Анатомія зовнішніх м'язів ока. М'язовий апарат ока М'язи орбіти ока

Окоруховий апарат- складний сенсомоторний механізм, фізіологічне значення якого визначається двома його головними функціями: рухової (моторної) та сенсорної (чутливої).

Двигуна функція окорухового апарату забезпечує наведення обох очей, їх зорових осей та центральних ямок сітківок на об'єкт фіксації, сенсорна - злиття двох монокулярних (правого та лівого) зображень у єдиний зоровий образ.

Іннервація окорухових м'язів черепними нервами зумовлює тісний зв'язок неврологічної та очної патології, внаслідок чого необхідний комплексний підхід до діагностики.

Зумовлений дивергенцією очних ямок постійний стимул до адукції (для забезпечення ортофорії) пояснює той факт, що медіальний прямий м'яз є найпотужнішим з прямих окорухових м'язів. Зникнення стимулу до конвергенції при настанні амаврозу призводить до помітного відхилення сліпого ока до скроні.

Всі прямі м'язи і верхня коса починаються в глибині очної ямки на загальному сухожильному кільці (anulus tendineus communis), фіксованому до клиноподібної кістки і окістя навколо зорового каналу і частково на краях верхньої очної щілини. Це кільце оточує зоровий нерв та очну артерію. Від загального сухожильного кільця починається також м'яз, що піднімає верхню повіку (m. levator palpebrae superioris). Вона розташовується в очниці над верхнім прямим м'язом очного яблука, а закінчується в товщі верхньої повіки. Прямі м'язи направляються вздовж відповідних стінок очниці, по сторонах від зорового нерва, утворюючи м'язову лійку, прободять піхву очного яблука (vagina bulbi) і короткими сухожиллями вплітаються в склеру попереду екватора, на 5-8 мм відступаючи від краю. Прямі м'язи повертають очне яблуко навколо двох взаємно перпендикулярних осей: вертикальної та горизонтальної (поперечної).

Рухи очного яблука здійснюються за допомогою шести окорухових м'язів: чотирьох прямих - зовнішньої та внутрішньої (m. rectus externum, m.rectus internum), верхньої та нижньої (m.rectus superior, m.rectus inferior) та двох косих - верхньої та нижньої ( m.obliguus superior, m.obliguus inferior).

Верхній косий м'яз окабере початок у сухожильного кільця між верхнім і внутрішнім прямими м'язами і йде допереду до хрящового блоку, що знаходиться у верхньовнутрішньому куті орбіти біля її краю. У блоку м'яз перетворюється на сухожилля і, пройшовши через блок, повертає взад і назовні. Розташовуючись під верхнім прямим м'язом, вона прикріплюється до склери назовні від вертикального меридіана ока. Дві третини всієї довжини верхнього косого м'яза знаходяться між вершиною орбіти і блоком, а одна третина між блоком і місцем прикріплення до очного яблука. Ця частина верхнього косого м'яза і визначає напрямок руху очного яблука при її скороченні.

На відміну від згаданих п'яти м'язів нижній косий м'яз окапочинається біля нижньовнутрішнього краю орбіти (у зоні входу слізно-носового каналу), йде дозаду назовні між стінкою орбіти і нижнім прямим м'язом у бік зовнішнього прямого м'яза і віялоподібно прикріплюється під нею до склери в задньозовнішньому відділі очного яблука, на рівні горизонтального.

Від фасціальної оболонки окорухових м'язів та тенонової капсули йдуть численні тяжі до стінок орбіти.

Фасціально-м'язовий апарат забезпечує фіксоване положення очного яблука, надає плавності його рухам.

Деякі елементи анатомії зовнішніх м'язів ока

Всі ці нерви проходять в очницю через верхню щілину очей.

Окоруховий нерв після входу в орбіту поділяється на дві гілки. Верхня гілка іннервує верхній прямий м'яз і м'яз, що піднімає верхню повіку, нижня - внутрішній і нижній прямі м'язи, а також нижню косу.

Ядро окорухового нерва і ядро ​​блокового нерва (забезпечує роботу косих м'язів), що знаходиться позаду нього, розташовані на дні сильвієвого водопроводу (водопровід мозку). Ядро нерва, що відводить (забезпечує роботу зовнішнього прямого м'яза) знаходиться в варолієвому мості під дном ромбовидної ямки.

Прямі окорухові м'язи ока прикріплюються до склери з відривом 5-7 мм від лімба, косі м'язи - з відривом 16- 19 мм.

Ширина сухожиль біля місця прикріплення м'язів коливається від 6-7 до 8-10 мм. З прямих м'язів найбільш широке сухожилля у внутрішнього прямого м'яза, яка відіграє основну роль у здійсненні функції зведення зорових осей (конвергенція).

Лінія прикріплення сухожиль внутрішнього і зовнішнього м'язів ока, тобто їх м'язова площина, збігається з площиною горизонтального меридіана ока і концентрична лімбу. Це обумовлює горизонтальні рухи очей, їх приведення, поворот до носа - аддукцію при скороченні внутрішнього прямого м'яза і відведення, поворот до скроні - абдукцію при скороченні зовнішнього прямого м'яза. Таким чином, ці м'язи характером дії є антагоністами.

