Апоневроз поперечной мышцы живота. Апоневроз наружной косой мышцы живота. Болезненные ощущения в паху

Влагалище прямой мышцы живота. Каждая прямая мышца живота находится во влагалище прямой мышцы живота, которое образуется апоневрозами всех трех широких мышц брюшной стенки. Влагалище имеет переднюю и заднюю пластинки, причем задняя стенка влагалища имеется лишь на уровне верхних 2/3 прямой мышцы; в нижнем отделе, ниже дугообразной линии linea arcuata, задняя стенка влагалища отсутствует, и здесь прямые мышцы живота своей задней поверхностью прилегают к fascia transversalis.

Выше этой линии передняя стенка влагалища образуется пучками апоневроза наружной косой мышцы живота и передней пластинкой апоневроза внутренней косой мышцы, задняя стенка — задней пластинкой апоневроза внутренней косой мышцы и апоневрозом поперечной мышцы живота и в самом верхнем отделе — мышечными пучками поперечной мышцы. Ниже дугообразной линии апоневрозы всех трех мышц образуют более плотную переднюю стенку влагалища; задней стенки ниже этой линии влагалище прямой мышцы живота не имеет; здесь остается только поперечная фасция живота.

Белая линия живота , linea alba, имеет вид сухожильной полосы, идущей от мечевидного отростка до лобкового сращения. Белая линия образуется переплетающимися пучками апоневрозов всех трех пар широких мышц брюшной стенки. В верхнем отделе, где белая линия более тонка и широка, между переплетающимися пучками апоневрозов остаются щели, которые могут явиться местом образования грыж белой линии живота. Приблизительно посередине протяжения белой линии имеется пупочное кольцо, выполненное рыхлой рубцовой тканью, так называемый пупок, umbilicus s. umbo, на месте которого во внутриутробном периоде развития было округлой формы отверстие, пропускавшее пупочные сосуды.

Фасции живота. Поверхностная фасция живота отличается наличием эластических волокон. По срединной линии поверхностная фасция срастается с белой линией, а внизу — с паховой связкой.

В нижнем отделе, над симфизом, образуются плотные тяжи, называемые связками полового члена, их две:

пращевидная связка полового члена, которая, дает две ножки, охватывающие с боков половой член;

связка, подвешивающая половой член, у женщин — подвешивающая связка клитора. Тяжи фасции в области этих связок частично подкрепляются сухожильными пучками прямой и наружной косых мышц живота.

Подвздошная фасция (см. фасции таза и бедра).

Поперечная фасция покрывает внутреннюю поверхность поперечной мышцы живота и внутреннюю поверхность заднего листка влагалища прямой мышцы, а ниже linea arcuata — внутреннюю, заднюю, поверхность прямой мышцы. Книзу она срастается с краем паховой связки. В области пупка fascia transversalis более плотна и называется пупочной фасцией. В области нижнего отдела белой линии за счет концентрации продольных пучков образуется подпорка белой линии.

В паховой области поперечная фасция образует воронкообразное выпячивание — внутренняя семенная фасция. К внутренней поверхности подбрюшинной фасции прилежит брюшина, peritoneum. На брюшине передней стенки живота находится ряд складок, соответствующих ходу связок и сосудов в предбрюшинной клетчатке. Между plica umbilicalis medialis и plica umbilicalis lateralis располагается медиальная паховая ямка, соответствующая наружному кольцу пахового канала. Между медиальной и срединной пупочными складками имеется надпузырная ямка. Эти ямки могут явиться местами начала грыж, которые затем, пройдя брюшную стенку, выходят наружу через наружное паховое кольцо.

