Хирургический узел: виды, использование, техника вязания. Хирургический узел - основа оперативной техники Медицинский узел на леске

Каждый практикующий врач знает, как завязать хирургический узел того или иного вида. Также некоторыми техниками владеют и люди других профессий или увлечений, например, рыбаки. Они тоже часто пользуются многообразием хирургических узлов для плетения сетей. Какие виды узелков существуют в медицине, и какими свойствами они должны обладать?

Требования к хирургическим узлам

Хирурги не любят использовать слово «прочность», потому что это не совсем то основное требование, которое предъявляется к хирургическим узелкам. Ведь можно стянуть нити очень и очень сильно, но это травмирует ткани и спровоцирует кровотечение и нагноение. Правильный узел должен быть надежным, т.е. неспособным к самопроизвольному расхождению из-за скольжения нитей. И грамотно достичь такого баланса может только профессиональный и опытный врач.

Если перечислить все требования, применяемые к узлам в хирургии, наберется целый список:

1. простой в выполнении;
2. быстрый в образовании;
3. исключает самостягивание в процессе изменения характера шва;
4. свойства узелка сохраняются на весь период заживления раны (он не расходится, не рвется, не смещается);
5. имеет минимальный объем (особенно это относится к косметическим швам);
6. первая петля самая прочная, каждая последующая – слабее;
7. техника стягивания соответствует выбранному шовному материалу.

Сложнее всего работать с монофиламентными нитями. Они скользкие и гладкие, у них высокая «память формы». Поэтому узлы из таких нитей стремятся вернуть исходное состояние и распрямиться. Проще всего подлежит стягиванию плетеный шовный материал, потому что узел удерживается за счет сцепления нитей между собой.

Аналогичный пример можно привести из быта: завязать обычную швейную нить легко, а стянутый с той же силой узелок на гладкой упругой леске быстро развяжется.

Виды и способы завязывания хирургических узлов

Всю классификацию способов стягивания и закрепления шовного материала правильнее называть узлами в хирургии. А хирургический (или морской) узел – это один конкретный тип, который состоит из двух петлей. Первая (основная) – двойная: один конец, например, левый обвивается вокруг второго, правого, дважды. Это позволяет прочнее зафиксировать узелок. Вторая петля – одинарная, но вяжется она уже в другую сторону: правая нить вокруг левой.

Любопытно! Оказывается, врачи называют такой узел именно морским. А моряки считают его медицинским изобретением, поэтому часто именуют хирургическим.

В хирургии узелки вяжут не так, как шнурки: без перекидывания концов нитей и заведения их друг за друга. Существуют специальные техники завязывания, которые требуют ловкой манипуляции пальцами. Этому специально обучают в мединститутах. На практике во время операций узелки чаще вяжут инструментами. Это удобнее, быстрее и надежнее.

Помимо хирургического в медицине есть еще несколько разновидностей узлов (не путать с классификацией швов), отличающихся техникой вязки и конечной прочностью. Применяются они в зависимости от выбранного шовного материала и оперируемого органа.

• Женский (дамский, бабский, бабий). Элементарный, из двух простых петлей.
• Академический. Сложный, параллельный и равномерный. Состоит из трех петель. Есть также двойной академический: это означает, что в каждой петле двойное переплетение.
• Тройной морской. То же, что и хирургический, но с тремя петлями, модификации которых могут комбинироваться (например, одна двойная и две простых или крайние двойные, а центральная простая и т.д.).
• Узел парижанина. Скользящий, блокированный, состоит из четырех петель, которые формируются специфическим способом.

Опытные практикующие хирурги не держат в голове названия видов хирургических узлов. Во время наложения швов они автоматически вяжут узелки, ориентируясь на операционное поле. Играет роль и чувствительность: если врач понимает, что в этом месте кожа сильно натянута, и швы могут разойтись, он добавляет еще один узел. Если же руки чувствуют, что достаточно двойного узелка, то третью петлю хирург создавать не станет.

Правильно завязанный хирургический или иной узел – гарантия сохранения качества шва и нормального состояния тканей. Из таких мелочей и состоит профессиональная работа врачей-хирургов, которые годами и десятками лет нарабатывают практику, чтобы виртуозно вязать узелки буквально с закрытыми глазами.

33014 0

Для фиксации заданных линейных и объемных характеристик шва концы нити скрепляются узлами. Завязывание узлов является важным элементом любой хирургической операции.

Хирургический узел — это результат последовательного выполнения двух действий:
образования петли за счет взаимного обвивания концов нити;
тугого затягивания петли до полного соединения краев раны (собственно образования узла).

Правильное выполнение всех деталей этих действий обеспечивает достижение высокого качества хирургических узлов, к которым предъявляются многочисленные требования.

Требования к узлам, применяемым в хирургии

Способы образования петель

Основным способом образования петель и узлов является ручной.

Аподактильные способы используют в следующих случаях:
для затягивания узла в глубине раны сложной формы;
в микрохирургии;
в видеоэндохирургии (ВЭХ).

В таких случаях петли могут формироваться как экстракорпорально, так и интракорпорально.

Инструментальный способ образования и затягивания узлов позволяет существенно сократить расход шовного материала.

Петли, применяемые в хирургии, подразделяют на однообвивные (простые) и многообвивные (сложные) (рис. 77).

Рис. 77. Простая петля, образованная однократным обвиванием нити (левая часть нити — темная, правая часть — светлая).

Рис. 78. Сложная петля, образованная многократным обвиванием нити (левая часть нити темная, правая часть — светлая).

При затягивании петли с многократным обвиванием нити образуется двухоборотная петля хирургического узла (рис. 79).

Рис. 79. Двухоборотная петля хирургического узла.

В зависимости от количества петель, используемых для скрепления концов нити, узлы подразделяют на три группы:
— однопетлевые;
— двухпетлевые;
— многопетлевые.

1. Однопетлевые узлы обычно используют для изменения ориентации раны тонкой кишки, толстой кишки, желудка, мочевого пузыря (рис. 80). После выполнения соответствующего этапа операции их снимают.

Рис. 80. Использование однопетлевых швов-держалок для ориентации раны полого органа в поперечном направлении.

2. Обычно для соединения тканей достаточно последовательного образования и затягивания двухпетлевого узла. В большинстве случаев двойная петля в максимальной степени удовлетворяет требованиям, предъявляемым к узлам.

В хирургической практике используют петли простого (женского), морского и комплексного двухпетлевых узлов.

Петли простого (женского) узла

Рис. 81. Простой (женский) узел, образованный двумя однотипными однонаправленными однообвивными петлями.

Хирург должен только знать о существовании простого (женского) узла, но пользоваться им следует как можно реже, лишь при крайней необходимости.

Петли морского узла

Рис. 82. Морской узел.

Рис. 83. Принцип образования морского узла:
1 —левая (темная) часть нити перекрещивает правую (светлую) часть нити вначале сзади, а затем спереди; однократное обвивание левой части нити производят правой рукой;
2 — затягивают первую петлю;
3 — при формировании второй петли левая часть нити перекрещивает вначале правую часть сзади, а затем спереди (обвивание нити производят левой рукой).
4 — выполняют затягивание второй петли.