Верхня та нижня прямі та косі м'язи ока здійснюють в основному вертикальні рухи ока. Лінія прикріплення верхньої та нижньої прямих м'язів розташовується кілька косо, їх скроневий кінець знаходиться далі від лімба, ніж носовий. Внаслідок цього м'язова площина цих м'язів не збігається з площиною вертикального меридіана ока і утворює з ним кут, що дорівнює в середньому 20 ° і відкритий до скроні.

Таке прикріплення забезпечує поворот очного яблука при дії цих м'язів не тільки догори (при скороченні верхнього прямого м'яза) або донизу (при скороченні нижнього прямого), але одномоментно і досередини, тобто аддукцію.

Косі м'язи утворюють із площиною вертикального меридіана кут близько 60°, відкритий до носа. Це обумовлює складний механізм їхньої дії: верхній косий м'яз опускає око і виробляє його відведення (абдукцію), нижній косий м'яз є піднімачем і абдуктором.

Крім горизонтальних і вертикальних рухів, зазначені чотири окорухові м'язи ока вертикальної дії здійснюють торсіонні рухи очей за годинниковою стрілкою або проти неї. При цьому верхній кінець вертикального меридіана очі відхиляється до носа (інторзії) або скроні (ексторзії).

Таким чином, окорухові м'язи ока забезпечують наступні рухи ока:

• приведення (аддукцію), тобто рух його у бік носа; цю функцію виконує внутрішній прямий м'яз, додатково - верхній і нижній прямі м'язи; їх називають аддукторами;
• відведення (абдукцію), тобто рух ока у бік скроні; цю функцію виконує зовнішній прямий м'яз, додатково - верхній і нижній косі; їх називають абдукторами;
• рух вгору - при дії верхньої прямої та нижньої косої м'язів; їх називають піднімачами;
• рух вниз - при дії нижньої прямої та верхньої косої м'язів; їх називають опускателями.

Складні взаємодії окорухових м'язів ока виявляються в тому, що при рухах в одних напрямках вони діють як синергісти (наприклад, часткові аддуктори - верхні та нижні прямі м'язи, в інших - як антагоністи (верхня пряма - піднімач, нижня пряма - опускник).

Окорухові м'язи забезпечують два типи рухів обох очей:

• односторонні рухи (в той самий бік - вправо, вліво, вгору, вниз) - так звані верзійні рухи;
• протилежні рухи (в різні боки) – вергентні, наприклад до носа – конвергенція (зведення зорових осей) або до скроні – дивергенція (розведення зорових осей), коли одне око повертається праворуч, інше – ліворуч.

Вергентні та верзійні рухи можуть відбуватися також у вертикальному та косому напрямках.

Описані вище функції окорухових м'язів характеризують моторну діяльність окорухового апарату, сенсорна ж проявляється у функції бінокулярного зору.

Схематичне зображення руху очних яблук при скороченні відповідних м'язів:

Окоруховий апарат- складний сенсомоторний механізм, фізіологічне значення якого визначається двома його головними функціями: рухової (моторної) та сенсорної (чутливої).

Двигуна функція окорухового апарату забезпечує наведення обох очей, їх зорових осей та центральних ямок сітківок на об'єкт фіксації, сенсорна - злиття двох монокулярних (правого та лівого) зображень у єдиний зоровий образ.

Іннервація окорухових м'язів черепними нервами зумовлює тісний зв'язок неврологічної та очної патології, внаслідок чого необхідний комплексний підхід до діагностики.

18.1. Анатомо-фізіологічні особливості

Рухи очного яблука здійснюються за допомогою шести окорухових м'язів: чотирьох прямих - зовнішньої і внутрішньої (т. rectus externum, m. m.obliguus superior, m.obliguus inferior).

Всі прямі і верхній косий м'яз починаються біля сухожильного кільця, розташованого навколо каналу зорового нерва у вершини орбіти і зрощеного з її окістя (рис. 18.1). Прямі м'язи у вигляді стрічок прямують допереду паралельно відповідним стінкам орбіти, утворюючи так звану м'язову лійку. У екватора ока вони прободають тенонову капсулу (піхву очного яблука) і, не доходячи до лімба, вплітаються в поверхневі шари склери. Тенонова капсула забезпечує м'язи фасціальним покриттям, яке відсутнє в проксимальному відділі біля того місця, де починаються м'язи.

Верхня коса м'яз бере початок у сухожильного кільця між верхнім і внутрішнім прямими м'язами і йде допереду до хрящового блоку, що знаходиться у верхньовнутрішньому куті орбіти біля її краю. У блоку м'яз перетворюється на сухожилля і, пройшовши через блок, повертає взад і назовні. Розташовуючись під верхнім прямим м'язом, вона прикріплюється до склери назовні від вертикального меридіана ока. Дві третини всієї довжини верхнього косого м'яза знаходяться між вершиною орбіти і блоком, а одна третина між блоком і місцем прикріплення до очного яблука. Ця частина верхнього косого м'яза і визначає напрямок руху очного яблука при її скороченні.