4. Нижние края внутренней косой и поперечной мышц

5. Паховая связка

69. Задняя стенка пахового канала образована:

1. Париетальной брюшиной

2. Паховой связкой

Поперечной фасцией

4. Апоневрозом наружной косой мышцы живота

70. Нижняя стенка пахового канала образована:

1. Нижними краями внутренней косой и поперечной мышц

Паховой связкой

3. Гребенчатой фасцией

4. Париетальной брюшиной

5. Апоневрозом наружной косой мышцы живота

71. Верхняя стенка пахового канала образована:

1. Поперечной мышцей

2. Внутренней косой мышцей живота

Нижними краями внутренней косой и поперечной мышц

4. Париетальной брюшиной

5. Поперечной фасцией

72. Поперечная фасция является стенкой пахового канала:

1. Верхней

Задней

4. Передней

73. Паховая связка является стенкой пахового канала:

1. Верхней

Нижней

4. Передней

74. Апоневроз наружной косой мышцы живота является стенкой пахового канала:

1. Верхней

Передней

75. Нижние края внутренней косой и поперечной мышц являются стенкой пахового канала:

Верхней

4. Передней

76. Содержимым пахового канала у мужчин является:

Семенной канатик

Подвздошно-паховый нерв

3. Половой нерв

77. Содержимым пахового канала у женщин является:

Круглая связка матки

Подвздошно-паховый нерв

3. Половой нерв

Половая ветвь бедренно-полового нерва

5. Бедренная ветвь бедренно-полового нерва

78. В состав семенного канатика входят три из пяти приведенных анатомических элементов:

Семявыносящий проток

2. Мочевой проток

Сосуды и нервы семявыносящего протока и яичка

Остатки влагалищного отростка брюшины

5. Подвздошно-подчревный нерв

79. В состав семенного канатика входят:

1. Семявыносящий проток

2. Артерии, вены и нервы семявыносящего протока

3. Артерия яичка

4. Венозное гроздевидное сплетение

5. Лимфатические сосуды яичка

6. Мышца, поднимающая яичко

Все перечисленные образования

80. Поверхностное паховое кольцо образовано:

1. Поперечной фасцией

Расходящимися ножками апоневроза наружной косой мышцы живота

Межножковыми волокнами

81. Размеры поверхностного пахового кольца у мужчин в норме равны:

82. Глубоким паховым кольцом является:

1. Отверстие в поперечной фасции

Выпячивание поперечной фасции

3. Отверстие в апоневрозе наружной косой мышцы живота

4. Отверстие в поперечной мышце живота

83. Паховые грыжи чаще всего бывают:

Внутренняя косая мышца живота и ее апоневроз. Поперечная мышца живота и ее апоневроз. Подвздошно-лонный тракт. Паховый серп.

Внутренняя косая мышца живота и ее апоневроз

Мышца переходит в свой апоневроз по косой линии идущей от лона до реберной дуги. Эта мышца обеспечивает прочность передней брюшной стенки в паховой области. Как правило, в паховой области имеется и мышца и ее апоневроз. Нижние мышечные волокна начинаются из подвздошной фасции и илиопектинеальной дуги рядом с передне-верхней остью подвздошной кости, формируя волокна, покрывающие семенной канатик в латеральной трети пахового канала (m.cremaster). Медиальнее эти волокна вплетаются в мышечно-апоневротическую дугу поперечной мышцы живота. Апоневротические волокна идут горизонтально, вплетаясь в белую линию живота, формируя один из слоев влагалища прямой мышцы живота.

Очень редко (около 10 % случаев) апоневротические волокна соединяются с поперечной мышцей и формируют так называемый объединенный апоневроз.

Поперечная мышца живота и ее апоневроз

Является третьим и самым глубоким слоем мышц живота, самым важным в формировании паховых грыж. Переход мышцы в апоневроз происходит по линии соединяющий реберно-мечевидный угол и глубокое паховое кольцо. Зона перехода достаточно вариабельна, причем на одном уровне могут одновременно встречаться мышечные и апоневротические волокна. Нижняя часть этого слоя формирует заднюю стенку пахового канала. Нижний край мышцы образует изогнутую дугообразную линию - поперечную арку. Эта арка сзади прикрыта только поперечной фасцией (рис. 2.8).