Недостатки морского узла
— Сложность выполнения;
Трудоемкость может быть уменьшена при использовании рациональных способов образования петель и достижения хорошего технического уровня завязывания узла при длительных тренировках.
— склонность к саморазвязыванию при использовании синте тических монофиламентных шовных материалов.
Морской узел идеален для шелковых нитей.

Петли комбинированных узлов

I. Комбинация из двух последовательно образованных многообвивной и однообвивной петель (рис. 84). При этом возможно образование варианта как женского, так и морского узлов с присущими им положительными качествами и недостатками.

Рис. 84. Комбинация из двух последовательно образованных многообвивной и однообвивной петель (правая часть нити светлая, левая — темная): 1 — с образованием женского узла, 2 — с формированием морского узла.

Такой комбинированный узел желательно использовать для наложения прошивной лигатуры на конец артерии или вены крупного калибра в глубине раны сложной формы. Нужно руководствоваться правилом: «крупный сосуд — толстая нить». Для данного вида узла предпочтительнее применять нити с повышенным коэффициентом поверхностного трения.

Недостатки комбинированного узла
Возможность перетирания нити при затягивании первой петли;
— большой объем узла, замедляющий его рассасывание;
— трудоемкость образования петель;
— склонность к развязыванию при использовании синтетических нитей с выраженной скользящей поверхностью;
— недостаточные скрепляющие свойства второй петли;
Добавление третьей («стопорящей») петли позволяет ликвидировать этот недостаток.
— несовпадение прочностных характеристик первой (много обвивной) и второй (однообвивной) петель, приводящее к деформации как узла, так и рядом лежащих тканей.

II. Комбинация из двухмногообвивных петель позволяет образовать так называемый «академический» узел (рис. 85). Этот узел может быть в женском и морском вариантах.

Рис. 85. Схема «академического» узла: 1 — вариант женского узла, 2 — вариант морского

Недостатки «академического» узла
Относительная трудоемкость образования петель;
большой объем узла;
невозможность использования для остановки кровотечения из мелких сосудов из-за большого просвета внутренней петли.

Повышение прочности и надежности узла может быть достигнуто за счет удвоения нити, однако чрезмерное увеличение объема узла ограничивает использование этого варианта. Компромиссным решением является узел Баркова.

III. Комбинация из двух последовательно образованнгях однооб-вивных взаимоукрепляющих петель, внутренняя из которых состоит из двойной, а наружная — из ординарной нити (узел Баркова) (рис. 86).

Рис. 86. Узел Баркова.

Недостатки узла Баркова
Значительная трудоемкость;
использование фрагмента нити значительной длины для образования узла;
несоответствие упруго-эластических свойств внутренней и наружной петель.

Данный вид узла предпочтительно использовать:
при шве на кости;
при лигировании крупных сосудов в глубине узкой раны;
для исключения ослабления первой петли во время образования второй;
для сопоставления малоэластичных тканей значительной толщины (например, при наложении швов на мягкие ткани в лобно-те-менно-затылочной области).

Петли многопетлевого узла

Рис. 87. Схема многопетлевого узла с однообвивными однонаправленными петлями.

Недостатки многопетлевого узла
— Плохие скрепляющие свойства;
— сохранение тенденции к ослаблению петель, также как и у обычного простого (женского) узла.

Данный вид узла представляет собой мультиплицированный вариант простого (женского) узла без какого-либо улучшения свойств и с сохранением ранее указанных недостатков.

Многоярусный морской узел

Рис. 88. Схема многопетлевого узла с однообвивными взаимоукрепляющими петлями.

Недостатки многоярусного узла
Относительная трудоемкость;
возможность ослабления петель при использовании моно-филаментных синтетических нитей;
значительный объем узла.

Различные варианты комбинированных многопетлевых узлов представлены на рис. 89, 90 и 91.

Рис. 89. Трехпетлевые узлы, представляющие собой комбинацию из женского и морского узлов: 1 —женский узел, 2 —морской узел.

Рис. 90. Трехпетлевой узел, представляющий собой комбинацию академического и морского узлов:1 — женский, 2 — морской.

Рис. 91. Трехпетлевой узел, представляющий собой комбинацию морского (1) и женского (2) узлов.

Недостатки этих вариантов узлов
— Трудоемкость;
— значительный объем узла;
— непропорциональное увеличение объема узла при слабо выраженном улучшении прочностных характеристик.

Многоярусный хирургический узел

Рис. 92. Двойной «академический» узел.

Недостатки хирургического многоярусного узла
Трудоемкость;
большой объем комплекса нити в узле;
значительный расход шовного материала;
высокая вероятность образования лигатурных свищей из-за возможности развития выраженной реакции тканей.

По уровню образования петель относительно поверхности раны можно выделить два варианта.
1. Непосредственное приближение уровня формирования петель к линии шва (рис. 93).

Рис. 93. Формирование петель вблизи линии шва.

Рис. 94. Образование «крокетной» петли Абердина (Aberdeen).

Рис. 95. Скользящие петли, сформированные на основе стандартных узлов: 1 —женского, 2 — морского, 3 — хирургического.

Рис. 96. Многооборотная скользящая петля: 1 — петля, сформированная на расстоянии от края раны, 2 — затягивание петли у края раны.

Однако в ряде случаев применение скользящих петель целесообразно и необходимо:
для низведения узла ко дну глубокой раны;
при использовании микрохирургической техники;
в выполнении операций видеоэндохирургическим способом.

Способы низведения скользящих петель

Рис. 97. Низведение скользящей петли дистальной фалангой пальца.

На рис. 98 представлены различные варианты низведения скользящих петель:

Рис. 98. Способы низведения скользящих петель (объяснения в тексте).

Рис. 98 (продолжение).

С помощью палочки Виноградова при применении «открытого» доступа (1);
с использованием вилочки Кларка: экстракорпоральный способ образования петли с
последующим низведением, применяется в видеоэндохирургии (2);
с помощью стандартного толкателя: низведение экстракорпоральных петель Редера (3) и Мелза (4) — в видеоэндохирургии;
с применением дистанционных манипуляторов: доставка экстракорпорально сформированных петли Денди (5) и «анкерной» петли (6) в брюшную или грудную полость в видеоэндохирургии.

Способы затягивания петель для образования узла

Рис. 99. Закрепление концов нити узлами непосредственно после наложения каждого шва.

2. Последовательное завязывание узлов всех ранее наложенных швов при укреплении грыжевых ворот переднебоко-вой брюшной стенки или наложении плевромышечных швов (рис. 100).

Рис. 100. Последовательное завязывание ранее наложенных швов для соединения краев раны грудной стенки.

Рис. 101. Использование опорных швов для лучшей адаптации краев раны сложной формы с последующим ушиванием промежутков между ними.

