зелений ліхтарики, червоно-зелені окуляри. Дослідження виконують в напівтемній кімнаті, на одній зі стін якої укріплений екран, розділений на маленькі квадрати. Сторона кожного квадрата дорівнює трьом кутовим градусам. У центральній частині екрану виділено дев'ять міток, розміщених у вигляді квадрата, положення яких відповідає ізольованому фізіологічною дією окорухових м'язів.

Хворий в червоно-зелених окулярах сидить на відстані 1 м від екрану. Для дослідження правого ока в руку йому дають червоний ліхтарик (червоне скло перед правим оком). В руках у дослідника зелений ліхтарик, промінь світла від якого він почергово спрямовує на всі дев'ять точок і пропонує хворому поєднати із зеленим світловим плямою світлову пляму від червоного ліхтарика. При спробі поєднати обидва світлових плями обстежуваний зазвичай помиляється на якусь величину. Положення фіксованої зеленого і підрівнював червоної плями лікар реєструє на схемі (аркуш міліметрового паперу), що представляє собою зменшену копію екрану. У момент дослідження голова хворого повинна бути нерухома.

На підставі результатів коордіметріческого дослідження одного ока не можна судити про стан окорухового апарату, необхідно зіставити результати коордіметріі обох очей.

Поле погляду на схемі, складеній за результатами дослідження, буває укорочено в напрямку дії ослабленою м'язи, одночасно спостерігається компенсаторне збільшення поля погляду на здоровому оці в сторону дії синергиста ураженої м'язи ока, що косить.

Метод дослідження окорухового апарату в умовах спровокованої диплопии по хааб-Ланкастерузаснований на оцінці становища в просторі зображень, що належать фиксирующему і відхиленого ока. Диплопію викликають, приставляючи до ока, що косить червоне скло, що дозволяє одночасно визначити, яке з подвійних зображень належить правій і яке - лівого ока.

Схема дослідження з дев'ятьма точками аналогічна застосовуваної при коордіметріі, але вона одна (а не дві).

Дослідження проводять в напівтемній кімнаті. На відстані 1-2 м від хворого знаходиться джерело світла. Голова хворого повинна бути нерухома.

Як і при коордіметріі, реєструють відстань між червоним і білим зображеннями в дев'яти позиціях погляду. При трактуванні результатів необхідно користуватися правилом, згідно з яким відстань між подвійними зображеннями збільшується при погляді в сторону дії ураженої м'язи. Якщо при коордіметріі реєструють поле погляду (зменшується при парезах), то при «спровокованої диплопии» оцінюють відстань між подвійними зображеннями, яке при парезах збільшується.

Хірургічне лікування -основний вид лікування несодружественних форм косоокості.

Нерідко показані пластичні операції. Так, при паралічі відвідного нерва і відсутності рухів очного яблука назовні може бути вироблено підшивання до зовнішньої прямого м'яза волокон (в 1/3 - 1/2 ширини м'язи) верхньої і нижньої прямих м'язів.

Складніше хірургічні підходи до косим м'язам, особливо до верхньої косою, що обумовлено складністю її анатомічного ходу. Запропоновано різні види втручань на цих, а також прямих м'язах вертикальної дії (верхня і нижня прямі). Останні також можуть бути рецессіровани (ослаблені) або резецированной (посилені).

При виконанні операції на окорухових м'язах необхідно звертатися з ними обережно, не порушуючи природничого спрямування м'язової площині, особливо якщо це клінічно виправдано. Спеціальні операції, що здійснюються при складних видах косоокості, можуть змінювати не тільки силу, але і напрямок дії

м'язів, проте перед їх виконанням необхідно провести ретельне діагностичне дослідження.

Одним з методів лікування паралітичної косоокості є призматическая корекція. Найчастіше вона допомагає при лікуванні недавно виникли парезів і паралічів окорухових м'язів у дорослих, наприклад після черепно-мозкових травм. Призматичні окуляри поєднують подвійні зображення, запобігаючи розвитку у хворого диплопії і вимушеного повороту голови. Можливо також медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування.

18.2.2. ністагм

Ністагм - важка форма окорухових порушень, що виявляється в мимовільних коливальних рухах очей і супроводжується значним зниженням гостроти зору - слабкозорістю. Розвиток ністагму може бути обумовлено впливом центральних або місцевих факторів.