На відміну від згаданих п'яти м'язів нижній косий м'яз починається біля нижньовнутрішнього краю орбіти (у зоні входу слізно-носового каналу), йде дозаду назовні між стінкою орбіти і нижнім прямим м'язом у бік зовнішнього прямого м'яза і віялоподібно прикріплюється під ним до неї яблука на рівні горизонтального меридіана ока.

Від фасціальної оболонки окорухових м'язів та тенонової капсули йдуть численні тяжі до стінок орбіти.

Фасціально-м'язовий апарат забезпечує фіксоване положення очного яблука, надає плавності його рухам.

Іннервацію м'язів ока здійснюють три черепні нерви:

• окоруховий нерв - п. осі-lomotorius (III пара) - іннервує внутрішній, верхній і нижній прямі м'язи, а також нижню косу;
• блоковий нерв - п. trochlearis (IV пара) - верхній косий м'яз;
• відвідний нерв - п. abducens (VI пара) - зовнішній прямий м'яз.

Всі ці нерви проходять в очницю через верхню щілину очей.

Окоруховий нерв після входу в орбіту поділяється на дві гілки. Верхня гілка іннервує верхній прямий м'яз і м'яз, що піднімає верхню повіку, нижня - внутрішній і нижній прямі м'язи, а також нижню косу.

Ядро окорухового нерва і ядро ​​блокового нерва (забезпечує роботу косих м'язів), що знаходиться позаду нього, розташовані на дні сильвієвого водопроводу (водопровід мозку). Ядро нерва, що відводить (забезпечує роботу зовнішнього прямого м'яза) знаходиться в варолієвому мосту під дном ромбовидної ямки.

Прямі окорухові м'язи прикріплюються до склери з відривом 5-7 мм від лімба, косі м'язи - з відривом 16- 19 мм.

Ширина сухожиль біля місця прикріплення м'язів коливається від 6-7 до 8-10 мм. З прямих м'язів найбільш широке сухожилля у внутрішнього прямого м'яза, яка відіграє основну роль у здійсненні функції зведення зорових осей (конвергенція).

Лінія прикріплення сухожилля внутрішнього і зовнішнього м'язів, тобто їх м'язова площина, збігається з площиною горизонтального меридіана ока і концентрична лімбу. Це обумовлює горизонтальні рухи очей, їх приведення, поворот до носа - аддукцію при скороченні внутрішнього прямого м'яза і відведення, поворот до скроні - абдукцію при скороченні зовнішнього прямого м'яза. Таким чином, ці м'язи характером дії є антагоністами.

Верхня та нижня прямі та косі м'язи здійснюють в основному вертикальні рухи ока. Лінія прикріплення верхньої та нижньої прямих м'язів розташовується кілька косо, їх скроневий кінець знаходиться далі від лімба, ніж носовий. Внаслідок цього м'язова площина цих м'язів не збігається з площиною вертикального меридіана ока і утворює з ним кут, що дорівнює в середньому 20 ° і відкритий до скроні.

Таке прикріплення забезпечує поворот очного яблука при дії цих м'язів не тільки догори (при скороченні верхнього прямого м'яза) або донизу (при скороченні нижнього прямого), але одномоментно і досередини, тобто аддукцію.

Косі м'язи утворюють із площиною вертикального меридіана кут близько 60°, відкритий до носа. Це обумовлює складний механізм їхньої дії: верхній косий м'яз опускає око і виробляє його відведення (абдукцію), нижній косий м'яз є піднімачем і абдуктором.

Крім горизонтальних і вертикальних рухів, зазначені чотири окорухові м'язи вертикальної дії здійснюють торсіонні рухи очей за годинниковою стрілкою або проти неї. При цьому верхній кінець вертикального меридіана очі відхиляється до носа (інторзії) або скроні (ексторзії).

Таким чином, окорухові м'язи забезпечують наступні рухи ока:

• приведення (аддукцію), тобто рух його у бік носа; цю функцію виконує внутрішній прямий м'яз, додатково - верхній нижній прямий м'яз; їх називають аддукторами;
• відведення (абдукцію), тобто рух ока у бік скроні; цю функцію виконує зовнішній прямий м'яз, додатково - верхній і нижній косі; їх називають абдукторами;
• рух вгору - при дії верхньої прямої та нижньої косої м'язів; їх називають піднімачами;
• рух вниз - при дії нижньої прямої та верхньої косої м'язів; їх називають опускателями.

Складні взаємодії окорухових м'язів проявляються в тому, що при рухах в одних напрямках вони діють як синергісти (наприклад, часткові аддуктори - верхня і нижня прямі м'язи, в інших - як антагоністи (верхня пряма - піднімач, нижня пряма - опускач).

Окорухові м'язи забезпечують два типи рухів обох очей:

• односторонні рухи (в той самий бік - вправо, вліво, вгору, вниз) - так звані верзійні рухи;
• протилежні рухи (в різні боки) – вергентні, наприклад до носа – конвергенція (зведення зорових осей) або до скроні – дивергенція (розведення зорових осей), коли одне око повертається праворуч, інше – ліворуч.

Вергентні та верзійні рухи можуть відбуватися також у вертикальному та косому напрямках.

Описані вище функції окорухових м'язів характеризують моторну діяльність окорухового апарату, сенсорна ж проявляється у функції бінокулярного зору.