Объединенный апоневроз - это апоневроз только поперечной мышцы живота, очень редко он формируется еще и из апоневроза внутренней косой мышцы.

Подвздошно-лонный тракт - плотная пластина, исходящая из апоневроза поперечной мышцы, которая мостом идет над наружными подвздошными сосудами от илеопектинеальной дуги до верхней ветви лонной кости. Очень вариабельна по толщине и прочности. В латеральной части частично совпадает по ходу с паховой связкой, которая идет поверхностнее ее. Медиальнее - отделяется от паховой связки. Тракт идет ниже глубокого пахового кольца, формируя нижнюю апоневротическую границу этого отверстия. После того, как он пересекает подвздошные сосуды, образует линию, где поперечная фасция переходит в бедренную фасцию. Подвздошно-лонный тракт медиально загибается назад и вниз, образуя медиальную стенку бедренного канала.

Важно различать, что паховая связка ~ производное наружней косой мышцы и ее апоневроза, а подвздошно-лонный тракт ~ производное поперечной мышцы и ее апоневроза.

Паховый серп - это продолжение апоневротических пучков нижней части поперечной мышцы, которые загибаются вниз, вплетаясь в надкостницу верхней ветви лонной кости. Это соединение может находиться на различном расстоянии от латерального края прямой мышцы. Серп состоит как из апоневротических волокон поперечной мышцы, так и из мышечных волокон прямой мышцы живота.