Одним из условий, обеспечивающих прочность шва, является завязыва­ние узлов, закрепляющих нити. Завязывание узлов является важным эле­ментом любой хирургической операции. Хирургический узел - это ре­зультат последовательного выполнения двух действий:

Образования петли за счет взаимного обвивания концов нити;

Тугого затягивания петли для сближения и прочного удержания соединяемых краев раны (собственно образование узла).

Правильное выполнение всех деталей этих действий обеспечивает дос­тижение высокого качества хирургических узлов, к которым предъявляют­ся многочисленные требования.

Требования к узлам, применяемым в хирургии

1. Простота выполнения.

2. Максимальная прочность при минимальном количестве петель.

3. Минимальный объем узла.

При образовании петель и затягивании узла необходимо использовать приемы, позволяющие избежать:

1) перетирания нити и повреждения тканей при затягивании узла;

2) ослабления предыдущего узла при выполнении каждого последую­щего.

На практике приходится использовать разные способы образования петель и затягивания узлов.

Способы образования петель

Способы образования петель (узлов), применяемых в хирургии, под­разделяются на две группы:

Инструментальные (аподактильные).

Основным способом образования петель и узлов является ручной. Аподактильные способы используют в следующих случаях:

Для затягивания узла в глубине раны сложной формы;

В микрохирургии;

В эндовидеохирургии.

В последнем случае петли могут формироваться как экстракорпораль­но, так и интракорпорально.

Инструментальный способ образования и затягивания узлов по срав­нению с ручным способом позволяет существенно сократить расход шовно­го материала.

Петли, применяемые в хирургии, подразделя­ют на однообвивные (простые) и многообвивные (сложные) (рис. 65).

Рис. 65. Простая петля, образованная однократным об-виванием нити (левая часть нити - темная, правая часть - светлая) (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001 ).

Повышение механической прочности узла за счет увеличения поверх­ности соприкосновения нити достигается увеличением количества обвиваний, число которых варьирует от 2 до 4 (рис. 66).

Рис. 66. Сложная петля, образованная многократ­ным обвиванием нити (левая часть нити темная, правая часть - светлая) (по: Семенов Г. М., Пет­ришин В. Л., Ковшова М. В., 2001 ).

Узел при затягивании петли с двукратным обвиванием нити называет­ся хирургическим (рис. 67).

Рис. 67. Двухоборотная петля хирургического узла (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ков­шова М. В., 2001).

Существенное повышение прочности за счет увеличения поверхности соприкосновения нити может способствовать проявлению «пилящего» эф­фекта и ее перетиранию.

В зависимости от количества петель, используемых для скрепления концов нити, узлы подразделяют на три группы:

Однопетлевые;

Двухпетлевые;

Многопетлевые.

Однопетлевые узлы обычно используют для временной фиксации нити (например, при наложении так называемых швов-держалок) (рис. 68). Пос­ле выполнения соответствующего этапа операции нить, закрепленная одно-петлевым узлом, может быть легко удалена.

Рис. 68. Использование однопетлевых швов-держалок для операции на кишке (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001 ).

Двухпетлевой узел применяют наиболее часто. Вторая петля, как пра­вило, надежно закрепляет нить, не позволяя узлу развязываться или со­скальзывать.

В хирургической практике используют двойные петли для образова­ния простого (женского), морского и комплексного узлов.

Предназначение хирургического узла заключается в связывании двух лесок различной толщины (диаметра). Однако опытные и заядлые рыбаки не рекомендуют вязать хирургический узел на толстые лески и подлески, в случае если нагрузка на леску будет приходиться свыше 27 килограмм.

Хирургический узел является одним из простейших и наиболее прочных рыбацких узлов.

Данный узел подходит для основных типов лесок:

• плетенки;
• флюркарбоновой лески;
• монолески.

Хирургический узел для поводка или фидера

Сложите вместе леску с поводком. Леска - белый шнурок. Поводок - синий шнурок.
Сформируйте петлю из поводка с леской.
В получившуюся петлю пропустите ходовые концы поводка с леской.
Перехлестните и пропустите повторно ходовые концы в петлю
Повторите действие и пропустите ходовые концы поводка с леской в петлю
Потяните за ходовые концы поводка с леской и коренной конец лески. Узел затянут. Подрежьте лишний конец лески.

В рыбной ловле может применяться очень много разновидностей вязания узлов на рыболовные снасти. Основными, из которых, являются:

• узел «Хирургическая петля»
• узел рыболовный, для лески и крепления к катушке
• узлы, предназначенные для приманок и крючков
• специфические узлы (например: используемые в виде ловли «Нахлыст»)
• хирургический узел

Морской Хирургический узел

Берем главный подлесок и поводок или две разные лески. Складываем их накрест.
Оберните повторно ходовые концы лески вокруг коренных.
Выведите ходовые концы поверх получившегося полуузла.
Скрестите вновь ходовые концы лески.
Потяните концы, завязывая второй полуузел.
Потяните за ходовые и коренные концы веревки, затягивая получившийся хирургический узел.

Теперь леска и поводок крепко соединены друг с другом. Обратите внимание на то, что данным видом узла практически невозможно связать места разрыва на леске. Наиболее прочным и схожим вариантом узла будет .

Хирургический узел годится только для привязывания лески и поводков, так как во время связки поводок необходимо пару раз пропустить через всю петлю.

Как вяжется Хирургическая петля

Берем леску и складываем ее вдвое.
Затем из сдвоенной лески формируем петлю.
Берем конец петли, заводим его в саму петлю, и пропускаем аналогичным способом 2- 3 раза.
Теперь необходимо узел смочить любой жидкостью и хорошенько его затянуть.
Оставшиеся остатки лески необходимо обрезать.

Петля, связанная хирургическим узлом, настолько прочна, что ее попросту нереально развязать. Причем сам хирургический узел практически не теряет своей прочности, что является очень важным свойством.

Научившись вязать хирургические петли и узлы, отличное настроение и удачный улов вам гарантированы!

Происхождение узла

Узлы, применяемые опытными рыбаками для связывания разных видов и деталей оснасток, в основном переняты из других областей деятельности.

Большинство рыболовных петель или узлов появились в рыбацком хобби из альпинизма, а многие идеи взяты у самих моряков.

Что интересно, данный вид узлов, широко используемый в морском флоте, именуется моряками как хирургический, а вот хирурги, связывая медицинские нити, наоборот, именуют их «морскими узлами»!

Используемые в рыбалке монолески, практически идентичны (такие же скользящие) хирургическим шовным материалам. Именно поэтому, рыбаки стали применять хирургические петли и узлы в своем хобби.

Во время рыбной ловли, часто случаются зацепы, срывы снастей, вследствие чего, нужно перевязать или привязать поводок, крючок или подвесок. Именно в этот момент появляется необходимость связать две лески разной толщины, притом связать так, чтобы это было не только прочно, но еще и надежно!

Однако не многие узлы, применяемые для связывания лески, годятся для соединения лески разного диаметра, а вот хирургический узел, наоборот, гарантирует очень крепкое сцепление.

Видео вязании медицинского хирургического узла при помощи зажима:

Естественное развитие прямого узла с целью его укрепления - увеличение числа обносов ходовыми концами. Так получается более прочный по сравнению с прямым хирургический узел. При этом нужно следить за направлением обносов.