Бінокулярне зір, т. е. зір двома очима, коли предмет сприймається як єдиний образ, можливе лише за чітких співдружніх рухах очних яблук. Очні м'язи забезпечують встановлення двох очей на об'єкт фіксації так, щоб його зображення потрапляло на ідентичні точки сітківок обох очей. Тільки цьому випадку виникає одиночне сприйняття об'єкта фіксації. Ідентичними, або кореспондуючими, є центральні ямки і точки сітківок, віддалені на однакову відстань від центральних ямок в тому самому меридіані. Точки ж сітківок, віддалені різні відстані від центральних ямок, називаються диспаратными, невідповідними (неідентичними). Вони не мають вроджену властивість одиночного сприйняття. При попаданні зображення об'єкта фіксації на неідентичні точки сітківки виникає двоїння, чи диплопія (грец. diplos - подвійний, opos - око), - дуже болісний стан. Це відбувається, наприклад, при косоокості, коли одна із зорових осей зміщена в той чи інший бік від загальної точки фіксації.

Два очі розташовані в одній фронтальній площині на деякій відстані один від одного, тому в кожному з них формуються не однакові зображення предметів, що знаходяться спереду і ззаду об'єкта фіксації. Внаслідок цього неминуче виникає двоїння, яке називається фізіологічним. Воно нейтралізується у центральному відділі зорового аналізатора, але служить умовним сигналом до третього просторового виміру, т. е. глибини.

Таке зміщення зображень предметів (ближче і далі розташованих відточки фіксації) праворуч і ліворуч від жовтої плями на сітківках обох очей створює так звану поперечну диспарацію (зміщення) зображень та попадання (проекцію) їх на диспаратні ділянки (неідентичні точки), що і викликає двоїння, зокрема фізіологічне.

Поперечна диспарація- Первинний фактор глибинного сприйняття. Є вторинні, допоміжні фактори, що допомагають в оцінці третього просторового виміру. Це - лінійна перспектива, величина об'єктів, розташування світлотіней, що допомагає сприйняттю глибини, особливо за наявності одного ока, коли випаровується поперечна диспарація.

З поняттям бінокулярного зору пов'язані такі терміни, як фузія (психофізіологічний акт злиття монокулярних зображень), фузійні резерви, що забезпечують бінокулярне злиття за певної міри відомості (конвергенції) та розведення (дивергенції) зорових осей.

Окорухових м'язів всього шість, чотири з них прямі, дві косі. Таку назву м'язи отримали через особливості їхнього ходу в очниці, а також прикріплення до яблука ока. Роботу м'язів контролюють три черепно-мозкові нерви: окоруховий, відвідний, блоковий. Кожне м'язове волокно цієї групи м'язів багате на нервові закінчення, що забезпечує рухам особливу точність і чіткість.

Завдяки окоруховим м'язам забезпечується варіабельність рухів очних яблук, включаючи односпрямовані - вгору, вправо та ін, і різноспрямовані - зведення очей. Суть таких рухів у тому, що з допомогою злагодженої м'язової роботи однакове зображення предмета потрапляє на одні ділянки сітківки очей - макулярну область, що забезпечує добрий зір, дає відчуття просторової глибини.

Прийнято виділяти шість м'язів очей, чотири з них йдуть у прямому напрямку і називаються прямими: внутрішня, зовнішня, верхня, нижня. Дві, що залишилися, мають трохи косий напрямок ходу, а також спосіб прикріплення до яблука ока, а тому отримали назву косих: верхня та нижня.

Всі м'язи, виключаючи нижню косу, беруть свій початок у сполучнотканинному щільному кільці, яке оточує зовнішній отвір у зоровому каналі. На самому початку 5 м'язів утворюють якусь м'язову вирву, де проходять зоровий нерв, кровоносні судини та нерви. Після, верхній косий м'яз поступово відхиляється догори і досередини, просуваючись, до так званого, блоку. Це місце, де м'яз трансформується в сухожилля, перекинуте через петлю блоку, через що і змінює напрямок на косо, далі прикріплюючись в районі верхньозовнішнього квадранта очного яблука нижче верхнього прямого м'яза. Нижній косий м'яз бере початок від нижньовнутрішнього очного краю, проходить внизу нижнього прямого м'яза назовні і кзади, і прикріплюється в районі нижньозовнішнього квадранта очного яблука.

У безпосередній близькості від очного яблука у м'язів з'являється поверхневий шар - щільна капсула тенонової оболонки. Приєднання їх до склер відбувається на різній відстані від лімба. Особливо близько до лімбу з прямих м'язів кріпиться внутрішній, а далі інших - верхня пряма. Косі м'язи кріпляться до яблука очі ззаду екватора очного яблука - середини його довгі.

Роботу м'язів, більшою мірою, регулює окоруховий нерв. Він керує внутрішнім, верхнім, нижнім косим і нижнім прямим м'язами. Функції зовнішнього прямого м'яза координує нерв, що відводить, у той час, як верхнім косим м'язом управляє блоковий нерв. Особливість подібної нервової регуляції в тому, що однією гілочкою рухового нерва контролюється робота дуже малої кількості м'язових волокон, що дозволяє забезпечувати максимальну точність у рухах очей.