Ністагм зазвичай виникає при вродженому або ранопріобретенном зниженні зору в зв'язку з різними захворюваннями очей (помутніння оптичних середовищ, атрофія зорового нерва, альбінізм, дистрофія сітківки та ін.), В результаті чого порушується механізм зорової фіксації.

При деяких різновидах нистагма зберігається досить висока гострота зору, в таких випадках причина його розвитку складається в порушеннях регуляції окорухового апарату.

Залежно від напрямку коливання розрізняють горизонтальний (найбільш часто спостерігається), вертикальний, діагональний і обертальний ністагм, за характером рухів - маятнікообразний (при рівній ам-

амплітуди коливання), толчкообразний (при різній амплітуді коливань: повільної фази - в одну сторону і швидкою - в іншу) змішаний (проявляються то маятнікообразние, то толчкообразние руху). Толчкообразний ністагм називають ліво правостороннім в залежності від напрямку його швидкої фази. При толчкообразном ністагмі відзначається вимушений поворот голови в бік швидкої фази. Цим поворотом хворий компенсує слабкість окорухових м'язів, і амплітуда ністагму зменшується, тому, якщо голова повернута вправо, слабкими вважаються «праві» м'язи: зовнішня пряма правого ока і внутрішня пряма лівого ока. Такий ністагм називають правостороннім.

Ністагм може бути крупнокаліберний (з амплітудою коливання очей більше 15 o), среднекалиберная (з амплітудою 15-5 o), дрібнокаліберний (з амплітудою менше 5 o).

Для визначення амплітуди, частоти і характеру коливальних ністагмоідние рухів використовують об'єктивний метод дослідження - ністагмографію. При відсутності ністагмографа характер амплітуди ністагму можна визначити за ступенем зміщення світлового рефлексу від офтальмоскопа на рогівці. Якщо світловий рефлекс при коливальних рухах очей переміщається від центру рогівки до середини відстані між центром і краєм зіниці, говорять про дрібнокаліберному, мелкоразмашістий ністагмі, якщо виходить за ці межі - великокаліберні. Якщо руху обох очей неоднакові, такий ністагм називають дисоційованому. Він спостерігається вкрай рідко.

При обстеженні хворих з ністагмом важливі результати електрофізіологічних досліджень (електроретинограми, зорові

викликані потенціали і ін.), що дозволяють уточнити діагноз, визначити ступінь органічних уражень, наявність амбліопії і визначити тактику лікування.

При ністагмі гостроту зору кожного ока досліджують в окулярах і без окулярів, при прямому та вимушеному положенні голови. У цьому положенні амплітуда ністагму зазвичай зменшується і гострота зору стає вище. Цей критерій використовують для вирішення питання про доцільність виконання оперативного втручання на окорухових м'язах. Важливо визначити гостроту зору при двох відкритих очах (в окулярах і без окулярів), так як при бинокулярной фіксації амплітуда ністагму також зменшується і гострота зору стає вище.

Система заходів по підвищенню зорових функцій при ністагмі включає ретельно підібрану оптичну корекцію для дали і поблизу. Необхідний також підбір засобів спеціальної корекції (лупи, окуляри-гіперокуляри), використання проекційних увеличителей. При альбінізмі, дистрофії сітківки, часткової атрофії зорових нервів доцільний підбір захисних і підвищують гостроту зору кольорових світлофільтрів (нейтральних, жовтих, оранжевих, коричневих) тієї щільності, яка забезпечує найбільшу гостроту зору.

При ністагмі порушується також акомодаційна здатність і відзначається відносна амблиопия, тому призначають плеоптіческое лікування і вправи по тренуванню акомодації. Корисні засвітки через червоний фільтр (на монобіноскопе), вибірково стимулюють центральну зону сітківки, стимуляція контрастно-частотними і колірними тест-об'єктами (прилад «Ілюзіон», комп'ютерні вправи за програмами «Зебра», «Павучок», «Хрестики»,

«EYE»). Ці вправи можна виконувати послідовно для кожного ока і при двох відкритих очах. Дуже корисні бінокулярні вправи і діплоптіческого лікування (спосіб «дисоціації», бінаріметрія), також сприяють зменшенню амплітуди ністагму і підвищенню гостроти зору.

Медикаментозну терапію при ністагмі використовують для поліпшення харчування тканин ока, сітківки (судинорозширювальні препарати, комплекс вітамінів).