При подходе спереди к этой зоне серп увидеть невозможно, он доступен только сзади.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии при хирургическом лечении дефектов апоневроза наружной косой мышцы живота. Способ включает ушивание расслоенного апоневроза без образования дубликатуры в поперечном направлении. Апоневроз ушивается от уровня гребня подвздошной кости в направлении наружного пахового кольца. Для ушивания применяют нерассасывающиеся материалы. Швы накладывают в шахматном порядке на расстоянии от 0,5 см до 2 см друг от друга без образования натяжения сухожильных волокон, что создает дополнительное укрепление расслоенного апоневроза и в дальнейшем нарастание соединительной ткани.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении дефектов апоневроза наружной косой мышцы живота.Современные исследования показали, что диагностика и лечение проблем патологии паховой области, возникающие в основном у профессиональных спортсменов, представляют значительные трудности. В последние годы благодаря исследованиям разных авторов выяснилось, что кроме хорошо известной травматологам микротравматизации приводящих мышц бедра причиной боли может служить дефект апоневроза наружной косой мышцы живота.Исследователей в разных странах издавна интересовала природа и способ лечения болей в паховой области. В 60-80 гг. прошлого столетия эти боли однозначно связывали с т.н. синдромом ARS (adductus rectuc syndrome). Д. Шойлев (1986) объяснял боли в паховой области и нижней части живота у спортсменов наличием энтезопатий или миоэнтезитов приводящих мышц бедра и проксимальной части прямых мышц живота вследствие их микротравматизации. С начала 90-х гг. термин ARS исчез из научных публикаций. Чаще всего повреждения паховой области встречаются у профессиональных футболистов, хоккеистов, реже - у регбистов, теннисистов, фехтовальщиков, легкоатлетов-барьеристов.По данным Orchard J., James E., Alcott S. и др., (2002) , изучивших патологию у 527 спортсменов, повреждения паховой области (groin injuries) наблюдались у 38 человек (7,2%). У профессиональных хоккеистов, играющих в НХЛ, такие повреждения составляют по данным Nicholas SJ & Tyier TF (2002) около 10% всей патологии. Профилактика, своевременная диагностика и лечение мышечной патологии представляют весьма актуальную проблему в первую очередь для профессиональных футболистов, поскольку надолго выводят их из строя. Так, по данным Hawkins D., Hunse M., Wilkinson С. и др. (2001) , а также Orchard J., Real J.W., Verrall G.M. и др. (2000) на лечение каждого повреждения мышц у футболиста в среднем уходило 21- 24,2 дня и приводило к пропуску до 12 игр за сезон. Таким образом, повреждения паховой области представляют значительные трудности для диагностики и лечения спортсменов, нанося спорту значительный урон.В настоящее время установлено, что наличие болей в паховой области, препятствующих тренировочно-соревновательным нагрузкам, спортсменов, обусловлено дегенерацией и деструкцией апоневроза косых мышц живота (вплоть до отрыва части волокон) и вовлечением в патологический процесс проходящих сквозь их толщу нейроваскулярных пучков, содержащих терминальные разветвления n.iliohipogastricus.Из уровня техники известен способ наложения апоневротических швов RU 2143231, А 61 В 17/00, 18.09.97 - аналог. Сущность способа заключается в том, что он включает завязывание узлов и выведение свободных концов завязанных нитей наружу через кожную рану. При этом узловые швы накладывают на расстоянии 1,5-2 см друг от друга, а захват апоневроза осуществляют отступя от его краев на 1-2 см, вторые узлы завязывают с образованием петель-бантиков, проводят через петли монолитную нить и на ней затягивают петли.Наиболее близким аналогом (прототипом) является способ пластики дефекта апоневроза по Мейо, включающий ушивание тканей апоневроза с образованием дупликатуры в поперечном направлении (Бородин И.Ф. и др., Хирургия послеоперационных грыж живота - Минск, "Беларусь", 1986, стр. 49, 50).Недостатками аналога и прототипа являются неблагоприятные последствия образования дупликатуры, приводящей к расхождению ослабленных тканей, находящихся вблизи образованной ушиванием дупликатуры, которое может быть обусловлено повышением внутрибрюшного давления при кашле, запорах, физических нагрузках и т.п.Положительным результатом заявленного изобретения является повышение эффективности пластики дефекта апоневроза наружной косой мышцы живота за счет снижения риска осложнений и рецидивов, устранении хронического болевого синдрома паховой области и уменьшении срока реабилитационного периода.Заявленный положительный результат достигается следующим образом. Способ пластики апоневроза наружной косой мышцы живота включает ушивание расслоенного апоневроза без образования дубликатуры в поперечном направлении. Апоневроз ушивается от уровня гребня подвздошной кости в направлении наружного пахового кольца. Для ушивания применяют нерассасывающиеся материалы (нитки 4-0, 5-0). Швы накладывают в шахматном порядке на расстоянии от 0,5 см до 2 см друг от друга без образования натяжения сухожильных волокон. Благодаря этому, создается дополнительное укрепление расслоенного апоневроза и в дальнейшем нарастание соединительной ткани.Предлагаемый способ апробирован в клинических условиях на 15 больных. Анкетирование пациентов, занимающихся спортом, выявило, что провоцирующим моментом были тренировки и высокие физические нагрузки во время спортивных соревнований. Боли, как правило, наблюдались на протяжении нескольких месяцев или лет. Они локализовались в подвздошно-паховой области и внутренней поверхности бедра.Пример осуществления способа.Больной X., 19 лет, поступил для лечения с жалобами на боли в паховых областях при нагрузке. Для осмотра пациент стоя откидывался на левую руку врача. Врач проводил пальпацию кончиками пальцев паховых областей. При осмотре были выявлены дефекты апоневроза, заключающиеся в пролабировании тканей передней брюшной стенки. Была проведена операция по заявленному способу. Разрез производился точно над местом локализации болей, которые определялись до операции. Во время операции было обнаружено 5 линейных дефектов - разволокнений ткани апоневроза на разных уровнях наружной косой мышцы живота. Грыжевого выпячивания выявлено не было. Операция проводилась путем ушивания от уровня гребня подвздошной кости в направлении наружного пахового кольца. Для ушивания применялись нерассасывающиеся нитки 4-0. Швы накладывали в шахматном порядке на расстоянии от 0,5 до 2 см друг от друга без образования натяжения сухожильных волокон. После операции назначено ограничение физических нагрузок.В послеоперационном периоде в течение 2 недель пациент выполнял тренировки в ходьбе, физические упражнения в бассейне (беговые упражнения, плавание разными стилями), в тренажерном зале - упражнения для здоровых частей тела с использованием тренажеров, тренировки на велоэргометре.Через 1 мес после операции больной приступил к беговым тренировкам. Никаких осложнений и рецидивов в течение последующих 2 лет не наблюдалось.Эффективность заявляемого способа заключается в устранении хронического болевого синдрома паховой области и достижении короткого реабилитационного периода. Особенно эффективен заявленный способ у спортсменов и людей, занимающихся физическим трудом, предполагающим большие нагрузки на мышцы.