Рухи очного яблука повністю залежить від особливостей кріплення м'язів. Зона прикріплення зовнішнього та внутрішнього прямих м'язів відповідає горизонтальній площині очного яблука, що забезпечує горизонтальні рухи: поворот їх до носа (скорочення внутрішнього прямого м'яза) або до скроні (скорочення зовнішнього прямого м'яза).

Нижній і верхній прямі м'язи забезпечують в основному вертикальні рухи очей, але через те, що лінія прикріплення м'язів локалізована кілька косо щодо лінії лімба, то разом з рухом очей по вертикалі відбувається рух їх досередини.

Косі м'язи, скорочуючись, викликають більш складні рухи, це пов'язано з деякими особливостями розташування м'язів, а також їх кріплення до склери. Функція верхнього косого м'яза - око опускати і повертати назовні, а нижньої косої - піднімати його і відводити назовні.

Разом з тим, верхній та нижній прямі м'язи та косі м'язи здатні забезпечувати невеликі повороти ока за годинниковою стрілкою або проти неї. Гарна нервова регуляція, а також злагоджена робота м'язів очного яблука дають можливість виконувати складні рухи: односторонні або спрямовані в різні сторони, що забезпечує обсяг і якість зору, його бінокулярність.

Відео про будову м'язів ока

Методи діагностики

• Візуальне дослідження рухливості очей, з оцінкою повноти рухів при відстеженні об'єкта, що переміщається.
• Страбометрія – оцінка кута відхилення ока при косоокості від середньої лінії.
• Тест з почерговим прикриттям очей, що визначає приховане косоокість - гетерофорію, а при явній косоокості, що визначає його вигляд.
• Ультразвукова діагностика для визначення поразок окорухових м'язів, локалізованих поблизу очного яблука.
• Магнітно-резонансна томографія, комп'ютерна томографія – виявлення поразок окорухових м'язів на всьому протязі.

Симптоматика захворювань

• Двоєння - стан може бути обумовлено явною косоокістю або вираженою прихованою косоокістю.
• Ністагм – виникає через порушення здатності до фіксації об'єктів поглядом.
• Порушення співдружнього руху очей, обмеження рухливості ураженого ока.
• Біль, що посилюється під час руху очей.
• Опущення століття.
• Порушення бінокулярного зору.

Хвороби, що зачіпають м'язи ока

• Косоокість.
• ПТОЗ.
• Запалення м'язів (міозит).
• Лагофтальм.
• Блефароспазм.
• Гетерофорія.
• Порушення рефракції (міопія, гіперметропія).

Екстраокулярні м'язи іннервуються III, IV та VI парами черепних нервів.

Окоруховий, або III черепний, нерв. III нерв (п. осііошоїо-гіш) є змішаним і включає рухову та парасимпатичну порції (рис. 1.6).

Погляд вгору та назовні М. rectus superior

Погляд вгору і всередину М. obliquus inferior

Рух ока назовні (відведення) м. rectus

Рух ока досередини

(Приведення)

Погляд вниз та назовні М. rectus inferior

Погляд вниз і всередину М. obliquus superior

• - Соматичні моторні волокна
• - Прегангліонарні волокна Постгангліонарні волокна

Усі прямі м'язи, крім латеральної;

нижній косий м'яз;

м'яз, що піднімає верхню повіку

Мал. 1.6.

Двигуна порціяіннервує чотири з шести екстраокулярних м'язів ока і м'яз, що піднімає верхню повіку. Вегетативна парасимапатична порціяіннервує гладкі (внутрішні) м'язи ока.

Ядерний комплекс ІІІ черепного нерва розташований у покришці середнього мозку на рівні верхніх горбків четверогір'я поблизу середньої лінії, вентральнішої за Сільвієвий водогін.

Цей комплекс включає парні соматичні рухові та парасимпатичні ядра. До парасимпатичних ядр відносяться: парне додаткове ядро ​​(n. oculomotorius accessorius), зване також ядром Якубовича-Едінгера-Вестфаля, і непарне центральне ядро ​​Перліа, що знаходиться посередині між додатковими ядрами.

Ядра окорухового нерва за допомогою волокон заднього поздовжнього пучка (fasc. longitudinalis posterior) пов'язані з ядрами блокового та відвідного нервів, системою вестибулярних та слухових ядер, ядром лицевого нерва та передніми ядрами спинного мозку. Аксони нейронів ядерного комплексу йдуть у вентральному напрямку, проходять через іпсилатеральне червоне ядро ​​і виходять на поверхню мозку в міжніжковій ямці fossa interpeduncularis на межі середнього мозку та Варолієвого мосту у вигляді стовбура окорухового нерва.

Ствол III нерва прободає тверду мозкову оболонку попереду і латеральніше заднього клиноподібного відростка (processus clinoideus posterior), йде вздовж латеральної стінки кавернозного синуса і потім входить в орбіту через fissura orbitalis superior (рис. 1.7, 1.8).

Processus clinoideus posterior

Мал. 1.7. Місця проходження черепних нервів на внутрішній основі черепа

Fissura orbitalis superior

Foramen rotundum

Foramen spinosum

Porusacusticus internus

Foramen jugulare

Canalis hypoglossalis

У очниці III нерв розташований нижче IV нерва і таких гілочок I гілки V нерва, як слізний нерв (n. lacrimalis) та лобовий нерв (n. frontalis). Носовійний нерв (п. nasociliaris) розташований між двома гілками III нерва (рис. 1.9, 1.10).