Хірургічне лікування ністагму проводять для зменшення коливальних рухів очей. При толчкообразном ністагмі, коли діагностують вимушений поворот голови з підвищенням гостроти зору і зменшенням амплітуди ністагму в цій позиції ( «зона спокою»), мета операції - перенести «зону спокою» в серединне положення. для

цього послаблюють сильніші м'язи (на стороні повільної фази) і підсилюють більш слабкі м'язи (на стороні швидкої фази). В результаті випрямляється положення голови, зменшується ністагм, підвищується гострота зору.

Питання для самоконтролю

1. Які окорухові м'язи і черепні нерви забезпечують рухи очей?

2. Чому виникає функціональна скотома?

3.Назовите етапи комплексного лікування содружественного косоокості.

4.Какие методи плеоптичного лікування використовують при амбліопії?

5. Що таке діплоптіка? Перерахуйте її методи.

6.Можно чи допомогти хворому з ністагмом?

Окорухових м'язів всього шість, чотири з них прямі, дві косі. Таку назву м'язи отримали через особливості їх ходу в очниці, а також прикріплення до яблука очі. Роботу м'язів контролюють три черепно-мозкові нерва: окоруховий, відвідний, блоковий. Кожне м'язове волокно даної групи м'язів багато нервовими закінченнями, що забезпечує рухам особливу точність і чіткість.

Завдяки окоруховим м'язам забезпечується варіабельність рухів очних яблук, включаючи односпрямовані - вгору, вправо і ін., І різноспрямовані - зведення очей. Суть таких рухів полягає в тому, що за рахунок злагодженої м'язової роботи однакове зображення предмета потрапляє на одні ділянки сітківки очей - макулярную область, що забезпечує хороший зір, дає відчуття просторової глибини.

Прийнято виділяти шість окорухових м'язів, чотири з них йдуть в прямому напрямку і називаються прямими: внутрішня, зовнішня, верхня, нижня. Дві що залишилися, мають кілька косе напрямок ходу, а також спосіб прикріплення до яблука очі, а тому отримали назву косих: верхня і нижня.

Всі м'язи, виключаючи нижню косу, беруть свій початок в сполучнотканинному щільному кільці, яке оточує зовнішній отвір в зоровому каналі. На самому початку 5 м'язів утворюють якусь м'язову воронку, де проходять зоровий нерв, кровоносні судини і нерви. Після, верхня косий м'яз відхиляється поступово догори і досередини, просуваючись, до так званого, блоку. Це місце, де м'яз трансформується в сухожилля, перекинутий через петлю блоку, від чого і змінює напрямок на косе, далі прикріплений в районі верхненаружного квадранта очного яблука нижче верхньої прямого м'яза. Нижня косий м'яз бере початок від ніжневнутреннім очноямкового краю, проходить внизу нижньої прямого м'яза назовні і вкінці, і прикріплюється в районі ніжненаружного квадранта очного яблука.

У безпосередній близькості від очного яблука, у м'язів з'являється поверхневий шар - щільна капсула теноновой оболонки. Приєднання їх до склери відбувається на різній відстані від лімба. Особливо близько до лімбу з прямих м'язів кріпиться внутрішня, а найдалі - верхня пряма. Косі м'язи кріпляться до яблука очі трохи позаду екватора очного яблука - середини його довжини.

Роботу м'язів, більшою мірою, регулює окоруховий нерв. Він керує внутрішньої, верхньої, нижньої косою і нижньої прямої м'язами. Функції зовнішньої прямого м'яза координує відвідний нерв, в той час, як верхнього косого м'язом управляє блоковий нерв. Особливість подібної нервової регуляції в тому, що однією гілочкою рухового нерва контролюється робота вельми малого числа м'язових волокон, що дозволяє забезпечувати максимальну точність в рухах очей.

Рухи очного яблука повністю залежать від особливостей кріплення м'язів. Зона прикріплення зовнішньої і внутрішньої прямих м'язів відповідає горизонтальній площині очного яблука, що забезпечує горизонтальні рухи: поворот їх до носа (скорочення внутрішньої прямого м'яза) або до скроні (скорочення зовнішньої прямого м'яза).

Нижня і верхня прямі м'язи забезпечують в основному вертикальні рухи очей, але через те, що лінія прикріплення м'язів локалізована кілька косо щодо лінії лімба, то разом з рухом очей по вертикалі відбувається і рух їх досередини.