Формула изобретения

Способ пластики апоневроза наружной косой мышцы живота, включающий ушивание расслоенного апоневроза, отличающийся тем, что апоневроз ушивают без образования дупликатуры в поперечном направлении от уровня гребня подвздошной кости в направлении наружного пахового кольца нерассасывающимися нитками с наложением швов в шахматном порядке на расстоянии 0,5-2 см друг от друга без натяжения сухожильных волокон.

Хирурги периодически сталкиваются с такой проблемой своих пациентов, как паховые боли. Своевременная и правильная диагностика причин их возникновения является залогом успешного лечения. Исследования показывают, что более чем в 20% случаев причиной возникновения паховых болей служит дефект апоневроза НКМЖ (наружных косых мышц живота). Причем такой дефект может быть как врожденным, так и приобретенным. Необходимо отметить, что большая часть болей в этой области со сходной симптоматикой обусловлена мышечным поражением с развитием миофасциального синдрома, что требует тщательной дифференциальной диагностики и других терапевтических подходов.

Однако, среди пациентов с паховыми болями встречаются и пациенты с приобретенным дефектом апоневроза НКМЖ в результате ранее проведённой аппендэктомии или операции по поводу внематочной беременности.

Диагностика и лечение

Различают следующие варианты дефектов:

Дефект линейного характера
- включение в область дефекта терминальных ветвей n. iliohypogastricus
- "мышечная грыжа" - выступающие в область дефекта волокна внутренней косой мышцы живота
- аномалия развития пахового серпа, когда в этой области почти не имеется сухожильных волокон.

Характерные жалобы у пациентов с дефектами апоневроза - это паховые боли, усиливающиеся после резкого движения, например, удара по мячу, поворота в постели, кашля или чихания, во время занятий сексом и при подъёме по лестнице. Сложность диагностики заключается в неоднозначной интерпретации УЗИ исследования при изучении патологии в данной области. Таким образом диагноз устанавливается в результате участия специалистов разных областей – хирурга, гинеколога, уролога, специалиста по лучевой диагностики.

И именно этим обусловлены все безуспешные попытки консервативного лечения такого рода паховых болей специалистами, не имеющими необходимой квалификации и опыта оперативного лечения дефектов апоневроза. Однако эти специалисты могут и должны заподозрить подобную проблему при отсутствии доказательной симптоматики гинекологического или урологического заболевания, либо при длительном безуспешном лечении такового.

По нашим результатам оперативного лечения дефекта апоневроза НКМЖ у 54 пациентов, все пациенты отметили полное (52 человека или 96,3%) или почти полное (2 человека или 3,7%) исчезновение болей и восстановление двигательных функций, которые были нарушены в связи с болевым синдромом. В большинстве случаев после операции не требовалось специальных методов реабилитации, кроме занятий ЛФК. У 3-х пациентов с длительностью болевого синдрома свыше 3 лет потребовалось проведение миофасциального расслабления вторично пораженных мышц. Спортсмены приступали к тренировкам через 2 недели после операции, а еще через 2-2,5 недели тренировались в полную силу.

Тесное взаимодействие гинекологов, урологов, хирургов со специалистом по лечению паховых болей и ранняя диагностика причин их возникновения – залог успешного лечения и ранней реабилитации с восстановлением всех двигательных функций. А самое главное – избавление пациента от постоянных болей.