На рис. 1 обносы делаются против направления движения стрелки часов, если смотреть с коренной части левой веревки, а на рис.2 обносы делаются по часовой стрелке, если смотреть в том же направлении. Если направления обносов не менять на рисунках 1 и 2, то мы получим улучшенный бабий узел, не такой прочный как хирургический.

Хирургический узел легче завязывать, чем прямой, если веревка находится под натяжением, так как после завершения указанных на рис. 1 обносов ходовые концы не скользят, и могут быть завершены действия, указанные на рис. 2.

Техника завязывания ниток. Вязание узлов. Техника вязания хирургических узлов. Как завязать хирургический узел?

Все узлы , применяемые в хирургической практике, двойные (иногда тройные). Первый узел является основным и должен быть максимально затянут. Второй узел закрепляет первый, то есть предотвращает его развязывание, ослабление. Третий узел накладывают при использовании кетгута и синтетических лигатур для большей прочности, так как эти нити очень эластичны, а их поверхность скользкая.

Хирургический узел. Как вязать хирургические узлы?

I этап - фиксация нитей в исходном положении. Свободные концы обеих нитей перекрещивают и удерживают большим и указательным пальцами обеих рук.

II этап - перекрест нитей. III палец правой руки помещают над фиксированной этой рукой нитью. Нить, фиксированную левой рукой, укладывают на ногтевую фалангу III пальца.

III этап - забор нити и проведение ее через петлю. Ногтевую фалангу III пальца заводят за нить, фиксированную этой же рукой. При разгибании пальца нить, расположенную на его тыльной поверхности, проводят через петлю.

IV этап - фиксация проведенной через петлю нити. После проведения через петлю свободный конец нити прижимают большим пальцем к ладонной поверхности III пальца. При этом указательный палец располагают над нитью.

V этап - затягивание узла. Нити отводят в противоположен) сторону. Указательными пальцами обеих рук узел смещают по направлению к тканям.

VI этап - завязывание второго узла. Техника завязывания второго узла аналогична таковой первого, но при этом второй

узел завязывают противоположной рукой. 5-й способ вязания узлов.

I этап - фиксация нитей в исходном положении. Свободные концы перекрещенных нитей удерживают III и IV пальцами обеих рук, причем нить, удерживаемая правой рукой, должна располагаться выше.

II этап - перекрест нитей. Большой палец правой руки заводят под нить, удерживаемую той же рукой. Нить, зафиксированную левой рукой, заводят под указательный палец правой руки и смещают кверху, перекрещивая с противоположной нитью у основания ногтевой фаланги большого пальца правой руки.

III этап - забор нити и проведение ее через петлю. Ногтевую фалангу указательного пальца заводят за нить, удерживаемую правой рукой ниже перекреста нитей. При разгибании пальца нить проводят через петлю.

IV этап - фиксация проведенной через петлю нити. Проведенную через петлю нить вначале фиксируют большим и указательным пальцами правой руки, затем - большим и III пальцами той же руки. К концу выполнения этого этапа указательный палец должен располагаться над нитью.

V этап затягивание узла. Нити отводят в противоположные стороны и узел смещают указательными пальцами обеих рук.

VI этап завязывание второго узла. Техника завязывания второго узла аналогична таковой первого, но при этом второй узел завязывают противоположной рукой.

Техника инструментального завязывания узлов. После проведения нити через ткань ее длинный конец фиксируют левой рукой. Иглодержатель, удерживаемый правой рукой, помещают над длинным концом нити. Поворачивая иглодержатель по часовой стрелке, наматывают на него длинный конец нити, после чего, раздвинув бранши, иглодержателем захватывают свободный конец нити. Зафиксированный иглодержателем свободный конец нити проводят через петлю и затягивают узел, смещая его по направлению к тканям указатель ным пальцем левой руки. Для завязывания второго узла длинный конец нити также наматывают на иглодержатель, вращая его уже против часовой стрелки. Если для завязывания узла используют два инструмента, то такой способ называют аподактильным.

5. Хирургические швы.

Наиболее общим принципом выполнения любого шва является бережное отношение к краям сшиваемой раны. Кроме того, шов следует накладывать, стремясь точно сопоставить края раны и слои сшиваемых органов. В последнее время эти принципы принято объединять термином «прецизионность».

Кожный шов
При наложении кожного шва необходимо учитывать глубину и протяженность раны, а также степень расхождения ее краев. Наиболее распространены следующие виды швов: Непрерывный внутрикожный косметический шов применяется в настоящее время наиболее широко, так как обеспечивает лучший косметический результат. Его особенностями являются хорошая адаптация краев раны, хороший косметический эффект и меньшее нарушение микроциркуляции, по сравнению с другими видами швов. Шовная нить проводится в слое собственно кожи в плоскости, параллельно ее поверхности. При этом виде шва для облегчения протягивания нити лучше пользоваться монофиламентными нитями. Часто используются рассасывающиеся нити, такие как биосин, монокрил, полисорб, дексон, викрил. Из нерассасывающихся нитей используются монофиламентный полиамид и полипропилен. Если Вы пользуетесь полифиламентными нитями, то после каждых 6-8 см шва необходимо выколоться на кожу. Нить в последующем удаляется частями между этими выколами.

Второй по частоте кожный шов - металлические скобки. Металлические скобки широко применяются западными хирургами, так как обеспечивают косметический результат, сравнимый с косметическим швов. Почему использование скобок дает такой косметический результат? Скобка устроена таким образом, что при ее наложении спинка скобки находится над раной. При заживлении объем ткани, соединенной скобкой увеличивается, однако спинка не давит на ткань и не дает поперечной полосы (в отличие от нити).

Не менее распространен простой узловой шов. Кожа легче всего прокалывается режущей иглой, причем считается, что лучше использовать иглу «reverse cutting». При использовании такой иглы прокол представляет собой треугольник, основание которого обращено к ране. Такая форма прокола лучше удерживает нить. Вколы и выколы должны располагаться на одной линии, строго перпендикулярно ране, на расстоянии 0,5-1 см от ее края. Оптимальным расстоянием между стежками является 1,5-2 см. Более частые стежки приводят к нарушению кровоснабжения в зоне шва, более редкими стежками трудно точно сопоставить края раны. Для предупреждения вворачивания краев раны, которое препятствует заживлению, глубже лежащие слои должны захватываться более «массивно», чем кожа. Затягивать узел следует только до сопоставления краев, излишнее усилие приводит к нарушению трофики кожи и образованию грубых поперечных полос. Кроме того, эти швы рекомендуют снимать максимально рано (на 3-5 сутки после операции) с той же целью - предупредить образование грубых поперечных полос. Завязанный узел должен располагаться у точек вкола или выкола, но не над самой раны.