Косі м'язи, скорочуючись викликають складніші рухи, це пов'язано з якимись особливостями розташування м'язів, а також їх кріплення до склери. Функція верхнього косого м'яза - очей опускати і повертати назовні, а нижній косою - піднімати його і відводити назовні.

Разом з тим, верхня і нижня прямі м'язи і косі м'язи здатні забезпечувати невеликі повороти очі за годинниковою стрілкою або проти неї. Хороша нервової регуляції, а також злагоджена робота м'язів очного яблука дають можливість виконувати складні рухи: односторонні або спрямовані в різні боки, що забезпечує обсяг і якість зору, його бінокулярного.

Відео про будову м'язів очі

методи діагностики

• Візуальне дослідження рухливості очей, з оцінкою повноти рухів при відстеженні переміщуваного об'єкта.
• Страбометрії - оцінка кута відхилення ока при косоокості від середньої лінії.
• Тест з почерговим прикривання очей, що визначає приховане косоокість - гетерофорія, а при явному косоокості, що визначає його вид.
• Ультразвукова діагностика, для визначення уражень окорухових м'язів, локалізованих поблизу до очного яблука.
• Магнітно-резонансна томографія, комп'ютерна томографія - виявлення уражень окорухових м'язи на всьому протязі.

симптоматика захворювань

• Двоїння - стан може бути обумовлено явним косоокістю або вираженим прихованим косоокості.
• Ністагм - виникає через порушення здатності до фіксації об'єктів поглядом.
• Порушення содружественного руху очей, обмеження рухливості ураженого ока.
• Біль, що посилюється при русі очей.
• Опущення століття.
• Порушення бінокулярного зору.

Хвороби, що зачіпають м'язи ока

• Косоокість.
• Птоз.
• Запалення м'язів (міозит).
• Лагофтальм.
• Блефароспазм.
• Гетерофорія.
• Порушення рефракції (міопія, гіперметропія).

Око - це важливий сенсорний орган, Який дає нам можливість бачити і радіти фарбам оточуючого нас світу, тому коли виникають очні захворювання, - це викликає серйозні проблеми в нашій жізні.Функціі м'язів очного яблука - узгоджено повертати обидва ока, забезпечуючи злагоджену роботу їх так, щоб зображення проектувалося на однакові ділянки сітківки (зони макули) обох органів зору, забезпечуючи хороший зір і відчуття об'ємності зображення.

Око і його рухові органи

Він складається з наступних основних частин:

Очні м'язи - це органи очі, Що відповідають за здатність очного яблука повертатися в напрямку даного об'єкту. Вони розташовані в очниці і прикріплені до склери (зовнішній оболонці очного яблука).

Отримуючи сигнали з мозку за трьома окоруховим нервах, м'язи ока скорочуються, забезпечуючи його поворот в потрібному напрямку.

розрізняють шість окорухових м'язів:

• чотири прямих;
• дві косих.

прямими м'язиназиваються тому, що рухають очне яблуко в прямому напрямку вгору і вниз, вліво і вправо. косі забезпечують поворотяблука навколо своєї осі. Разом вони дають можливість нашому органу зору чинить складні обертальні рухи.

У свою черги прямі м'язи ока діляться на:

• верхні;
• нижні;
• внутрішні;
• зовнішні.

Косі поділяються на:

• верхню косу;
• нижню косу.

Особливості будови системи очних органів руху

Все окорухові м'язи(За винятком нижньої косою) прикріплюються до з'єднувального хрящовому кільцю в верхній частині зорового каналу в глибині нижній частині очі, утворюючи особливу структуру - м'язову воронку, Всередині якої проходять зоровий нерв і кровоносні судини, що живлять очне яблуко.

Відходячи від воронки, вони підходять до склери ока і прикріплюються до неї. Верхня косий переходить в сухожилля, яке перекидається через петлю очного блокуі прикріплюється до очного яблука під нижньою прямий. З'єднання м'язів очного яблуказ центральною нервовою системою здійснюється за допомогою декількох нервів:

• окорухового;
• відвідного;
• бокового.

окоруховий нервуправляє прямими верхній, нижній і внутрішньої окоруховими м'язами, а також нижньої прямої та нижньої косою. За роботу прямої зовнішньої відповідає відвідний нерв, а бічний нерв - за скорочення верхньої косою. Такий поділ функцій управління забезпечує точність координаціїруху очей.