N. oculomotorius N. trochlearis

N. ophthalmicus N.abducens N. maxillaris

Sinus cavernosus

Sinus sphenoidalis

Мал. 1.8. Схема взаємин печеристого синуса та інших анатомічних структур, зріз у фронтальній площині (за Drake R. та співавт., Gray's Anatomy, 2007)

M. rectus superior

M. rectus lateralis

М. rectus inferior

М. obliquus inferior

M. obliquus superior

M. rectus medialis

Мал. 1.9. Зовнішні м'язи ока, вид на праву орбіту спереду

Вступаючи в очницю, окоруховий нерв ділиться на дві гілки. Верхня гілка (найменша) проходить медіально і над зоровим нервом (n. opticus) і забезпечує верхній прямий м'яз (m. rectus superior) і м'яз, що піднімає верхню повіку (т. levator palpebrae superioris). Нижня гілка, більша, поділяється на три гілочки. Перша з них йде під зоровим нервом до медіального прямого м'яза (m. rectus medialis); інша - до нижнього прямого м'яза т. rectus inferior, а третя, найдовша, слідує вперед між нижнім і латеральним прямими м'язами до нижнього косого м'яза (m. obliquus inferior). Звідси відходить коротка товста сполучна гілка - короткий корінець війкового вузла (radix oculomotoria parasympathetica), що несе прегангліонарні волокна до нижньої частини циліарного ган-

глію (ganglion ciliare), від якого відходять постгангліонарні парасимпатичні волокна для m. sphincter pupillae та m. ciliaris (рис. 1.11).

N. oculomotorius, верхня гілка -

N. oculomotorius, нижня гілка

Мал. 1.10.

NN. ciliares longi

M. obliquus superior

M. levator palpebrae superioris

M. rectus superior

Ramus superior nervi oculomotorii

A. carotis interna

Plexus caroticus catoricus

N. oculomotorius

NN. ciliares breves

Ganglion trigeminale

M. rectus inferior

Ganglion ciliare

M. obliquus inferior

Ramus inferior nervi oculomotorii

Мал. 1.11. Гілки окорухового нерва в орбіті, вид збоку (http://www.med.yale.edu/

caim/cnerves/cn3/cn3_1.html)

Війковий вузол (ganglion ciliare) знаходиться біля верхньої очної щілини в товщі жирової клітковини біля латерального півкола зорового нерва.

Крім того, транзитом через війний вузол, не перериваючись у ньому, проходять волокна, що проводять загальну чутливість (гілки носоресневого нерва від V нерва) та симпатичні постгангліонарні волокна від внутрішнього сонного сплетення.

Таким чином, рухова соматична частина окорухового нерва включає комплекс рухових ядер і аксони, що складають ці ядра нейронів, які іннервують м'язи ш. levator palpebrae superioris, m. rectus superior, m. rectus medialis, m. rectus inferior, m. obliquus inferior.

Парасимпатична частина окорухового нерва представлена ​​його парасимпатичними ядрами, аксонами їх клітин (прегангліо-нарні волокна), війковим вузлом і відростками клітин цього вузла (постгангліонарні волокна), які іннервують сфінктер зіниці (ш. sphincter pupillaci). Інакше кажучи, кожне ядро ​​Якубовича-Едінгера-Вестфаля містить тіла прегангліонарних парасимпатичних нейронів, аксони яких йдуть у складі стовбура III черепного нерва, в очниці проходять разом з його нижньою гілкою і досягають війкового (циліарного) ганглія1. Аксони нейронів циліарного ганглія (постгангліонарні волокна) утворюють короткі війкові нерви (nn. ciliares breves), а останні проходять через склеру, потрапляють в перихоріо-дальний простір, проникають у райдужку і входять в м'яз-сфінктер окремими радіальними. Непарне парасимпатичне ядро ​​Перліа також містить тіла прегангліонарних парасимпатичних нейронів; їх аксони перемикаються в циліарному ганглії, а відростки його клітин іннервують циліарний м'яз. Вважають, що ядро ​​Перлі має безпосереднє відношення до забезпечення конвергенції очей.

Парасимпатичні волокна, які від ядер Якубовича-Эдингера-Вестфаля, становлять еферентну частину рефлекторних реакцій звуження зіниці (рис. 1.12).

У нормі звуження зіниці відбувається: 1) у відповідь пряме висвітлення (пряма реакція зіниці світ); 2) у відповідь на висвітлення іншого ока (співдружня з іншою зіницею реакція на світло); 3) при фокусуванні погляду на близько розташованому предметі (реакція зіниці на конвергенцію та акомодацію).

Аферентна частина рефлекторної дуги реакції зіниці на світло починається від колб і паличок сітківки і представлена ​​волокнами, які йдуть у складі зорового нерва, потім перехрестяться в хіазмі і переходять у зорові тракти. Не входячи в зовнішні колінчасті тіла, ці волокна після часткового перехреста проходять в ручку верхнього горбка пластинки даху середнього мозку (brachium quadrigeminum) і закінчуються у клітин претектальної області (area pretectalis), які посилають свої аксони до ядра

Якубовича-Едінгера-Вестфаля. Аферентні волокна від жовтої плями сітківки кожного ока представлені в обох ядрах Якубовича-Едінгера-Вестфаля.