При затруднении в сопоставлении краев кожной раны может использоваться горизонтальный матрацный П-образный шов. При наложении обычного узлового шва на глубокую рану возможно оставление остаточной полости. В этой полости может скапливаться раневое отделяемое и приводить к нагноению раны. Это можно избежать зашивание раны в несколько этажей. Поэтажное ушивание раны возможно как при узловом, так и при непрерывном шве. Кроме поэтажного зашивания раны в таких ситуациях применяется вертикальный матрацный шов (по Донатти). При этом первый вкол производится на расстоянии 2 см и более от края раны, игла проводится как можно глубже для захвата дна раны. Выкол на противоположной стороне раны делается на таком же расстоянии. При проведении иглы в обратном направлении вкол и выкол производятся на расстоянии 0,5 см от краев раны так, чтобы нить прошла в слое собственно кожи. Завязывать нити при зашивании глубокой раны следует после наложения всех швов - это облегчает манипуляции в глубине раны. Применение шва Донатти позволяет сопоставлять края раны даже при их большом диастазе.

Кожный шов должен накладываться очень тщательно, так как от этого зависит косметический результат любой операции. Это в немалой степени определяет авторитет хирурга у больных. Неаккуратное сопоставление краев раны приводит к образованию грубого рубца. Излишние усилия при затягивании первого узла являются причиной уродливых поперечных полос, располагающихся по всей длине операционного рубца. Это может доставить больным не только моральные, но и физические страдания.

Шов апоневроза
В последние годы произошли серьезные изменения в технике ушивания апоневроза. Наиболее широко используется непрерывный обвивной шов синтетическими рассасывающимися нитями, такими как полисорб, биосин, викрил. При этом используются нити условного диаметра 1, 2, причем часто используют двойные нити (loop). После первоначального прошивания игла продевается в петлю нити и затягивается. Затем накладывается обвивной шов. В конце срезается одна из нитей и прошивается в обратном направлении, после чего обе нити сшиваются. Если предполагаются какие-то проблемы в заживлении раны, для такого шва могут использоваться нерассасывающиеся нити, такие как полипропилен.

Не менее часто используется узловой шов апоневроза с использованием нерассасывающихся материалов, таких как лавсан. Общим требованием для всех способов наложения шва апоневроза является тщательность в сопоставлении краев, исключающая интерпозицию жира. При этом обеспечивается образование прочного рубца, то есть предупреждается образование послеоперационных грыж. Использование рассасывающихся материалов привело к тому, что мы в последние годы практически не наблюдаем образование лигатурных свищей.

Шов жировой клетчатки и брюшины .
В настоящее время в среде хирургов обсуждается вопрос о необходимости шва жировой клетчатки и шва брюшины. Брюшина прекрасно заживает и без ее точной адаптации. Более того, использование для шва брюшины кетгута вызывает воспалительную реакцию. Поэтому сейчас раны после срединной лапаротомии ушивают без шва брюшины. Существуют разногласия и в необходимости шва жировой клетчатки. Как известно, шов нарушает кровоснабжение и увеличивает вероятность нагноения. Поэтому, при наличии фасции жировой клетчатки (как это бывает при паховом грыжесечении), целесообразно сшивать только ее. При невыраженной клетчатки сшивать ее не рекомендуется. Возможно аспирационное дренирование остаточной полости.

Если Вы считаете необходимым сшить жировую клетчатку, то лучше использовать для этого непрерывный шов рассасывающимися шовными материлами (материал монокрил как раз и разработан для шва жировой клетчатки и брюшины).

Кишечный шов
При том, что кишечный шов отличается большим разнообразием, наиболее широко используются только несколько видов шва. Мы настоятельно рекомендуем как способ выбора применять однорядный непрерывный шов.

Техника наложения этого шва достаточно проста и однотипна. Шов применяется для наложения анастомозов и ушивания разрезов желудочно-кишечного тракта. Расстояние между стежками - 0,5 - 0, 8 см, в зависимости от толщины стенок сшиваемых органов, расстояние от края сшиваемого органа до вкола иглы - 0,8 см - для кишки, 1,0 см - для желудка (рис. 3). При операциях на желудке и тонкой кишке мы используем нити условным диаметром 3/0-4/0, при операциях на толстой кишке-нити диаметром 4/0-5/0. Из других видов швов используются однорядные узловые серозно-мышечно-подслизистые швы с расположением узла на серозе (шов Пирогова ).

Шов Матешука отличается тем, что узел располагается со стороны просвета кишки. Идея шва Матешука - облегчить миграцию нити в просвет кишечника. Этот вид шва широко рекомендовался, когда использовались нерассасывающиеся материалы, к тому же дающие реакцию тканей организма. При применении синтетических рассасывающихся нитей проблема расположения узла перестает быть принципиальной.

Еще один однорядный шов - шов Гамби используется в хирургии толстой кишки. Этот шов напоминает кожный шов по Донатти. При этом первоначально кишка прокалывается на расстоянии не менее 1 см от края раны с проколом слизистой. После прокола второй кишки, оба просвета кишки прокалываются в обратном направлении на расстоянии 2-3 мм от края. При затягивании шва происходит точное сопоставление серозных слоев стенки кишки на достаточно большом протяжении.

Мы в данном пособии не описываем технику наложения двух - трехрядных швов, так как, во-первых, они описаны в многочисленных руководствах. Во-вторых, мы считаем, что все методики кроме методик однорядного шва не имеют будущего. Для желудочного и кишечного швов часто используются сшивающие аппараты. При этом используются две методики наложения анастомоза - первая предполагает наложение инвертированного анастомоза, вторая - наложение эвертированного анастомоза. Как это делается? При наложении инвертированного анастомоза в просвет сшиваемых органов вводят бранши аппарата GIA, который при его применении прошивает ткани двумя рядами скобочных швов и посередине рассекает. При этом получается уже готовый наложенный анастомоз. В зависимости от длины рабочей части аппарата можно наложить анастомоз длиной 5, 6, 7 и 8 см.

При второй методике выворачивают стенки органов таким образом, что происходит сопоставление слизистых сшиваемых органов. После этого сшивают анастомозируемые органы с использованием аппаратов линейного шва, таких как УО-40, ТА-55. Шов гепатикохоледоха. Швы желчных протоков применяют после холедохотомии, при случайном повреждении протоков. По возможности следует применять прецизионный непрерывный шов с захлестом, предполагающий точное сопоставление слоев стенки протока без захвата слизистой. Особенно тщательно следует накладывать шов на тонкостенный холедох. Для этого используют монофиламентные рассасывающиеся нити (биосин), с условным диаметром 5/0 – 7/0. Такая методика отличается от традиционной повышенной герметичностью шва, минимальным количеством осложнений в раннем и отдаленном периодах. Нами этот шов применяется как метод выбора.

При наложении билиодигестивных анастомозов также применяется только однорядный непрерывный шов, который наиболее прост в применении и дает меньшее число осложнений. Для наложения анастомоза применяются рассасывающиеся монофиламентные или полифиламентные нити с двумя иглами. Первоначально прошивается задняя губа анастомоза, обе нити с иглами располагаются по обе стороны будущего анастомоза. После этого попеременно справа и слева накладываются правая и левая части анастомоза, до тех пор, пока нити не встретятся на передней губе анастомоза. Нити связываются между собой и после этого анастомоз наложен.