Особливість кріплення до склеризовнішньої і внутрішньої м'язів дає їм можливість повертати очей в горизонтальному напрямку: скорочення внутрішньої прямий викликає поворот в напрямку носа, зовнішнього - в напрямку скроневої кістки.

Вертикальні рухи очейзабезпечуються скороченням прямих нижньої і верхньої м'язів, але з огляду на те що місця кріплення їх розташовані під кутом до горизонтальної осі очі, одночасно з рухом по вертикалі відбувається рух всередину.

Косі м'язи забезпечуютьдосить складні рухи ока: за допомогою нижньої косою - опускання і поворот всередину, верхній - піднімання і поворот назовні. Злагоджена спільна робота прямих і косих м'язів дозволяє здійснювати обертання очима за і проти годинникової стрілки.

Хвороби, викликані неправильною роботою очних м'язів

Порушення правильної роботи рухових елементів органів зору може привести до таких захворювань:

• косоокість - несиметричне розташування очей;
• парези - недієздатність окорухових м'язів;
• ністагм - мимовільні очні коливання;
• міастенія - м'язова слабкість;
• порушення зору (короткозорість, далекозорість, астигматизм).

Тренування м'язів очей

Одним із засобів профілактики захворювань є тренування м'язів ока. Вправи по тренуванні м'язів слід виконувати в комплексі з фізичними вправами, що поєднуються з дихальною гімнастикою і вправами на розслаблення.

Для поліпшення зору і профілактики очних захворювань багатьма відомими вченими - офтальмологами розроблені різні комплекси вправ по зміцненню м'язів. Серед них можна відзначити систему американського офтальмолога Вільяма Гораціо Бейтса.

В результаті досліджень доктор Бейтс зробив висновок, що в основі очних хвороб і, зокрема, поганий зір лежить хронічне перенапруження очних м'язів, тому в основі його методу лежать вправи на їх розслаблення. Бейтс вважав, що повного розслаблення можна домогтися через розслаблення психіки.

Метод доктора Бейтса заснований на наступних вправах:

• пальминг;
• уявне представлення;
• спогад;
• візуалізація;
• соляризація.
• візуалізація;
• соляризація.

Пальминг - це розслаблення очей, прикритих долонями рук.

Сядьте зручно на стілець, розслабтеся, спину випрямити, голову тримайте прямо, дихайте рівно і спокійно. Направте погляд на який-небудь предмет перед собою, розглядаючи його. Потім м'яко закрийте очі і покладіть схрещені долоні на очі так, щоб вони лежали як дужки окулярів на переніссі, лікті покладіть на стіл. Пориньте в розслаблення і приємні спогади. Потім уявіть перед газами чорний екран. Чим чорніша колір ви можете собі уявити, тим більшого розслаблення ви досягнете.

уявне представлення.

Вчасно пальминга уявляйте перед собою кольоровий екран, по черзі міняючи кольори: червоний, оранжевий, жовтий, зелений, блакитний, синій, фіолетовий. Тривалість вистави квітів - не більше секунди. Тривалість вправи повинна бути 5 - 10 хвилин.

спогади.

Бейтс вважав, що під час приємних спогадів розслабляється нервова система, а разом з нею і наші органи зору. Сядьте зручно, розслабтеся, дихайте рівно, прикрийте очі як при пальмінг і поринете в приємні спогади з вашого життя.

візуалізація.

Виконуючи пальминг, під час розслаблення уявляйте собі таблицю з перевірки зору так, як ніби ви добре бачите все рядки.

соляризація.

Бейтс вважав, що сонце - це джерело енергії для очей, і для щоб вони не боялися яскравого сонця, їх треба частіше підставляти під сонячні промені. На сході або на заході дивіться на сонце, потім замикайте очі долонями як при пальмінг, щоб вони вбирали енергію сонця.

Описані вправи потрібно робити щодня потроху, але як можна частіше. У своїх книгах доктор Бейтс пише, що дана методика допомогла поліпшити зір при короткозорості, далекозорості, астигматизмі і косоокості багатьом його пацієнтам, виконуючи щодня його вправи можна позбутися від очних недуг.

Око - дуже тонкий інструмент зору, який складається з величезної кількості елементів - судин, нервів і, звичайно ж, м'язів. Очні м'язи, якщо їх класифікувати за видами, досить різноманітні, кожна з них відповідає за свою сферу, але при цьому працюють вони комплексно.