Мал. 1.12.

E.J., Stewart P.A., 1998)

Від ядер Я кубовича-Едингера-Вестфаля починається еферентний шлях іннервації сфінктера зіниці, описаний вище (див. рис. 1.12).

Механізми реакції зіниці на акомодацію і конвергенцію менш вивчені. Можливо, що при конвергенції скорочення медіальних прямих м'язів ока викликає посилення проприоцептивної імпульсації, що надходить з них, яка через систему трійчастого нерва передається на парасимпатичні ядра 111 нерва. Що стосується акомодації, то вважають, що вона стимулюється розфокусуванням зображень зовнішніх об'єктів на сітківці, звідки інформація передається в центр установки ока на близьку відстань у потиличній частці (18 поле по Бродману). Еферентний шлях реакції зіниці в кінцевому підсумку також включає парасимпатичні волокна пари 111 з двох сторін.

Кровопостачається проксимальна частина інтракраніального відрізка III нерва з артеріол, що відходять від верхньої мозочкової ар-

терпи, центральних гілок задньої мозкової артерії (таламоперфоруючих, мезенцефалічних парамедіанних і задніх ворсинчастих артерій) і задньої сполучної артерії. Дистальна частина інтракраніального відрізка III нерва отримує артеріоли від гілок кавернозної частини ВСА, зокрема – від тенторіальної та нижньої гіпофізальних артерій (рис. 1.13). Артерії віддають дрібні гілочки та утворять численні анастомози в епіневрії. Дрібні судини проникають у периневрій та також анастомозують між собою. Їхні кінцеві артеріоли проходять у шар нервових волокон і формують капілярні сплетення по всій довжині нерва.

A. chorioidea anterior

A. hypophysialis inferior

Мал. 1.13. Гілки внутрішньої сонної артерії (за Gilroy А.М. та співавт., 2008)

Блоковий, або IVчерепний, нерв (n. trochlearis) є суто руховим. Ядро блокового нерва (nucl. n. trochlearis) залягає в покришці середнього мозку лише на рівні нижніх горбків четверохолмия, тобто. нижче за рівень ядер III нерва (рис. 1.14).

Волокна блокового нерва виходять на дорсальній поверхні середнього мозку під нижніми горбками четверохолмия, роблять перехрест, огинають ніжку мозку з латерального боку, прямують під палаткою мозочка, вступають у кавернозний синус, де розташовуються під стовбуром III нерва (див. рис. 1.8), після виходу з якого проходять в орбіту через верхню очисну щілину назовні від сухожильного кільця Цинна, що оточує зоровий нерв. IV нерв іннервує верхній косий м'яз протилежного ока (див. рис. 1.9).

До верхнього косого м'яза

Мал. 1.14. Хід волокон блокового нерва на рівні середнього мозку

Ядро блокового нерва за допомогою волокон заднього поздовжнього пучка (fasc. longitudinalis posterior) пов'язане з ядрами окорухового та відвідного нервів, системою вестибулярних та слухових ядер, ядром лицевого нерва.

Кровопостачання.Ядро IV нерва забезпечується гілками верхньої мозочкової артерії. Стовбур IV нерва постачається кров'ю з субпіальних артерій та задньої латеральної ворсинчастої гілки задньої мозкової артерії, а на рівні верхньої очної щілини - гілками зовнішньої сонної артерії (Schwartzman R.J., 2006)

Відвідний або VI черепний нерв (п. abducens) є суто руховим. Його єдине рухове ядро ​​розташоване в покришці Варолієвого моста під дном IV шлуночка, в ромбоподібній ямці (рис. 1.15). Ядро нерва, що відводить, також містить нейрони, які через медіальний поздовжній пучок пов'язані з ядром окорухового нерва, що іннервує медіальний прямий м'яз контралатерального ока.

Аксони клітин ядра нерва, що відводить, виходять з речовини мозку між краєм моста і пірамідою довгастого мозку з бульбарномостової борозни (рис. 1.16).

У субарахноїдальному просторі VI нерв знаходиться між Варолієвим мостом і потиличною кісткою, піднімаючись у напрямку цистерни мосту збоку від базилярної артерії. Далі він прободає тверду мозкову оболонку дещо нижче і назовні від заднього клиноподібного відростка (рис. 1.17), слідує в каналі Дорелло, який знаходиться під окостенілою петро-клиноподібною зв'язкою Грубера (ця зв'язка з'єднує верхівку піраміди з заднім клиноподібним відрост-

ком основної кістки), і проникає в печеристий синус. У печеристому синусі відвідний нерв є сусідами з III і IV черепними нервами, першою і другою гілками трійчастого нерва, а також з ВСА (див. рис. 1.8). Після виходу з печеристого синуса відвідний нерв через верхню очисну щілину входить в очницю і іннервує латеральний прямий м'яз ока, що повертає очне яблуко назовні.

Мал. 1.15.