Шов печени
До настоящего времени наложение шва печени остается очень сложной проблемой. Наиболее современным методов предупреждения послеоперационного крове- и желчеистечения из печени является ультразвуковая кавитация, обработка печеночной паренхимы горячим воздухом, нанесение на ткань печени фибринового клея. При такой методике шов печени не предполагается. Однако, из-за недостаточного распространения необходимой аппаратуры в настоящее время шов печени применяется очень широко.

В основном используются различные методики П- и 8-образных швов. При ушивании ложа желчного пузыря удобнее пользоваться непрерывным захлестывающим швом. При наложении шва печени целесообразно использовать рассасывающиеся шовные материалы (полисорб, викрил, дексон) больших диаметров с большими атравматическими тупоконечными иглами.

Сосудистый шов
Основное требование к сосудистому шву - его герметичность. Наиболее простой методикой является наложение непрерывного шва без захлеста. Большей надежностью, но вместе с тем и большей сложностью отличается непрерывный матрацный шов. Общий недостаток обоих швов - возможность гофрирования стенки сосуда при завязывания нити. Поэтому при микрохирургическом восстановлении сосуда небольшого диаметра применяется методика однорядного узлового шва. Для пришивания протеза к сосуду (если это политетрафторэтиленовый протез) используют такую же нить, которая позволяет получить «сухой» анастомоз за счет того, что нить полностью заполняет шовный канал.

Шов сухожилия
При наложении шва сухожилия следует отказаться от применения грубых зажимов, хирургического пинцета. Непосредственно для сшивания сухожилия нужны прочные нити на атравматических иглах круглого сечения. Из множества методик наложения шва сухожилия наиболее широко применяются способы Кюнео и Ланге. Особое внимание при восстановлении сухожилия следует уделить условиям регенерации его скользящей поверхности. Для этого производится адаптация краев сухожилия отдельными швами с применением рассасывающихся нитей с условным диаметром 6/0-8/0. Особенно важно соблюдение этого правила при восстановлении сухожилий кисти. Для предупреждения расхождения швов обычно требуется наружная иммобилизация конечности в положении максимальной разгрузки сухожилия.

6. Шовный материал

В последние годы внимание хирургов все больше привлекает роль шовного материала в исходе операций. И это объяснимо. Шовный материал для большинства операций (за исключением операций протезирования органов) является по сути единственным инородным телом, которое остается в тканях после окончания операций. И закономерно, что от качества, химического состава и структуры шовного материала и реакции на него окружающих тканей не в последнюю очередь зависит исход операций. Применение адекватного, нереактогенного шовного материала является одной из составных частей успешной операции. В современной хирургии выбор шовного материала определяется прежде всего тем, какие требования к нему предъявляют.

Требования к шовным материалам впервые стали формулироваться в 19 веке. Так, Н.И. Пирогов в «Началах военно-полевой хирургии» писал: «…тот материал для шва самый лучший, который: а) причиняет наименьшее раздражение в прокольном канале, б) имеет гладкую поверхность, в) не впитывает в себя жидкости из раны, не разбухает, не переходит в брожение, не делается источником заражения, г) при достаточной плотности и тягучести тонок, не объемист и не склеивается со стенками прокола. Вот идеал шва». Следует признать, что Николай Иванович, по сравнению с современными хирургами, был удивительно скромен в своих требованиях. Более современные требования сформулировал Szczypinski A. в 1965.

1. Простота стерилизации

2. Инертность

3. Прочность нити должна превосходить прочность раны на всех этапах ее заживления

4. Надежность узла

5. Резистентность к инфекции

6. Рассасываемость

7. Удобство в руке (более точно-хорошие манипуляционные качества)

8. Применимость для любых операций

9. Отсутствие электронной активности

10. Отсутствие канцерогенной активности

11. Отсутствие аллергенных свойств

12. Прочность на разрыв в узле не ниже прочности самой нити

13. Низкая цена

Давайте более подробно рассмотрим некоторые из указанных требований.

Биосовместимость (инертность). В широком понимании этого слова - это отсутствие всякой реакции тканей на шовный материал. В частности оценивают выраженность аллергенного, токсического, тератогенного воздействия нити на ткани организма. Смотрят характер и выраженность воспалительной реакции.

Биодеградация (рассасываемость). Это способность материала рассасываться и выводиться из организма. Назначение нити - либо остановка кровотечения из сосуда, либо соединение тканей до образования рубца. В любом случае после выполнения своей основной миссии нить становится просто инородным телом. И конечно идеально, если после выполнения своей функции нить растворяется и выводится из организма. При этом темп потери прочности нити (основной параметр для всех рассасываемых нитей) не должен превышать темп образования рубца. Скажем, если при шве апоневроза прочный рубец образуется не ранее, чем на 21 сутки, а нить теряет прочность на 14 сутки - как Вы понимаете, существует возможность эвентрации. Не должны рассасываться лишь нити, которыми производят соединение протеза с тканями организма, так как между протезом и тканями никогда не образуется рубца.

Атравматичность (одно из понятий инертности). Понятие атравматичности сборное и в свою очередь включает в себя несколько понятий -поверхностные свойства нити Все крученые или неровные нити обладают неровной поверхностью. При протягивании нити через ткани организма возникает «эффект пилы», который приводит к травме ткани и увеличивает реакцию воспаления. В связи с этим большинство плетеных нитей выпускают со специальным полимерным покрытием, которое придает нити на поверхности свойство монофиламентной (см. ниже). Монофиламентные нити в основном лишены эффекта пилы и протягиваются через ткань, не травмируя ее. С поверхностными свойствами нити связана и прочность узла. Как правило, чем более гладкая на поверхности нить, тем менее прочен узел. Это заставляет при использовании монофиламентных нитей завязывать гораздо больше узлов, чтобы нить не развязалась. Кстати, один из пунктов современных требований к шовным материалам - минимальное количество узлов, необходимое для его надежности. Дело в том, что любой лишний узел-это инородный шовный материал. Чем меньше узлов-тем меньше реакция воспаления. -способ соединения нити и иглы В настоящее время еще существуют неатравматические иглы, где нить вдевается в ушко иглы. При этом создается дупликатура нити и резко увеличивается травма ткани при ее протягивании. Основу современных шовных материалов составляют атравматические нити, когда нить является продолжением иглы.

Для соединения нити и иглы используют следующие методы:

· Иглу в области ушка разрезают вдоль, разворачивают, вставляют внутрь нить и вокруг нити сворачивают и обжимают иглу. При этом создается слабое место иглы, в котором она может изгибаться или ломаться.

· Иглу сверлят лучом лазера, в отверстие вставляют нить и обжимают. Этот метод более надежен, так как максимально сохраняется прочность иглы.

· При использовании нитей особо малых диаметров илу получают путем напыления металла на нить с последующей химической заточкой.