анатомія ока

М'язи очі зазвичай називають окоруховими. Їх у людини налічується в цілому 6: 4 прямі і 2 косі. Подібну назву їм присвоїли не просто так - все безпосередньо залежить від їх ходу всередині очниці. Крім того, враховуються ще й різні особливості того, як вони кріпляться до.

За роботу м'язів зору відповідають кілька черепно-мозкових нерва:

1. окоруховий;
2. відвідний;
3. бічний.

Всі м'язові волокна буквально наповнені нервовими закінченнями, що дозволяє робити їх руху і дії максимально скоординованими і точнішими. По суті своїй робота їх - це найрізноманітніші і численні рухи очима. Це можуть бути варіанти вправо-вліво, вгору-вниз, в бік, в кут і т.д. В результаті такої добре налагодженої роботи м'язів зору одні й ті ж зображення можуть потрапляти на однакові ділянки сітківки, що дозволяє людині бачити істотно краще і дає відмінне відчуття більш глибоко простору.

Будова таких м'язів

М'язи очі мають в якості свого початку щільне сполучна кільце - воно оточує отвір, розташоване всередині. Через цей отвір проходять зоровий нерв, кровоносні судини і нерви. Від того, як йде рух очі, м'язи ока цілком здатні змінювати напрямок. Окорухових м'язи - верхні, внутрішні, нижні прямі і косі. Рухи очним яблуком визначаються здебільшого від того, як прикріплені м'язи ока.Місце, де кріпляться зовнішні та внутрішні прямі варіанти до горизонтальної поверхні яблука, обумовлює його більш правильний рух в горизонтальному напрямку.

Рухи очей у вертикальному напрямку забезпечують окорухові м'язи нижні і верхні. Але через те, що такі прикріплені трохи по косій, то забезпечується рух не тільки вгору і вниз, але ще і рух спрямоване всередину.

За більш складні рухи яблука відповідають косі м'язи ока. Лікарі пов'язують це з особливостями їх розташування. Наприклад, верхня коса відповідає за опускання очі і поворот його в зовнішню сторону і т.д.

симптоми порушень

Якщо болять м'язи очей, треба обов'язково шукати причину.Порушення очної активності перетворюється в досить серйозну проблему.

Причому досить, щоб з ладу вийшла тільки одна м'яз, щоб людина відчула серйозний дискомфорт.

При цьому, якщо м'язи очі збоять, це в більшій частині випадків буде помітно неозброєним оком.

Одним з таких симптомів може служити косоокість. Також, коли окорухові м'язи «ламаються», може розвинутися проблема з фокусуванням відразу двох очей на тому чи іншому одному предметі.

Якщо виникають проблеми із зором, варто відразу ж звернутися до лікаря.

Адже з віком м'язи очі стають менш податливими, і скорегувати ситуацію стане практично неможливо. А в результаті бачити нормально стане досить проблематично, і до літнього віку взагалі можна осліпнути.

Як діагностують проблему?

Сьогодні є чимало варіантів діагностики проблем з м'язами очей. Остаточний діагноз ставиться на підставі візуального огляду і виконання ряду досить нескладних завдань. Важливим пунктом є визначення рівня відхилення очного яблука від симетричного положення.

Нерідко для діагностики використовуються такі методики, як УЗД, комп'ютерна томографія та магнітно-резонансні методи дослідження. Саме такі варіанти дозволяють максимально точно і чітко визначити характер наявних ушкоджень і відхилень.

Як тренувати очі?

Щоб очі працювали нормально, необхідно займатися їхнім спільним зміцненням і оздоровленням.

Причому зробити це не так і складно. Загальнозміцнюючі заняття повинні стати частиною повсякденного життя. Тоді очі будуть більш здоровими.

У домашніх умовах пропонується використовувати відразу цілий комплекс занять, в т.ч. і дихальну гімнастику. Це дозволить наситити тканини киснем і істотно поліпшити зір. В зарядку обов'язково повинні бути включені вправи для тренування як зовнішніх, так і внутрішніх м'язів ока. Так, наприклад, можна використовувати різні обертання очима в тих чи інших напрямках. Для тренування внутрішніх варіантів відмінним рішенням стане вправу на фокусування очей.

А також особливостям кріплення до очного яблука. Роботою м'язів керують три черепно-мозкових нерва: окоруховий, відвідний і блоковий. Всі м'язові волокна даної групи м'язів багаті нервовими закінченнями, що забезпечує особливу чіткість і точність їх рухів.