Відвідний

Мал. 1.1в. Положення відвідного нерва на вентральній поверхні головного стовбура

мозку (за Drake R. та співавт., Gray's Anatomy, 2007)

Напрямок ходу VI нерва в порожнині черепа

М'язи ока виконують узгоджені рухи очних яблук, забезпечуючи якісний та об'ємний зір.

Окорухових м'язів у ока всього шість, з них чотири прямі і дві косі, що отримали таку назву через особливості ходу м'яза в очниці і прикріплення до очного яблука. Робота м'язів контролюється трьома черепно-мозковими нервами: окоруховим, відвідним та блоковим. Кожне м'язове волокно цієї групи м'язів багато забезпечене нервовими закінченнями, за рахунок чого забезпечується особлива чіткість і точність у рухах.

Завдяки окоруховим м'язам можливі численні варіанти руху очних яблук як односпрямовані: вгору, вправо і так далі; так і різноспрямовані, наприклад, зведення очей під час роботи на близькій відстані. Суть таких рухів у тому, щоб з допомогою злагодженої роботи м'язів однакове зображення предметів потрапляло на однакові ділянки сітківки – макулярну область, забезпечуючи хороший зір і відчуття глибини простору.

Особливості будови м'язів ока

Виділяють 6 окорухових м'язів, з них 4 прямих, що йдуть у прямому напрямку: внутрішній, зовнішній, верхній і нижній. 2, Що Залишилися, називаються косими, так як мають косий напрямок ходу і прикріплення до очного яблука - верхня і нижня косі м'язи.

Всі м'язи, за винятком нижньої косою, починаються від щільного сполучнотканинного кільця, що оточує зовнішній отвір зорового каналу. Кпереду свого початку 5 м'язів утворюють м'язову вирву, всередині якої проходить зоровий нерв, кровоносні судини, а також нерви. Далі, верхній косий м'яз поступово відхиляється догори і досередини, слідуючи до так званого блоку. У цьому місці м'яз переходить у сухожилля, яке перекидається через петлю блоку та змінює свій напрямок на косо, прикріплюючись у верхньозовнішньому квадранті очного яблука під верхнім прямим м'язом. Нижній косий м'яз починається біля нижньовнутрішнього краю очниці, йде назовні і кзади під нижнім прямим м'язом і прикріплюється в нижньозовнішньому квадранті очного яблука.

Наближаючись до очного яблука, м'язи оточуються щільною капсулою - теноновою оболонкою і приєднуються до склери на різній відстані від лімбу. Ближче за всіх з прямих м'язів до лімба прикріплюється внутрішній, а далі - верхній прямий, косі ж м'язи прикріплюються до очного яблука трохи ззаду від екватора, тобто середини довжини очного яблука.

Робота м'язів регулюється, здебільшого, окоруховим нервом: верхня, внутрішня, нижня прямі і нижня коса м'язи, за винятком зовнішнього прямого м'яза, робота якої забезпечується відвідним нервом і верхньою косою – блоковим нервом. Особливістю нервової регуляції є те, що одна гілочка рухового нерва контролює роботу дуже невеликої кількості м'язових волокон, за рахунок чого досягається максимальна точність при русі очей.

Рухи очного яблука залежить від особливостей прикріплення м'язів. Місця прикріплення внутрішнього та зовнішнього прямих м'язів збігаються з горизонтальною площиною очного яблука, за рахунок цього можливі горизонтальні рухи ока: поворот до носа при скороченні внутрішнього прямого і до скроні при скороченні зовнішнього прямого м'яза.

Верхній і нижній прямі м'язи в основному забезпечують рухи очей по вертикалі, але так як лінія прикріплення м'язів розташовується кілька косо по відношенню до лінії лімба, то одночасно з рухом по вертикалі відбувається ще рух ока досередини.

Косі м'язи при скороченні викликають складніші дії, це пов'язано з особливостями розташування м'язів та їх прикріплення до склери. Верхня коса м'яз опускає око і повертає назовні, а нижня коса піднімає і також відводить назовні.

Крім того, верхні і нижні прямі, а також косі м'язи забезпечують невеликі повороти очного яблука за годинниковою стрілкою і проти неї. Завдяки хорошій нервовій регуляції та злагодженій роботі м'язів очного яблука можливі складні рухи, як односторонні, так і спрямовані в різні боки, за рахунок чого виникає об'ємність зору, або бінокулярність, і, крім того, підвищується якість зору.

Методи діагностики

• Визначення рухливості очей - оцінюється повнота рухів очей при стеженні за об'єктом, що переміщається.
• Страбометрія - оцінка кута або ступеня відхилення очного яблука від середньої лінії при косоокості.
• Тест з прикриттям - по черзі прикривають одне і друге око для визначення прихованої косоокості - гетерофорії, а при явній косоокості визначається його вигляд.
• Ультразвукова діагностика – визначення змін у окорухових м'язах у безпосередній близькості до очного яблука.
• Комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія – виявлення змін у окорухових м'язах на всьому їхньому протязі.

Симптоми захворювань

• Двоєння - можливе при явній косоокості і при вираженому прихованому косоокості.
• Ністагм-виникає при порушенні здатності очей до фіксації об'єктів.