Манипуляционные свойства нити (удобство в руке). К манипуляционным свойствам нитей относятся эластичность и гибкость. Эластичность является одним из основных физических параметров нити. Манипулировать жесткими нитями хирургу труднее, что приводит к большему повреждению тканей. Кроме того, при образовании рубца первоначально ткани воспаляются и объем ткани, соединенной нитью, увеличивается. Эластичная нить растягивается с увеличением ткани, неэластичная - прорезает ткань. В то же время, излишняя эластичность нити также нежелательна, так как может приводить к расхождению краев раны. Оптимальным считается увеличение длины нити на 10-20 % по сравнению с исходным. С гибкостью нити связаны не только манипуляционные удобства для хирурга, но и меньшая травма ткани. До сих пор считается, что лучшими манипуляционными свойствами обладает шелк (его еще называют «золотым стандартом» в хирургии).

Прочность нити. Чем прочнее нить, тем меньшим ее диаметром можно шить ткань. А чем меньше диаметр нити, тем меньше по массе инородного шовного материала мы оставляем в тканях, и соответственно, тем менее выражена реакция тканей. Проведенные исследования показали, что применение нити условным диаметром 4/0 вместо 2/0 приводит к двухкратному снижению реакции тканей. Так что прочность нити - один из важных параметров. Причем учитываться должна не столько прочность самой нити, сколько ее прочность в узле, так как для большинства нитей потеря прочности в узле составляет от 10 до 50 % от исходной. Для рассасывающихся шовных материалов необходимо учитывать еще один параметр - скорость потери прочности. Как мы уже говорили, скорость потери прочности нити не должна быть выше, чем скорость образования рубца. В хирургии желудочно-кишечного тракта рубец образуется за 1-2 недели, при шве апоневроза - за 3-4 недели. Соответственно, желательно, чтобы шовный материал сохранял достаточную прочность до 2-4 недель после операции (при этом в зависимости от вида рассасывающегося материала надо будет использовать нити разных диаметров).

Насколько важны атравматические свойства нити можно понять по данным Юрлова В.В., который перейдя при наложении толсто-толстокишечных анастомозов от неатравматической иглы и крученого капрона к атравматическим иглам и монофиламентному шовному материалу снизил частоту развития несостоятельности анастомозов с 16,6% до 1,1%, а летальность с 26% до 3%.

Рассмотрим классификацию современных шовных материалов.

Классификация шовных материалов .

Существует несколько признаков, по которым делят шовные материалы. По способности к биодеструкции: все шовные материалы делят на рассасывающиеся и нерассасывающиеся .

К рассасывающимся материалам относятся:

· Кетгут, коллаген

· Материалы на основе полиамидов (капрон) Материалы на основе целлюлозы (окцелон, кацелон)

· Материалы на основе полигликолидов (полисорб, биосин, монософ, викрил, дексон, максон)

· Материалы на основе полидиоксанонов (полидиоксанон)

· Материалы на основе полиуретанов (полиуретан)

К нерассывающимся материалам относятся:

· Материалы на основе полиэфиров (лавсан, мерсилен, этибонд)

· Материалы на основе полиолефинов (суржипро, пролен, полипропилен, суржилен)

· Материалы на основе поливинилидена (корален)

· Материалы на основе фторполимеров (гор-тэкс, витафон)

· Материалы на основе металла (металлическая проволока, скобки)

По структуре нити различаются:

1. Мононить (монофиламентная ). В сечении такая нить представляет собой однородную структуру с гладкой поверхностью. Такие нити отличаются отсутствием «эффекта пилы», как правило меньшей выраженностью реакции организма. Однако даже монофиламентные нити часто дополнительно покрывают для улучшения свойства «протягивания» и снижения «эффекта пилы».

2. Полинить (полифиламентная ) в сечении состоит из множества нитей. В свою очередь различают

· -крученые нити. Такая нить получается путем скручивания нескольких филамент по оси.

· -плетеные нити Такая нить получается путем плетения многих филамент по типу каната.

· -комплексные нити. Это как правило плетеные нити, пропитанные или покрытые полимерным материалом. За счет полимерного покрытия снижается «эффект пилы». Этот вид нитей в настоящее время наиболее распространен.

Остановимся на свойствах шовных материалов. Первоначально необходимо сказать несколько слов о таких широко употребляемых материалах, как шелк и кетгут. Кетгутовая нить является наиболее реактогенной из всех применяемых сейчас нитей. Это единственная нить, на которую получена реакция анафилактического шока. Применение кетгутовой нити можно считать операцией трансплантации чужеродной ткани. Экспериментальными исследованиями показано, что при ушивании чистой раны кетгутом достаточно ввести в нее 100 микробных тел стафилококка, чтобы вызвать нагноение. Кетгутовая нить даже при отсутствии микробов может вызывать асептические некрозы тканей.

Еще один минус - непредсказуемые сроки потери прочности и рассасывания кетгутовой нити. В среднем, кетгутовая нить рассасывается в течение 3 недель, однако эти сроки могут варьировать от 2 дней до 6 месяцев. При этом в течение первых пяти дней кетгутовая нить теряет до 90% своей прочности. К тому же, если сравнивать нити одинакового диаметра, прочность кетгутовых нитей меньше, чем синтетических рассасывающихся нитей.

Все сказанное приводит к тому, что сейчас в хирургии нет показаний для применения кетгута. В то же время, некоторые хирурги продолжают его применять и считают кетгут удовлетворительным шовным материалом. В первую очередь это связано с привычкой хирургов, отсутствием опыта применения синтетических рассасывающихся материалов. Однако все проведенные экспериментальные и клинические исследования показывают преимущества применения синтетических нитей. Поэтому мы позволим себе повторить еще раз - в современной хирургии нет областей для применения кетгутовых нитей .

Теперь несколько слов о шелке. Шелк по своим физическим свойствам считается «золотым стандартом» в хирургии. Он мягкий, гибкий, прочный, позволяет вязать два узла. Однако, так как шелк относится к материалам естественного происхождения, то по своим химическим свойствам он сравним только с кетгутом. И реакция воспаления на шелк лишь несколько менее выраженная, чем реакция на кетгут. Шелк также вызывает асептическое воспаление вплоть до образования асептических некрозов. При использовании шелковой нити в эксперименте оказалось достаточно 10 микробных тел стафилококка, чтобы вызвать нагноение раны. Шелк обладает выраженной сорбционной способностью и фитильными свойствами, поэтому может служить резервуаром и проводником микробов.

Кроме того, шелк относится к рассасывающимся шовным материалам со сроком рассасывания от 6 месяцев до года, что делает невозможным его применение при протезировании. В последние годы предпринимаются попытки улучшить свойства шелка. Так, фирма «Этикон» выпускает шелк, пропитанный воском, что резко снижает его фитильные свойства. Однако, пропитка отрицательно влияет на надежность узла. Импрегнация шелковой нити солями серебра приводит к тому, что шелк приобретает антисептические свойства и уменьшает риск нагноения. Однако, хотим подчеркнуть, что в современной хирургии для шелка, также как и для кетгута, нет областей применения. Особенно это касается шелка, производимого отечественной промышленностью. Мы хотим призвать хирургов отказаться от применения шелка и кетгута в пользу синтетических шовных материалов.