Робота окорухових м'язів - це численні варіанти рухів очей, як односпрямованих (вгору, вниз, вправо, вліво), так і різноспрямованих (наприклад, зведення очей до перенісся). Суть цих рухів - злагоджена робота м'язів, за рахунок чого однакові зображення об'єктів потрапляють на одні й ті ж ділянки - область. Це забезпечує хороший зір і дає відчуття глибини простору.

Будова м'язів очі

У людини 6 окорухових м'язів. Чотири прямих м'язи мають пряме напрямок руху: внутрішня, зовнішня, нижня і верхня. Дві косих м'язи очі мають косе напрямок руху і подібне прикріплення до очного яблука (нижня і верхня косі м'язи).

Початком всіх м'язів (виключаючи нижню косу), є щільне соединительнотканное кільце, що оточує зовнішній отвір зорового каналу. У самому своєму початку п'ять м'язів утворюють м'язову лійку, з проходять всередині неї, кровоносними судинами і нервами. По ходу руху верхня косий м'яз поступово відхиляється досередини і догори, слідуючи до блоку, в якому вона переходить в сухожилля, перекинутий через петлю блоку. В цьому місці вона змінює свій напрямок на косе і прикріплюється в області верхнього зовнішнього квадранта очного яблука, розташованого під верхнім прямим м'язом. Шлях нижньої косою м'язи починається у нижнього внутрішнього краю очниці і триває назовні і вкінці, перебуваючи під нижньою прямий м'язом, де волокна м'язи прикріплюються в нижньому зовнішньому квадранті очного яблука.

При наближенні до очного яблука у м'язів з'являється щільна капсула - теноновой оболонка, якою вони і з'єднуються зі на різних відстанях від лімба. Ближче всіх до лімбу з прямих м'язів прикріплена внутрішня, далі - верхня пряма. У косих м'язів трохи інша дислокація, вони кріпляться до очного яблука назад від екватора, а саме на середині довжини очного яблука.

За роботу верхньої, внутрішньої, нижньої прямої та нижньої косою м'язів відповідає окоруховий нерв. Роботу зовнішньої прямого м'яза забезпечує відвідний нерв, а верхнього косого - блоковий нерв. Особливість нервової регуляції окорухових м'язів в тому, що одна гілка рухового нерва здатна контролювати роботу тільки невеликого числа м'язових волокон, що забезпечує максимальну точність рухів очей.

Рухи очним яблуком залежать, в тому числі, і від особливостей кріплення м'язів. Місця кріплення зовнішньої і внутрішньої прямих м'язів знаходяться на горизонтальній площині очного яблука, що робить можливим його горизонтальні рухи: поворот до носа - скорочення внутрішньої прямого м'яза, поворот до скроні - скорочення зовнішньої прямого м'яза.

Нижня і верхня прямі м'язи забезпечують вертикальні рухи очей, проте внаслідок того, що лінія кріплення м'язів розташована трохи косо по відношенню до лімбу, одночасно з рухом очі по вертикалі відбувається і рух досередини.

Скорочення косих м'язів викликає досить складні рухи, що пов'язано з особливостями їх розташування і прикріплення до склери. Так, верхня косий м'яз може опускати очей і повертати його назовні, в той час як нижня косий м'яз піднімає очей і відводить його назовні.

Також, нижня і верхня прямі м'язи ока, разом з косими м'язами забезпечують невеликі повороти очей за годинниковою стрілкою і проти неї. Гарна нервова регуляція і злагоджена робота м'язів очей робить можливими складні рухи, за рахунок чого забезпечується об'ємність і бінокулярного зору, підвищується його якість.

Методи діагностики стану окорухових м'язів

Визначення рухливості очей з оцінкою повноти рухів під час стеження за переміщається предметом.

Страбометрії - оцінка ступеня або кута відхилення від середньої лінії очного яблука при.

Тестування з почерговим прикривання одного і другого ока для визначення прихованої форми косоокості - гетерофории, і при явному косоокості визначення його виду.

Ультразвукова діагностика - виявлення змін у окорухових м'язів в безпосередній близькості до очного яблука.

Магнітно-резонансна томографія, комп'ютерна томографія - застосовуються для виявлення змін окорухових м'язів на всьому протязі.

Симптоми захворювань м'язів очі

- виникає при явному косоокості або вираженому косоокості прихованої форми.

- виникає при порушеннях здатності очей до фіксування об'єктів.