7. Остановка кровотечения в ране.

1) Перевязка сосуда в ране.

Является наиболее надежным методом остановки наружного кровотечения. Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безусловно, предпочтительнее, так как при этом нарушается кровоснабжение минимального количества тканей. Чаще перевязку сосуда делают при хирургической обработке раны или во время операции. Для этого на кровоточащий сосуд накладывают кровоостанавливающий зажим, после чего сосуд перевязывают.

В тех случаях, когда во время оперативного вмешательства сосуд виден до повреждения, его можно пересечь между двумя предварительно наложенными лигатурами.

2) Перевязка сосуда на протяжении.

Сущность метода заключается в лигировании довольно крупного, часто магистрального ствола проксимальнее места повреждения. Показаниями к перевязке сосуда на протяжении (метод Гунтера) являются:

Кровотечения из большого мышечного массива, когда концы сосуда в ране невозможно обнаружить (при массивном кровотечении из мышц языка перевязывают язычную артерию на шее в треугольнике Пирогова, при кровотечении из мышц ягодицы – внутреннюю подвздошную артерию);

Вторичное аррозивное кровотечение из гнойной раны (перевязка в ране ненадежна, так как возможна аррозия культи сосуда и рецидив кровотечения, кроме того, манипуляции в гнойной ране могут способствовать прогрессированию воспалительного процесса).

С целью остановки кровотечения производят разрез проксимальнее зоны повреждения исходя из топографо-анатомических данных, обнажают и лигируют соОтветствующую артерию.

При этом лигатура очень надежно перекрывает кровоток по магистральному сосуду, но кровотечение, хотя и менее серьезное, может продолжаться за счет коллатералей и обратного тока крови. Главный недостаток метода заключается в том, что кровоснабжения лишается намного больше тканей, чем при перевязке в ране. Такой способ принципиально хуже и применяется как вынужденная мера.

3) Прошивание сосуда.

Когда кровоточащий сосуд невозможно выделить и захватить кровоостанавливающим зажимом в ране и, следовательно, перевязать, прибегают к наложению вокруг сосуда кисетного или Z-образного шва через окружающие ткани с последующим затягиванием нити – так называемое прошивание сосуда.

4) Тампонада раны, давящая повязка.

Это методы временной остановки кровотечения, которые могут стать окончательными при кровотечении из сосудов мелкого калибра. После снятия давящей повязки (обычно на 2-3 сутки) или удаления тампонов (обычно на 4-5 сутки) кровотечение может остановиться вследствие тромбирования поврежденных сосудов. Марлевые тампоны могут быть сухими или смоченными различными растворами. В качестве тампонов могут использоваться биологические ткани: большой сальник, мышцы и др.

При носовом кровотечении тампонада является методом выбора. Существует передняя (осуществляется через наружные носовые ходы) и задняя тампонада

Методика задней тампонады полости носа:

а) проведение катетера через нос и ротовую полость наружу;

б) прикрепление к катетеру шелковой нити;

в) обратное выведение катетера с тампонами.

5) Сосудистый шов и реконструкция сосудов.

Наложение сосудистого шва является принципиально наилучшим методом остановки кровотечения, так как только при этом способе в полном объеме сохраняется кровоснабжение тканей. Наложение сосудистого шва или протезирование сосуда производят в тех случаях, когда поврежденный сосуд не может быть выключен из процесса кровоснабжения тканей (крупная магистральная артерия или вена). Эти манипуляции требуют навыка и опыта, поэтому должны выполняться специалистами ангиохирургами при наличии определенного инструментария.

Сосудистый шов должен быть высокогерметичным и отвечать следующим требованиям:

· не нарушать ток крови;

· в просвете должно находиться как можно меньше шовного материала.

Различают механический и ручной сосудистые швы. Механический шов накладывается аппаратами с использованием танталовых скрепок. Он достаточно совершенен и не суживает просвет сосуда. Однако значительно чаще применяют ручной шов. Методика наложения сосудистого шва по Каррелю:

При его наложении используют атравматический нерассасывающийся шовный материал (нити №№ 4\0-7\0 в зависимости от калибра сосуда). После мобилизации сосуда и выключения его отделов с помощью эластических сосудистых зажимов края сосуда экономно иссекают. Затем концы сосуда прошивают через все слои тремя швами-держалками, которые завязываются и растягиваются. После этого стенки сосуда сшивают между направляющими швами непрерывным обвивным швом.

Идеальным является соединение сосудов «конец в конец».

При наличии травматического дефекта с достаточно большим расстоянием между дистальным и проксимальным концами сосуда используют протезирование – замещение сосуда с помощью аутовены или синтетического материала

При краевых повреждениях сосудов накладывают боковой шов или заплату из фасции, апоневроза, аутовены, синтетического материала.

Остановка кровотечения при краевых повреждениях сосудов:

а) наложением поперечного шва;

б) наложением продольного шва;

в) пластикой боковой заплатой;

При значительных травматических повреждениях крупных магистральных сосудов возникает необходимость в шунтировании – создании обходного пути для тока крови. С этой целью также используют аутовену (большую подкожную вену бедра или поверхностную вену предплечья) и сосудистые протезы из синтетических материалов (капрона, дакрона, перлона и пр.).

6) Физические методы:

· Воздействие низкой температуры.

Под действием холода происходит спазм сосудов, замедляется скорость кровотока в них, что способствует быстрому процессу тромбообразования.

Местная гипотермия применяется для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде (на рану после операции на 1-2 часа укладывают пузырь со льдом), при ушибах мягких тканей (пузырь со льдом в первые сутки после травмы), при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), при желудочном кровотечении (пузырь со льдом на область эпигастрия, глотание кусочков льда, орошение холодными растворами кровоточащего сосуда во время проведения ФГС).

Криохирургия – местное применение очень низкой температуры – используется при операциях на богато васкуляризированных органах (мозг, печень, почки), особенно при удалении опухолей. Метод основан на локальном замораживании тканей, что способствует гемостазу.

· Воздействие высокой температуры.

Гемостатический эффект высокой температуры основан на способности ее коагулировать белки сосудистой стенки и ускорять процессы тромбообразования.

Горячие растворы используются для остановки кровотечения во время операций при повреждении паренхиматозных органов (печень, селезенка), при диффузном кровотечении из костной ткани. Для этого в рану вводят салфетку с горячим физиологическим раствором (температура раствора 50-700С) на 5-7 минут.

Диатермокоагуляция – основной способ термической остановки кровотечения.

Метод основан на использовании токов ультравысокой частоты, вызывающих коагуляцию белков крови и стенки сосуда в месте контакта с наконечником прибора. Наряду с перевязкой сосуда в ране, диатермокоагуляция – основной метод остановки кровотечении во время операции. С его помощью можно быстро и без оставления лигатур остановить кровотечение из поврежденных сосудов подкожной жировой клетчатки, мышц, мелких сосудов головного мозга, паренхиматозных органов и т.д. Диатермокоагуляция эффективна при остановке внутренних кровотечений (коагуляция кровоточащего сосуда в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки через фиброгастроскоп).